neutropenia febril por qt

1. NEUTROPENIA
FEBRIL
MR CARLA NORIEGA PÉREZ
H O S P I T A L A L T A C O M P L E J I D A D V I R G E N D E L A P U E R T A

2. 1. Definiciones
FIEBRE
Temperatura oral única de ≥38,3 °C
Temperatura de ≥38,0 °C → 1 hora
NEUTROPENIA
RAN <1500 cells/microL
RAN <500 cells/microL →48 horas
RAN <500 cells/microL
Neutropenia grave
Recuento total de leucocitos X % de neutrófilos
-----------------------------------------------------------------
100
Interpretación de resultados
Neutropenia
Leve:
1500 – 1000
cells/microL
Neutropenia
moderada:
1000 – 500
cells/microL
Neutropenia
Severa:
< 500
cells/microL
Neutropenia
profunda:
< 100 cells/microL
Calculo RAN

3. 2. Definiciones
SÍNDROME DE FIEBRE NEUTROPÉNICA
Infección documentada
microbiológicamente
Infección clínicamente
documentada
Fiebre inexplicable
fiebre neutropénica
foco clínico de infección
patógeno asociado
fiebre neutropénica
foco clínico de infección
fiebre neutropénica

4. 3. Patogénesis
●Brechas en las defensas del huésped relacionadas
con la malignidad subyacente:
1. La producción anormal de anticuerpos o la
eliminación de complejos inmunitarios
2. Los defectos de las células T
3. El riesgo de infección bacteriana varía según
el diagnóstico de enfermedad maligna
subyacente y los tratamientos asociados
para esas neoplasias malignas
Efectos directos de la
quimioterapia sobre las
barreras mucosas y el
sistema inmunitario.
Riesgo de
infección basado
en el tipo de
malignidad
Interferencia
directa del cáncer
en el proceso
hematopoyético

5. 3. Patogénesis
Popov, Petar. (2023). Challenges in prevention, early detection, and management of febrile neutropenia in adult patients with solid tumors. memo - Magazine of European Medical Oncology. 16. 10.1007/s12254-023-00909-x.

6. 3. Patogénesis
Popov, Petar. (2023). Challenges in prevention, early detection, and management of febrile neutropenia in adult patients with solid tumors. memo - Magazine of European Medical Oncology. 16. 10.1007/s12254-023-00909-x.

7. 4. Etiología
20 al
30%
Se identifica una
fuente infecciosa
Bacteriemia (10-15%),donde el
80% surgen de la flora endógena
del paciente
Gram + (+ común)
Hongos: m á s frecuentes en
pacientes de alto riesgo
con neutropenia febril
persistente
Ej: Candida, Aspergillus spp.
Gram – (generan infecciones
más graves ej. Pseudomona
aeruginosa)
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neutropenic-fever-syndromes

8. PATÓGENOS FÚNGICOS
4. Etiología
Son comunes en pacientes de alto riesgo con fiebre neutropénica
El riesgo de infecciones fúngicas invasivas aumenta con la duración y la
gravedad de la neutropenia, el uso prolongado de antibióticos y el
número de ciclos de quimioterapia.
Los hongos rara vez se identifican como la causa de la fiebre inicial
durante la neutropenia. Más comúnmente, se identifican como causas de
fiebre persistente o recurrente más allá de la primera semana de
neutropenia. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neutropenic-fever-syndromes

9. PATÓGENOS VIRALES
4. Etiología
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neutropenic-fever-syndromes
Los virus del herpes humano, son comunes en
pacientes de alto riesgo con neutropenia inducida por
quimioterapia
Poco frecuentes y están generalmente a
situaciones de inmunodepresión celular en pacientes
con linfomas y leucemias.

10. Estratificación de riesgo
La evaluación clínica inicial se centra en evaluar el riesgo de complicaciones
graves.
•Esta evaluación de riesgos dicta el enfoque de la terapia, incluida la necesidad de hospitalización,
antibióticos intravenosos y hospitalización prolongada.
Los sistemas de puntuación validados utilizados para estimar el riesgo de
complicaciones médicas incluyen:
•La puntuación de la Asociación Multinacional para el Cuidado de Apoyo en el Cáncer (MASCC)
•Índice Clínico de Neutropenia Febril Estable (CISNE).

11. Estratificación de riesgo
Online NCCN Guidelines Myeloid Growth Factors, Version 1.2015 Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

12. Estratificación de riesgo
Bajo riesgo
Los pacientes de bajo riesgo deben cumplir con los
siguientes criterios:
● Se prevé que la neutropenia inducida por
quimioterapia (ANC < 500 células/microL) dure
≤ 7 días
● Clínicamente estable
● Sin comorbilidades activas
● Puntuación MASCC ≥ 21
● Puntuación CISNE de 0
Alto riesgo
● Recepción de terapia citotóxica
suficientemente mielosupresora para
provocar neutropenia grave anticipada
(ANC > 500 células/microL) durante > 7
días
● Clínicamente inestable (hipotensión, estado
mental alterado, hipoxia u oliguria)
● Presencia de alguna comorbilidad activa no
controlada
● Puntuación MASCC < 21
● Puntuación CISNE ≥ 3

13. 6. Diagnóstico
Anamnesis
Comorbilidades
Infecciones previas
Medicación habitual
Signos y síntomas
Examen Físico
Evaluación general y por sistemas
Posible focos infecciosos (catéter,
cavidad oral, orofaringe, pulmones, etc)
Pruebas
complementarias
Análisis completos
Hemocultivos
Cultivos
Imágenes

14. 7. Exámenes de Laboratorio
Pruebas de
laboratorio de rutina Hemocultivos MICROBIOLOGÍA
Dos conjuntos: uno periférico y
otro de catéter venoso central
_ Hemograma completo con
diferencial
_ Creatinina, pruebas de función
hepática, electrolitos
Define condiciones
comórbidas
Detección de
bacteriemia
Detección de
etiología infecciosa
Imágenes
Detección de sitio
infeccioso

15. 8. Manejo
Clinical Practice Guideline for Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: Update by ASCO/IDSA
Published , 5/1/2018
DOI: 10.1200/JCO.2017.77.6211 Journal of Clinical Oncology 36, no. 14 (May 10, 2018) 1443-1453.

16. Manejo
Online NCCN Guidelines Myeloid Growth Factors, Version 1.2015 [consultado en enero 2024]. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

17. Seguimiento
Online NCCN Guidelines Myeloid Growth Factors, Version 1.2015 [consultado en enero 2024]. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

18. Seguimiento
Online NCCN Guidelines Myeloid Growth Factors, Version 1.2015 [consultado en enero 2024]. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

19. Seguimiento
Mantener
antibioticoterapia
hasta que:
Exista una evidencia
clara de recuperación
de la médula ósea.
El recuento absoluto de
neutrófilos (RAN) sea
≥500 células/microL o si
se comprueba con
cultivos que es indicado
para el M.O causante de
la infección.
Se identifique una
fuente, los cultivos
dejen de estar
positivos y se
resuelva la fiebre.
El momento de la
interrupción de los
antibióticos
generalmente
depende de la
resolución de la fiebre

20. Modificaciones al régimen
Los pacientes que están o se vuelven hemodinámicamente
inestables después de las dosis iniciales de un régimen
antimicrobiano estándar empírico para la neutropenia febril
deben ampliar su régimen para incluir cobertura para:
Bacterias
anaerobias
Gramnegativas y
grampositivas
resistentes
(SAMR – EMR)
Hongos.
•Las
ulceraciones
orales pueden
deberse al virus
del herpes
simple o Candida
spp.
•La adición de
aciclovir y/o
fluconazol puede
estar justificada
si se presentan
estos hallazgos.

21. ADICIÓN DE COBERTURA GRAMPOSITIVA
Se debe agregar cobertura gram positiva en pacientes con
cualquiera de los siguientes hallazgos:
Inestabilidad hemodinámica u otros signos de sepsis grave
Hemocultivos positivos para bacterias grampositivas mientras se
esperan los resultados de especiación y susceptibilidad
Infección relacionada con el catéter venoso central (CVC) (por
ejemplo, escalofríos o rigores durante la infusión a través de un CVC
y/o celulitis alrededor del sitio de entrada del catéter)
Infección por piel o tejidos blandos
Mucositis en pacientes que estaban recibiendo profilaxis con una
fluoroquinolona que carece de actividad contra los estreptococos y en
los que la ceftazidima se está utilizando como terapia empírica.
Popov, Petar. (2023). Challenges in prevention, early detection, and management of febrile neutropenia in adult patients with solid tumors. memo - Magazine of European Medical Oncology. 16. 10.1007/s12254-023-00909-x.

22. Uso de factores estimulantes de colonias.
Se ocupan de forma profiláctica en:
• Profilaxis primaria.
• Siempre que el esquema quimioterapéutico utilizado tenga un riesgo de producir neutropenia
superior al 20%.
• Profilaxis secundaria.
• Indicada en pacientes que experimentan complicaciones neutropénicas después del primer ciclo de
quimioterapia (que no recibieron profilaxis primaria con factores estimulantes), en los que disminuir
la dosis de quimioterapia comprometería la evolución de la supervivencia.
Solo se utilizan como tratamiento
• En neutropenia febril
• Cuando se consideren complicaciones secundarias a la infección y se presuma mal pronóstico
• Hipotensión, shock o fracaso multi orgánico.
• Neutropenia < 100/mm3.
• Neutropenia prolongada (> 10 días).
• Infección fúngica.
Popov, Petar. (2023). Challenges in prevention, early detection, and management of febrile neutropenia in adult patients with solid tumors. memo - Magazine of European Medical Oncology. 16. 10.1007/s12254-023-00909-x.