2. INTRODUCCIÓN
Actualmente se usan combinaciones de varios
fármacos para:
disminuir el riesgo de reacciones adversas
manejar mejor al paciente
adecuar la anestesia al tipo de cirugía a
realizar.
ANESTESIAR:
Inducir una depresión del SNC a través de
fármacos, pérdida involuntaria de
consciencia y un bloqueo de la reactividad
ante estímulos dolorosos.
3. FASES DE LAANESTESIA
FASE DE INDUCCIÓN
Consiste en hacer que el paciente pase de estar consciente a
estar dormido. Para conseguir este efecto, se administran
una serie de fármacos por vía intravenosa
ANSIOLÍTICOS: midazolam, diazepam, etc
ANALGÉSICOS MORFÍNICOS: fentanilo, alfentanilo,
sufentanilo, meperidina-petidina.
HIPNÓTICOS: pentotal o tiopental, propofol, etomidado
RELAJANTES MUSCULARES: atracurio, vecuronio,
rocuronio, pancuronio, succinilcolina.
OTROS: atropina, dehidrobenzoperidol, etc.
FASE DE MANTENIMIENTO
FASE DE REVERSIÓN
FASE DE INDUCCIÓN
4. FASE MANTENIMIENTO
Se consigue mediante la administración de los siguientes
fármacos:
HIPNÓTICOS:
intravenosos en perfusión continua
gases vía inhalatoria: isoflurano, desflurano, sevoflurano,
halotano, protóxido.
ANALGÉSICOS MORFÍNICOS: fentanilo, alfentanilo,
sufentanilo
RELAJANTES MUSCULARES: atracurio, vecuronio,
rocuronio, pancuronio, succinilcolina.
5. FASE DE REVERSIÓN
Consiste en despertar al paciente cuando la
intervención ha finalizado
Suspender administracion de fármacos
Administrar antagonistas de dichos
fármacos:
- Antagonista de las benzodiazepinas: flumazenil
- Antagonista de los relajantes musculares:
neostigmina.
- Antagonista de los mórficos: naloxona.
6. Podemos encontrar:
reacciones anafilácticas
reacciones anafilactoides
reacciones por activación del complemento
reactividad cruzada con receptores nicotínico o
muscarínicos
REACCION PERIANESTÉSICA
Cualquier reacción anómala inesperada
sospechosamente relacionada con el uso de
fármacos o directamente relacionada con el acto
quirúrgico.
Los efectos adversos derivados de la anestesia
general son múltiples y complejos.
7. La prevalencia de las reaciones adversas y la morbi-
mortalidad no se conoce bien:
EPIDEMIOLOGÍA
Australia:
Fisher y Moore (1981) :1/5.000 – 25.000 anestesias
Fisher y Baldo (1993): 1/10.000 - 20.000 anestesias
(anafilaxia)
Francia:
Laxenaire (1996): 1/13000 (anafilaxia)
Laxenaire (1999): 1/ 6500 anestesias por relajantes
musculares
España: Estudio epidemiológico prospectivo (1996-97) en
Cataluña reacciones anafilácticas perioperatorias.
Rev. Esp. Anestesiol Reanim Jun-Jul 49 (6): 283-5
328.430 intervenciones : 32 reacciones alérgicas
( 1/10263)
Fase de Inducción : 50% de las reacciones
Mortalidad: 1/40000 ( 3,5 - 4,7% de todas las
reaciones)
8. Agentes más frecuentemente implicados Estudio en Francia
(Mertes y Lexenaire) 1999-2000
RELAJANTES MUSCULARES 58,2
LÁTEX 16,7
ANTIBIÓTICOS 15,1
HIPNÓTICOS 3,4
COLOIDES 4
OPIÁCEOS 1,3
OTROS 1,3
AGENTE %
50- 70 %
12- 16 %
9. POBLACIÓN DE RIESGO
SEXO: 2,7 ♀ / 1 ♂
ATOPIA: ???
EXPOSICIÓN PREVIA : relajantes musculares
LÁTEX:
- síntomas en contacto con látex
- síndrome látex-fruta
- niños multioperados
10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
AFECTACIÓN CUTÁNEA:
eritema
urticaria-angioedema.
En ocasiones no aparece hasta que se han
remontado las cifras de tensión arterial,
debido a la presencia de colapso
vascular.
AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR:
hipotensión
taquicardia
alteración del ritmo.
colapso cardiovascular
12. PIEL RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR
I FLUSH
II FLUSH, URTICARIA AUMENTO DE
RESISTENCIA PULMONAR
TAQUICARDIA MARCADA
HIPOTENSION
(> 20 mm Hg SISTÓLICA)
III FLUSH, URTICARIA BRONCOESPASMO
CIANOSIS
GRAN HIPOTENSION
(>60 mm Hg SISTOLICA
SHOCK
IV FLUSH, URTICARIA PARADA RESPIRATORIA SHOCK
PARADA CARDIACA
GRADO
Watkins Ann Fr Anesth Reanim 1993;12: 169-172
13. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Diferenciar entre reacción
anafiláctica (mediada por
mecanismo IgE) y anafilactoide
(mediada por liberación
inespecífica de histamina) puede
ser en ocasiones clínicamente
indistinguible
14. LIBERACIÓN
INESPECÍFICA DE
HISTAMINA
La liberación inespecífica de
histamina depende de:
Naturaleza físico química de la
droga ( tiopental nivel cutaneo y
propofol a nivel pulmonar)
Concentración plasmática
Susceptilbilidad individual
Edad: mayor adultos
15. LIBERACIÓN INESPECÍFICA
DE HISTAMINA
DROGA LIBERACION INESPECIFICA HISTAMINA
HIPNOTICOS
RELAJANTES
MUSCULARES
OPIOIDES
BENZODIACEPINAS
SUSTITUTOS DEL
PLASMA
PROPOFOL
TIOPENTAL
D-TUBOCURARINA
ATRACURIO
MIVACURIO
SUCCINILCOLINA
MORFINA
MEPERIDINA
FLUNITRAZEPAM
GELATINAS
16. INDICACIÓN ESTUDIO
ALERGOLÓGICO
Cualquier paciente que presente historia
documentada de alergia durante una anestesia.
Pacientes con historia sugerente de alergia
a látex.
Pacientes con reacción no bien explicada
durante la anestesia. La lista de todas aquellas
sustancias empleadas es de vital importancia y
ayuda de guía para el estudio.
17. DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA DETALLADA:
Es el factor más importante para valorar los
antecedentes de reacción adversa durante la
anestesia. Se debe valorar los factores de riesgo,
la patología de base y otros.
DETERMINACIÓN DE MECANISMO ETIOPATOGÉNICO
1) Estudio analítico intraoperatorio
2) Estudio post- operatorio
18. DIAGNÓSTICO
ESTUDIO ANALÍTICO INTRAOPERATORIO
Niveles de histamina :
Mediador preformado ( basófilos y eosinófilos)
Elevado reacciones anafilácticas y anafilactoides
Elevación inmediata (5-10´) con rápida
metabolización (20 min)
Sensibilidad: 75%, Especificidad: 51%
Niveles de triptasa :
Mediador preformado (mastocitos)
Pico máximo: 1-2 hs de la reacción
Persiste hasta 4 horas después
Niveles >25 ug/l mecanismo
anafiláctico
Sensi: 64%; Espec: 89%
20. DIAGNÓSTICO
Son fáciles, baratos y rápidos.
Personal entrenado y experimentado en
interpretar los resultados.
Los procedimientos y las diluciones
estandarizados.
Sensibilidad: 95%
Relajantes musculares: 84 % de los pacientes
hay reactividad cruzada.
El uso de aquellos que han sido negativos
en IDR parece ser relativamente seguro.
ESTUDIO POST-OPERATORIO
Test cutáneos
22. DIAGNÓSTICO
Liberación de histamina: Es rentable en el caso
de los relajantes musculares. Sensibilidad: 71%
Activación de basófilos: En el caso de relajantes
musculares la sensibilidad se estima en un 64% y
la especificidad en 93%.
Otros: Determinación ECP, leucotrienos C4,
serotonina...
23. RELAJANTES MUSCULARES
Son amonios cuaternarios (principal
determinante alergénico) relacionados con
acetilcolina.
Despolarizantes (leptocurares) como la
sucinilcolina y no despolarizantes (paquicurares)
Causa más frecuentes de anafilaxia
intraoperatoria (50-70%)
24. Succinilcolina y rocuronio los
más frecuentemente involucrados.
Vencuronio, Pancuronio seguido
de Atracurio los menos
frecuentemente implicados.
Cualquier nuevo relajante
muscular debe ser rutinariamente
testado en pacientes con conocida
alergia a relajantes musculares.
RELAJANTES MUSCULARES
25. Los elementos involucrados con
mayor frecuencia : guantes, sondas.
Los pacientes alérgicos al látex
deben ser operados en un ambiente
libre de látex. A este respecto existe
protocolo de recomendaciones,
material, horario,etc..
LÁTEX
26. HIPNÓTICOS
BARBITÚRICOS:
Tiopental sódico:
- anafilaxia poco frecuente
NO BARBITÚRICO:
Etomidato y Ketamina:
- anafilaxia poco frecuente
Propofol:
- vehiculado en aceite de soja, lecitina de
huevo, glicerol y se añade EDTA o metabisulfito
- frecuente reacciones anafilactoides
cuando se asocia a atracurio
27. OPIÁCEOS
FENTANILO : No induce liberación de
histamina
MEPERIDINA-PETIDINA.
- Potente liberador de histamina
BENZODIACEPINAS
DIAZEPAM: en ocasiones están
involucrados
los solventes
MIDAZOLAM
29. OTROS
SUSTITUTOS DEL PLASMA
SANGRE Y HEMODERIVADOS
ANTISÉPTICOS:
- Clohexidina
- Povidona yodada
30. PREVENCION
Los tests de screening no sirven para reducir la
incidencia de reacciones alérgicas ( baja prevalencia,
diversidad de drogas empleadas y falsos positivos y
negativos en los test cutáneos)
La alergia a frutas, antibióticos betalactámicos,
barbitúricos, a gelatinas, metabisulfito y huevos requiere
consideraciones especiales para evitar determinadas
drogas
Pretratamiento con antagonistas receptores H1- H2 y
corticoides: no hay evidencias de beneficio y no previene
las reacciones mediadas por mecanismo inmune
31. Estudio alergológico negativo, pero
sospecha liberación inespecífica de histamina:
evitar estos fármacos y en este caso si podría
estar indicado el pretratamiento con
antihistamínicos.
Haptenos monovalentes: se unirían al lugar
de los anticuerpos en el caso de relajantes
musculares. La tolerancia clínica a altas dosis
es mala.
PREVENCIÓN
