anestesia schock anafilactico manejo y tratamiento del schok anafilactico fisiopatologia fisiologia de la anafilaxis

1. Schock anafiláctico
Oscar de la Peña P-
Residente de Anestesiología y
reanimación
Universidad metropolitana.

2. Objetivos de aprendizaje
• Conocer las diferentes definiciones de
anafilaxis.
• Conocer los criterios diagnosticos de
anafilaxis.
• Conocer el mecanismo de las reacciones de
hipersensibilidad tipo 1 (mediadas por
inmunoglobulina e).
• Evaluar y tratar las reacciones alergicas agudas
efectiva y apropiadamente.

3. Anafilaxis
DEFINICIÓN
Anafilaxis: reacción alergica severa que
envuelve 2 o mas sistemas del cuerpo.
Schock anafilactico:
• Reacción alérgica grave de instauración
rápida y potencialmente mortal.
• La anafilaxis requiere la evaluación ràpida de
4 sistemas principales.
– Piel . (rash cutaneus)
– Vias respiratorias superiores.
– Vias respiratorias inferiores.
– Tracto gastrointestinal.
– Sistema cardiovascular.
3

4. Criterios clinicos para diagnostico de
anafilaxis.
• 3 criterios clinicos principales:
– 1- Comienzo agudo de sintomas cutaneos (
urticaria, angioedema) y
• A. Sintomas respiratorios ( sibilancias,
hypoxemia, stridor, disnea)
• B. Sintomas Cardiovasculares ( hipotensión y
sintomas de schock)
– 2- Comienzo agudo de sintomas en 2
organos o sistemas despues de la
exposición a un posible alergeno:
• A. Piel
• B. Sistema respiratorio.
• C. Sistema cardiovascular.
• D. Sistema gastrointestinal ( dolor abdominal
tipo cólico y vómito)
– 3- Hipotensión aguda posterior a la
exposición a un alérgeno conocido.

5. EPIDEMIOLOGIA
• Por tratarse de una enfermedad que
no requiere notificación obligatoria,
existe un claro sub registro a nivel
mundial.
• Genera eventos mortales en 154:
1.000.000 de habitantes.
• Incidencia de 3:100.000 habitantes.
• Riesgo relativo de 1-3 %.
• Las picaduras por insectos llegan a
generar el 50 % de las muertes en
EEUU.
• Betalactamicos producen de 400 – 800
muertes por año.
5
CAPÍTULO XVIII, Shock anafiláctico, Servicio de Urgencias Clínica del Country, Bogotá

6. EPIDEMIOLOGIA EN ANESTESIOLOGIA
• El anestesiólogo es el especialista que con más frecuencia se enfrenta a reacciones
anafilácticas, con una mortalidad peri-operatoria entre 3- 10% y daño neurológico
del 2 %.
• Todas los fármacos y sustancias usadas durante la cirugía y la anestesia (atropina),
han sido reportados como potencialmente causantes de reacciones anafilácticas. tal
vez con la única excepción de los agentes inhalatorios
• En Colombia no existen centros de alergo-anestesiología.
• Aún en países que disponen de un centro o laboratorio para estudio de las
reacciones anafilácticas, pueden ocurrir situaciones de emergencia en las que no se
ha aclarado el diagnóstico de una reacción previa.
ARTíCULO ORIGINAL, Anafilaxia y anestesia, Dres. Leonel Ezequiel Amoroso Cosimini*, María Gabriela Ferrari Acosta* 6

7. FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS.
• La vía de contacto (son más frecuentes y severos en
la administración por vía parenteral que por la oral
o la tópica).
• El nivel de exposición, la posibilidad de exposición
previa más o menos prolongada.
• Edad: adultos expuestos a medios de contraste IV,
dextranos, anestésicos generales, picaduras por
insectos. Los eventos fueron mas severos y fatales.
• Sexo: Es más frecuente la anafilaxia ante la picadura
de insectos en hombres que en mujeres .
• Ante la exposición a relajantes musculares, látex,
medios de contraste radiológicos, aspirina y otros
resulta ser mas frecuente en mujeres.
CAPÍTULO XVIII, Shock anafiláctico, Servicio de Urgencias Clínica del Country, Bogotá 7

9. CAUSAS DE SHOCK ANAFILÁCTICO EN EL
QUIROFANO.
63% de los pacientes sufrieron
reacciones anafilácticas inmunológicas
mediadas por IgE.
• Relajantes musculares 47 %,
• Latex 20 %,
• Antibioticos 18 %.
• Coloides (2,3%).
• Opioides (2,2%),.
• Hipnóticos (1,1%).
37% reacciones anafilácticas no
mediadas inmunológicamente.
ARTíCULO ORIGINAL, Anafilaxia y anestesia, Dres. Leonel Ezequiel Amoroso Cosimini*, María Gabriela Ferrari Acosta* 9

10. RELAJANTES MUSCULARES
ASOCIADOS A SCHOCK ANAFILÁCTICO.
• Succinilcolina (60,6%).
• Atracurio (19,6%).
• Cis-atracurio (5,9%).
• Vecuronio (4,6%).
• Rocuronio (4,3%).
• Pancuronio (2,7%).
• Mivacurio (1,9%).
ARTíCULO ORIGINAL, Anafilaxia y anestesia, Dres. Leonel Ezequiel Amoroso Cosimini*, María Gabriela Ferrari Acosta*
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12. FISIOPATOLOGÍA
• La reacción anafiláctica alérgica es causada
por la interacción de un alérgeno con
anticuerpos inmunoglobulina E (IgE), que son
presentados por mastocitos y basófilos en
individuos sensibilizados.
• Esta interacción estimula dichas células que
liberan mediadores inflamatorios
(histamina,leucotrienos,triptasa)
responsables de las manifestaciones clínicas.
• Existen reacciones anafilácticas causadas por
otras sustancias (macromoléculas de
dextrano), con formación de
inmunocomplejos con inmunoglobulina G
(IgG) activando la cascada del complemento
CAPÍTULO XVIII, Shock anafiláctico, Servicio de Urgencias Clínica del Country, Bogotá 12

14. Reacciones de hipersensibilidad tipo 1.

15. Histamina
• Receptores H1 exclusivamente, genera
como reacción clínica prurito, rinorrea,
taquicardia y bronco-espasmo, mientras
que la acción de la
• Receptores H1 y H2: en forma
simultánea: genera cefalea,
enrojecimiento cutáneo (flushing) e
hipotensión.
• Los niveles séricos de histamina durante
el evento pueden estar relacionados con
la duración y severidad del mismo, pero
no necesariamente con la aparición o
severidad de las reacciones urticariales.
CAPÍTULO XVIII, Shock anafiláctico, Servicio de Urgencias Clínica del Country, Bogotá
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16. Sustancias asociadas con schock
anafilatico.
– Activadores vaso-endoteliales.
– Activadores plaquetarios y de la coagulación.
– Metabolitos producidos durante el proceso de activación de las vías del ácido araquidónico
(lipooxigenasa y COX).
– Mediadores pro inflamatorios y antiinflamatorios inespecíficos.
– complementos C3 y C.
– Sist quinina-calicreína (activación de la cascada de la coagulación por vía extrínseca).
• Prolongan la respuesta de este tipo hasta convertirla en una agresión de las
características de la reacción inmunológica que termina en anafilaxia o en
shock anafiláctico.
CAPÍTULO XVIII, Shock anafiláctico, Servicio de Urgencias Clínica del Country, Bogotá
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17. MANIFESTASIONES CLINICAS
• Cerca del 90% de las reacciones anafilácticas son inmediatas, es decir se
presentan en los primeros minutos de la anestesia.
• lo que hace más dificultoso el reconocimiento del antígeno responsable.
• Las manifestaciones así como la relación temporal con su aparición también
dependen de la vía de administración del alérgeno (intravenosa, peritoneal,
submucosa).
• Las manifestaciones se agrupan según la severidad de presentación de la
reacción anafiláctica en cuatro grupos.
ARTíCULO ORIGINAL, Anafilaxia y anestesia, Dres. Leonel Ezequiel Amoroso Cosimini*, María Gabriela Ferrari Acosta* 17

18. MANIFESTASIONES CLINICAS
• Cerca del 90% de las reacciones
anafilácticas son inmediatas, es decir se
presentan en los primeros minutos de la
anestesia.
• lo que hace más dificultoso el
reconocimiento del antígeno responsable.
• Las manifestaciones así como la relación
temporal con su aparición también
dependen de la vía de administración del
alérgeno (intravenosa, peritoneal,
submucosa).
• Las manifestaciones se agrupan según la
severidad de presentación de la reacción
anafiláctica en cuatro grupos.
ARTíCULO ORIGINAL, Anafilaxia y anestesia, Dres. Leonel Ezequiel Amoroso Cosimini*, María Gabriela Ferrari Acosta* 18

19. Clasificación de severidad del schock
anafilactico.
ARTíCULO ORIGINAL, Anafilaxia y anestesia, Dres. Leonel Ezequiel Amoroso Cosimini*, María Gabriela Ferrari Acosta* 19

20. REACCIONES ANAFILÁCTICAS BIFÁSICAS
• La reacción bifásica es la
recurrencia de los síntomas
anafilácticos después de la
remisión inicial del cuadro clínico.
• se recomiendan que los pacientes
con un episodio de anafilaxia
deben vigilarse de 8 a 24 horas.
• En los adultos, la incidencia de
episodios varía de 5 a 20%.
• en niños y encontraron incidencia
del 6%.
Revista Alergia México 2007;54(2):34-40, Anafilaxia y choque anafiláctico, MJE Mendoza Magaña. 20

21. PRUEBAS DE LABORATORIO
• Triptasa: Proteasa especifica de
degranulación de los mastocitos, alcanzan su
pico después de 60 a 90 minutos de iniciar
los síntomas y pueden persistir por más de
cinco horas. El tiempo ideal para determinar
la triptasa se hace entre la primera y
segunda hora, y no más allá de seis horas.
• Histamina: comienzan a elevarse durante los
primeros 5 a 10 minutos del inicio del
cuadro y continúan incrementándose por 30
a 60 minutos. Niveles altos durante la
primera hora son indicativos de reacción
anafilactica.
• Es posible identificar el antigeno por medio
de pruebas de sensibilidad cutanea.
Revista Alergia México 2007;54(2):34-40, Anafilaxia y choque anafiláctico, MJE Mendoza Magaña. 21

22. TRATAMIENTO
PREVENCIÓN.
• Abc.
• Monitor.
• Oxígeno.
• Posición del paciente.
• Retirar del estímulo alergénico.
• Drogas de primera elección:
adrenalina.
• Volumen.
• Drogas coadyuvantes: bloqueantes
histamínicos, beta 2 agonistas.
• Drogas que actúan en la bifase:
corticoides.
• otras drogas.
Revista Alergia México 2007;54(2):34-40, Anafilaxia y choque anafiláctico, MJE Mendoza Magaña. 22

23. SHOCK ANAFILÁCTICO
ADRENALINA
• Droga de primera elección.
• Cuanto más temprano en el
desarrollo del cuadro, se indica
mejor pronóstico.
• No debe demorarse para
administrar otras drogas
Revista Alergia México 2007;54(2):34-40, Anafilaxia y choque anafiláctico, MJE Mendoza Magaña 23

24. SHOCK ANAFILÁCTICO
DOSIS
• 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg).
• Máximo: 0,3 a 0,5 mg.
• VÍA: Se han observado mejores
resultados por vía intramuscular en la
cara lateral del muslo (mayor pico
plasmático y más temprano respecto a
la dosis subcutánea).
• dilución: 1:1000 (o sea ampolla sin
diluir).
Revista Alergia México 2007;54(2):34-40, Anafilaxia y choque anafiláctico, MJE Mendoza Magaña 24

25. SHOCK ANAFILÁCTICO
• Se puede repetir la dosis cada 5
minutos.
• En caso de ser necesarias varias
dosis es recomendable comenzar
con infusión continua :
• (P x 0,6 diluido en1 00 ml = 0,1 mg/kg/min).
• vía central y con monitoreo invasivo
• P x 0,01 ml = 0,5 ml (0,5 mg).
• Luego requirió infusión de Adrenalina.
• P x 0,6 diluido en 100 ml.
• 70 x 0,6=42 mg, en 100 ml ssn al 0.9 % =1
ml = 0,1 mg/Kg/minuto.
Revista Alergia México 2007;54(2):34-40, Anafilaxia y choque anafiláctico, MJE Mendoza Magaña 25

26. Efecto de la adrenalina.

27. Liquidos IV.
• Expandir en bolos de 20 ml/kg en 5
minutos y revalorar.
• Continuar de persistir los signos de
shock.
• Revalorar y chequear signos de
sobrecarga (hepatomegalia, tercer
ruido, crepitos), y mejoría de los
parámetros vitales.
• Se pueden utilizar soluciones
cristaloides como coloides.
Revista Alergia México 2007;54(2):34-40, Anafilaxia y choque anafiláctico, MJE Mendoza Magaña 27

28. ANTIHISTAMINICOS
• Su uso es controversial.
• No existe evidencia ni estudios que
comprueben su eficacia.
• Sin embargo en todas las guías de
tratamiento los recomiendan como
drogas de segunda línea.
• Su administración no debe demorar
la indicación de adrenalina.
Revista Alergia México 2007;54(2):34-40, Anafilaxia y choque anafiláctico, MJE Mendoza Magaña 28

29. SHOCK ANAFILÁCTICO
ANTIHISTAMINICOS
• Difenhidramina (anti H1): 0,5 - 2
mg/kg dosis EV (máximo 50 mg)
y continuar cada 6 horas x 48
horas.
• Ranitidina (anti H2): 3-7
mg/kg/día EV (máximo 150 mg).
Revista Alergia México 2007;54(2):34-40, Anafilaxia y choque anafiláctico, MJE Mendoza Magaña 29

30. CORTICOIDES
• No tienen efecto inmediato.
• Su objetivo es disminuir la segunda fase de la
anafilaxia, actúan generando down regulation
de la fase tardía de la respuesta inflamatoria
eosinofílica.
• No debe demorar la administración de
adrenalina.
• Hidrocortisona:
- Adultos: 200 mg iv bolo y continuar cada 6
horas.
- Ninos: 5 – 10 mg/kg, repetir cada 6 horas x 48
horas.
• Metilprednisolona:
- Adultos: 125 mg por vía intravenosa cada seis
horas.
- Niños: 1 a 2 mg/kg/día.
Revista Alergia México 2007;54(2):34-40, Anafilaxia y choque anafiláctico, MJE Mendoza Magaña 30

31. SHOCK ANAFILÁCTICO
OTRAS DROGAS
• VASOPRESINA: en hipotensión
refractaria a Adrenalina.
• ATROPINA: cuando se asocie
bradicardia.
• B2: si hay broco-espasmo.
Revista Alergia México 2007;54(2):34-40, Anafilaxia y choque anafiláctico, MJE Mendoza Magaña 31

32. Gracias