ssxada

1. TRATAMIENTO
SMD
VELASQUEZ VEGA CONSUELO MARINA
Los síndromes mielodisplásicos (SMD)

2. • 1) ayudar a conocer la expectativa de
vida del paciente antes del diagnóstico
del SMD,
• 2) contribuir a la toma de decisiones
terapéuticas,
• 3) facilitar la intervención especializada
para paliar los déficits detectados
• 4) permitir su seguimiento evolutivo a
lo largo del proceso asistencial, como
forma de evaluar el impacto de la
estrategia terapéutica sobre su
funcionalidad y la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS).
LA EVALUACIÓN DEL ESTADO GENERAL DEL
PACIENTE EN EL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO TIENE COMO OBJETIVOS

4. La decisión de iniciar tratamiento en pacientes con SMD debe basarse en su
pronóstico individual
El objetivo en los pacientes
con SMD de alto riesgo es
modificar la historia natural
de la enfermedad y
prolongar la supervivencia,
por lo que todos estos
pacientes sería candidatos
de entrada a recibir un
tratamiento activo
En los pacientes con SMD de bajo riesgo la
expectativa de vida es superior y el
problema fundamental es la anemia. En
ellos el tratamiento tiene como intención
mejorar la sintomatología y mejorar la
calidad de vida
Las alteraciones que pueden ser causa para
iniciar tratamiento y que definen la necesidad
terapéutica en los pacientes con SMD de bajo
riesgo son principalmente las citopenias

8. Tratamiento de
la anemia
Soporte
transfusional
La cifra de Hb en el momento del diagnóstico de SMD suele estar por debajo del rango normal en el 90% de
los pacientes, aproximadamente un 60% presentan una Hb por debajo de 10 g/dL y un 27% inferior a 8 g/dL
La anemia crónica se asocia con un deterioro significativo del estado funcional de los pacientes con SMD de edad avanzada y
con un peor pronóstico en aquellos que además asocian comorbilidad cardiaca, ya que la anemia incrementa el gasto cardíaco,
conlleva a una hipertrofia ventricular y exacerba los síndromes coronarios
La coexistencia de insuficiencia renal y niveles disminuidos de eritropoyetina (EPO) pueden empeorar la anemia. Varios
estudios han evaluado la calidad de vida (QoL)
La principal causa de muerte no leucémica de los pacientes con SMD de bajo riesgo es la
insuficiencia cardiaca

9. Consideraciones generales en
la terapia transfusional de CH
El pilar del tratamiento de los
SMD es el soporte transfusional
con concentrados de hematíes
(CH). La transfusión de CH
debería ser considerada en
cualquier paciente con
sintomatología derivada de la
anemia.
(Guías SETS. 2015) en
transfusión apuntan a
transfundir sólo la cantidad de
CH suficiente para corregir
síntomas.
¿Qué pacientes deben recibir tratamiento de soporte?
Todos los pacientes deben recibir tratamiento de soporte salvo abstinencia terapéutica justificada.
Los pacientes no aptos para otros tratamientos porque su reserva funcional está muy reducida o tienen mucha comorbilidad son tributarios
de un tratamiento exclusivamente de soporte.

10. • Complicaciones
de la transfusión
• La transfusión de sangre es
actualmente una terapia muy
segura, debido a las medidas de
selección de donantes y
procesamiento, pero por ser un
producto humano mantiene una
posibilidad de transmisión de
enfermedades y no está exenta
de riesgos y efectos secundarios
adicionales.
• En los pacientes con
transfusiones repetidas, la
consecuencia más relevante es
la sobrecarga de hierro
transfusional

11. Agentes estimulantes de la eritropoyesis
La respuesta a los AEE es muy variable entre los diferentes pacientes, pero se calcula que alrededor del 50-60% de los pacientes responderán y la
duración media de la respuesta se estima en alrededor de 2 años. La ausencia de respuesta a AEE se asocia a un riesgo de evolución a LMA
 Emplear siempre el modelo predictivo de respuesta que
incluye la dependencia transfusional (≥ 2 concentrados de
hematíes al mes) y los niveles de eritropoyetina endógena (≥
500 UI/L) para decidir el empleo de AEE. No se aconseja usar
AEE en pacientes con los 2 factores adversos.
 Iniciar el tratamiento con dosis altas. En el caso de epoetinas
(EPO) se proponen dosis de 60.000-80.000 UI/semana (una
vez por semana o repartida en 2 ó 3 dosis) y en el caso de
darbepoetina (DPO) 300 mcg/ semana (dosis única). Ajustar a
la mitad si existe insuficiencia renal.
 Evaluar la respuesta a las 8-12 semanas, aunque se
recomienda un hemograma a las 4 semanas.
 En caso de respuesta eritroide se debe ajustar la dosis con el
objetivo de conseguir una Hb estable no superior a 12 g/dL.
 En caso de falta de respuesta añadir G-CSF (300
mcg/semanales administrados en 1 a 3 dosis por semana),
durante otras 8-16 semanas adicionales
 Si no hay respuesta hematológica a las 16-20 semanas se
recomienda suspender el tratamiento.
• Los diferentes AEE han
mostrado ser eficaces
para corregir la anemia
de los pacientes con
SMD, y están
recomendados por la
mayor parte de las guías
internacionales como
primera opción en
pacientes con SMD de
riesgo bajo, anemia
sintomática y buena
probabilidad de
respuesta a AEE

12. Lenalidomida
• potente capacidad inmunomoduladora (IMID) y
antiangiogénica, además posee efectos antiadhesión
celular, inhibe la liberación de ciertas citocinas y
puede producir directamente una parada en el ciclo
celular e inducir apoptosis en algunos tipos de
cáncer

13. Azacitidina (AZA)
• es un fármaco hipometilante, que está aprobado en España para el tratamiento de
pacientes con SMD de alto riesgo, pero no para los pacientes con SMD de bajo riesgo. Sin
embargo, su uso en SMD de bajo riesgo se puede justificar por varios motivos, entre ellos
que el primer estudio pivotal incluía también una pequeña población de pacientes de bajo
riesgo, lo que fue motivo para la aprobación del fármaco por la FDA, tanto en pacientes de
alto como de bajo riesgo

14. • 1. AZA es preferible a DEC como agente hipometilante en el tratamiento de SMD de alto riesgo. Esta preferencia
se debe a: 1) haber demostrado un beneficio sustancial en SG, 2) presentar menor toxicidad hematológica, y 3)
estar autorizada en España en esta indicación.
• 2. AZA debe ser considerada como el tratamiento de primera línea en SMD de alto riesgo que no se consideren
candidatos a tratamiento intensivo. . AZA debe ser considerada como tratamiento de primera línea en SMD de
alto riesgo que siendo candidatos a tratamiento intensivo no dispongan de donante apropiado para TPH
alogénico.
• 4. El esquema de dosis de AZA recomendado en ficha técnica y el único que ha demostrado resultados en SG es
75 mg/m2/día por vía subcutánea durante 7 días consecutivos cada 28 días
• El número mínimo de ciclos de AZA que se debe administrar en ausencia de progresión para valorar eficacia es de
6 ciclos. En caso de respuesta a los 6 ciclos (mejoría hematológica, RP o RC) se recomienda administrar 6 ciclos
adicionales. En los pacientes que mantienen o mejoran la respuesta a los 12 ciclos es razonable mantener el
tratamiento hasta progresión
• . En ausencia de complicaciones graves, el intervalo de tiempo recomendado entre ciclos de AZA es de 28 días,
especialmente en los 3 primeros ciclos y en pacientes de muy alto riesgo. Retrasos de 1 a 2 semanas en el inicio
del ciclo pueden ser razonables en casos de neutropenia o trombopenia grave y prolongada claramente atribuible
a AZA.
• El uso de los criterios de consenso del grupo internacional para evaluar la respuesta es recomendable.
Recomendaciones del GESMD sobre agentes hipometilantes en SMD de
alto riesgo

15. Recomendaciones del GESMD sobre TPH alogénico en SMD de alto riesgo
1. Todos los pacientes definidos en esta Guía como de alto riesgo deben ser evaluados individualmente para
definir si son candidatos a un tratamiento intensivo incluyendo TPH alogénico. En la actualidad no es posible
establecer unos criterios objetivos absolutos de edad, comorbilidad y estado funcional para considerar un
paciente como elegible para TPH alogénico.