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FACTORES PRONÓSTICO
EN HEMODIÁLISIS
M.R. NEFROLOGIA: HEMER CALDERON ALVITES
HRL-2016
INTRODUCCION
• Objetivo principal es restablecer el medio líquido intracelular y extracelular
propio de la función renal normal.
• Reemplazar la función excretoria del riñón, HD pretende eliminar el complejo
sintomático conocido como síndrome urémico.
• El número de años de supervivencia de estos pacientes podría elevarse hasta
20
• Conseguir una amplia supervivencia y evitar la progresión asociada al inicio del
tratamiento, el desarrollo de complicaciones, = buena calidad de vida e
integración social.
• El análisis de la mortalidad se puede llevar a cabo al considerar la
supervivencia a largo plazo.
Nefrología 2009;29(Sup. Ext. 5):62-67
Prevalencia de FR cardiovascular: población incidente
diálisis vs general
JASN 13: 1918-1927, 2002
• Los factores pronósticos actuales se centran en varios elementos: los esquemas y
duración de la HD, el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-23), la anemia y la
calcificación vascular
• “What’s New on Hemodialysis?” destaca precisamente dos de estos temas: las
pautas de HD y el papel del FGF-23 como nuevo factor pronóstico.
What´s new on Hemodialysis. Rose B, editor. Disponible en:
www.uptodate.com.
The Choice Study
•Riesgo a 5 años de ECV en >40 años sin ECV previa:
– Diálisis: 13%
– Población general: 6%
•El incremento en factores de riesgo podría explicar el aumento de
prevalencia de ECV
FACTOR DE CRECIMIENTO FIBROBLÁSTICO (FGF-23)
• El artículo de Gutiérrez et al.4 trae al FGF-23. En este estudio se revisan más de 10.000 pacientes
en HD = asociación entre niveles elevados de fósforo y mortalidad.
• Se demuestra FGF-23 tiene un valor pronóstico de mortalidad, con variables analíticas de
nutrición e inflamación
• Asociación entre FGF-23 y mortalidad es más marcada en pacientes con niveles bajos de fósforo
Nefrología 2009;29(Sup. Ext. 5):62-67
Hannes Olauson et al. Karolinska University Hospital, NDT April 5, 2010
CALCIFICACIONES VASCULARES
• Tassen realiza un seguimiento de 1 año a 250 pacientes prevalentes en HD para
ver el valor pronóstico de las calcificaciones.
• El 17% están libres de calcificaciones y el RR de muerte es de 2,1 [1,2-3,7] para
el grupo más calcificado, y ello pese a que utilizan HD intensiva, vitamina D y
quelantes, controlan la presión arterial en el 90% de casos, y cumplen los
objetivos de kT/V.
ANEMIA
• Peor calidad de vida y se asocia con una mayor morbimortalidad.
• Se postula un efecto negativo de otros factores, como las dosis
elevadas de ESA y Fe parenteral, el peor control de la HTA, la
trombocitosis relativa o la resistencia a ESA.
• El riesgo para los pacientes con Hb >13 g/dl frente a los de Hb 12-13 g/dl es de 1,21 [1,02-1,44] sólo
si el recuento de plaquetas es superior a 300.000/mm3.
• Una hipótesis ; las dosis altas de ESA consumen los depósitos de hierro, lo que favorece recuentos
plaquetarios altos que pueden llevar a eventos CV en pacientes vasculópatas de HD.
• Dosis altas de ESA per se favorecen la HTA y pueden tener efectos pleiotrópicos directos que
podrían incidir en una mayor tasa de eventos CV.
• Otros estudios: El peor pronóstico se asocia a la resistencia a ESA (dosis
altas y Hb bajas) con un riesgo de 2,04 [1,37-3,02].
• Es necesario realizar ensayos clínicos que profundicen en la individualización
de tratamiento con protocolos de tratamiento más complejos, que controlen
dosis, velocidad de corrección, límites del tratamiento y control de cofactores
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión no controlada en pacientes renales antes del inicio de diálisis la terapia es un
importante factor de riesgo para la mortalidad cardiovascular
American Journal of Kidney Diseases, Vol 41, No 4 (April), 2003: pp 814-821
Survival advantages of obesity in dialysis
patients1–4
Kamyar Kalantar-Zadeh. Am J Clin Nutr 2005;81:543–54
Las estatinas no han demostrado reducir la mortalidad cardiovascular ni la tasa de IAM ó ACV.
JAMA, January 28, 2004—Vol 291, No. 4
Muestran que los niveles más bajos
de colesterol eran asociado con una
mayor mortalidad en el cohorte
global (p para la tendencia = 0,09) y
en la presencia de inflamación /
malnutrición (P para la tendencia =
0,03), respectivamente).
Sin embargo, en ausencia de inflamación / la desnutrición, la asociación fue en el dirección opuesta, con el
colesterol total mayor categorías de nivel asociado con mayor mortalidad (p para la tendencia = 0,02)
NOVEDADES TÉCNICAS Y ESQUEMAS
DE HEMODIÁLISIS
• Avances experimentados por las técnicas de diálisis en los últimos años NO se han visto = una
reducción en la mortalidad.
• Se ha intentado aumentar la eficacia de la diálisis para mejorar el pronóstico ya que con HD con baja
eficacia = factor de mal pronóstico. Sin embargo, resultados no muy esperanzadores.
• Nuevas técnicas (como la hemodiafiltración o la HD con adsorción) y nuevos esquemas de HD (como la
HD corta diaria, larga nocturna o larga intermitente) intentan romper esta barrera .
• Hasta ahora , eficacia de HD se ha basado en las moléculas de pequeño tamaño
dadas por las guías clínicas, cuando son las medianas y grandes moléculas (daño
CV)
• La utilidad de estas técnicas incluye el aclaramiento de la molécula media (Beta 2) y
del fosfato. (Mejor estabilidad hemodinámica y el retraso en el desarrollo de
amiloidosis).
• HD corta diaria.
• Factor frecuencia :
• HD corta diaria.
– Mejor evolución de los accesos vasculares.
– Control de la presión arterial es mejor.
– Reducción de la hipertrofia y reducción de los niveles de BNP.
– Menos quelantes de fósforo y mejora la calidad de vida.
• Factor tiempo :
• HD (4,5,6h).
– Como era de esperar, las extracciones fraccionales de solutos
de pequeño peso molecular son iguales.
– Sin embargo, la cantidad extraída de urea, creatinina, fósforo y
b2 es superior al ir aumentando el tiempo.
• Objetivo: Realización de un índice de comorbilidad que mejore la predicción de
mortalidad de los pacientes en diálisis.
• Diseño: Desarrollo en pacientes incidentes en diálisis en el año 2000. Validación en
pacientes incidentes en el año 1999 y 2001, y prevalentes del año 2000.
• Ámbito: Centros de diálisis de EE.UU.
• CONCLUSIONES:
• El nuevo índice de comorbilidad estima con precisión la supervivencia de
los pacientes de diálisis, especialmente HD.
• El diseño y validación en el sistema de salud norteamericano implica que
se aplique con precaución en otras áreas geográficas.
• Los índices pronósticos más utilizados para la estimación de la supervivencia,
incluso para diálisis pacientes, fueron descritos por Charlson, y una adaptación fue
propuesta por Hemmelgarn para diálisis pacientes
J Nephrol. 2007 Nov-Dec; 20 (6): 696-702
El índice de
Charlson relaciona la
mortalidad a largo plazo con
la comorbilidad del paciente.
En general, se considera
ausencia de comorbilidad: 0-1
pto, comorbilidad baja: 2 ptos
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Factores pronóstico en hemodiálisis

  • 1. FACTORES PRONÓSTICO EN HEMODIÁLISIS M.R. NEFROLOGIA: HEMER CALDERON ALVITES HRL-2016
  • 2. INTRODUCCION • Objetivo principal es restablecer el medio líquido intracelular y extracelular propio de la función renal normal. • Reemplazar la función excretoria del riñón, HD pretende eliminar el complejo sintomático conocido como síndrome urémico. • El número de años de supervivencia de estos pacientes podría elevarse hasta 20
  • 3. • Conseguir una amplia supervivencia y evitar la progresión asociada al inicio del tratamiento, el desarrollo de complicaciones, = buena calidad de vida e integración social. • El análisis de la mortalidad se puede llevar a cabo al considerar la supervivencia a largo plazo.
  • 5. Prevalencia de FR cardiovascular: población incidente diálisis vs general JASN 13: 1918-1927, 2002
  • 6. • Los factores pronósticos actuales se centran en varios elementos: los esquemas y duración de la HD, el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-23), la anemia y la calcificación vascular • “What’s New on Hemodialysis?” destaca precisamente dos de estos temas: las pautas de HD y el papel del FGF-23 como nuevo factor pronóstico. What´s new on Hemodialysis. Rose B, editor. Disponible en: www.uptodate.com.
  • 7. The Choice Study •Riesgo a 5 años de ECV en >40 años sin ECV previa: – Diálisis: 13% – Población general: 6% •El incremento en factores de riesgo podría explicar el aumento de prevalencia de ECV
  • 8. FACTOR DE CRECIMIENTO FIBROBLÁSTICO (FGF-23) • El artículo de Gutiérrez et al.4 trae al FGF-23. En este estudio se revisan más de 10.000 pacientes en HD = asociación entre niveles elevados de fósforo y mortalidad. • Se demuestra FGF-23 tiene un valor pronóstico de mortalidad, con variables analíticas de nutrición e inflamación • Asociación entre FGF-23 y mortalidad es más marcada en pacientes con niveles bajos de fósforo Nefrología 2009;29(Sup. Ext. 5):62-67
  • 9. Hannes Olauson et al. Karolinska University Hospital, NDT April 5, 2010
  • 10. CALCIFICACIONES VASCULARES • Tassen realiza un seguimiento de 1 año a 250 pacientes prevalentes en HD para ver el valor pronóstico de las calcificaciones. • El 17% están libres de calcificaciones y el RR de muerte es de 2,1 [1,2-3,7] para el grupo más calcificado, y ello pese a que utilizan HD intensiva, vitamina D y quelantes, controlan la presión arterial en el 90% de casos, y cumplen los objetivos de kT/V.
  • 11. ANEMIA • Peor calidad de vida y se asocia con una mayor morbimortalidad. • Se postula un efecto negativo de otros factores, como las dosis elevadas de ESA y Fe parenteral, el peor control de la HTA, la trombocitosis relativa o la resistencia a ESA.
  • 12. • El riesgo para los pacientes con Hb >13 g/dl frente a los de Hb 12-13 g/dl es de 1,21 [1,02-1,44] sólo si el recuento de plaquetas es superior a 300.000/mm3. • Una hipótesis ; las dosis altas de ESA consumen los depósitos de hierro, lo que favorece recuentos plaquetarios altos que pueden llevar a eventos CV en pacientes vasculópatas de HD. • Dosis altas de ESA per se favorecen la HTA y pueden tener efectos pleiotrópicos directos que podrían incidir en una mayor tasa de eventos CV.
  • 13. • Otros estudios: El peor pronóstico se asocia a la resistencia a ESA (dosis altas y Hb bajas) con un riesgo de 2,04 [1,37-3,02]. • Es necesario realizar ensayos clínicos que profundicen en la individualización de tratamiento con protocolos de tratamiento más complejos, que controlen dosis, velocidad de corrección, límites del tratamiento y control de cofactores
  • 14. HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión no controlada en pacientes renales antes del inicio de diálisis la terapia es un importante factor de riesgo para la mortalidad cardiovascular American Journal of Kidney Diseases, Vol 41, No 4 (April), 2003: pp 814-821
  • 15.
  • 16. Survival advantages of obesity in dialysis patients1–4 Kamyar Kalantar-Zadeh. Am J Clin Nutr 2005;81:543–54
  • 17. Las estatinas no han demostrado reducir la mortalidad cardiovascular ni la tasa de IAM ó ACV.
  • 18. JAMA, January 28, 2004—Vol 291, No. 4 Muestran que los niveles más bajos de colesterol eran asociado con una mayor mortalidad en el cohorte global (p para la tendencia = 0,09) y en la presencia de inflamación / malnutrición (P para la tendencia = 0,03), respectivamente).
  • 19. Sin embargo, en ausencia de inflamación / la desnutrición, la asociación fue en el dirección opuesta, con el colesterol total mayor categorías de nivel asociado con mayor mortalidad (p para la tendencia = 0,02)
  • 20. NOVEDADES TÉCNICAS Y ESQUEMAS DE HEMODIÁLISIS • Avances experimentados por las técnicas de diálisis en los últimos años NO se han visto = una reducción en la mortalidad. • Se ha intentado aumentar la eficacia de la diálisis para mejorar el pronóstico ya que con HD con baja eficacia = factor de mal pronóstico. Sin embargo, resultados no muy esperanzadores. • Nuevas técnicas (como la hemodiafiltración o la HD con adsorción) y nuevos esquemas de HD (como la HD corta diaria, larga nocturna o larga intermitente) intentan romper esta barrera .
  • 21. • Hasta ahora , eficacia de HD se ha basado en las moléculas de pequeño tamaño dadas por las guías clínicas, cuando son las medianas y grandes moléculas (daño CV) • La utilidad de estas técnicas incluye el aclaramiento de la molécula media (Beta 2) y del fosfato. (Mejor estabilidad hemodinámica y el retraso en el desarrollo de amiloidosis). • HD corta diaria.
  • 22. • Factor frecuencia : • HD corta diaria. – Mejor evolución de los accesos vasculares. – Control de la presión arterial es mejor. – Reducción de la hipertrofia y reducción de los niveles de BNP. – Menos quelantes de fósforo y mejora la calidad de vida.
  • 23. • Factor tiempo : • HD (4,5,6h). – Como era de esperar, las extracciones fraccionales de solutos de pequeño peso molecular son iguales. – Sin embargo, la cantidad extraída de urea, creatinina, fósforo y b2 es superior al ir aumentando el tiempo.
  • 24.
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  • 26. • Objetivo: Realización de un índice de comorbilidad que mejore la predicción de mortalidad de los pacientes en diálisis. • Diseño: Desarrollo en pacientes incidentes en diálisis en el año 2000. Validación en pacientes incidentes en el año 1999 y 2001, y prevalentes del año 2000. • Ámbito: Centros de diálisis de EE.UU.
  • 27.
  • 28. • CONCLUSIONES: • El nuevo índice de comorbilidad estima con precisión la supervivencia de los pacientes de diálisis, especialmente HD. • El diseño y validación en el sistema de salud norteamericano implica que se aplique con precaución en otras áreas geográficas.
  • 29. • Los índices pronósticos más utilizados para la estimación de la supervivencia, incluso para diálisis pacientes, fueron descritos por Charlson, y una adaptación fue propuesta por Hemmelgarn para diálisis pacientes J Nephrol. 2007 Nov-Dec; 20 (6): 696-702
  • 30. El índice de Charlson relaciona la mortalidad a largo plazo con la comorbilidad del paciente. En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 pto, comorbilidad baja: 2 ptos y alta > 3 ptos.
  • 31.
  • 32.