Diabetes mellitus en el Adulto Mayor - ADA 2023

ADULTOS MAYORES: Estándares
de Atención Médica en Diabetes -
2023
American Diabetes Association
Diabetes Care. 2023; 46(1): S216–S229. doi: 10.2337/dc23-S013
MSc. MC. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Maestro en Gestión Pública
Médico Geriatra – Auditor Médico
CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREDIABETES -
2023
Diabetes Care. 2023; 46(1): S19-S40. doi: 10.2337/dc23-S002
Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) 100 a 125mg/dL
El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.
Ó
Glucosa Plasmática a las 2 h. (GPP) de 2 horas 140 a 199mg/dL durante la prueba de Tolerancia Oral a la
Glucosa (TOG)
La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el
equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua
Ó
Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c) 5.7–6.4%
La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y estandarizado para el
ensayo DCCT
OMS: Organización Mundial de la Salud; DCCT: Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes
*En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la misma muestra o en dos muestras de prueba
separadas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES - 2023
Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) ≥126mg/dL
El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.
Ó
Glucosa Plasmática a las 2 h. (GPP) de 2 horas ≥200mg/dL durante la prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
(TOG)
La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el
equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua
Ó
Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c) ≥6.5%
La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y estandarizado para el
ensayo DCCT
Ó
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una glucosa plasmática aleatoria
de ≥200 mg/dL
OMS: Organización Mundial de la Salud; DCCT: Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes
*En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la misma muestra o en dos muestras de prueba
separadas.
Diabetes Care. 2023; 46(1): S19-S40. doi: 10.2337/dc23-S002

RECOMENDACIONES GENERALES:
• Considere la EVALUACIÓN de los dominios médicos,
psicológicos, funcionales (capacidades de autocontrol) y
sociales en AM → Determinar objetivos y enfoques
terapéuticos para el control de la DM. B
• DETECTAR síndromes geriátricos (polifarmacia, deterioro
cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas, dolor
persistente y fragilidad) en AM → Pueden afectar el
autocontrol de la DM y disminuir la calidad de vida. B

FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
RECOMENDACIÓN:
• Se deben realizar exámenes de CRIBADO para la detección
temprana de deterioro cognitivo leve o demencia para AM
en la visita inicial y anualmente, y según corresponda. B

HIPOGLICEMIA
RECOMENDACIONES:
• Debido a que los AM con DM tienen un mayor riesgo de
hipoglucemia que los adultos más jóvenes, los episodios de
hipoglucemia deben evaluarse y tratarse en las visitas de
rutina. B
• Para los AM con DM-1, se debe considerar el CONTROL
CONTINUO de la glucosa para reducir la hipoglucemia. A

+Para los AM con DM-2 que reciben múltiples dosis diarias de
insulina, se debe considerar el control continuo de la glucosa
para mejorar los resultados glucémicos y disminuir la
variabilidad de la glucosa. B
+Para AM con DM-1, considere el uso de sistemas automatizados
de administración de insulina B y otros dispositivos avanzados
de administración de insulina (bolígrafos conectados) E, para
reducir el riesgo de hipoglucemia, según la capacidad
individual.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES:
• Los AM que por lo demás están SANOS con pocas
enfermedades crónicas coexistentes y la función cognitiva y
el estado funcional intactos deben tener objetivos
glucémicos más bajos (HbA1c: 7,0–7,5%), mientras que
aquellos con múltiples enfermedades crónicas coexistentes,
deterioro cognitivo ó dependencia funcional deben tener
objetivos glucémicos menos estrictos (HbA1c <8,0%). C

• Los OBJETIVOS GLUCÉMICOS para algunos AM podrían
relajarse razonablemente como parte de la ATENCIÓN
INDIVIDUALIZADA, pero la hiperglucemia que conduce a
síntomas ó riesgo de complicaciones de hiperglucemia
aguda debe evitarse en todos los pacientes. C
• La DETECCIÓN de las COMPLICACIONES de DM debe
INDIVIDUALIZARSE en los AM → Deterioro funcional. C
• El tratamiento de HTA a niveles objetivo INDIVIDUALIZADOS
está indicado en la mayoría de los AM. C

• El TRATAMIENTO de otros factores de riesgo CV debe
INDIVIDUALIZARSE en los AM teniendo en cuenta el marco
temporal del beneficio. La terapia para reducir los lípidos y
aspirina pueden beneficiar a quienes tienen menos
esperanza de vida en prevención primaria o intervención
secundaria. E

GESTIÓN DE ESTILO DE VIDA
RECOMENDACIONES:
• Se RECOMIENDA una nutrición e ingesta de proteínas
óptimas para los AM; se debe ALENTAR el EJERCICIO
REGULAR (actividad aeróbica, ejercicio con pesas y/o
entrenamiento de resistencia) en todos los AM que pueden
participar de manera segura en tales actividades. B

• Para los AM con DM-2, sobrepeso/obesidad y capacidad
para hacer ejercicio de manera segura, se debe
CONSIDERAR una INTERVENCIÓN INTENSIVA en el ESTILO
DE VIDA centrada en cambios en la dieta, actividad física y
una pérdida de peso moderada (5-7%) sus BENEFICIOS
sobre la calidad de vida, movilidad y funcionamiento físico.
y control de factores de riesgo cardiometabólico. A

TERAPIA FARMACOLOGICA
RECOMENDACIONES:
• En los AM con DM-2 con mayor riesgo de hipoglucemia, se
prefieren las clases de medicamentos con bajo riesgo de
hipoglucemia. B
• El TRATAMIENTO EXCESIVO de la DM es común en los AM y
debe EVITARSE. B

• Se RECOMIENDA la DESINTENSIFICACIÓN de los objetivos
del tratamiento para reducir el riesgo de hipoglucemia, si se
puede lograr dentro del OBJETIVO INDIVIDUALIZADO de Hb
A1c. B
+Se RECOMIENDA la SIMPLIFICACIÓN de PLANES DE
TRATAMIENTO COMPLEJOS (especialmente INSULINA) para
reducir el riesgo de hipoglucemia y polifarmacia y disminuir
la carga de la enfermedad, si se puede lograr dentro del
OBJETIVO INDIVIDUALIZADO de Hb A1c. B
• CONSIDERE los costos de atención y las reglas de cobertura
de seguro al desarrollar PLANES DE TRATAMIENTO para
REDUCIR el RIESGO DE BARRERAS relacionadas con los
COSTOS para la ADHERENCIA. B

MARCO PARA CONSIDERAR LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO PARA LA GLUCEMIA, PRESIÓN
ARTERIAL Y DISLIPIDEMIA EN AM CON DM
CARACTERÍSTICAS DEL
PACIENTE/ESTADO DE SALUD
RAZÓN
FUNDAMENTAL
OBJETIVO DE Hb
A1c RAZONABLE ‡
GLUCOSA EN
AYUNAS O
PREPRANDIAL
GLUCOSA A LA
HORA DE
ACOSTARSE
PRESIÓN
ARTERIAL
LÍPIDOS
SALUDABLE
(pocas enfermedades
crónicas coexistentes, estado
cognitivo y funcional intacto)
Mayor esperanza de
vida restante
<7.0–7.5% 80–130 mg/dL 80–180 mg/dL
<130/90
mmHg
Estatinas a menos que
estén contraindicadas
o no se toleren.
COMPLEJO/INTERMEDIO
(múltiples enfermedades
crónicas coexistentes* ó ≥2
impedimentos AIVD ó
deterioro cognitivo de leve a
moderado)
Esperanza de vida
restante intermedia,
alta carga de
tratamiento,
vulnerabilidad a la
hipoglucemia, riesgo
de caídas
<8.0% 90–150 mg/dL 100–180 mg/dL
<130/90
mmHg
Estatinas a menos que
estén contraindicadas
o no se toleren.
SALUD MUY
COMPLEJA/MALA
(CLP ó enfermedades crónicas
en etapa terminal** ó
deterioro cognitivo de
moderado a grave ó ≥2 más
deterioros de las AVD)
La esperanza de vida
restante limitada hace
que el beneficio sea
incierto
Evite la
dependencia de Hb
A1c; las decisiones
de control de la
glucosa deben
basarse en evitar la
hipoglucemia y la
hiperglucemia
sintomática
100–180 mg/dL 110–200 mg/dL
<140/90
mmHg
No beneficio con
estatinas
INDIVIDUALIZAR

Marco de consenso para considerar los objetivos del tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la
dislipidemia en AM con DM.
Las categorías de características de los pacientes son conceptos generales. Es evidente que todos los
pacientes entrarán en una categoría particular. La consideración de las preferencias del paciente y del
cuidador es un aspecto importante de la individualización del tratamiento. Además, el estado de salud y las
preferencias de un paciente pueden cambiar con el tiempo.
AVD: Actividades de la Vida Diaria
CLP: Cuidados a Largo Plazo
‡ Se puede establecer un objetivo de A1C más bajo para un individuo si se puede lograr sin hipoglucemia
recurrente o severa o carga de tratamiento indebida.
* Las enfermedades crónicas coexistentes son afecciones lo suficientemente graves como para requerir
medicamentos ó control del estilo de vida y pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva,
depresión, enfisema, caídas, hipertensión, incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 ó peor, infarto
de miocardio y accidente cerebrovascular. “Múltiple” significa al menos tres, pero muchos pacientes pueden
tener cinco ó más.
** La presencia de una sola enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca congestiva en
etapa 3-4 ó enfermedad pulmonar dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis ó
cáncer metastásico no controlado, puede causar síntomas importantes ó deterioro del estado funcional y
reducir significativamente la esperanza de vida.
Adaptado de Kirkman et al.

INDICACIÓN DE INSULINOTERAPIA:
• Glicemia ≥300mg/dL
• HbA1c >10%
• Síntomas de hiperglucemia (Poliuria, Polidipsia) o evidencia
de catabolismo (Pérdida de peso)
Diabetes Care. 2023; 46(1): S140–S157. doi: 10.2337/dc23-S009

INTENSIFICACIÓN A TERAPIAS INYECTABLES EN DM-2
Si se necesita terapia inyectable para reducir A1C
Considerar AR-GLP1 en la mayoría de los pacientes antes de la insulina
INICIACIÓN: Iniciar la dosis inicial adecuada para el agente seleccionado (varía
dentro de la clase)
TITULACIÓN: Titular hasta la dosis de mantenimiento (varía dentro de la clase)
Si está por encima del objetivo de A1C
Añadir insulina basal
La elección de la insulina basal debe basarse en consideraciones específicas del
paciente, incluido el costo.
Si ya está con AR-GLP1 ó si AR-
GLP1 no es apropiado ó prefiere
insulina
Añadir insulina basal análoga o NPH a la hora de acostarse
INICIACIÓN: Comience 10U por día ó 0.1-0.2U/Kg por día
TITULACIÓN:
■Establezca el objetivo de GPA
■Elija un algoritmo de titulación basado en la evidencia: Aumente 2U cada 3
días para alcanzar el objetivo de GPA sin hipoglucemia
■Para la hipoglucemia, determine la causa, si no hay una razón clara, reduzca la
dosis en un 10-20%
Evaluar la idoneidad de la dosis de insulina basal
Considere las señales clínicas para evaluar la sobrebasalización y la necesidad de
considerar terapias adyuvantes: Dosis basal >0,5U/kg/día, diferencial elevado
antes de acostarse-mañana y/o posprandial, hipoglucemia [consciente o
inconsciente], alta variabilidad)
INERCIA
TERAPÉUTICA
REEVALUAR Y
MODIFICAR
TRATAMIENTO
REGULARMENTE
(3-6 MESES)
Diabetes Care. 2023;46(1): S140–S157. doi: 10.2337/dc23-S009

Cambiar el horario de acostarse a la mañana
ALGORITMO PARA SIMPLIFICAR EL RÉGIMEN DE INSULINA PARA
Paciente con Insulinas Basales (de acción prolongada o intermedia) y/o prandiales (de acción corta ó rápida)* Paciente con Insulina Premezclada §
INSULINA BASAL INSULINA PRANDIAL
Use el 70% de la dosis total como
basal solo por la mañana
Titular la dosis de insulina basal según los
resultados de la glucosa en ayunas durante una
semana
META EN AYUNAS: 90–150 mg/dL
• Puede cambiar el objetivo en función de la salud
general y los objetivos de atención**
• Si el 50% de los valores de glucosa por
hemoglucotest en ayunas están por encima del
objetivo:
↑ dosis por 2 unidades
• Si >2 valores de punción digital en
ayunas/semana son <80 mg/dL:
↓ dosis por 2 unidades
CONSEJOS ADICIONALES:
• No use insulina de acción rápida y corta a la hora de acostarse
• Mientras ajusta la insulina prandial, puede usar una escala móvil simplificada:
oGlucosa preprandial >250 mg/dL: Dar 2U de insulina de acción corta o rápida
oGlucosa preprandial >350 mg/dL: Dar 4U de insulina de acción corta o rápida
• Deje de escala móvil cuando no se necesita diariamente
SI INSULINA PRANDIAL >10 UNIDADES/DOSIS:
• ↓ dosis en un 50% y agregue un agente no
insulínico
Reducir las dosis de insulina prandial a medida
que aumentan las dosis de agentes no
insulínicos con el objetivo de suspender la
insulina prandial
SI INSULINA A LA HORA DE COMER ES ≤10 UNIDADES/DOSIS:
• Suspender la insulina prandial y agregar agente(s) no
insulínico(s)
AÑADIR AGENTES NO INSULÍNICOS:
• Si la TFGe ≥45 mg/dl, comience con 500 mg diarios de
metformina y aumente la dosis cada 2 semanas, según lo
tolere.
• Si la TFGe <45 mg/dL, el paciente ya está tomando metformina
o no tolera la metformina, pasar al agente de segunda línea
Usando las características del paciente y del fármaco para guiar la toma de decisiones,
seleccione agentes adicionales según sea necesario:
• Cada 2 semanas, ajuste la dosis de insulina y/o agregue agentes reductores de
glucosa según hemoglucotest realizadas antes del almuerzo y antes de la cena.
• META: 90–150 mg/dL antes de las comidas; puede cambiar el objetivo en función de
la salud general y los objetivos de atención**
• Si el 50% de los valores de hemoglucotest antes de las comidas durante 2 semanas
están por encima del objetivo, aumente la dosis o agregue otro agente
• Si >2 valores de hemoglucotest antes de las comidas/semana son <90 mg/dl,
disminuya la dosis del medicamento
PACIENTES MAYORES CON DM-2

TFGe: Tasa de Filtración Glomerular estimada.
*Insulinas basales: Glargina U-100 y U-300, Detemir, Degludec y NPH humana.
**Insulinas a la hora de comer: de acción corta (Insulina Humana Regular) o de acción rápida (Lispro, Aspart
y Glulisina).
§ Insulinas mezcladas: productos 70/30, 75/25 y 50/50.
Adaptado con permiso de Munshi y cols.

TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ENFERMERÍA
RECOMENDACIONES:
• CONSIDERAR la educación sobre la DM para el personal de
centros de rehabilitación y atención a largo plazo para
mejorar el tratamiento de los AM con DM. E

• Los pacientes con DM que residen en centros de atención a
largo plazo necesitan una evaluación cuidadosa para
establecer objetivos glucémicos individualizados y para
hacer elecciones adecuadas de agentes hipoglucemiantes
en función de su estado clínico y funcionaL. E
+CONSIDERAR el uso de monitoreo continuo de glucosa para
evaluar el riesgo de HIPOGLUCEMIA en AM tratados con
sulfonilureas o insulina. E

CUIDADO AL FINAL DE LA VIDA
RECOMENDACIONES:
+Cuando se necesitan CUIDADOS PALIATIVOS en AM con DM,
los profesionales de salud deben iniciar conversaciones
sobre los objetivos y la intensidad de la atención. NO es
necesario un CONTROL ESTRICTO de la glucosa y la PA E, y se
puede considerar la SIMPLIFICACIÓN de los REGÍMENES. De
manera similar, la INTENSIDAD del manejo de lípidos se
puede relajar y puede ser apropiado retirar la terapia para
reducir los lípidos. A

+La comodidad general, la prevención de síntomas
angustiantes y la preservación de la calidad de vida y la
dignidad son los OBJETIVOS PRINCIPALES para el CONTROL
de la DM AL FINAL DE LA VIDA. C

CONSIDERACIONES PARA LA SIMPLIFICACIÓN Y
DESINTENSIFICACIÓN/DEPRESCRIPCIÓN DEL
RÉGIMEN DE TRATAMIENTO EN AM CON DM

Características del paciente/
Estado de salud
Objetivo de tratamiento/
Hb A1c razonable
Justificación/
Consideraciones
¿Cuándo se puede requerir
la simplificación del
régimen?
¿Cuándo se puede requerir la
desintensificación/ Deprescripción del
tratamiento?
SALUDABLE
(pocas enfermedades
crónicas coexistentes, estado
cognitivo y funcional intacto)
Hb A1c: 7.0–7.5%
•Los pacientes
generalmente pueden
realizar tareas complejas
para mantener un buen
control glucémico cuando
la salud es estable
•Durante una enfermedad
aguda, los pacientes
pueden tener un mayor
riesgo de errores de
administración ó
dosificación que pueden
resultar en hipoglucemia,
caídas, fracturas, etc.
•Si ocurre hipoglucemia
severa o recurrente en
pacientes en terapia con
insulina (incluso si la Hb
A1c es apropiada)
•Si se observan grandes
desviaciones de glucosa
•Si se produce un deterioro
cognitivo ó funcional
después de una
enfermedad aguda
•Si se produce hipoglucemia grave o
recurrente en pacientes que reciben
terapias no insulínicas con alto riesgo de
hipoglucemia (incluso si la Hb A1c es
apropiada)
•Si se observan grandes desviaciones de
glucosa
•En presencia de polifarmacia
COMPLEJO/ INTERMEDIO
(Enfermedades crónicas
múltiples coexistiendo ó ≥2
impedimentos AIVD ó leve a
moderada deterioro
cognitivo)
Hb A1c: ˂8.0%
•Las comorbilidades
pueden afectar las
habilidades de
autocuidado y la
capacidad para evitar la
hipoglucemia
•Las formulaciones de
medicamentos de acción
prolongada pueden
disminuir la carga de
píldoras y la complejidad
del régimen de
medicamentos
•Si se produce hipoglucemia
grave o recurrente en
pacientes en tratamiento
con insulina (incluso si la
Hb A1c es apropiada)
•Si no puede manejar la
complejidad de un régimen
de insulina
•Si hay un cambio
significativo en las
circunstancias sociales,
como la pérdida del
cuidador, un cambio en la
situación de vida ó
dificultades financieras.
•Si se produce hipoglucemia grave o
recurrente en pacientes que reciben
terapias no insulínicas con alto riesgo de
hipoglucemia (incluso si la Hb A1c es
apropiada)
•Si se observan grandes desviaciones de
glucosa
•En presencia de polifarmacia

Estado de salud
Hb A1c razonable
Justificación/
Consideraciones
régimen?
tratamiento?
Pacientes que viven en la
comunidad que reciben
atención en un centro de
enfermería especializada
para rehabilitación a corto
plazo
Evite depender del
objetivo de glucosa: 100-
200 mg/dL
•El control glucémico es
IMPORTANTE para la
recuperación,
cicatrización de heridas,
hidratación y prevención
de infecciones.
•Es posible que los
pacientes que se
recuperan de una
enfermedad no hayan
regresado a la función
cognitiva inicial en el
momento del alta
•Considere el tipo de
apoyo que recibirá el
paciente en casa.
•Si el régimen de
tratamiento aumentó en
complejidad durante la
hospitalización, es
razonable, en muchos
casos, restablecer el
régimen de medicación
prehospitalaria durante la
rehabilitación.
•Si la hospitalización por enfermedad
aguda resultó en pérdida de peso,
anorexia, deterioro cognitivo a corto
plazo y/o pérdida del funcionamiento
físico
SALUD MUY
COMPLEJA/MALA
(CLP ó Enfermedades
crónicas en etapa terminal ó
deterioro cognitivo de
moderado a grave ó ≥2
deterioros de AVD)
Evite la dependencia de
Hb A1c.
Evite la hipoglucemia y la
hiperglucemia
sintomática.
•No hay beneficios de un
estricto control glucémico
en esta población
•Debe evitarse la
hipoglucemia
•Los resultados más
importantes son el
mantenimiento del estado
cognitivo y funcional
•Si está en un régimen de
insulina y el paciente desea
disminuir la cantidad de
inyecciones y monitoreo de
glucosa en sangre por
punción digital cada día
•Si el paciente tiene un
patrón de alimentación
inconsistente
•Si toma agentes no insulínicos con alto
riesgo de hipoglucemia en el contexto de
disfunción cognitiva, depresión,
anorexia o patrón de alimentación
inconsistente
•Si toma algún medicamento sin
beneficios claros

Estado de salud
Hb A1c razonable
Justificación/
Consideraciones
régimen?
tratamiento?
AL FINAL DE LA VIDA
Evite la hipoglucemia y la
hiperglucemia sintomática
•El objetivo es brindar
comodidad y evitar tareas
o intervenciones que
causen dolor o malestar.
•Los cuidadores son
importantes para brindar
atención médica y
mantener la calidad de
vida
•Si hay dolor o malestar
causado por el tratamiento
(p. Ej., Inyecciones ó
pinchazos en el dedo)
•Si hay un estrés excesivo en
el cuidador debido a la
complejidad del
tratamiento.
•Si toma algún medicamento sin
beneficios claros para mejorar los
síntomas y/o la comodidad

Simplificación del régimen de tratamiento se refiere al cambio de estrategia para disminuir la complejidad
de un régimen de medicación, por ejemplo, menos tiempos de administración, menos controles de glucosa
en sangre y disminución de la necesidad de cálculos (como cálculos de insulina en escala móvil o cálculos de
la relación insulina-carbohidratos).
Desintensificación/Deprescripción se refiere a disminuir la dosis o frecuencia de administración de un
tratamiento o suspender un tratamiento por completo.
AVD: Actividades de la Vida Diaria

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