Con esta sesión clínica, hemos querido preparar una actualización sobre los nuevos objetivos de tratamiento en el manejo de la Dislipemia para AP. Hemos querido realizar una breve aproximación a la nueva guía, basada en varios meta-análisis, explicando los objetivos individualizados para cada grupo de pacientes, los tratamientos disponibles y más utilizados, idoneidad de tratamiento y posibles complicaciones tanto de la enfermedad como de los fármacos.

1. ACTUALIZACIÓN DE OBJETIVOS EN EL
TRATAMIENTO DE DISLIPEMIAS
Guía Clínica Esc 2019 dislipemias.
Javier Martínez Ballabriga
Natalia Sacristán Ferrer
R1 Medicina Familiar y Comunitaria

2. ÍNDICE
● Introducción.
● Novedades.
● Conceptos actualizados/revisados.
● Farmacoterapia disponible
● Algoritmo Terapéutico
● Manejo de los síntomas musculares durante el tratamiento con
estatinas.
● Monitorización del tratamiento.
● Conclusiones.

3. INTRODUCCIÓN
¿Qué son las enfermedades cardiovasculares? Conjunto de entidades que afectan el corazón
y los vasos sanguíneos. Cuando afecta los vasos sanguíneos puede comprometer órganos. Se
clasifican en:
✓ Hipertensión arterial.
✓ Cardiopatía coronaria.
✓ Enfermedad cerebrovascular.Enfermedad vascular periférica.
✓ Insuficiencia cardíaca.
✓ Cardiopatía reumática.
✓ Cardiopatía congénita.
✓ Miocardiopatías.

4. INTRODUCCIÓN
Datos y cifras.
● La OMS calcula que en 2015 murieron 17,7 millones de personas (31% muertes).
● Más del 80% de las defunciones por esta causa se producen en países de ingresos bajos y
medios.
● Afectan casi por igual a hombres y mujeres. (De hecho, en la actualidad mueren más
mujeres que hombres por esta causa en España. Según los últimos datos del INE existe un
6% más de muertes entre el colectivo femenino.)
● En Europa, la ECV es responsable de más de 4 millones de muertes al año.
● En España se advierte que la enfermedad cardiovascular también es la primera causa de
muerte, por delante incluso del cáncer y las enfermedades respiratorias.
● De aquí a 2030, casi 23,6 millones de personas morirán por alguna enfermedad
cardiovascular, principalmente por cardiopatías y accidentes cerebrovasculares.
● Se prevé que estas enfermedades sigan siendo la principal causa de muerte

5. INTRODUCCIÓN
Enfermedad cardiovascular en AP.
● Anamnesis, exploración y pruebas complementarias en consulta de AP.

6. INTRODUCCIÓN
Enfermedad cardiovascular en AP.
● Estimación del riesgo cardiovascular global. SCORE.

7. INTRODUCCIÓN
Enfermedad cardiovascular en AP.
Con el sistema SCORE se clasifica a los sujetos en diferentes categorías de riesgo:

8. INTRODUCCIÓN
Cambios en el estilo de vida VS. Terapia farmacológica hipolipemiante.
• ¿Será suficiente solo con cambios en el estilo de vida de nuestro paciente?
• ¿Cuándo debemos iniciar la terapia con fármacos hipolipemiantes?
• ¿Cuáles son las cifras objetivo de LDL-c?

9. INTRODUCCIÓN.
Cambios en el estilo de vida VS. Terapia farmacológica hipolipemiante.
• ¿Será suficiente solo con cambios en el estilo de vida de nuestro paciente?
• ¿Cuándo debemos iniciar la terapia con fármacos hipolipemiantes?
• ¿Cuáles son las cifras objetivo de LDL-c?

10. INTRODUCCIÓN.
Cambios en el estilo de vida VS. Terapia farmacológica hipolipemiante.
• ¿Será suficiente solo con cambios en el estilo de vida de nuestro paciente?
• ¿Cuándo debemos iniciar la terapia con fármacos hipolipemiantes?
• ¿Cuáles son las cifras objetivo de LDL-c?

12. NOVEDADES
● La utilidad de las pruebas de imagen no invasivas (TAC, ECO) a nivel cardiovascular, para la
reclasificación del riesgo cardiovascular. Especialmente pacientes con riesgo bajo-moderado.
● Se aportan más datos en la biología, fisiología y fisiopatología de los lípidos y lipoproteínas.
Estudios observacionales, ensayos clínicos randomizados y genéticos (aleatorización
mendeliana)
● Nuevos hipolipemiantes y nuevos enfoques para bajar LDL-c, TGs y Lp(a)
● Riesgo relacionado con la inflamación en pacientes con muy alto riesgo y su potencial
abordaje terapéutico.

13. CONCEPTOS ACTUALIZADOS/REVISADOS
● Intensificación en la reducción del LDL-C a lo largo de todas las categorías de riesgo.
● Estrategias farmacológicas para reducir el LDL-C.
● Clasificación del riesgo en pacientes con hipercolesterolemia familiar.
● Inhibidores de PCSK9.
● Efectos de las estatinas: Diferenciación entre la miopatía por estatinas y síntomas musculares
asociados a estatinas.

14. FACTORES DE RCV Y OBJETIVOS

15. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS
MEDIDAS
HIGIÉNICAS Y
DIETÉTICAS.
Efectos de cada
medida basados en
Ensayos clínicos
aleatorizados.

16. FARMACOTERAPIA DISPONIBLE
ESTATINAS
● Las estatinas reducen la síntesis de
colesterol en el hígado al inhibir
competitivamente la enzima HMG-CoA
reductasa, que limita la velocidad en la
biosíntesis de colesterol.
● Mayor expresión del receptor de LDL en el
superficie de los hepatocitos, mayor
absorción de LDL de la sangre, y la
disminución de las concentraciones de LDL ,
Apo B y TG.
● La evidencia disponible actual de los
metanálisis sugiere que el beneficio clínico
del tratamiento con estatinas para reducir el
RCV es en gran medida un efecto de clase.

17. EFECTOS ADVERSOS ESTATINAS
● Miopatía o SMAE. Hablaremos en un apartado
diferente.
● Hepatotoxicidad. ALT mide daño hepatocelular.
La elevación leve de ALT ocurre en 0.52% de
los pacientes.
● Mayor riesgo de diabetes mellitus de nueva
aparición.Varios estudios han demostrado que
este es un efecto consistente y relacionado con
la dosis.
● Interacciones. Fármacos que potencialmente
interactúan con las estatinas son los
metabolizados por el citocromo P450 3A4 que
conduce a mayor riesgo de miopatía y
rabdomiólisis.
FARMACOTERAPIA DISPONIBLE

18. EZETIMIBA
● Inhibe la absorción intestinal de colesterol dietético y biliar a nivel del borde en cepillo del intestino
[interactúa con la proteína 1 similar a Niemann-Pick C1 (NPC1L1)] sin afectar la absorción de
nutrientes liposolubles.
● En respuesta a la entrega de colesterol reducido, el hígado reacciona mediante una regulación
positiva de la expresión de LDLR, que a su vez conduce a una mayor eliminación de LDL de la
sangre.
● La adición de ezetimiba a la terapia con estatinas no parece aumentar la incidencia de niveles
elevados de CK más allá de lo que se observa con el tratamiento con estatinas solo.
FARMACOTERAPIA DISPONIBLE

19. INHIBIDORES DE PCSK9
● Una concentración elevada o aumento de la función de PCSK9 en el plasma reduce la expresión de
LDLR. Al inhibir esta proteína, conseguimos una mayor expresión de LDLR, lo que aumenta el
catabolismo de LDL y una reducción en plasma.
● Actualmente, los únicos Inhibidores de PCSK9 aprobados son dos Anticuerpos monoclonales
completamente humanos, Alirocumab (PRALUENT®) y Evolocumab (REPATHA®).
● El tratamiento con estatinas aumenta los niveles séricos de PCSK9 circulantes, y así, el mejor
efecto de estos anticuerpos se ha demostrado en combinación con estatinas. Mayor sensibilidad
para actuar.
FARMACOTERAPIA DISPONIBLE

20. SEGURIDAD DE INHIBIDORES DE PCSK9
● Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran picazón en el sitio de inyección y
síntomas similares a la gripe.
● En algunos estudios, un aumento de los efectos neurocognitivos. Sin embargo, el ensayo
EBBINGHAUS, que fue diseñado específicamente detectar cambios en la función neurocognitiva
fue tranquilizador, como lo fueron los informes de seguridad en los ensayos FOURIER y
ODYSSEY.
● Los estudios de aleatorización mendeliana también han sugerido que puede aumentar el riesgo de
DM con un efecto relacionado con LDL, como aparentemente ocurre con las estatinas.
● Se necesitan grandes ensayos a largo plazo de inhibidores de PCSK9 para descartar estos y otros
posibles efectos secundarios inhibición de PCSK9.
FARMACOTERAPIA DISPONIBLE

21. SEGURIDAD DE INHIBIDORES DE PCSK9
● Un problema potencial del tratamiento con anticuerpos a largo plazo es la aparición de
autoanticuerpos. Evolocumab y alirocumab son completamente humanos y, por lo tanto,
teóricamente menos propensos a inducir auto-anticuerpos.
● Hasta la fecha, solo muy pocos casos de autoanticuerpos han sido informadoS, y no se ha
observado una reducción de la disminución de LDL-C.
● Sin embargo, considerando los costos de los tratamientos y los datos limitados sobre seguridad a
largo plazo, es probable que estos medicamentos se consideren rentables sólo en aquellos
pacientes con riesgo muy alto ECV, y sus su uso puede no ser posible en algunos países con
atención médica limitada recursos.
FARMACOTERAPIA DISPONIBLE

22. FIBRATOS
● Los fibratos son agonistas de los receptores activados por el proliferador de peroxisomas (PPAR-a),
actuando a través de factores de transcripción que regulan el metabolismo de lípidos y
lipoproteínas. Como consecuencia, los fibratos tienen una buena eficacia para reducir los niveles de
TG en ayunas y postprandiales.
● Los impactos clínicos en los perfiles de lípidos varían según el fibrato, pero se estima que alcanzan
una reducción del 50% del nivel de TG, una reducción de <20% del nivel de LDL-C (pero puede
observarse un pequeño aumento paradójico de LDL-C con altos niveles de TG) y un aumento del
nivel de HDL-C de <20%.
● Los fibratos son generalmente bien tolerados con efectos adversos leves, trastornos
gastrointestinales se informan en <5% de los pacientes y erupciones cutáneas en 2% .En general,
miopatía, elevación de enzimas hepáticas y colelitiasis representan los efectos adversos más
conocidos asociados con fibratos (<1%).
FARMACOTERAPIA DISPONIBLE

23. ALGORITMO TERAPÉUTICO

24. ALGORITMO TERAPÉUTICO

26. SÍNTOMAS
MUSCULARES
DEBIDO A
ESTATINAS.

27. MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
● No existe consenso en las guías sobre cómo se debe realizar el seguimiento. Se ha aceptado, que
el primer control tras el inicio de la terapia farmacológica se debe realizar entre las 6-8 semanas.
Pero los cambio de estilos de vida, no se observan hasta los 6-12 meses.
● Controles periódicos analíticos con perfil lipídico completo (6-12 meses), se ha demostrado que
mejoran la adherencia terapéutica.
● Se debe controlar la CK en pacientes con alto riesgo de miopatía, como los muy ancianos con
comorbilidades o pacientes con antecedentes de síntomas musculares.
● Un leve y la elevación típicamente transitoria de ALT se observa en aproximadamente el 2% de los
pacientes y la normalización se observa con la terapia continua. No se recomienda el control de
rutina de ALT durante el tratamiento pero debe realizarse, si está indicado, en función de la clínica,
al igual que CK.

28. CONCLUSIONES
1. Colesterol y riesgo CV.
2. Inhibidores de PCSK-9.
3. Uso de imágenes cardíacas para la estratificación del riesgo.
4. Intensificación de los objetivos del tratamiento.
5.Pacientes con SCA y algoritmo terapéutico.
6.Seguridad de niveles bajos de LDL.
7. Gestión de la "intolerancia" a las estatinas.
8. Tratamiento con estatinas para personas mayores.

29. BIBLIOGRAFÍA
● Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L. 2019 ESC/EAS Guidelines
for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J.
2019 Aug 31
● Mostaza JM, Pintó X, Armario P, Masana L, Ascaso JF, Valdivielso P. Standards for global
cardiovascular risk management arteriosclerosis. Clin Investig Arterioscler. 2019 Jul;31 Suppl 1:1-43
● Norata GD, Tibolla G, Catapano AL. Targeting PCSK9 for hypercholesterolemia. Annu Rev Pharmacol
Toxicol. 2014;54:273-93
● Ryom L et al. Highlights of the 2017 European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the
treatment of adult HIV-positive persons version 9.0. HIV Med. 2018 May;19(5):309-315
● Masana L, Ibarretxe D, Plana N. Máxima reducción de colesterol unido a lipoproteínas de baja
densidad alcanzable con combinaciones farmacológicas. Cuando 50 más 20 suma 60. 2019.