Enls farmacoterapia

Neurocrit Care
DOI 10.1007/s12028-015-0158-1
ARTÍCULO PARA REVISIÓN
Springer
 Gretchen M. Brophy
gbrophy@vcu.edu
1
Departments of Pharmacotherapy & Outcomes Science and
Neurosurgery, Virginia Commonwealth University, Richmond,
VA, EE. UU.
2
Department of Clinical Pharmacy, Barnes-Jewish Hospital,
Washington University in St. Louis, St. Louis, MO, EE. UU.
3
Departments of Critical Care Medicine, Neurology &
Neurosurgery, University of Pittsburgh School of Medicine,
Pittsburgh, PA, EE. UU.
Soporte vital de emergencias neurológicas: Farmacoterapia
Gretchen M. Brophy1
• Theresa Human2
• Lori Shutter3
© Springer Science+Business Media New York 2015
Resumen El uso adecuado de los medicamentos durante un
Soporte vital de emergencias neurológicas (Emergency
Neurological Life Support, ENLS) es esencial para
optimizar la atención del paciente. Las consideraciones
importantes cuando se elige un tratamiento adecuado
incluyen la función de los órganos del paciente y las
alergias a los medicamentos, los efectos adversos
potenciales del fármaco, las interacciones farmacológicas y
las enfermedades críticas y los cambios fisiopatológicos del
envejecimiento. Los medicamentos usados durante ENLS
incluyen la terapia hiperosmolar, anticonvulsivos,
antitrombóticos, agentes hemostáticos y de reversión de
anticoagulantes, agentes antitemblores, bloqueadores
neuromusculares, agentes antihipertensivos, sedantes,
vasopresores e inotropos y antimicrobianos. Este artículo se
enfoca en las características de farmacocinética y
farmacodinámica importantes, las ventajas y desventajas y
las perlas clínicas de estas terapias, proporcionando a los
profesionales información sobre fármacos esenciales para
optimizar la farmacoterapia en pacientes de atención
neurocrítica gravemente enfermos.
Palabras clave ENLS • Farmacoterapia • Medicamento •
Evento adverso debido al fármaco • Interacción
farmacológica
Introducción
El cuidado neurocrítico de los pacientes es muy
complicado, especialmente cuando se intenta optimizar la
terapia durante una lesión aguda. El tratamiento
farmacológico debe considerarse cuidadosamente para
minimizar la disfunción cognitiva y evitar confundir las
evaluaciones del paciente. Durante el Soporte vital de
emergencias neurológicas (ENLS), la farmacoterapia se
debe individualizar para cada paciente, teniendo en cuenta
su edad, las comorbilidades y los medicamentos crónicos.
Las características de farmacocinética y farmacodinámica
deben considerarse ya que pueden cambiar en la
enfermedad aguda y con intervenciones de cuidado
neurocrítica, como la hipotermia terapéutica. Los cambios
de farmacocinética pueden incluir alteraciones en la
absorción, distribución, metabolismo y eliminación del
medicamento; mientras que los cambios de
farmacodinámica pueden resultar en la pérdida del efecto o
la toxicidad del fármaco. Este capítulo se enfocará en la
farmacoterapia y las perlas clínicas que ayudarán al
proveedor de ENLS a optimizar el control del medicamento
en el período agudo de la lesión neurológica.
Terapia hiperosmolar
Es común que el manitol y la solución salina hipertónica
(SSH) se usen en pacientes con lesión neurológica en un
contexto agudo para tratar una presión intracraneal (PIC)
elevada y el edema cerebral. La SSH también se usa en el
tratamiento de la hiponatremia. Ambos agentes
teóricamente trabajan produciendo desplazamientos en los
líquidos provocados osmóticamente y parecen ser
igualmente efectivos en dosis osmolares iguales [1]. Un
grupo de neurointensivistas encuestados en línea

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Tabla 1 Terapias hiperosmolares para el control de la presión intracraneal [9–12]
Agente Administración Reacciones adversas Perlas clínicas
Manitol 0,5–1 g/kg durante 5–15 min se puede
volver a administrar cada 4–6 h
Elevación de PIC de rebote
(con dosis alta, repetida)
Requiere un filtro en línea (precipita - forma cristales)—puede
requerir calentamiento para disolver los cristales antes de la
administración
Lesión renal aguda Puede administrarse mediante acceso periférico
Deshidratación Duración del efecto 90 min a 6 h
Hipotensión Monitorear con la brecha osmolar(Objetivo <20 mOsm/Kg)
Desequilibrio electrolítico
Soluciónsalina
hipertónicaa
Dependiente de concentración (las
concentraciones enumeradas son,
aproximadamente, equi-osmolares
con manitol 1 g/kg)
Edema pulmonar Acceso central requerido para bolo al 23,4 %
Insuficiencia cardíaca Acceso central para NaCl al >2 % si se usa infusión continua
Lesión renal aguda Duración del efecto 90 min a 4 h
Administración del bolo Coagulopatía La disponibilidad rápida a través del gabinete con dispensador
automático (automatic dispensing cabinet, ADC en inglés y su
hospital lo utiliza) puede ser limitada
3 %: 5 ml/kg durante 5–20 min Hipernatremia Controvertido si la infusión continua es beneficiosa para el control
de PIC pero debe usarse para la hiponatremia grave(rango 2,5–5 ml/kg) Acidosis metabólica
(Niños: 5–10 ml/kg) Tromboflebitis Monitorear el sodio sérico cada 4-6 h (mínimo), evitar la
hipernatremia prolongada >160 meq/l5 %: 3 ml/kg durante 5–20 min Síndrome de desmielinización
osmótica con corrección
rápida
(rango 2,5–5 ml/kg) Disminuir el contenido de cloruro y aumentar el de acetato si los
pacientes desarrollan acidosis metabólica
7,5 %: 2 ml/kg durante 5-20 min No se recomienda usarla en combinación con tolvaptán, conivaptán
o litio(rango 1,5–2,5 ml/kg)
23,4 %: 30 ml durante 10–20 min
Otras opciones:
Infusión continua dosificada a un
rango de sodio (Na) objetivo
PIC presión intracraneal, ADC gabinete de dispensación automática
a
La experiencia con SSH es limitada en niños
respondieron que el 90 % usa agentes osmóticos en el
tratamiento de hipertensión intracraneal, con una división
casi pareja en preferencia por SSH (55 %) frente a manitol
(45 %) [2]. Es importante determinar qué agente sería el
mejor en pacientes individuales con base en las
concentraciones de sodio sérico, la osmolalidad del plasma,
el estado de los líquidos y la función renal. Se puede
encontrar un resumen de las características de estos
medicamentos hiperosmolares en la Tabla 1.
El manitol es un diurético osmótico que se elimina por
los riñones. Se debe tener cuidado con los pacientes con
lesión renal ya que el manitol se puede acumular y
empeorar el edema cerebral; especialmente en aquellos con
disrupción de barrera hemato encefálica debido a una lesión
y/o una inflamación. La brecha osmolar es la herramienta
más precisa de monitoreo para detectar la presencia de
osmoles sin medir, como el manitol, y se debe usar para
monitorear la eliminación del fármaco entre dosis. Un
déficit osmolar de >20 mOsm/kg indica una depuración
incompleta del fármaco entre dosis y aumenta el riesgo de
un cambio osmótico reverso y nefrotoxicidad [3–6]. La
brecha osmolar se puede calcular sustrayendo la
osmolalidad calculada de la osmolalidad medida. Los
laboratorios (osmolalidad, Pruebas metabólicas básicas)
necesarios para calcular la brecha osmolar deben obtenerse
antes de la dosis de manitol. Una osmolalidad plasmática de
>320 mOsm/kg no es una contraindicación de continuar la
administración de manitol, ya que esta no es una medida
válida de manitol en exceso y también se puede aumentar
con hiperglucemia. La producción urinaria y el
desequilibrio electrolítico también deben ser monitoreados
cuidadosamente para prevenir la hipotensión, la
deshidratación y los desequilibrios electrolíticos debido a
una diuresis excesiva.
A diferencia del manitol, la solución salina hipertónica
(SSH) proporciona una expansión de líquidos sin la diuresis
posterior y, por lo tanto, los pacientes con insuficiencia
cardíaca o edema pulmonar descompensado pueden tener
un mayor riesgo de sobrecarga de líquido. SSH conlleva un
menor riesgo de edema cerebral de rebote luego de su
suspensión debido al coeficiente de reflexión de 1 frente a
0,9 de manitol [7, 8]. Se debe tener cuidado cuando se
administra a pacientes con hiponatremia crónica ya que el
cambio rápido en el sodio sérico puede aumentar el riesgo
de síndrome de desmielinización osmótica. Si bien existen
algunas recomendaciones para usar las dosis equimolares
de SSH en manitol, existen múltiples estudios que muestran
el beneficio clínico con concentraciones, dosis y modos
variables de administración de SSH. Por lo tanto, en este
momento, no hay información con respecto a los métodos
óptimos para el uso de SSH. En general, los protocolos
establecidos permiten la consistencia de atención entre los
proveedores. Por esa razón, los intensivistas deben trabajar
dentro de sus instituciones para llegar a un consenso con
respecto a los objetivos de tratamiento, desarrollar un
protocolo, monitorear la eficacia del protocolo, luego
volver a evaluar y modificar su protocolo según sea
necesario para alcanzar el objetivo de tratamiento. Los
niveles de sodio sérico deben monitorearse antes de la

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administración de SSH para la orientación sobre la dosis más baja
necesaria [9].
Medicamentos anticonvulsivos
La administración del fármaco puede ser compleja cuando se usan
agentes anticonvulsivos para el estado epiléptico (EE), el
tratamiento de convulsiones o la profilaxis de convulsiones en
estados de enfermedad selectos. Los agentes recomendados para
EE se administran de forma endovenosa durante un período corto
de tiempo, pero la opción del agente depende mayormente de las
reacciones adversas al fármaco y la estabilidad del paciente.
Muchos agentes anticonvulsivos contienen propilenglicol en su
formulación endovenosa, que puede causar hipotensión durante la
infusión y puede acumularse con la administración prolongada
causando acidosis metabólica y neurotoxicidad. Los agentes
anestésicos como pentobarbital pueden causar íleo,
inmunosupresión, cardiotoxicidad e inestabilidad hemodinámica y
por lo tanto necesitan ser monitoreados de cerca.
Desafortunadamente, muchas instituciones no tienen un monitoreo
de la concentración terapéutica del fármaco disponible para
pentobarbital; por lo tanto, la importancia de monitorear los
efectos del agente con un electroencefalograma (EEG) continuo y
dispositivos hemodinámicos es crucial. Cuando el tratamiento de
una lesión neurológica requiere hipotermia terapéutica, los agentes
anticonvulsivos que son eliminados a través del metabolismo
hepático tendrán una duración de acción prolongada. Se requiere
un monitoreo cuidadoso de la concentración de anticonvulsivos y
se debe hacer, aproximadamente, cada 48 h por la duración de la
hipotermia para evitar la toxicidad y durante 3–5 días luego del
recalentamiento, ya que el metabolismo aumenta al nivel basal,
para evitar las concentraciones subterapéuticas. Las dosis deben
ajustarse en base a las concentraciones valle en suero. Los
pacientes con TEC también tienden a ser hipermetabólicos en la
fase aguda haciendo que la administración de agentes
anticonvulsivos, así como otros medicamentos metabolizados
hepáticamente, sea problemática. En estos pacientes, los fármacos
con metabolismo hepático tienden a tener efectos
farmacodinámicos más bajos debido a un metabolismo y
eliminación rápidos y se pueden requerir dosis más altas. Por
último, muchos de los agentes anticonvulsivos de primera
generación tienen interacciones farmacológicas complejas que
requieren además un monitoreo terapéutico del fármaco y una
evaluación frecuente de las RAF. Se puede encontrar un resumen
de los medicamentos usados para tratar el SE en la Tabla 2.
Agentes antitrombóticos
Los agentes antitrombóticos pueden usarse para el tratamiento del
ictus/ataque cerebral agudo (acute ischemic stroke, AIS) en las
primeras horas (p. ej., activador tisular plasminógeno [tissue
plasminogen activator, tPA], aspirina [ASA], clopidogrel
[Plavix]). Además, los pacientes que presentan una hemorragia
intracraneal pueden haber estado usando ASA o clopidogrel por
problemas cardiovasculares. El conocimiento de las características
de estos medicamentos es importante para la seguridad del
paciente. Debido a las instrucciones de mezclado únicas (p. ej.,
dilución adecuada, revolver frente a agitar, etc.) de tPA, solo
aquellos que han sido educados sobre el proceso deben reconstituir
el fármaco. Cuando se prepare la dosis adecuada de tPA se debe
remover el fármaco en exceso del frasco antes de la infusión para
prevenir una administración accidental de dosis totales de >90 mg
y un aumento del riesgo de hemorragia intracerebral. ASA
también puede usarse de manera aguda para pacientes que no son
candidatos para tPA; sin embargo, otros agentes antiplaquetarios,
incluido prasugrel y ticagrelor, tienen una escasez de datos para el
uso agudo luego de un ictus/ataque cerebral isquémico y tienen un
aumento del riesgo de sangrado. En los pacientes que son
alérgicos a la aspirina y no son candidatos para tPA, se puede usar
clopidogrel. Clopidogrel normalmente se administra antes de los
procedimientos endovasculares como una dosis de carga y luego
diariamente en lo sucesivo, y se pueden usar en combinación con
ASA durante 3 meses en aquellos que reciben stents
intracraneales. Es importante resaltar que aproximadamente, 30 %
de la población tiene polimorfismos genéticos y no responden a
clopidogrel ya que es un profármaco que debe convertirse a su
forma activa. Se pueden usar pruebas de laboratorio para
determinar la efectividad de la inhibición de plaquetas con ASA y
clopidogrel.
Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) se usan para la
prevención de ataques cerebrovasculares en pacientes con riesgo
de moderado a alto con fibrilación auricular no valvular. Estos
agentes inhiben ya sea la trombina o el factor-Xa, que son
esenciales para la formación de coágulos. Los NACO tiene un
riesgo significativamente menor de hemorragia intracraneal que la
warfarina, pero están asociados con un riesgo de hemorragia
gastrointestinal. Cuando se considera el tPA para un paciente con
ictus/ataque cerebral isquémico, los NACO dentro de las últimas
48 horas o cualquier prueba de coagulación anormal para estos
agentes específicos son completamente contraindicados para
recibir tPA. Es esencial conocer el horario de la última dosis y la
función renal para los pacientes que hayan recibido los NACO si
su hospital no cuenta con los recursos para realizar las pruebas
necesarias para medir los niveles o la actividad de estos fármacos.
Si el paciente requiere ASA para ictus/ataque cerebral isquémico y
está recibiendo NACO, hay un aumento del riesgo de hemorragia
y la relación riesgo beneficio debe considerarse hasta que el
medicamento haya tenido tiempo de ser depurado del cuerpo (p.
ej., aproximadamente 4-5 vidas medias).
Se pueden encontrar las propiedades farmacológicas de la
warfarina, los NACO y los agentes antiplaquetarios comúnmente
usados en ictus/ataque cerebral isquémico en las Tablas 3 y 4.

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Tabla 2 Recomendaciones de administración de fármaco para estado epiléptico [13, 14]
Nombre del fármaco Administración Índice Concentración sérica deseada Efectos adversos Perlas clínicas
Diazepam (Valium) 0,15 mg/kg endovenoso (hasta 10 mg
por dosis); puede repetir en 5 minutos
5 mg/min (IVP) N/C Hipotensión, depresión respiratoria Rápida tasa de redistribución; puede
administrarse por vía rectal; contiene
propilenglicol
Lorazepam (Ativan) 0,1 mg/kg endovenoso (hasta 4 mg por
dosis); puede repetir en 5-10 minutos
2 mg/min (IVP) N/C Hipotensión, depresión respiratoria Puede ser de mayor duración para el cese de
las convulsiones que diazepam, contiene
propilenglicol
Midazolam (Versed) 0,2 mg/kg intramuscular (intramuscular,
IM) hasta 10 mg por dosis
N/C Sedación, depresión respiratoria También se puede administrar por vía bucal,
por vía intranasal
RSE: 0,2 mg/kg (2 mg/min)
endovenoso luego 0,05–2 mg/kg/h
Niños: 0,05–0,1 mg/kg endovenoso
(hasta 2–4 mg/dosis)
Fenitoína (Dilantin) Cargar: 20 mg/kg Hasta 50 mg/min 10–20 mcg/ml libre: 1–2 mcg/
ml (una estimación precisa se
puede obtener una hora
después de la infusión
completa)
Arritmias, hipotensión, bradicardia Hipotensión (contiene propilenglicol),
especialmente en adultos mayores;
FUERTE inductor de CYP con muchas
interacciones farmacológicas potenciales
Dosis de mantenimiento: 4-6 mg/kg/día
dividido en 2-3 dosis
(tasa de infusión máx en niños: 3 mg/
kg/min)
Fosfenitoína (Cerebrix) Cargar: 20 mg equivalentes de fenitoína
(Phenytoin equivalents, PE)/kg
Hasta 150 mg PE/min Fenitoína total: 10–20 mcg/ ml Parestesias, hipotensión, bradicardia Profármaco – se convierte en fenitoína en 7-
15 min luego de la infusión; menos
tromboflebitis que fenitoína; misma
interacción farmacológica y parámetros de
monitoreo
Dosis de mantenimiento: 4-6 mg/kg/día
en 2-3 dosis divididas
Fenitoína libre: 1–2 mcg/ ml (se
puede obtener una estimación
precisa una hora después de
la infusión completa)(tasa de infusión máx en niños: 3 mg/
kg/min)
Fenobarbital 20 mg/kg 50–100 mg/min 15–40 mcg/ml Hipotensión, sedación, depresión
respiratoria
Larga duración; contiene propilenglicol;
FUERTE inductor de CYP con muchas
1-3 mg/kg/día en 1-3 dosis divididas
Valproato sódico (Depacon) Cargar: 20–40 mg/kg endovenoso 3–6 mg/kg por minuto 50–150 mcg/ml Hepatotoxicidad, trombocitopenia,
encefalopatía hiperamoniémica
Menos efectos secundarios cardiovasculares
(CV) que la fenitoína;
Dosis de mantenimiento: 10-15
mg/kg/día en 2-4 dosis divididas
Inhibidor de la enzima CYP con muchas
interacciones farmacológicas potenciales;
Meropenem reducirá significativamente los
niveles de ácido valproico (valproic acid,
VPA) y no debe ser usado con VPA
Levetiracetam (Keppra) 1000–3000 mg/día en 2 dosis divididas Durante 15 min 12–46 mcg/ml Mareos, trastornos de comportamiento Reducir la dosis en insuficiencia renal; pocas
interacciones farmacológicasVía endovenosa: administrar durante 15
min
(no monitoreado normalmente)
Niños: 14–20 mg/kg/día en 2 dosis
divididas
Lacosamida (Vimpat) 200–400 mg endovenoso Durante 15 min 2,8–18 mcg/ml (no
monitoreado normalmente)
Prolongación de PR, hipotensión (rara) Monitorear el electrocardiograma (ECG) en
pacientes con enfermedad cardíaca
subyacente; reducir la dosis en insuficiencia
renal; menos interacciones farmacológicas
Cada 12 h

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Nombre del fármaco Administración Índice Concentración sérica deseada Efectos adversos Perlas clínicas
Topiramato (Topamax) 200–400 mg nasogástrico (nasogastric,
NG)/por boca cada 6–12 ha
2–20 mcg/ml (no monitoreado
normalmente)
Acidosis metabólica
Propofol Bolo: 1–2 mg/kg endovenoso Normalmente dosificado de
acuerdo a electroencefalograma
(EEG))
Hipotensión, depresión respiratoria,
síndrome de infusión de propofol
Requiere intubación mecánica; con frecuencia
se requieren vasopresores, monitoreo
hemodinámico, alta carga de lípidos
(aumento de calorías; 1,1 kcal/ml)RSE: 30–250 mcg/kg/min
Pentobarbital Bolo: 5–15 mg/kg endovenoso Hasta 50 mg/min 10–20 mcg/ml (normalmente
dosificado a EEG)
depresión cardíaca, infección, Íleo
Requiere intubación mecánica, vasopresores,
monitoreo hemodinámico; inductor de la
enzima CYP FUERTE con muchas
RSE: 0,5–5 mg/kg/h (puede requerir
dosis más altas para inducir la
supresión de ráfaga)
Niños: 1–3 mg/kg/h endovenoso
Ketamina RSE: 0,5–4,5 mg/kg bolo endovenoso,
luego infusión hasta 5 mg/kg/h
N/C Hipertensión, arritmias Se ha asociado con la atrofia cerebral [15]
Niños: 1–2 mg/kg bolo, luego 0,3–0,5
mg/kg/h infusión
CV cardiovascular, EEG electroencefalograma, IM intramuscular, IVP inyección intravenosa, N/C no corresponde, NG nasogástrico, PE equivalentes de fenitoína, PO por boca, PRIS síndrome de infusión de propofol, EER
estado epiléptico refractario, VPA ácido valproico, CYP sistema enzimático citocromo P450
a
Consultar con el farmacéutico para la administración en pacientes <14 de edad
b
Véase el texto con respecto al síndrome de infusión de propofol

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Reversión de anticoagulantes y Agentes hemostáticos
La reversión de los anticoagulantes en pacientes con
sangrado grave o sangrado sostenido es crítica. El
sangrado grave puede incluir una hemorragia
intracerebral, una hemorragia gastrointestinal,
retroperitoneal sin control o cualquier hemorragia en una
extremidad con riesgo de síndrome compartimental. La
reversión también puede ser necesaria cuando se requiere
una intervención quirúrgica urgente dentro de las 6–12 h
de la presentación.
Las estrategias generales de control a emplear cuando se
tratan grandes hemorragias incluyen identificar la causa y
la fuente del sangrado, mantener la estabilidad
hemodinámica y respiratoria, mantener la temperatura
corporal normal, el pH sanguíneo y el balance
electrolítico para facilitar la coagulación, la aplicación de
vendas si corresponde, medidas hemostáticas locales o
intervención quirúrgica para controlar el sangrado y, por
último, identificar el anticoagulante y administrar un
agente de neutralización adecuado [20].
Cuando se neutraliza un anticoagulante, sopesar el
riesgo de sangrado continuo comparado con el riesgo de
trombosis es de suma importancia y se debe determinar
en cada caso. Segundo, se requiere de los datos sobre el
horario de la última dosis del anticoagulante administrada
y la vida media de eliminación también para determinar
si se justifica o no la neutralización. Si el agente se tomó
dentro del intervalo de 3–5 vidas medias, entonces la
neutralización debe considerarse en pacientes con un
mayor riesgo de sangrado continuo [21]. En
medicamentos con vidas medias más largas (p. ej.,
apixabán) la neutralización puede considerarse hasta 2–3
días desde la última dosis. Cuando se consideran los
anticoagulantes orales, si el agente oral se ha ingerido en
las 3–4 h previas, se debe considerar 50 g de carbón
activado oral. Se deben considerar los riesgos y
beneficios de estas estrategias de neutralización,
especialmente en pacientes con hemorragia
gastrointestinal.
Cuando se neutraliza la warfarina, la administración de
un agente de neutralización rápida así como un agente
con efecto sostenido es crucial ya que la vida media de la
warfarina es fundamentalmente la vida media de factores
II (42–72 h), VII (4–6 h), IX (21–30 h) y X (27–48 h).
Para una neutralización rápida de la warfarina, las pautas
tanto de CHEST como de ASA/AHA (American Stroke
Association/American Heart Association) sugieren el uso
de los concentrados del complejo de protrombina (CCP)
en lugar del plasma fresco congelado (PFC) [22, 23]. Los
CCP generalmente se toleran mejor que el FFP debido a
volúmenes menores de líquidos y una disminución del
riesgo por lesión pulmonar aguda producida por la
transfusión (transfusion related acute lung injury,
TRALI) o una sobrecarga circulatoria asociada a la
transfusión (Transfusion Associated Circulatory
Overload, TACO) [24, 25]. Hay dos tipos de productos
disponibles de CCP: CCP de 4 factores y de 3 factores El
CCP de 4 factores contiene todos los factores de
coagulación dependientes de la vitamina K, es suficiente
para brindar una neutralización de warfarina inmediata y
es el producto preferido cuando está disponible. El CCP
de 3 factores solo contiene factores II, IX, y X, y debe
tenerse en cuenta el suplemento con PFC (plasma fresco
congelado) o el Factor VIIa recombinante (recombinant
factor VIIa, rFVIIa) para neutralizar completamente la
anticoagulación. El PFC puede ser una mejor opción, sin
embargo, en pacientes que requiere reanimación con
líquidos y puede usarse en combinación con el CCP si la
neutralización es inadecuada. Para una neutralización
sostenida, la fitonadiona (vitamina K) se debe administrar
de manera simultánea a los pacientes que requieren una
neutralización rápida. La vitamina K por vía endovenosa
y oral efectivamente reduce el INR dentro de las 12–14 h
y 24–36 h, respectivamente [26–28]. No se recomienda la
administración subcutánea debido a la absorción
impredecible y la respuesta demorada [29].

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Tabla 3 Comparación de agentes anticoagulantes orales [14]a
Warfarina (cumarina) Dabigatrán (Pradaxa) Rivaroxabán (Xarelto) Apixabán (Eliquis) Edoxabán (Savaysa)
Mecanismo Antagonista de la vitamina K (II, VII,
IX, X)
Inhibidor directo de la trombina Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo del factor Xa
Indicación Ictus/Ataque cerebral cardioembólico
Tratamiento de tromboembolia
venosa (VTE)
Fibrilación auricular no valvular
Tratamiento de tromboembolia venosa (VTE)
Tratamiento de tromboembolia venosa
(VTE)
Profilaxis de VTE (orto)
(VTE)
Profilaxis de VTE (orto)
(VTE)
Dosis Variable
El objetivo de la INR normalmente es
2–3 (objetivo de 2,5–3,5 con
válvulas mecánicas)
VTE/Fibrilación auricular (FA) no valvular: 150
mg BID
Depuración de creatinina >30 ml/min)
75 mg dos veces al día
(CrCl 15–30 ml/min)
No se recomienda en CrCl
<15 ml/min
VTE: 15 mg BID con alimentos
durante 3 semanas seguido de 20 mg
una vez al día
Orto profilaxis: 10 mg una vez al día
FA no valvular:
20 mg una vez al día con alimentos;
15 mg una vez al día
Depuración de creatinina (creatinine
clearance, CrCl) 15–50 ml/min)
Depuración de creatinina (creatinine
clearance, CrCl) 15–50 ml/min)
VTE:
10 mg dos veces al día X 7 días seguido de 5
mg dos veces al día durante 6 meses
Profilaxis para el paciente de Ortopedia:
2,5 mg dos veces al día
FA no valvular: 5 mg dos veces al día por
vÍa oral;
2,5 mg dos veces al dÍa si ≥2 de lo siguiente:
≥80 yo, ≤60 kg, creatinina (Creatinine, Cr)
≥1,5 mg/dl
VTE: 60 mg diarios
30 mg diarios (depuración de creatinina
15–50 m/min)
Aparición 48–120+ h 1–2 h 2–4 h 3–4 h 1–2 h
20–60 h (variable) 12–17 h 5–9 h
11–13 mayores
8–15 h 9–11 h
Interacciones farmacológicas ↑Efectos de la warfarina:
Productos homeopáticos
Amiodarona/
Dronedarona
Antibióticos
Antimicóticos
Medicamentos contra el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
Fenitoína (aguda)
Ingestión aguda de etanol
↓Efectos de la warfarina:
Fenobarbital
Carbamazepina
Rifampicina
Vitamina K (alimentos también)
Ingestión crónica de etanol
↑Efectos de dabigatrán (inhibidores de la P-
glicoproteína [P-glycoprotein, PgP]):
Dronedarona
Ketoconazol
↓Efectos de dabigatrán:
Rifampicina
↑Efectos de rivaroxabán (inhibidores
de PgP y CYP3A4):
Claritromicina
Eritromicina
Ketoconazol
Fluconazol
Ritonavir
↓Efectos de rivaroxabán (inductores de
PgP y CYP3A4):
Fenitoína
Fenobarbital
Carbamazepina
Rifampicina
↑Efectos de apixabán (inhibidores de PgP y
CYP3A4):
Claritromicina
Eritromicina
Ketoconazol
Fluconazol
Ritonavir
↓Efectos de apixabán (inductores de PgP y
CYP3A4):
Fenitoína
Fenobarbital
Carbamazepina
Rifampicina
↑Efectos de edoxabán (inhibidores de
PgP):
Eritromicina
Ketoconazol
Ciclosporina
Amiodarona/Dronedarona
↓Efectos de edoxabán (inductores de
PgP):
Rifampicina
Contraindicaciones Child-Pugh C (precaución) CrCl ≤15 ml/min CrCl ≤15 ml/min Depuración de creatinina ≤15–25 ml/min Depuración de creatinina >95 ml/min
(eficacia reducida)
Interrupción periprocedimiento 1–7 días (depende del riesgo de la
cirugía)
1–7 días (depende de la función renal y el riesgo
de la cirugía)
1–5 días (depende de la función renal y
el riesgo de la cirugía)
1–5 días (depende de la función renal y el
riesgo de la cirugía)
24 h antes (depende del riesgo renal y de
cirugía)
Perlas clínicas Numerosas interacciones
alimento/fármaco
Profármaco-
No abrir/aplastar (~75 % :↑en exposición
Puede aplastar y administrar mediante
tubo de alimentación (siempre y
cuando no se administre de forma
pospilórica); los ajustes de dosis
varían según las indicaciones
Puede aplastar 5 o 2,5 mg tabletas en 60 ml
de dextrosa al 5% y administrar mediante
tubo de alimentación;
Considerar la reducción de dosis en el
paciente <60 kg
Orto ortopédico, FA fibrilación auricular, Depuración de creatinina depuración de creatinina, scr creatinina sérica
a
Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años

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Tabla 4 Comparación de medicamentos antiplaquetarios [14, 16–19]a
Indicación Medicación Dosis Interacciones Perlas clínicas
Prevención primaria de ictus/ataque
cerebral isquémico
Inhibidor de la ciclooxigenasa (cyclo-
oxygenase, COX)
Aspirina
81–325 mg diarios Inhibición irreversible de las plaquetas (5-7 días)
La complicación más común es el sangrado
gastrointestinal (gastrointestinal, GI): Riesgo
dependiente de la dosis:
81 mg frente a 325 mg—una dosis más alta puede ↑ el
riesgo 2x
El riesgo no disminuye con formulaciones de
administración amortiguadas o con revestimiento
entérico
El ibuprofeno puede inhibir los efectos de ASA sin
revestimiento entérico, por lo que se debe
administrar 8 h antes o 30 min después de la dosis
de ASA
Véase arriba
Prevención secundaria de ictus/ataque
cerebral isquémico
Aspirina
Inhibidor de la fosfodiesterasa
(Phosphodiesterase, PDE)
Dipiridamol/Aspirina (Aggrenox)
81 mg diarios
200 mg/25 mg dos veces al día Sin interacciones medicamentosas
significativas
interacciones
Inhibición irreversible de las plaquetas (5-7 días)
Cefaleas en hasta 40 % de los pacientes
La tolerancia con frecuencia se desarrolla dentro de
las 1–2 semanas
Inhibidores del difosfato de adenosina
(Adenosine diphosphate, ADP)
Clopidogrel
75 mg
Diarios; 300–600 mg
dosis de carga antes de
los procedimientos
endovasculares
↓ Efectos de clopidogrel:
Inhibidores de la bomba de protones
Profármaco —conversión de CYP2C19 a metabolito
activo
Impactado por polimorfismos genéticos
Hipersensibilidad (normalmente erupción)
Reacciones asociadas al fármaco (RAF): La púrpura
trombótica trombocitopénica (thrombotic
thrombocytopenic purpura, TTP) es rara
(ticlopidina> clopidogrel)
Ticlopidina 250 mg dos veces al día Inhibidor fuerte de CYP2C19, e inhibidor
moderado de CYP2D6
Profármaco —conversión de CYP3A4 a metabolito
activo
Reemplazado por clopidogrel-inicio demorado y ↑
RAF
RAF: Intolerancia GI, neutropenia, anemia aplásica y
TTP
COX ciclooxigenasa, PDE fosfodiesterasa, ADP disfosfato de adenosina, BID dos veces al día, NSAID fármacos antiinflamatorios no esteroideos, GI gastrointestinal, CYP citocromo P450, ADR reacción adversa al fármaco, TTP purpura trombótica
trombocitopénica
a

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Tabla 5 Neutralización de warfarinaa
Neutralización de la warfarina
INR Contexto clínico Duración del tratamiento
<4,5 Sin hemorragia Suspender la warfarina hasta que el INR esté en el rango
terapéutico
Se requiere una
neutralización rápida
(<24 h)
Suspender warfarina
Vitamina K 2,5 mg por vía oral
Si se necesita una neutralización urgente (≤12 h) para el
procedimiento considerar CCP de 4 factores 25 UI/kg o rFVIIa 1
mg endovenoso
4,5–10 Sin hemorragia Suspender la warfarina hasta que el INR esté en el rango
terapéutico
Considerar la vitamina K 2,5 mg por vía oral si los factores de
riesgo para el sangradob
Se requiere una
(<24 h)
Suspender warfarina
Administrar vitamina K 5 mg por vía oral
mg endovenoso
>10 Sin hemorragia Suspender la warfarina hasta que el INR esté en el rango
terapéutico
Administrar vitamina K 2,5–5 mg por vía oral o 1–2 mg
endovenosob
Repetir cada 24 h según sea necesario
Se requiere una
(<24 h)
Suspender warfarina
Administrar vitamina K 1–2 mg endovenoso
Repetir cada 6-24 h según sea necesario
mg endovenoso
CUALQUIER
INR
Sangrado grave o mortal Suspender warfarina
Administrar vitamina K 10 mg endovenosa durante 30 min
Si el paciente está sobrecargado de volumen administrar CCP
Volver a verificar la INR 30 minutos luego de administrar el
CCPc
INR Dosis de CCP de 4 factores
(unidades/kg)
Dosis máx.
(unidades)
2–3,9 25 2500
4–6 35 3500
>6 50 5000
Si se necesita reanimación con líquidos administrar 15–20 ml/kg
PFC Volver a verificar la INR luego de administrar el PFC
Vitamina K (fitonadiona)
Inicio de la
acción
Efecto máximo
Oral 6–12 h 24–48 h
IV 1–2 h 12–14 h
Vía subcutánea No se recomienda debido a la respuesta impredecible o demorada
a
b
Factores de riesgo para el sangrado: enfermedad hepática o renal, abuso de alcohol, tumores malignos, >75 años, plaquetas (platelets, plts) <75,
ASA concomitante, presión arterial sistólica (PAS) ≥160, hematocrito (hematocrit, Hct) <30, riesgo de caída excesivo, ictus reciente
c
Considerar una segunda dosis de CCP si la INR es aún elevada y el paciente aún sangra
Hay escasez de datos cuando se considera la
neutralización de los nuevos anticoagulantes orales
(NACO). Si bien ninguna evidencia humana ha demostrado
su efectividad clínica, el CCP de 4 factores se debe
considerar fuertemente para la neutralización de sangrados
graves en pacientes que toman inhibidores del factor Xa
(apixabán, rivaroxabán, edoxabán). No hay una dosis
estándar recomendada de CCP para el tratamiento de

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sangrado asociado con estos agentes, pero un estudio
demostró una mejoría del TPT (tiempo parcial de
tromboplastina), en individuos sanos que recibieron CCP 50
unidades/kg para neutralizar rivaroxabán [30]. Solo los
estudios en animales han evaluado el factor VIIa para el
tratamiento de sangrado asociado con rivaroxabán. Sin
embargo, el mensaje es levemente diferente para los
inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) en donde
no se notó una posibilidad en los criterios de valoración
alternativos en el mismo grupo de individuos sanos que
recibieron CCP para la neutralización de dabigatrán. No se
han evaluado resultados clínicos en casos en los que se ha
neutralizado el dabigatrán ya sea con PFC o CCP pero este
último podría ser menos efectivo para la neutralización de
esta clase. La hemodiálisis efectivamente remueve 60 % del
fármaco en 2 h y debe considerarse para pacientes con
sangrado mortal [31]. rFVIIa puede tener algún beneficio
en la neutralización de dabigatrán pero su utilidad aún es
incierta [32].
Cuando se administra CCP para la neutralización de la
warfarina, la dosis administrada generalmente se basa en el
escenario clínico y la INR (véase la Tabla 5). Se debe
repetir el INR 30 min luego de la finalización de la infusión
de CCP para evaluar si se encuentra dentro del rango
normal [24, 33–35]. Si bien hay datos limitados disponibles
para recomendar una segunda dosis de CCP, si el INR sigue
elevada y el riesgo de sangrado continuo aún es alto, se
puede considerar una segunda dosis de CCP. Cabe señalar,
que algunos CCP de 4 factores disponibles en el Mercado
(tales como el complejo coagulante anti-inhibidor del factor
ocho [factor eight inhibitor bypassing agent, FEIBA]), y
que contienen factor VII activado, puede interferir con la
prueba de INR y resultan en valores falsamente bajos.
Recientemente se demostró que el CCP de 4 factores es más
efectivo que PFC en la neutralización de la INR,
especialmente cuando la neutralización es urgente [36]. No
hay ensayos clínicos que combinen CCP y el factor VIIa
para el tratamiento de sangrado grave. Se desconoce si el
uso combinado aumenta la eficacia o el riesgo de la
trombosis. La recomendación actual es no combinar los
productos.
Se pueden encontrar recomendaciones para la
neutralización de los agentes anticoagulantes en las Tablas
5, 6, 7, 8 y9.
Factor VIIa
Se demostró que el factor VII recombinante (rFVIIa)
disminuye el crecimiento del hematoma en pacientes no
coagulopáticos con hemorragia intracraneal (intracranial
hemorrhage, HIC); sin embargo, no se demostró ninguna
mejora en la mortalidad en un ensayo aleatorizado por lo
que no se recomienda en esta población de pacientes [39].
El Colegio Americano de Médicos del Tórax y la
Asociación Estadounidense del Corazón ya no recomiendan
rFVIIa para la neutralización de warfarina si bien se puede
considerar su uso para complementar el CCP de 3 factores
en pacientes con sangrado grave que reciben warfarina [40–
42]. La dosis de rFVIIa no está bien establecida y
generalmente se prefieren dosis más bajas (10–20 mcg/kg)
debido al riesgo de trombosis con dosis más altas. La
duración de la corrección de la INR depende de la dosis,
transitoria, y no refleja la eficacia. Además, puede haber un
aumento del riesgo de complicaciones trombóticas con el
uso de rFVIIa, y este riesgo puede aumentar con el uso
concomitante de CCP aunque no está bien establecido.
Tabla 6 Neutralización de los inhibidores del factor Xa
Genérico Semivida de eliminación Remover mediante
hemodiálisis
(hemodialysis, HD)
Neutralización urgente para sangrado grave
(los comentarios aplican a todos los agentes)
Neutralización del inhibidor del
factor Xa
Apixabán (Eliquis) 8–12 h
Más largo en insuficiencia renal
No Si se ingiere dentro de las 3 h, administrar
carbón activado 50 g

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Administrar CCP 25–50 unidades/kg durante 10
min
Rivaroxabán (Xarelto) 5–9 h
Ancianos: 11–13 h
No Si se necesita volumen considerar 15–20 ml/kg
PFC
Considerar el horario de la última dosis y la vida
media del agente cuando se decide el
neutralizar el agente.
Edoxabán (Savaysa) 10–14 h
No Recomendar la neutralización si la última dosis
se administró dentro de las 3-5 vidas medias
de eliminación el fármaco para garantizar la
hemostasia
Puede considerar (evidencia débil): PFC 15–20
ml/
rFVIIa 20 mcg/kg y puede repetir x 1
FEIBA 25–50 unidades/kg
Tabla 7 neutralización de los inhibidores directos de la trombina
Genérico Semivida de eliminación Remover mediante
hemodiálisis
(hemodialysis, HD)
Neutralización urgente para sangrado grave
(los comentarios aplican a todos los agentes)
Neutralización del inhibidor
directo de la trombina
Dabigatrán (Pradaxa) 12–17 h
Hasta 34 h en insuficiencia renal grave
62–68 % Si se ingiere dentro de las 3 h, administrar
carbón activado 50 g
Hemodiálisis de urgencia
Puede considerar (evidencia débil):
PFC 15–20 ml/kg
Bivalirudina (Angiomax) 25 min hasta 1 h en insuficiencia renal
grave
25 % Desactivar la infusión
Monitorear el tiempo parcial de tromboplastina
activada (aTPT) para confirmar la depuración
Medidas de soporte para controlar el sangrado

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Tabla 8 Neutralización de heparina de bajo peso molecular [37, 38]
GENÉRICO VIDA MEDIA DE
ELIMINACIÓN
NEUTRALIZACIÓN DE URGENCIA PARA SANGRADO
GRAVE
Enoxaparina 4-7 horas
(Lovenox) Más largo en
insuficiencia
renal
La protamina neutraliza parcialmente el efecto
anticoagulante de la heparina de bajo peso molecular
(Low-molecular-weight heparin, LMWH) (~ 60 %).
Dalteparina
(Fragmin)
3-5 horas
más largo en
insuficiencia
renal grave
Tiempo desde la
última dosis de
dalteparina
Dosis de protamina
<8 h 1mg por cada 100 unidades de
enoxaparina/dalteparina
administrada (máx 50mg)
8-12 h 0,5 mg por cada 100 unidades de
enoxaparina/dalteparina
administrada (máx 25 mg)
>12 h No es probable que sea útil* (máx
25 mg)
*Considerar la neutralización más allá de las 12 horas en
pacientes con insuficiencia renal
Monitorear la actividad del anti Factor Xa para confirmar
la neutralización
Fondaparinux
(Arixtra)
17-21 h
significativament
e más largo en
insuficiencia
renal
Tratamiento de soporte
Los datos son débiles para el efecto de neutralización con
lo siguiente pero se puede considerar:
CCP 50 unidades/kg o
La protamina no ayuda a neutralizar el sangrado
Tabla 9 Neutralización de heparina no fraccionada
NEUTRALIZACIÓN DE LA HEPARINA
GENÉRICO VIDA MEDIA DE
ELIMINACIÓN
REMOVE
R
MEDIANT
E HD
NEUTRALIZACIÓN DE URGENCIA PARA
SANGRADO GRAVE
Heparina 1-2 h
(dependiendo de la
dosis)
Parcial La protamina neutraliza la heparina
Tiempo desde
la última dosis
de heparina
Dosis de protamina
Inmediato 1mg por cada 100
unidades de heparina
administrada (máx 50mg)
30 minutos 0,5 mg por cada 100
administrada
>2 h 0,25 mg por cada 100
administrada

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Terapia antifibrinolítica luego de la hemorragia
subaracnoidea (HSA)
El resangrado es un problema significativo de pacientes con
hemorragias subaracnoideas aneurismáticas (HSA) y contribuye a
la morbilidad y la mortalidad en el contexto agudo. Los
antifibrinolíticos juegan in papel importante como terapia a corto
plazo (menos de 72 h) para evitar el resangrado en un contexto
agudo mientras se espera por el tratamiento para asegurar el
aneurisma. Varias estudios retrospectivos y un estudio prospectivo
han demostrado que un curso corto de un antifibrinolítico reduce
el índice de resangrado sin un aumento de la isquemia cerebral,
vasoespasmos e/o hidrocefalia [43–45].
El ácido tranexámico generalmente se administra como 1 g
endovenoso durante 10 min cada 4–6 h y el ácido aminocaproico
(Amicar) como un bolo de 5 g endovenoso administrado durante 1
h seguido por una infusión de 1 g/h. Se debe tener cuidado cuando
se administra de manera concomitante con nimodipina ya que
ambos pueden causar una disminución precipitada de la presión
arterial. Debido al riesgo potencial de complicaciones isquémicas
en pacientes en tratamiento endovascular, uno puede considerar
suspender la terapia antifibrinolítica 4–6 h antes del procedimiento
endovascular para prevenir las complicaciones trombóticas. Solo
se recomienda la terapia a corto plazo, generalmente menos de 72
h posterior al sangrado.
Control de los escalofríos durante el manejo terapéutico de la
temperatura (MTT)
Los escalofríos son un mecanismo homeostático fisiológico que
ayudan a mantener la temperatura y se activan normalmente en
humanos cuando la temperatura central cae por debajo de 36 °C y
puede cesar a temperaturas <34 °C, pero este valor varía entre los
pacientes. Los pacientes ancianos tienen, aproximadamente, un
umbral de escalofríos de 1 °C más bajo que los pacientes jóvenes
[46]. Los escalofríos sostenidos aumentan el índice metabólico y
se deben evitar ya que contrarresta la inducción del refrigeración,
consume energía, contribuye con el aumento de PIC y aumenta el
consumo de oxígeno cerebral [47]. Por lo tanto, es crucial evaluar
y tratar los escalofríos en pacientes que están siendo tratados con
manejo terapéutico de la temperatura (MTT). (Tablas 10, 11; Fig.
1).
Agentes bloqueadores neuromusculares
Los agentes bloqueadores neuromusculares se usan como un
complemento de la anestesia general para facilitar la intubación
traqueal o proporcionar relajación del músculo esquelético durante
la cirugía o la ventilación mecánica. Se prefieren agentes de rápida
acción. Estos agentes interrumpen la transmisión de la señal en la
unión neuromuscular y son categorizados como agentes
despolarizantes o no despolarizantes. La succinilcolina es el único
paralítico despolarizante y funciona imitando la acción de
acetilcisteína. Todos los demás agentes son no despolarizantes,
antagonistas competitivos de acetilcisteína. Las interacciones
farmacológicas se pueden ver con fármacos que reducen o inhiben
la actividad de colinesterasa en plasma y los efectos sinérgicos
pueden ocurrir con otros agentes bloqueadores neuromusculares.
Algunos medicamentos pueden aumentar la duración del bloqueo
neuromuscular. (Tablas 12, 13).
Los paralíticos afectan todos los músculos esqueléticos pero no
tienen efecto en el nivel de conciencia y, por lo tanto, deben usarse
con sedación y analgesia adecuadas. Cuando se usan para facilitar
la sincronía respiratoria durante la ventilación mecánica, un
estimulador “tren de cuatro” se debe usar para evaluar el alcance
de la parálisis, con un objetivo de 1–2 respuestas por 4
estimulaciones.
Sedación y analgesia
Cuando se usan agentes sedantes y analgésicos durante ENLS, se
deben identificar y comunicar los objetivos de tratamiento y
monitoreo. Muchos de estos agentes se verán afectados por la
disfunción de un órgano y las interacciones farmacológicas, por lo
se deben individualizar las opciones para cada paciente con base
en estos parámetros. Se debe usar la dosis mínima efectiva y
cuando se use en combinación, muchos de estos agentes son
sinérgicos, por lo que se pueden usar dosis más bajas de ambos
agentes (p. ej., propofol y morfina). Los pacientes adultos mayores
pueden ser más sensibles a estos agentes y tienen una disminución
de la función renal y hepática que prolonga los efectos del
fármaco; por lo tanto, se prefieren dosis más bajas y agentes de
más corta duración. Los sedantes y los opiáceos pueden producir
tolerancia y dependencia, lo que puede resultar en un aumento de
los requisitos de dosis. Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir
con la interrupción abrupta luego del uso prolongado; por lo tanto,
se sugiere reducir las infusiones dosificadas de mantenimiento en
no más de 25 % diario.
Tabla 10 La escala de valoración del escalofrío del paciente [47]
Puntaje Descripción
0 No se notaron escalofríos en la palpación del músculo masetero,
cuello o pared torácica y no hubo evidencia electrofisiológica de
escalofríos (usando EKG)
1 Evidencia electrofisiológica de temblores (usando EKG), sin
evidencia clínica de temblores
2 Temblores localizados solo en el cuello y/o tórax
3 Los temblores implican un gran movimiento de las extremidades
superiores (además del cuello y tórax)
4 Los escalofrios implican grandes movimientos del tronco,
extremidades superiores e inferiores

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Tabla 11 Medicamentos anti escalofríos para el control de la temperatura terapéutica [14, 48–51]
Fármaco Dosis Ventajas Desventajas
Acetaminofeno 650–1000 mg cada 4–6 h
Niños: 10–15 mg/kg cada 4–6 h
Sin efectos sedantes Precaución con la disfunción del hígado
Disponible para administrar por vías
endovenosa y oral
Ibuprofeno 400–600 mg cada 4–6 h
Niños: 10 mg/kg cada 4–6 h
Sin efectos sedantes Precaución con la disfunción renal o
sangrado GI reciente
Disponible para administrar por vías
endovenosa y oral
Disfunción plaquetaria teórica
Buspironaa
20–30 mg cada 8 h Se puede usar en combinación con
meperidina
No disminuye el umbral de convulsiones
Mínimamente sedante
Solo disponible para administración oral
Dexmedetomidina 0,2–2 mcg/kg/h
Niños: 0,2–1 mcg/kg/h
Puede tener efectos agregados con
meperidina
Actividad corta
Dosis que limita las RAF: Hipotensión y
bradicardia.
No se recomienda la dosis de bolo
Magnesio Bolo: 4 g endovenosos cada 4 h para
mantener el nivel objetivo de suero
O
Infusión: 0,5–1 mg/h
Niños: 50 mg/kg (máx 2 g/dosis)
Objetivo de niveles de magnesio sérico:
3–4 mg/dl
Monitorear los niveles de calcio, potasio
y fósforo también y reemplazar para
mantener niveles séricos normales
Propofolb
50–75 mcg/kg/min Actividad corta Precaución en pacientes con hipotensión
Debe intubarse
Benzodiazepina
(midazolam, lorazepam)
Bolo: 2–5 mg endovenosos a
discreción y de acuerdo a la necesidad
O
Infusión: 1–10 mg/h
Niños: midazolam 0,1 mg/kg
25–150 mcg/h
Puede usarse intermitentemente o como
infusión continua
Sedación prolongada con infusión
continua
Fentanilo 25–150 mcg/h Corta duración (t1/2 = 3–4 h)
Puede usarse intermitentemente o como
infusión continua
Estreñimiento
Remifentaniloa
0,1–1 mcg/kg/min Corta duración (t1/2 = 5–10 min) La acumulación ocurre en la disfunción
renal
Meperidinaa
25–100 mg endovenosos cada 4–6 h en
forma intermitente
Fármaco más efectivo para tratar los
escalofríos
Puede tener efectos adicionales con
dexmedetomidina
Disminuir el umbral de convulsiones;
precaución con la administración
frecuente
Dantrolenoa 1–2,5 mg/kg endovenosos cada 6 h
(dosis >100 mg cada 6 h
generalmente no se recomiendan)
Impacta en el grado de escalofríos
(ganancia), no en el umbral de estos
Buena terapia complementaria
Efectos sedantes leves
Paralítico: Vecuronio: Terapia de última línea El paciente debe tener una sedación y
analgesia adecuadas antes de la
administración de paralíticos
Vecuronio Bolo: 0,05–0,1 mg/kg (duración 30–45
min)
Debe intubarse
Cisatracurio Infusión: 0,05–1,5 mcg/kg/min dosificar
al “tren de 4”
Cisatracurio:
Bolo: 0,1–0,2 mg/kg (duración 45–60
min)
Infusión: 2–10 mcg/kg/min
Niños: 0,1–0,2 mg/kg/h
Se recomienda EEG durante la parálisis
a
b
Véase el texto con respecto al síndrome de infusión de propofol

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Las interacciones farmacológicas para estos agentes
pueden provocar complicaciones adicionales, el uso
excesivo de los dispositivos de monitoreo y estadías más
largas en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La
monitorización y seguimiento de los medicamentos en la
medida que se agreguen e interrumpan ayuda a prevenir las
RAF no deseadas. Los agentes sedantes y analgésicos
comúnmente usados en la UCI pueden encontrarse en las
Tablas 14 y 15.
Agentes antihipertensivos administrados por vía
endovenosa
Los agentes antihipertensivos endovenosos son necesarios
para mitigar la hipertensión en muchas afecciones
neurológicas agudas. Los objetivos de presión arterial
varían dramáticamente entre los estados de la enfermedad y
hay controversia en cuanto a la definición de la mejor
práctica en muchas áreas. Cuando se requiere una reducción
de la presión arterial, el agente de elección se debe
seleccionar basados en la rapidez de control requerido, la
función cardiovascular subyacente, el estado del volumen
intravascular, la función del órgano y otros parámetros
hemodinámicos (p. ej., la frecuencia cardíaca) y las
interacciones farmacológicas. (Tabla 16).
Vasopresores e inotropos
Los agentes vasopresores inducen la vasoconstricción y la
elevación de la presión arterial media. Se usan en pacientes
neurológicos en una variedad de situaciones cuando se
desea que el aumento de la presión arterial para tratar el
shock, los vasoespasmos o mejorar la presión de perfusión
cerebral o espinal. Los vasopresores producen sus efectos
mediante sus acciones en los receptores de adrenalina (alfa
y beta), dopamina y vasopresina en el cuerpo (Tabla 17).
Los receptores adrenérgicos alfa-1 se ubican en las paredes
vasculares y en el corazón. La activación de estos
receptores provoca una vasoconstricción significativa y un
aumento de la duración de la contracción cardíaca. Los
receptores adrenérgicos Beta-1 son más comunes en el
corazón y la activación tiene efectos inotrópicos y
cronotrópicos con una vasoconstricción mínima. Los
receptores adrenérgicos Beta-2 se ubican en los vasos
sanguíneos y la activación induce la vasodilatación. Los
receptores de dopamina están presentes en las partes
cerebrales, coronarias, renales y vasculares mesentéricas
superiores. La activación de estos receptores generalmente
provoca la vasodilatación, aunque hay un segundo subtipo
de receptores de dopamina que pueden causar la
vasoconstricción a través de la liberación de norepinefrina a
medida que la dosis de dopamina aumenta.
La vasopresina (hormona antidiurética) es un vasopresor
no adrenérgico que se usa en diabetes insípida y como
agente de segunda línea en el shock refractario. También
puede permitir una reducción de la dosis requerida de los
vasopresores de primera línea. Los efectos adversos
incluyen hiponatremia, que pueden empeorar por el edema
cerebral y la vasoconstricción pulmonar que contribuye a la
hipoxia. La milrinona es otro agente no adrenérgico que
tiene efectos tanto inotrópicos como vasodilatadores. Es un
inhibidor de fosfodiesterasa que se puede usar para
proporcionar soporte cardíaco, pero sus efectos
vasodilatadores pueden empeorar la hipotensión.
Se han llevado a cabo pocos estudios comparativos de
estos agentes [52, 53], por lo que un vasopresor no se puede
recomendar por sobre otros; por lo tanto, la selección de
qué agente usar debe basarse en objetivos de atención y los
efectos fisiológicos deseados.
Antibióticos
Cuando se trata la meningitis y la encefalitis, es esencial
elegir un agente antimicrobiano o antiviral adecuado y la
dosis adecuada. La mayoría de los antibióticos son
hidrofílicos y no cruzan bien la barrera hematoencefalica;
sin embargo, cuando las meninges se inflaman, la
penetración aumenta y permite al fármaco alcanzar el sitio
de acción. Los antibióticos y sus objetivos microbianos se
enumeran en la Tabla 18. Los esteroides (p. ej.,
dexametasona) algunas veces se usan junto con los
antibióticos para la meningitis por estreptococos
pneumoniae para disminuir la secuela neurológica [54]. Si
se usa, se recomienda la dexametasona a dosis de 10 mg
endovenosa cada 6 h x 4 días y se debe administrar antes o
al mismo tiempo que la primera dosis de antibióticos.

Neurocrit Care
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Fig. 1 Ejemplo de protocolo para el control de los escalofríos
Protocolo para
escalofrios
Acetaminofeno 650 mg vía oral o gástrica cada 4 h
Calentamiento tópico
Buspirona 30 mg por vía oral o gástrica cada 8 h
Sulfato de magnesio 4 gm endovenosos bolo, objetivo 3-4
mg/dl
Meperidina 12-25 mg endovenosa cada 6 h
y/o
Infusión de dexmedetomidina 0,2 mcg/kg/h
Y/o
Infusión de fentanilo 25 mcg/h
Intubar si no se ha hecho aún
Infusión de Propofol
o
Infusión de Midazolam
Parálisis neuromuscular
Puntaje de temblores >1?

Neurocrit Care
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Tabla 12 Agentes bloqueadores neuromusculares [14]
Medicación Administración Aparición Duración Aciertos de administración
Succinilcolina Adultos:
IV
0,5–1,1 mg/kg
intramuscular
2–4 mg/kg
Adolescentes:
1 mg/kg
Niños:
2 mg/kg
Muy rápido
IV
30–60 segundos
intramuscular
240 s
Corto
Promedio
3–5 minutos
Máx.
7–10 min
No se puede revertir
Puede causar leves aumento de la presión intracraneal (PIC;
datos inconsistentes)
Puede ocurrir una hipercalemia grave en pacientes con
quemaduras,
traumatismo muscular grave, enfermedades neuromusculares,
ictus, lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple e
inmovilización prolongada.
Contraindicado en pacientes con:
Hipertermia maligna
Hipercalemia (potasio sérico >5,0 mEq/l)
Pancuronio IV
Adultos y niños
0,06–0,1 mg/kg
Intermedio
120–180 s
Largo
35–45 min
Las afecciones que demoran la circulación pueden demorar la
aparición
Aumento del efecto en pacientes con miastenia grave o
Enfermedad de Lambert-Eaton
Vecuronio IV
Adultos y niños
0,1 mg/kg
(hasta 0,2 mg/kg)
Prolongado
180–500 s
Inicio más
rápido con
dosis más altas
(120 s)
Intermedio
20–35 min (hasta 60
min)
Sin efectos cardiovasculares significativos
Sin efecto en la PIC
Cisatracurio IV
Adultos
0,15 mg/kg
(hasta 0,2 mg/kg)
Niños
0,1 mg/kg
Rápido
90–120 s
Prolongado
Adultos
45–75 min
Pediátrico
20–35 min
Vida media más larga en personas mayores
Usado como una infusión continua en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) durante la ventilación mecánica
Eliminación mediante descomposición enzimática y no depende
de la función renal o del hígado para la depuración
Rocuronio IV
Adultos
0,6 mg/kg
(hasta 1,2 mg/kg)
Niños
0,45–0,6 mg/kg
Rápido
60–120 s
Inicio más
rápido con
dosis más alta
Intermedio
20–35 min
(hasta 60 min)
Necesita ser refrigerado
Duración prolongada en la insuficiencia renal
Tabla 13 Efectos adversos e interacciones farmacológicas con agentes bloqueadores neuromusculares [14]
Efectos adversos del fármaco Interacciones farmacológicas (pueden potenciar los efectos)
Reacciones de hipersensibilidad, incluida la anafilaxis Anestésicos por inhalación, particularmente enflurano e isoflurano
Paro cardíaco Antibióticos
Arritmias cardíacas Sales de magnesio
Hipertermia maligna Litio
Hipertensión o hipotensión Anestesia local
Hipercalemia Procainamida
Depresión respiratoria prolongada Quinidina
Rigidez de la mandíbula Fármacos que reducen o inhiben la actividad de colinesterasa en
plasma
Rabdomiólisis Otros agentes de bloqueo neuromuscular
Mialgias
Debilidad de músculo esquelético

Neurocrit Care
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Tabla 14 Sedantes[19]
Genérico (marca)
Mecanismo de acción
Dosis Reacciones adversas al fármaco Interacciones farmacológicas Perlas clínicas
Propofol
Antagonista del receptor de
GABAa
5–100 mcg/kg/min Hipotensión, apnea, movimiento, dolor
en el lugar de la inyección,
hipertrigliceridemia, pancreatitis,
síndrome de infusión de propofol
(hipercalemia, disritmia, lipemia,
acidosis metabólica, Insuficiencia
cardíaca, ± rabdomiólisis)
La rifampicina puede mejorar los efectos
hipotensivos
Contraindicaciones: Alergia a la soja o al huevo
Usar con precaución en pacientes con enfermedad
cardiovascular
Aparición y desaparición rápida
El vehículo lípido es particularmente susceptible a la
contaminación bacteriana, Cambiar los tubos de vías
endovenosas y los frascos cada 12 h
Hay un aumento del riesgo del síndrome por infusión
de propofol en personas jóvenes y con altas dosis
(>50 mcg/kg/min) por una duración prolongada (>48
h)
Puede ocurrir una decoloración azul-verde de la orina
Propofol ofrece 1,1 kcal/ml
Dexmedetomidina
Antagonistas de alfa-2
NO se recomienda la dosis de carga (1
mcg/kg) (riesgo de bradicardia grave,
hipotensión y paro sinusal)
Infusión de mantenimiento.
0,2–0,7 mcg/kg/h, alguna literatura
respalda las dosis de hasta 1,4 mcg/kg/h
Hipotensión, hipertensión transitoria
durante la dosis de carga, bradicardia
Puede mejorar el bloqueo
auriculoventricular (Atrioventricular,
AV) inducido por los betabloqueantes;
los betabloqueantes pueden mejorar los
efectos de recuperación hipertensivos
Puede↑ los efectos/niveles de duloxetina,
hidrocodona, lacosamida,
antihipertensivos
Tiene propiedades analgésicas
Los pacientes pueden despertar con la estimulación
incluso durante la infusión, luego regresan al estado
de sedación sin estimulación
No requiere ventilación mecánica
Usar con precaución en pacientes con diabetes
mellitus, disfunción hepática grave, enfermedad
cardiovascular, hipertensión crónica o hipovolemia
Lorazepama
GABAa
Dosis de carga
0,02–0,04 mg/kg
Dosis intermitente
0,02–0,06 mg/kg cada 2-6 h. (dosis máx
endovenosas 2 mg para agitación y 4 mg
para el estado epiléptico —infundir a 2
mg/min)
0,01–0,1 mg/kg/
somnolencia, dolor en el lugar de la
inyección, acatisia, confusión, amnesia
anterógrada, trastornos visuales,
dependencia,
Reacciones paradójicas —hiperactividad
y comportamiento agresivo
El ácido valproico puede ↑ la
concentración
preparación endovenosa contiene propilenglicol que se
puede acumular con infusiones prolongadas y causar
acidosis metabólica
Es posible la precipitación; se recomienda un filtro en
línea
Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo estrecho
agudo
Midazolam (Versed)
GABAa
Dosis de carga 0,01–0,05 mg/kg
0,01–0,1 mg/kg/h
Similar a lorazepam ↑ de concentración de midazolam:
Jugo de toronja
Azol, antimicóticos, cloranfenicol,
claritromicina, diltiazem, eritromicina,
nefazodona, nicardipina, verapamilo
↓ de concentración de midazolam:
Carbamazepina, dexametasona,
fosfenitoína, oxcarbazepina,
pentobarbital, fenobarbital, fenitoína,
primidona, rifampicina
Aparición rápida y corta duración, sin embargo, las
infusiones prolongadas pueden resultar en la
acumulación de tejido adiposo
Metabolitos activos que se pueden aumentar la
disfunción renal
Contraindicaciones: efavirenz, ketoconazol,
itraconazol, inhibidores de la proteasa
SNC sistema nervioso central, PIC presión intracraneal, GABA ácido gamma-aminobutírico
a

Neurocrit Care
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Tabla 15 Analgésicos [14]
Clase de fármaco genérico
(marca)
cronograma
formulaciones
Dosis habitual Reacciones adversas al fármaco Interacciones farmacológicas Perlas clínicas
Fentanilo
‘‘Chupetín’’ bucal, parche
transdérmico, pastilla, spray
sublingual, spray nasal,
comprimido sublingual,
inyección
Bolo
12,5–100 mcg o 1–2 mcg/kg bolo
endovenoso
Infusión endovenosa de mantenimiento
0,7–10 mcg/kg/h o 25–700 mcg/h
Náuseas, vómitos, depresión respiratoria,
bradicardia, edema, confusión, cefalea,
sedación, cambios de humor,
constipación, miosis, rigidez de la pared
torácica, diaforesis, xerostomía,
mioclono, dependencia
↑ de concentración de fentanilo
(CYP3A4 sustrato): jugo de toronja,
amiodarona, antimicóticos de azol,
cimetidina, claritromicina, ciclosporina,
desipramina, diltiazem, dronedarona,
eritromicina, haloperidol, metronidazol,
nefazodona, nicardipina, inhibidores de
la proteasa, sertralina, verapamilo
Tener cuidado en la insuficiencia renal o hepática
Es posible la acumulación en los tejidos adiposos con
las infusiones prologadas o dosis de bolo repetidas
El parche de fentanilo no puede dosificarse
rápidamente ya que tiene in inicio de acción
demorada (6–24 h, más larga con la primera dosis) y
la duración prolongada de la acción incluso si se
remueve el parche; se debe evitar la vía transdérmica
en pacientes con un edema significativo o con una
hipotermia terapéutica debido a una absorción
errática
Los productos de transmucosa con liberación
inmediata son aprobados para el uso en pacientes que
toleran los opiáceos y solo están disponibles
mediante un programa de acceso restringido
Hidromorfonaa
Comprimido, comprimido de
liberación extendida, solución
oral, inyección, supositorio rectal
Oral: 2–4 mg cada 4–6 h
Vía endovenosa: 0,2–1 mg cada 4–6 h
bradicardia, edema, confusión, cefalea,
sedación, cambios de humor,
constipación, miosis, diaforesis,
xerostomía, mioclono, dependencia
Tener cuidado en pacientes con trastorno intestinal
inflamatorio u obstructivo, enfermedad
cardiovascular, insuficiencia renal o hepática
Morfinaa
Comprimido, comprimido de
oral, inyección
oral
Bolo
2–10 mg bolo endovenoso
Dosis intermitente
2–8 mg cada 3–4 h
0,8–30 mg/h
Picazón, náuseas, vómitos, depresión
respiratoria, sedación, hipotensión,
cambios de humor, xerostomía,
constipación, prurito, retención urinaria,
dolor en el lugar de la inyección, mareos,
fiebre, mioclono, la dependencia puede
elevar la PIC debido a la hipercapnia
Metabolitos activos que pueden aumentar la disfunción
renal; se recomienda una dosis reducida
Puede inducir una liberación de histamina que cause
picazón
Oxicodona (Roxicodona,
Oxicontin)a
Comprimido oral, comprimido de
oral
Dosis oral habitual de liberación inmediata
5–20 mg cada 4–6 h
mareos, somnolencia, cambios de humor,
xerostomía, confusión, hipotensión
ortostática, diaforesis, mioclono,
dependencia
↓ de concentración de
oxicodona:Carbamazepina,
dexametasona, efavirenz, fosfenitoína,
oxcarbazepina, pentobarbital,
fenobarbital, fenitoína, primidona,
rifampicina
↑ la concentración de oxicodona:
antimicóticos de azol, cloranfenicol,
claritromicina, inhibidores de la
proteasa, nefazodona, nicardipina
Los metabolitos activos pueden acumularse en
presencia de insuficiencia renal
Con frecuencia se hace una formulación conjunta con
acetaminofeno
Hidrocodona/acetaminofeno a
Comprimido, solución oral
5–10 mg de componente de hidrocodona
cada 4–6 h, no exceder 4 g de
acetaminofeno en 24 h
Bradicardia, hipotensión, reacciones de
hipersensibilidad, cambios de humor,
sedación, depresión respiratoria,
dependencia, diaforesis, mielosupresión
rara, hepatotoxicidad (debido al
componente de acetaminofeno)
Los inhibidores e inductores de CYP3A4
cambiarán la concentración de
hidrocodona
El contenido de acetaminofeno varía
Usar con cuidado con la deficiencia de G6PD,
insuficiencia renal o hepática
La hidromorfona es un metabolito activo de la
hidrocodona
IV inyección intravenosa, SNC sistema nervioso central, MAOI inhibidor de monoaminoxidasas, PIC presión intracraneal
a

Neurocrit Care
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Tabla 16Agentes antihipertensivos intravenosos [14]a
Agente Inicio (min) Duración Vida media Administración Perlas clínicas
Vasodilatadores
Nicardipina 5–15 0,5–2 h 2 h Dosis inicial: 2,5 mg/h y ajustar a 2,5 mg/h
cada 15 min hasta que se alcance el
objetivo de PA o más 15 mg/h
Contraindicaciones: Estenosis aórtica grave
Tener cuidado con la dosificación ya que puede ocurrir una
acumulación de dosis e hipotensión prolongada
Efectos adversos: Taquicardia refleja, náuseas, vómitos,
cefalea, sofocamiento
Disponible en concentraciones endovenosas periféricas y
centrales:
Usar la concentración periférica con cuidado en pacientes
con sobrecarga de volumen (p. ej., edema pulmonar)
para evitar mayor descompensación
Clevidipina 2 90 s 1 min 1–2 mg/h inicialmente, se puede aumentar la
dosis cada 90 s hasta un máximo de 32
mg/h
Agente preferido en pacientes con presión arterial voluble
o la necesidad de un control rápido de PA
Contraindicaciones: Alergia a productos de soja/huevo
(formulados en un compuesto lípido), estenosis aórtica
grave
Precaución: taquicardia por reflejo
Nitroprusiato de sodio <2 1-2 min 3-4 min 0,3–0,5 mcg/kg/min inicialmente, puede
aumentar en 0,5 mcg/kg/min cada algunos
minutos para alcanzar el efecto deseado,
máximo de 3 mcg/kg/min
Cuidado con los pacientes con enfermedad arterial
coronaria debido a robo coronario
Evitar en pacientes con presión intracraneal (PIC) elevada
y lesión renal aguda (acute kidney injury, AKI):
Las elevaciones de PIC inducidas por el nitroprusiato de
sodio nunca se han observado en sujetos humanos,
aunque se debe considerar el potencial
Se debe evitar el nitroprusiato de sodio en pacientes con
AKI debido al riesgo de toxicidad con tiocianato
Si se indican las dosis entre 3 y 10 mcg/kg/min, el paciente
debe ser monitoreado para determinar signos de
toxicidad de cianuro (acidosis metabólica, disminución
de saturación de oxígeno, bradicardia, confusión y/o
convulsiones)
Si bien no se administra de manera rutinaria, el tiosulfato
de sodio se ha administrado de forma conjunta con el
nitroprusiato de sodio usando una relación 10:1 de
tiosulfato de sodio con nitroprusiato de sodio para
prevenir la toxicidad por cianuro
Efectos adversos: toxicidad de cianuro/tiocianato, náuseas,
vómitos, metahemoglobinemia
Hidralazina 5-20 2-12 h 2-8 h 10–20 mg cada 4–6 h Efectos adversos: Taquicardia refleja, cefalea,
sofocamiento
Asegurar la reanimación del volumen adecuado para evitar
la hipotensión
Agentes adrenérgicos
Esmolol
1–2 10–30 min 9 min 250–400 mcg/kg/min Contraindicado en bradicardia, bloqueo cardíaco, shock
cardiogénico, insuficiencia cardíaca descompensada
Evitar dosis de carga
Efectos adversos: Taquicardia refleja, cefalea,
sofocamiento
Labetalol 2-5 2-4 h 4-8 h 20–80 mg cada 10 min hasta 300 mg Tener cuidado con la dosificación endovenosa rápida ya
que puede ocurrir una acumulación del medicamento e
hipotensión prolongada
Infusión continua difícil de dosificar debido a la larga
duración de la actividad. La infusión se debe reservar
para la hipertensión refractaria no controlada por dosis
de bolos y/u otros medicamentos. Dosificar con cuidado
para evitar una hipotensión prolongada
Efectos adversos: Broncoespasmos, exacerbación de
insuficiencia cardíaca, bradicardia/bloqueo cardíaco
a

Neurocrit Care
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Tabla 17 Vasopresores e inotropos[14]
Medicación Activación del
receptor
adrenérgico
Administración inicial Indicaciones Ventajas Desventajas
Vasopresores
Norepinefrina α, ß1 2–5 mcg/min
O
0,02–0,06 mcg/kg/min
Shock séptico con resistencia vascular
sistémica (RSV) baja
Puede usarse en el shock anafiláctico
Muy bueno para el aumento de la RSV
y presión arterial media (Mean arterial
blood pressure, MAP) al mismo
tiempo que se preserva el gasto
cardíaco (cardiac output, CO)
Agente de primera línea para choque
séptico
Puede aumentar el consumo de oxígeno
Riesgo de disritmias e isquemia de
miocardio
Puede disminuir la perfusión intestinal y
aumentar los niveles de lactosa
Dopamina α, ß1 Dopa: 1–3 mcg/kg/min
α: 3–10 mcg/kg/min
ß: 10–20 mcg/kg/min
Función cardíaca deficiente con perfusión
deficiente
Hipotensión con bradicardia
Efectivo en múltiples receptores Riesgo más alto de disritmias
(especialmente en dosis más altas)
Epinefrina α, ß1, ß2 2–5 mcg/kg/min
Niños: 0,03–2 mcg/kg/min
Shock séptico con RSV baja y/o gasto cardíaco
bajo
Choque anafiláctico
Menor necesidad de reanimación de
volumen adecuado para la respuesta
inicial
Agente de primera línea para choque
séptico
Riesgo de disritmias e isquemia de
miocardio
Efectos adversos: taquiarritmias,
hiperglucemia, acidosis láctica,
hipocaliemia
Efedrina α, ß1, ß2 Vía endovenosa: 5–25 mg
inyección lenta
endovenosa, puede
repetirse luego de 5–10
min
Oral: 25–50 mg cada 8–12
h
Vía endovenosa: Hipotensión inducida por la
posanestesia
Oral: hipotensión ortostática en lesión de la
médula espinal
Puede estimular la liberación de
norepinefrina endógena
Menos potente que la efedrina
Fenilefrina α 10–100 mcg/min
O
0,1–1 mcg/kg/min
Niños: 0,03–0,1
mcg/kg/min
Rápidos aumentos de MAP  posterior a la
sedación, etc.
↓ del gradiente de conducto de salida en
pacientes con Miocardiopatía hipertrófica
obstructiva
Sin efectos ß por lo tanto menos
arritmogénica
Puede disminuir el gasto cardiaco
Puede causar bradycardia refleja
No indicado para el choque séptico
Vasopresina 0 0,04 unidades/min
Niños:
0,3–2 miliunidades/kg/min
Hipotensión refractaria en choque séptico
Diabetes insípida
Puede reducir la dosis de otros
vasopresores cuando se agrega en la
hipotensión refractaria
Sin agente de primera línea en choque
Puede disminuir la perfusión esplácnica
y aumentar la isquemia intestinal
Inotropos
Dobutamina α, ß1, ß2 2,5–10 mcg/kg/min Insuficiencia cardíaca aguda descompensada,
shock cardiogénico, shock séptico con
función cardíaca deprimida
Bueno para mejorar el gasto cardiaco en
insuficiencia cardíaca descompensada
Puede disminuir la RSV y provocar la
hipotensión
La tolerancia puede ocurrir con la
administración prolongada
Milrinona 0 0,25-0,75 mcg/kg/min
Reducir la dosis si la
depuración de creatinina
<50 ml/min
Agente inotrópico para aumentar el gasto
cardíaco en insuficiencia cardíaca
descompensada
Útil si los receptores adrenérgicos se
regulan por disminución o se
desensibilizan en el contexto de
insuficiencia cardiaca crónica
Eliminación reducida en pacientes con
disfunción renal
Efectos adversos: hipotensión,
arritmias, trombocitopenia
RVS resistencia vascular sistémica, CO gasto cardíaco

Neurocrit Care
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Tabla 18 Recomendaciones antimicrobianas para la meningitis y la encefalitis [14, 55]
Patógeno del SNC Terapia recomendada Terapias alternativas Perlas clínicas
Haemophilus influenzae Cefalosporina de tercera
generación (p. ej., ceftriaxona 2 g
endovenosa cada 12 h)
Cefepima, meropenem,
fluoroquinolona, cloranfenicol
Meropenem—contraindicado con VPA
(disminuciones significativas de las
concentraciones séricas de VPA)
Streptococcus
pneumoniae
Vancomicina + de tercera
Meropenem, fluoroquinolona Objetivo mínimo de vancomicina: 15–20
mcg/ml.
Ajustar las dosis de fluoroquinolona y
meropenem para la disfunción renal —puede
inducir convulsiones.
Neisseria meningitidis Cefalosporina de tercera
Penicilina G, ampicilina,
fluoroquinolona, aztreonam,
cloranfenicol
Listeria monocytogenes Ampicilina Penicilina G, sulfametoxazol
(Sulfamethoxazole,
SMX)/trimetropima (trimetropim,
TMP), meropenem
SMX/TMP se dosifica en base al componente
SMX
S. agalactiae Ampicilina Penicilina G, cefalosporina de
tercera generación
Escherichia coli Cefalosporina de tercera
Cefepima, meropenem, aztreonam,
fluoroquinolona, SMX/TMP
Estafilococos Vancomicina Nafcilina (solo Staphylococcus
aureus sensible a la meticilina
[methicillin-sensitive
staphylococcus aureus, MSSA]),
linezolid, SMX/TMP
Objetivo mínimo de vancomicina: 15–20
mcg/ml
Virus del herpes simple
(herpes simplex virus,
HSV), virus de la varicela
zóster (varicella zoster
virus, VZV),
citomegalovirus
(cytomegalovirus, CMV)
Aciclovir (10 mg/kg/dosis cada 8 h
en base al peso corporal ideal
[Ideal body weight, IBW])
Ganciclovir, foscarnet Ajustar para la disfunción renal
CMV citomegalovirus, HSV virus del herpes simple, IBW peso corporal ideal, MSSA sensible a la meticilina S. aureus, SMX/TMP
sulfametoxazol/trimetoprima, VZV virus de la varicela zóster
Consideraciones pediátricas
La farmacocinética de los fármacos se ve influenciada por
la edad. Si bien las dosis pediátricas para los medicamentos
comúnmente usados se proporcionan en este artículo, se
debe consultar a un farmacéutico con experiencia en
administración pediátrica de estos medicamentos.
Conclusión
El control farmacológico de los pacientes en ENLS
constituye un gran desafío, especialmente cuando se intenta
minimizar una disfunción cognitiva adicional y peores
resultados. Las elecciones de medicamentos y dosis deben
individualizarse para cada paciente, teniendo en cuenta sus
antecedentes médicos; comorbilidades; cambios de
farmacocinética y farmacodinámica debido a la edad,
enfermedad crítica e intervenciones de atención
neurocrítica; los efectos adversos potenciales del fármaco; y
las interacciones farmacológicas. La farmacoterapia
adecuada es esencial para optimizar la atención en pacientes
con emergencias neurológicas.
Divulgaciones El Dr. Gretchen Brophy es un miembro/asesor/orador
del comité de asesores para UCB, Medicines Company, Grifols, Edge
Therapeutics, Cumberland, y Mallinckrodt; ha recibido financiamiento
para investigación de NIH, DoD, Astellas y Otsuka; y es un
funcionario ejecutivo de Neurocritical Care Society. La Dra. Theresa
Human es un miembro/asesora/oradora del comité de asesores de
Cumberland Pharmacueticals, UCB, Medicines Company, Ostuka
Pharmaceuticals; ha recibido financiamiento para investigación de
Astellas y Otsuka; y es la Directora de la División de Farmacia de
Neurocritical Care Society. El Dr. Lori Shutter es un asesor/miembro
del comité de seguridad de medicamentos para UCB, ha recibido
financiamiento para investigación de NIH, DoD y UCB; y es un
funcionario ejecutivo de Neurocritical Care Society.
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