SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 24
Descargar para leer sin conexión
Neurocrit Care
DOI 10.1007/s12028-015-0158-1
ARTÍCULO PARA REVISIÓN
Springer
 Gretchen M. Brophy
gbrophy@vcu.edu
1
Departments of Pharmacotherapy & Outcomes Science and
Neurosurgery, Virginia Commonwealth University, Richmond,
VA, EE. UU.
2
Department of Clinical Pharmacy, Barnes-Jewish Hospital,
Washington University in St. Louis, St. Louis, MO, EE. UU.
3
Departments of Critical Care Medicine, Neurology &
Neurosurgery, University of Pittsburgh School of Medicine,
Pittsburgh, PA, EE. UU.
Soporte vital de emergencias neurológicas: Farmacoterapia
Gretchen M. Brophy1
• Theresa Human2
• Lori Shutter3
© Springer Science+Business Media New York 2015
Resumen El uso adecuado de los medicamentos durante un
Soporte vital de emergencias neurológicas (Emergency
Neurological Life Support, ENLS) es esencial para
optimizar la atención del paciente. Las consideraciones
importantes cuando se elige un tratamiento adecuado
incluyen la función de los órganos del paciente y las
alergias a los medicamentos, los efectos adversos
potenciales del fármaco, las interacciones farmacológicas y
las enfermedades críticas y los cambios fisiopatológicos del
envejecimiento. Los medicamentos usados durante ENLS
incluyen la terapia hiperosmolar, anticonvulsivos,
antitrombóticos, agentes hemostáticos y de reversión de
anticoagulantes, agentes antitemblores, bloqueadores
neuromusculares, agentes antihipertensivos, sedantes,
vasopresores e inotropos y antimicrobianos. Este artículo se
enfoca en las características de farmacocinética y
farmacodinámica importantes, las ventajas y desventajas y
las perlas clínicas de estas terapias, proporcionando a los
profesionales información sobre fármacos esenciales para
optimizar la farmacoterapia en pacientes de atención
neurocrítica gravemente enfermos.
Palabras clave ENLS • Farmacoterapia • Medicamento •
Evento adverso debido al fármaco • Interacción
farmacológica
Introducción
El cuidado neurocrítico de los pacientes es muy
complicado, especialmente cuando se intenta optimizar la
terapia durante una lesión aguda. El tratamiento
farmacológico debe considerarse cuidadosamente para
minimizar la disfunción cognitiva y evitar confundir las
evaluaciones del paciente. Durante el Soporte vital de
emergencias neurológicas (ENLS), la farmacoterapia se
debe individualizar para cada paciente, teniendo en cuenta
su edad, las comorbilidades y los medicamentos crónicos.
Las características de farmacocinética y farmacodinámica
deben considerarse ya que pueden cambiar en la
enfermedad aguda y con intervenciones de cuidado
neurocrítica, como la hipotermia terapéutica. Los cambios
de farmacocinética pueden incluir alteraciones en la
absorción, distribución, metabolismo y eliminación del
medicamento; mientras que los cambios de
farmacodinámica pueden resultar en la pérdida del efecto o
la toxicidad del fármaco. Este capítulo se enfocará en la
farmacoterapia y las perlas clínicas que ayudarán al
proveedor de ENLS a optimizar el control del medicamento
en el período agudo de la lesión neurológica.
Terapia hiperosmolar
Es común que el manitol y la solución salina hipertónica
(SSH) se usen en pacientes con lesión neurológica en un
contexto agudo para tratar una presión intracraneal (PIC)
elevada y el edema cerebral. La SSH también se usa en el
tratamiento de la hiponatremia. Ambos agentes
teóricamente trabajan produciendo desplazamientos en los
líquidos provocados osmóticamente y parecen ser
igualmente efectivos en dosis osmolares iguales [1]. Un
grupo de neurointensivistas encuestados en línea
Neurocrit Care
Springer
Tabla 1 Terapias hiperosmolares para el control de la presión intracraneal [9–12]
Agente Administración Reacciones adversas Perlas clínicas
Manitol 0,5–1 g/kg durante 5–15 min se puede
volver a administrar cada 4–6 h
Elevación de PIC de rebote
(con dosis alta, repetida)
Requiere un filtro en línea (precipita - forma cristales)—puede
requerir calentamiento para disolver los cristales antes de la
administración
Lesión renal aguda Puede administrarse mediante acceso periférico
Deshidratación Duración del efecto 90 min a 6 h
Hipotensión Monitorear con la brecha osmolar(Objetivo <20 mOsm/Kg)
Desequilibrio electrolítico
Soluciónsalina
hipertónicaa
Dependiente de concentración (las
concentraciones enumeradas son,
aproximadamente, equi-osmolares
con manitol 1 g/kg)
Edema pulmonar Acceso central requerido para bolo al 23,4 %
Insuficiencia cardíaca Acceso central para NaCl al >2 % si se usa infusión continua
Lesión renal aguda Duración del efecto 90 min a 4 h
Administración del bolo Coagulopatía La disponibilidad rápida a través del gabinete con dispensador
automático (automatic dispensing cabinet, ADC en inglés y su
hospital lo utiliza) puede ser limitada
3 %: 5 ml/kg durante 5–20 min Hipernatremia Controvertido si la infusión continua es beneficiosa para el control
de PIC pero debe usarse para la hiponatremia grave(rango 2,5–5 ml/kg) Acidosis metabólica
(Niños: 5–10 ml/kg) Tromboflebitis Monitorear el sodio sérico cada 4-6 h (mínimo), evitar la
hipernatremia prolongada >160 meq/l5 %: 3 ml/kg durante 5–20 min Síndrome de desmielinización
osmótica con corrección
rápida
(rango 2,5–5 ml/kg) Disminuir el contenido de cloruro y aumentar el de acetato si los
pacientes desarrollan acidosis metabólica
7,5 %: 2 ml/kg durante 5-20 min No se recomienda usarla en combinación con tolvaptán, conivaptán
o litio(rango 1,5–2,5 ml/kg)
23,4 %: 30 ml durante 10–20 min
Otras opciones:
Infusión continua dosificada a un
rango de sodio (Na) objetivo
PIC presión intracraneal, ADC gabinete de dispensación automática
a
La experiencia con SSH es limitada en niños
respondieron que el 90 % usa agentes osmóticos en el
tratamiento de hipertensión intracraneal, con una división
casi pareja en preferencia por SSH (55 %) frente a manitol
(45 %) [2]. Es importante determinar qué agente sería el
mejor en pacientes individuales con base en las
concentraciones de sodio sérico, la osmolalidad del plasma,
el estado de los líquidos y la función renal. Se puede
encontrar un resumen de las características de estos
medicamentos hiperosmolares en la Tabla 1.
El manitol es un diurético osmótico que se elimina por
los riñones. Se debe tener cuidado con los pacientes con
lesión renal ya que el manitol se puede acumular y
empeorar el edema cerebral; especialmente en aquellos con
disrupción de barrera hemato encefálica debido a una lesión
y/o una inflamación. La brecha osmolar es la herramienta
más precisa de monitoreo para detectar la presencia de
osmoles sin medir, como el manitol, y se debe usar para
monitorear la eliminación del fármaco entre dosis. Un
déficit osmolar de >20 mOsm/kg indica una depuración
incompleta del fármaco entre dosis y aumenta el riesgo de
un cambio osmótico reverso y nefrotoxicidad [3–6]. La
brecha osmolar se puede calcular sustrayendo la
osmolalidad calculada de la osmolalidad medida. Los
laboratorios (osmolalidad, Pruebas metabólicas básicas)
necesarios para calcular la brecha osmolar deben obtenerse
antes de la dosis de manitol. Una osmolalidad plasmática de
>320 mOsm/kg no es una contraindicación de continuar la
administración de manitol, ya que esta no es una medida
válida de manitol en exceso y también se puede aumentar
con hiperglucemia. La producción urinaria y el
desequilibrio electrolítico también deben ser monitoreados
cuidadosamente para prevenir la hipotensión, la
deshidratación y los desequilibrios electrolíticos debido a
una diuresis excesiva.
A diferencia del manitol, la solución salina hipertónica
(SSH) proporciona una expansión de líquidos sin la diuresis
posterior y, por lo tanto, los pacientes con insuficiencia
cardíaca o edema pulmonar descompensado pueden tener
un mayor riesgo de sobrecarga de líquido. SSH conlleva un
menor riesgo de edema cerebral de rebote luego de su
suspensión debido al coeficiente de reflexión de 1 frente a
0,9 de manitol [7, 8]. Se debe tener cuidado cuando se
administra a pacientes con hiponatremia crónica ya que el
cambio rápido en el sodio sérico puede aumentar el riesgo
de síndrome de desmielinización osmótica. Si bien existen
algunas recomendaciones para usar las dosis equimolares
de SSH en manitol, existen múltiples estudios que muestran
el beneficio clínico con concentraciones, dosis y modos
variables de administración de SSH. Por lo tanto, en este
momento, no hay información con respecto a los métodos
óptimos para el uso de SSH. En general, los protocolos
establecidos permiten la consistencia de atención entre los
proveedores. Por esa razón, los intensivistas deben trabajar
dentro de sus instituciones para llegar a un consenso con
respecto a los objetivos de tratamiento, desarrollar un
protocolo, monitorear la eficacia del protocolo, luego
volver a evaluar y modificar su protocolo según sea
necesario para alcanzar el objetivo de tratamiento. Los
niveles de sodio sérico deben monitorearse antes de la
Neurocrit Care
Springer
administración de SSH para la orientación sobre la dosis más baja
necesaria [9].
Medicamentos anticonvulsivos
La administración del fármaco puede ser compleja cuando se usan
agentes anticonvulsivos para el estado epiléptico (EE), el
tratamiento de convulsiones o la profilaxis de convulsiones en
estados de enfermedad selectos. Los agentes recomendados para
EE se administran de forma endovenosa durante un período corto
de tiempo, pero la opción del agente depende mayormente de las
reacciones adversas al fármaco y la estabilidad del paciente.
Muchos agentes anticonvulsivos contienen propilenglicol en su
formulación endovenosa, que puede causar hipotensión durante la
infusión y puede acumularse con la administración prolongada
causando acidosis metabólica y neurotoxicidad. Los agentes
anestésicos como pentobarbital pueden causar íleo,
inmunosupresión, cardiotoxicidad e inestabilidad hemodinámica y
por lo tanto necesitan ser monitoreados de cerca.
Desafortunadamente, muchas instituciones no tienen un monitoreo
de la concentración terapéutica del fármaco disponible para
pentobarbital; por lo tanto, la importancia de monitorear los
efectos del agente con un electroencefalograma (EEG) continuo y
dispositivos hemodinámicos es crucial. Cuando el tratamiento de
una lesión neurológica requiere hipotermia terapéutica, los agentes
anticonvulsivos que son eliminados a través del metabolismo
hepático tendrán una duración de acción prolongada. Se requiere
un monitoreo cuidadoso de la concentración de anticonvulsivos y
se debe hacer, aproximadamente, cada 48 h por la duración de la
hipotermia para evitar la toxicidad y durante 3–5 días luego del
recalentamiento, ya que el metabolismo aumenta al nivel basal,
para evitar las concentraciones subterapéuticas. Las dosis deben
ajustarse en base a las concentraciones valle en suero. Los
pacientes con TEC también tienden a ser hipermetabólicos en la
fase aguda haciendo que la administración de agentes
anticonvulsivos, así como otros medicamentos metabolizados
hepáticamente, sea problemática. En estos pacientes, los fármacos
con metabolismo hepático tienden a tener efectos
farmacodinámicos más bajos debido a un metabolismo y
eliminación rápidos y se pueden requerir dosis más altas. Por
último, muchos de los agentes anticonvulsivos de primera
generación tienen interacciones farmacológicas complejas que
requieren además un monitoreo terapéutico del fármaco y una
evaluación frecuente de las RAF. Se puede encontrar un resumen
de los medicamentos usados para tratar el SE en la Tabla 2.
Agentes antitrombóticos
Los agentes antitrombóticos pueden usarse para el tratamiento del
ictus/ataque cerebral agudo (acute ischemic stroke, AIS) en las
primeras horas (p. ej., activador tisular plasminógeno [tissue
plasminogen activator, tPA], aspirina [ASA], clopidogrel
[Plavix]). Además, los pacientes que presentan una hemorragia
intracraneal pueden haber estado usando ASA o clopidogrel por
problemas cardiovasculares. El conocimiento de las características
de estos medicamentos es importante para la seguridad del
paciente. Debido a las instrucciones de mezclado únicas (p. ej.,
dilución adecuada, revolver frente a agitar, etc.) de tPA, solo
aquellos que han sido educados sobre el proceso deben reconstituir
el fármaco. Cuando se prepare la dosis adecuada de tPA se debe
remover el fármaco en exceso del frasco antes de la infusión para
prevenir una administración accidental de dosis totales de >90 mg
y un aumento del riesgo de hemorragia intracerebral. ASA
también puede usarse de manera aguda para pacientes que no son
candidatos para tPA; sin embargo, otros agentes antiplaquetarios,
incluido prasugrel y ticagrelor, tienen una escasez de datos para el
uso agudo luego de un ictus/ataque cerebral isquémico y tienen un
aumento del riesgo de sangrado. En los pacientes que son
alérgicos a la aspirina y no son candidatos para tPA, se puede usar
clopidogrel. Clopidogrel normalmente se administra antes de los
procedimientos endovasculares como una dosis de carga y luego
diariamente en lo sucesivo, y se pueden usar en combinación con
ASA durante 3 meses en aquellos que reciben stents
intracraneales. Es importante resaltar que aproximadamente, 30 %
de la población tiene polimorfismos genéticos y no responden a
clopidogrel ya que es un profármaco que debe convertirse a su
forma activa. Se pueden usar pruebas de laboratorio para
determinar la efectividad de la inhibición de plaquetas con ASA y
clopidogrel.
Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) se usan para la
prevención de ataques cerebrovasculares en pacientes con riesgo
de moderado a alto con fibrilación auricular no valvular. Estos
agentes inhiben ya sea la trombina o el factor-Xa, que son
esenciales para la formación de coágulos. Los NACO tiene un
riesgo significativamente menor de hemorragia intracraneal que la
warfarina, pero están asociados con un riesgo de hemorragia
gastrointestinal. Cuando se considera el tPA para un paciente con
ictus/ataque cerebral isquémico, los NACO dentro de las últimas
48 horas o cualquier prueba de coagulación anormal para estos
agentes específicos son completamente contraindicados para
recibir tPA. Es esencial conocer el horario de la última dosis y la
función renal para los pacientes que hayan recibido los NACO si
su hospital no cuenta con los recursos para realizar las pruebas
necesarias para medir los niveles o la actividad de estos fármacos.
Si el paciente requiere ASA para ictus/ataque cerebral isquémico y
está recibiendo NACO, hay un aumento del riesgo de hemorragia
y la relación riesgo beneficio debe considerarse hasta que el
medicamento haya tenido tiempo de ser depurado del cuerpo (p.
ej., aproximadamente 4-5 vidas medias).
Se pueden encontrar las propiedades farmacológicas de la
warfarina, los NACO y los agentes antiplaquetarios comúnmente
usados en ictus/ataque cerebral isquémico en las Tablas 3 y 4.
Neurocrit Care
Springer
Tabla 2 Recomendaciones de administración de fármaco para estado epiléptico [13, 14]
Nombre del fármaco Administración Índice Concentración sérica deseada Efectos adversos Perlas clínicas
Diazepam (Valium) 0,15 mg/kg endovenoso (hasta 10 mg
por dosis); puede repetir en 5 minutos
5 mg/min (IVP) N/C Hipotensión, depresión respiratoria Rápida tasa de redistribución; puede
administrarse por vía rectal; contiene
propilenglicol
Lorazepam (Ativan) 0,1 mg/kg endovenoso (hasta 4 mg por
dosis); puede repetir en 5-10 minutos
2 mg/min (IVP) N/C Hipotensión, depresión respiratoria Puede ser de mayor duración para el cese de
las convulsiones que diazepam, contiene
propilenglicol
Midazolam (Versed) 0,2 mg/kg intramuscular (intramuscular,
IM) hasta 10 mg por dosis
N/C Sedación, depresión respiratoria También se puede administrar por vía bucal,
por vía intranasal
RSE: 0,2 mg/kg (2 mg/min)
endovenoso luego 0,05–2 mg/kg/h
Niños: 0,05–0,1 mg/kg endovenoso
(hasta 2–4 mg/dosis)
Fenitoína (Dilantin) Cargar: 20 mg/kg Hasta 50 mg/min 10–20 mcg/ml libre: 1–2 mcg/
ml (una estimación precisa se
puede obtener una hora
después de la infusión
completa)
Arritmias, hipotensión, bradicardia Hipotensión (contiene propilenglicol),
especialmente en adultos mayores;
FUERTE inductor de CYP con muchas
interacciones farmacológicas potenciales
Dosis de mantenimiento: 4-6 mg/kg/día
dividido en 2-3 dosis
(tasa de infusión máx en niños: 3 mg/
kg/min)
Fosfenitoína (Cerebrix) Cargar: 20 mg equivalentes de fenitoína
(Phenytoin equivalents, PE)/kg
Hasta 150 mg PE/min Fenitoína total: 10–20 mcg/ ml Parestesias, hipotensión, bradicardia Profármaco – se convierte en fenitoína en 7-
15 min luego de la infusión; menos
tromboflebitis que fenitoína; misma
interacción farmacológica y parámetros de
monitoreo
Dosis de mantenimiento: 4-6 mg/kg/día
en 2-3 dosis divididas
Fenitoína libre: 1–2 mcg/ ml (se
puede obtener una estimación
precisa una hora después de
la infusión completa)(tasa de infusión máx en niños: 3 mg/
kg/min)
Fenobarbital 20 mg/kg 50–100 mg/min 15–40 mcg/ml Hipotensión, sedación, depresión
respiratoria
Larga duración; contiene propilenglicol;
FUERTE inductor de CYP con muchas
interacciones farmacológicas potenciales
1-3 mg/kg/día en 1-3 dosis divididas
Valproato sódico (Depacon) Cargar: 20–40 mg/kg endovenoso 3–6 mg/kg por minuto 50–150 mcg/ml Hepatotoxicidad, trombocitopenia,
encefalopatía hiperamoniémica
Menos efectos secundarios cardiovasculares
(CV) que la fenitoína;
Dosis de mantenimiento: 10-15
mg/kg/día en 2-4 dosis divididas
Inhibidor de la enzima CYP con muchas
interacciones farmacológicas potenciales;
Meropenem reducirá significativamente los
niveles de ácido valproico (valproic acid,
VPA) y no debe ser usado con VPA
Levetiracetam (Keppra) 1000–3000 mg/día en 2 dosis divididas Durante 15 min 12–46 mcg/ml Mareos, trastornos de comportamiento Reducir la dosis en insuficiencia renal; pocas
interacciones farmacológicasVía endovenosa: administrar durante 15
min
(no monitoreado normalmente)
Niños: 14–20 mg/kg/día en 2 dosis
divididas
Lacosamida (Vimpat) 200–400 mg endovenoso Durante 15 min 2,8–18 mcg/ml (no
monitoreado normalmente)
Prolongación de PR, hipotensión (rara) Monitorear el electrocardiograma (ECG) en
pacientes con enfermedad cardíaca
subyacente; reducir la dosis en insuficiencia
renal; menos interacciones farmacológicas
Cada 12 h
Neurocrit Care
Springer
Nombre del fármaco Administración Índice Concentración sérica deseada Efectos adversos Perlas clínicas
Topiramato (Topamax) 200–400 mg nasogástrico (nasogastric,
NG)/por boca cada 6–12 ha
2–20 mcg/ml (no monitoreado
normalmente)
Acidosis metabólica
Propofol Bolo: 1–2 mg/kg endovenoso Normalmente dosificado de
acuerdo a electroencefalograma
(EEG))
Hipotensión, depresión respiratoria,
síndrome de infusión de propofol
Requiere intubación mecánica; con frecuencia
se requieren vasopresores, monitoreo
hemodinámico, alta carga de lípidos
(aumento de calorías; 1,1 kcal/ml)RSE: 30–250 mcg/kg/min
Pentobarbital Bolo: 5–15 mg/kg endovenoso Hasta 50 mg/min 10–20 mcg/ml (normalmente
dosificado a EEG)
Hipotensión, depresión respiratoria,
depresión cardíaca, infección, Íleo
Requiere intubación mecánica, vasopresores,
monitoreo hemodinámico; inductor de la
enzima CYP FUERTE con muchas
interacciones farmacológicas potenciales
RSE: 0,5–5 mg/kg/h (puede requerir
dosis más altas para inducir la
supresión de ráfaga)
Niños: 1–3 mg/kg/h endovenoso
Ketamina RSE: 0,5–4,5 mg/kg bolo endovenoso,
luego infusión hasta 5 mg/kg/h
N/C Hipertensión, arritmias Se ha asociado con la atrofia cerebral [15]
Niños: 1–2 mg/kg bolo, luego 0,3–0,5
mg/kg/h infusión
CV cardiovascular, EEG electroencefalograma, IM intramuscular, IVP inyección intravenosa, N/C no corresponde, NG nasogástrico, PE equivalentes de fenitoína, PO por boca, PRIS síndrome de infusión de propofol, EER
estado epiléptico refractario, VPA ácido valproico, CYP sistema enzimático citocromo P450
a
Consultar con el farmacéutico para la administración en pacientes <14 de edad
b
Véase el texto con respecto al síndrome de infusión de propofol
Neurocrit Care
Springer
Reversión de anticoagulantes y Agentes hemostáticos
La reversión de los anticoagulantes en pacientes con
sangrado grave o sangrado sostenido es crítica. El
sangrado grave puede incluir una hemorragia
intracerebral, una hemorragia gastrointestinal,
retroperitoneal sin control o cualquier hemorragia en una
extremidad con riesgo de síndrome compartimental. La
reversión también puede ser necesaria cuando se requiere
una intervención quirúrgica urgente dentro de las 6–12 h
de la presentación.
Las estrategias generales de control a emplear cuando se
tratan grandes hemorragias incluyen identificar la causa y
la fuente del sangrado, mantener la estabilidad
hemodinámica y respiratoria, mantener la temperatura
corporal normal, el pH sanguíneo y el balance
electrolítico para facilitar la coagulación, la aplicación de
vendas si corresponde, medidas hemostáticas locales o
intervención quirúrgica para controlar el sangrado y, por
último, identificar el anticoagulante y administrar un
agente de neutralización adecuado [20].
Cuando se neutraliza un anticoagulante, sopesar el
riesgo de sangrado continuo comparado con el riesgo de
trombosis es de suma importancia y se debe determinar
en cada caso. Segundo, se requiere de los datos sobre el
horario de la última dosis del anticoagulante administrada
y la vida media de eliminación también para determinar
si se justifica o no la neutralización. Si el agente se tomó
dentro del intervalo de 3–5 vidas medias, entonces la
neutralización debe considerarse en pacientes con un
mayor riesgo de sangrado continuo [21]. En
medicamentos con vidas medias más largas (p. ej.,
apixabán) la neutralización puede considerarse hasta 2–3
días desde la última dosis. Cuando se consideran los
anticoagulantes orales, si el agente oral se ha ingerido en
las 3–4 h previas, se debe considerar 50 g de carbón
activado oral. Se deben considerar los riesgos y
beneficios de estas estrategias de neutralización,
especialmente en pacientes con hemorragia
gastrointestinal.
Cuando se neutraliza la warfarina, la administración de
un agente de neutralización rápida así como un agente
con efecto sostenido es crucial ya que la vida media de la
warfarina es fundamentalmente la vida media de factores
II (42–72 h), VII (4–6 h), IX (21–30 h) y X (27–48 h).
Para una neutralización rápida de la warfarina, las pautas
tanto de CHEST como de ASA/AHA (American Stroke
Association/American Heart Association) sugieren el uso
de los concentrados del complejo de protrombina (CCP)
en lugar del plasma fresco congelado (PFC) [22, 23]. Los
CCP generalmente se toleran mejor que el FFP debido a
volúmenes menores de líquidos y una disminución del
riesgo por lesión pulmonar aguda producida por la
transfusión (transfusion related acute lung injury,
TRALI) o una sobrecarga circulatoria asociada a la
transfusión (Transfusion Associated Circulatory
Overload, TACO) [24, 25]. Hay dos tipos de productos
disponibles de CCP: CCP de 4 factores y de 3 factores El
CCP de 4 factores contiene todos los factores de
coagulación dependientes de la vitamina K, es suficiente
para brindar una neutralización de warfarina inmediata y
es el producto preferido cuando está disponible. El CCP
de 3 factores solo contiene factores II, IX, y X, y debe
tenerse en cuenta el suplemento con PFC (plasma fresco
congelado) o el Factor VIIa recombinante (recombinant
factor VIIa, rFVIIa) para neutralizar completamente la
anticoagulación. El PFC puede ser una mejor opción, sin
embargo, en pacientes que requiere reanimación con
líquidos y puede usarse en combinación con el CCP si la
neutralización es inadecuada. Para una neutralización
sostenida, la fitonadiona (vitamina K) se debe administrar
de manera simultánea a los pacientes que requieren una
neutralización rápida. La vitamina K por vía endovenosa
y oral efectivamente reduce el INR dentro de las 12–14 h
y 24–36 h, respectivamente [26–28]. No se recomienda la
administración subcutánea debido a la absorción
impredecible y la respuesta demorada [29].
Neurocrit Care
Springer
Tabla 3 Comparación de agentes anticoagulantes orales [14]a
Warfarina (cumarina) Dabigatrán (Pradaxa) Rivaroxabán (Xarelto) Apixabán (Eliquis) Edoxabán (Savaysa)
Mecanismo Antagonista de la vitamina K (II, VII,
IX, X)
Inhibidor directo de la trombina Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo del factor Xa
Indicación Ictus/Ataque cerebral cardioembólico
Tratamiento de tromboembolia
venosa (VTE)
Fibrilación auricular no valvular
Tratamiento de tromboembolia venosa (VTE)
Fibrilación auricular no valvular
Tratamiento de tromboembolia venosa
(VTE)
Profilaxis de VTE (orto)
Fibrilación auricular no valvular
Tratamiento de tromboembolia venosa
(VTE)
Profilaxis de VTE (orto)
Fibrilación auricular no valvular
Tratamiento de tromboembolia venosa
(VTE)
Dosis Variable
El objetivo de la INR normalmente es
2–3 (objetivo de 2,5–3,5 con
válvulas mecánicas)
VTE/Fibrilación auricular (FA) no valvular: 150
mg BID
Depuración de creatinina >30 ml/min)
75 mg dos veces al día
(CrCl 15–30 ml/min)
No se recomienda en CrCl
<15 ml/min
VTE: 15 mg BID con alimentos
durante 3 semanas seguido de 20 mg
una vez al día
Orto profilaxis: 10 mg una vez al día
FA no valvular:
20 mg una vez al día con alimentos;
15 mg una vez al día
Depuración de creatinina (creatinine
clearance, CrCl) 15–50 ml/min)
Depuración de creatinina (creatinine
clearance, CrCl) 15–50 ml/min)
VTE:
10 mg dos veces al día X 7 días seguido de 5
mg dos veces al día durante 6 meses
Profilaxis para el paciente de Ortopedia:
2,5 mg dos veces al día
FA no valvular: 5 mg dos veces al día por
vÍa oral;
2,5 mg dos veces al dÍa si ≥2 de lo siguiente:
≥80 yo, ≤60 kg, creatinina (Creatinine, Cr)
≥1,5 mg/dl
VTE: 60 mg diarios
30 mg diarios (depuración de creatinina
15–50 m/min)
Aparición 48–120+ h 1–2 h 2–4 h 3–4 h 1–2 h
20–60 h (variable) 12–17 h 5–9 h
11–13 mayores
8–15 h 9–11 h
Interacciones farmacológicas ↑Efectos de la warfarina:
Productos homeopáticos
Amiodarona/
Dronedarona
Antibióticos
Antimicóticos
Medicamentos contra el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
Fenitoína (aguda)
Ingestión aguda de etanol
↓Efectos de la warfarina:
Fenobarbital
Carbamazepina
Rifampicina
Vitamina K (alimentos también)
Ingestión crónica de etanol
↑Efectos de dabigatrán (inhibidores de la P-
glicoproteína [P-glycoprotein, PgP]):
Dronedarona
Ketoconazol
↓Efectos de dabigatrán:
Rifampicina
↑Efectos de rivaroxabán (inhibidores
de PgP y CYP3A4):
Claritromicina
Eritromicina
Ketoconazol
Fluconazol
Ritonavir
↓Efectos de rivaroxabán (inductores de
PgP y CYP3A4):
Fenitoína
Fenobarbital
Carbamazepina
Rifampicina
↑Efectos de apixabán (inhibidores de PgP y
CYP3A4):
Claritromicina
Eritromicina
Ketoconazol
Fluconazol
Ritonavir
↓Efectos de apixabán (inductores de PgP y
CYP3A4):
Fenitoína
Fenobarbital
Carbamazepina
Rifampicina
↑Efectos de edoxabán (inhibidores de
PgP):
Eritromicina
Ketoconazol
Ciclosporina
Amiodarona/Dronedarona
↓Efectos de edoxabán (inductores de
PgP):
Rifampicina
Contraindicaciones Child-Pugh C (precaución) CrCl ≤15 ml/min CrCl ≤15 ml/min Depuración de creatinina ≤15–25 ml/min Depuración de creatinina >95 ml/min
(eficacia reducida)
Interrupción periprocedimiento 1–7 días (depende del riesgo de la
cirugía)
1–7 días (depende de la función renal y el riesgo
de la cirugía)
1–5 días (depende de la función renal y
el riesgo de la cirugía)
1–5 días (depende de la función renal y el
riesgo de la cirugía)
24 h antes (depende del riesgo renal y de
cirugía)
Perlas clínicas Numerosas interacciones
alimento/fármaco
Profármaco-
No abrir/aplastar (~75 % :↑en exposición
Puede aplastar y administrar mediante
tubo de alimentación (siempre y
cuando no se administre de forma
pospilórica); los ajustes de dosis
varían según las indicaciones
Puede aplastar 5 o 2,5 mg tabletas en 60 ml
de dextrosa al 5% y administrar mediante
tubo de alimentación;
Considerar la reducción de dosis en el
paciente <60 kg
Orto ortopédico, FA fibrilación auricular, Depuración de creatinina depuración de creatinina, scr creatinina sérica
a
Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
Neurocrit Care
Springer
Tabla 4 Comparación de medicamentos antiplaquetarios [14, 16–19]a
Indicación Medicación Dosis Interacciones Perlas clínicas
Prevención primaria de ictus/ataque
cerebral isquémico
Inhibidor de la ciclooxigenasa (cyclo-
oxygenase, COX)
Aspirina
81–325 mg diarios Inhibición irreversible de las plaquetas (5-7 días)
La complicación más común es el sangrado
gastrointestinal (gastrointestinal, GI): Riesgo
dependiente de la dosis:
81 mg frente a 325 mg—una dosis más alta puede ↑ el
riesgo 2x
El riesgo no disminuye con formulaciones de
administración amortiguadas o con revestimiento
entérico
El ibuprofeno puede inhibir los efectos de ASA sin
revestimiento entérico, por lo que se debe
administrar 8 h antes o 30 min después de la dosis
de ASA
Véase arriba
Prevención secundaria de ictus/ataque
cerebral isquémico
Aspirina
Inhibidor de la fosfodiesterasa
(Phosphodiesterase, PDE)
Dipiridamol/Aspirina (Aggrenox)
81 mg diarios
200 mg/25 mg dos veces al día Sin interacciones medicamentosas
significativas
interacciones
Inhibición irreversible de las plaquetas (5-7 días)
Cefaleas en hasta 40 % de los pacientes
La tolerancia con frecuencia se desarrolla dentro de
las 1–2 semanas
Inhibidores del difosfato de adenosina
(Adenosine diphosphate, ADP)
Clopidogrel
75 mg
Diarios; 300–600 mg
dosis de carga antes de
los procedimientos
endovasculares
↓ Efectos de clopidogrel:
Inhibidores de la bomba de protones
Profármaco —conversión de CYP2C19 a metabolito
activo
Impactado por polimorfismos genéticos
Inhibición irreversible de las plaquetas (5-7 días)
Hipersensibilidad (normalmente erupción)
Reacciones asociadas al fármaco (RAF): La púrpura
trombótica trombocitopénica (thrombotic
thrombocytopenic purpura, TTP) es rara
(ticlopidina> clopidogrel)
Ticlopidina 250 mg dos veces al día Inhibidor fuerte de CYP2C19, e inhibidor
moderado de CYP2D6
Profármaco —conversión de CYP3A4 a metabolito
activo
Inhibición irreversible de las plaquetas (5-7 días)
Reemplazado por clopidogrel-inicio demorado y ↑
RAF
RAF: Intolerancia GI, neutropenia, anemia aplásica y
TTP
COX ciclooxigenasa, PDE fosfodiesterasa, ADP disfosfato de adenosina, BID dos veces al día, NSAID fármacos antiinflamatorios no esteroideos, GI gastrointestinal, CYP citocromo P450, ADR reacción adversa al fármaco, TTP purpura trombótica
trombocitopénica
a
Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
Neurocrit Care
Springer
Tabla 5 Neutralización de warfarinaa
Neutralización de la warfarina
INR Contexto clínico Duración del tratamiento
<4,5 Sin hemorragia Suspender la warfarina hasta que el INR esté en el rango
terapéutico
Se requiere una
neutralización rápida
(<24 h)
Suspender warfarina
Vitamina K 2,5 mg por vía oral
Si se necesita una neutralización urgente (≤12 h) para el
procedimiento considerar CCP de 4 factores 25 UI/kg o rFVIIa 1
mg endovenoso
4,5–10 Sin hemorragia Suspender la warfarina hasta que el INR esté en el rango
terapéutico
Considerar la vitamina K 2,5 mg por vía oral si los factores de
riesgo para el sangradob
Se requiere una
neutralización rápida
(<24 h)
Suspender warfarina
Administrar vitamina K 5 mg por vía oral
Si se necesita una neutralización urgente (≤12 h) para el
procedimiento considerar CCP de 4 factores 35 UI/kg o rFVIIa 1
mg endovenoso
>10 Sin hemorragia Suspender la warfarina hasta que el INR esté en el rango
terapéutico
Administrar vitamina K 2,5–5 mg por vía oral o 1–2 mg
endovenosob
Repetir cada 24 h según sea necesario
Se requiere una
neutralización rápida
(<24 h)
Suspender warfarina
Administrar vitamina K 1–2 mg endovenoso
Repetir cada 6-24 h según sea necesario
Si se necesita una neutralización urgente (≤12 h) para el
procedimiento considerar CCP de 4 factores 50 UI/kg o rFVIIa 1
mg endovenoso
CUALQUIER
INR
Sangrado grave o mortal Suspender warfarina
Administrar vitamina K 10 mg endovenosa durante 30 min
Si el paciente está sobrecargado de volumen administrar CCP
Volver a verificar la INR 30 minutos luego de administrar el
CCPc
INR Dosis de CCP de 4 factores
(unidades/kg)
Dosis máx.
(unidades)
2–3,9 25 2500
4–6 35 3500
>6 50 5000
Si se necesita reanimación con líquidos administrar 15–20 ml/kg
PFC Volver a verificar la INR luego de administrar el PFC
Vitamina K (fitonadiona)
Inicio de la
acción
Efecto máximo
Oral 6–12 h 24–48 h
IV 1–2 h 12–14 h
Vía subcutánea No se recomienda debido a la respuesta impredecible o demorada
a
Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
b
Factores de riesgo para el sangrado: enfermedad hepática o renal, abuso de alcohol, tumores malignos, >75 años, plaquetas (platelets, plts) <75,
ASA concomitante, presión arterial sistólica (PAS) ≥160, hematocrito (hematocrit, Hct) <30, riesgo de caída excesivo, ictus reciente
c
Considerar una segunda dosis de CCP si la INR es aún elevada y el paciente aún sangra
Hay escasez de datos cuando se considera la
neutralización de los nuevos anticoagulantes orales
(NACO). Si bien ninguna evidencia humana ha demostrado
su efectividad clínica, el CCP de 4 factores se debe
considerar fuertemente para la neutralización de sangrados
graves en pacientes que toman inhibidores del factor Xa
(apixabán, rivaroxabán, edoxabán). No hay una dosis
estándar recomendada de CCP para el tratamiento de
Neurocrit Care
Springer
sangrado asociado con estos agentes, pero un estudio
demostró una mejoría del TPT (tiempo parcial de
tromboplastina), en individuos sanos que recibieron CCP 50
unidades/kg para neutralizar rivaroxabán [30]. Solo los
estudios en animales han evaluado el factor VIIa para el
tratamiento de sangrado asociado con rivaroxabán. Sin
embargo, el mensaje es levemente diferente para los
inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) en donde
no se notó una posibilidad en los criterios de valoración
alternativos en el mismo grupo de individuos sanos que
recibieron CCP para la neutralización de dabigatrán. No se
han evaluado resultados clínicos en casos en los que se ha
neutralizado el dabigatrán ya sea con PFC o CCP pero este
último podría ser menos efectivo para la neutralización de
esta clase. La hemodiálisis efectivamente remueve 60 % del
fármaco en 2 h y debe considerarse para pacientes con
sangrado mortal [31]. rFVIIa puede tener algún beneficio
en la neutralización de dabigatrán pero su utilidad aún es
incierta [32].
Cuando se administra CCP para la neutralización de la
warfarina, la dosis administrada generalmente se basa en el
escenario clínico y la INR (véase la Tabla 5). Se debe
repetir el INR 30 min luego de la finalización de la infusión
de CCP para evaluar si se encuentra dentro del rango
normal [24, 33–35]. Si bien hay datos limitados disponibles
para recomendar una segunda dosis de CCP, si el INR sigue
elevada y el riesgo de sangrado continuo aún es alto, se
puede considerar una segunda dosis de CCP. Cabe señalar,
que algunos CCP de 4 factores disponibles en el Mercado
(tales como el complejo coagulante anti-inhibidor del factor
ocho [factor eight inhibitor bypassing agent, FEIBA]), y
que contienen factor VII activado, puede interferir con la
prueba de INR y resultan en valores falsamente bajos.
Recientemente se demostró que el CCP de 4 factores es más
efectivo que PFC en la neutralización de la INR,
especialmente cuando la neutralización es urgente [36]. No
hay ensayos clínicos que combinen CCP y el factor VIIa
para el tratamiento de sangrado grave. Se desconoce si el
uso combinado aumenta la eficacia o el riesgo de la
trombosis. La recomendación actual es no combinar los
productos.
Se pueden encontrar recomendaciones para la
neutralización de los agentes anticoagulantes en las Tablas
5, 6, 7, 8 y9.
Factor VIIa
Se demostró que el factor VII recombinante (rFVIIa)
disminuye el crecimiento del hematoma en pacientes no
coagulopáticos con hemorragia intracraneal (intracranial
hemorrhage, HIC); sin embargo, no se demostró ninguna
mejora en la mortalidad en un ensayo aleatorizado por lo
que no se recomienda en esta población de pacientes [39].
El Colegio Americano de Médicos del Tórax y la
Asociación Estadounidense del Corazón ya no recomiendan
rFVIIa para la neutralización de warfarina si bien se puede
considerar su uso para complementar el CCP de 3 factores
en pacientes con sangrado grave que reciben warfarina [40–
42]. La dosis de rFVIIa no está bien establecida y
generalmente se prefieren dosis más bajas (10–20 mcg/kg)
debido al riesgo de trombosis con dosis más altas. La
duración de la corrección de la INR depende de la dosis,
transitoria, y no refleja la eficacia. Además, puede haber un
aumento del riesgo de complicaciones trombóticas con el
uso de rFVIIa, y este riesgo puede aumentar con el uso
concomitante de CCP aunque no está bien establecido.
Tabla 6 Neutralización de los inhibidores del factor Xa
Genérico Semivida de eliminación Remover mediante
hemodiálisis
(hemodialysis, HD)
Neutralización urgente para sangrado grave
(los comentarios aplican a todos los agentes)
Neutralización del inhibidor del
factor Xa
Apixabán (Eliquis) 8–12 h
Más largo en insuficiencia renal
No Si se ingiere dentro de las 3 h, administrar
carbón activado 50 g
Neurocrit Care
Springer
Administrar CCP 25–50 unidades/kg durante 10
min
Rivaroxabán (Xarelto) 5–9 h
Ancianos: 11–13 h
Más largo en insuficiencia renal
No Si se necesita volumen considerar 15–20 ml/kg
PFC
Considerar el horario de la última dosis y la vida
media del agente cuando se decide el
neutralizar el agente.
Edoxabán (Savaysa) 10–14 h
Más largo en insuficiencia renal
No Recomendar la neutralización si la última dosis
se administró dentro de las 3-5 vidas medias
de eliminación el fármaco para garantizar la
hemostasia
Puede considerar (evidencia débil): PFC 15–20
ml/
rFVIIa 20 mcg/kg y puede repetir x 1
FEIBA 25–50 unidades/kg
Tabla 7 neutralización de los inhibidores directos de la trombina
Genérico Semivida de eliminación Remover mediante
hemodiálisis
(hemodialysis, HD)
Neutralización urgente para sangrado grave
(los comentarios aplican a todos los agentes)
Neutralización del inhibidor
directo de la trombina
Dabigatrán (Pradaxa) 12–17 h
Hasta 34 h en insuficiencia renal grave
62–68 % Si se ingiere dentro de las 3 h, administrar
carbón activado 50 g
Hemodiálisis de urgencia
Puede considerar (evidencia débil):
PFC 15–20 ml/kg
rFVIIa 20 mcg/kg y puede repetir x 1
Bivalirudina (Angiomax) 25 min hasta 1 h en insuficiencia renal
grave
25 % Desactivar la infusión
Monitorear el tiempo parcial de tromboplastina
activada (aTPT) para confirmar la depuración
Medidas de soporte para controlar el sangrado
Neurocrit Care
Springer
Tabla 8 Neutralización de heparina de bajo peso molecular [37, 38]
GENÉRICO VIDA MEDIA DE
ELIMINACIÓN
NEUTRALIZACIÓN DE URGENCIA PARA SANGRADO
GRAVE
Enoxaparina 4-7 horas
(Lovenox) Más largo en
insuficiencia
renal
La protamina neutraliza parcialmente el efecto
anticoagulante de la heparina de bajo peso molecular
(Low-molecular-weight heparin, LMWH) (~ 60 %).
Dalteparina
(Fragmin)
3-5 horas
más largo en
insuficiencia
renal grave
Tiempo desde la
última dosis de
dalteparina
Dosis de protamina
<8 h 1mg por cada 100 unidades de
enoxaparina/dalteparina
administrada (máx 50mg)
8-12 h 0,5 mg por cada 100 unidades de
enoxaparina/dalteparina
administrada (máx 25 mg)
>12 h No es probable que sea útil* (máx
25 mg)
*Considerar la neutralización más allá de las 12 horas en
pacientes con insuficiencia renal
Monitorear la actividad del anti Factor Xa para confirmar
la neutralización
Fondaparinux
(Arixtra)
17-21 h
significativament
e más largo en
insuficiencia
renal
Tratamiento de soporte
Los datos son débiles para el efecto de neutralización con
lo siguiente pero se puede considerar:
CCP 50 unidades/kg o
rFVIIa 20 mcg/kg y puede repetir x 1
La protamina no ayuda a neutralizar el sangrado
Tabla 9 Neutralización de heparina no fraccionada
NEUTRALIZACIÓN DE LA HEPARINA
GENÉRICO VIDA MEDIA DE
ELIMINACIÓN
REMOVE
R
MEDIANT
E HD
NEUTRALIZACIÓN DE URGENCIA PARA
SANGRADO GRAVE
Heparina 1-2 h
(dependiendo de la
dosis)
Parcial La protamina neutraliza la heparina
Tiempo desde
la última dosis
de heparina
Dosis de protamina
Inmediato 1mg por cada 100
unidades de heparina
administrada (máx 50mg)
30 minutos 0,5 mg por cada 100
unidades de heparina
administrada
>2 h 0,25 mg por cada 100
unidades de heparina
administrada
Neurocrit Care
Springer
Terapia antifibrinolítica luego de la hemorragia
subaracnoidea (HSA)
El resangrado es un problema significativo de pacientes con
hemorragias subaracnoideas aneurismáticas (HSA) y contribuye a
la morbilidad y la mortalidad en el contexto agudo. Los
antifibrinolíticos juegan in papel importante como terapia a corto
plazo (menos de 72 h) para evitar el resangrado en un contexto
agudo mientras se espera por el tratamiento para asegurar el
aneurisma. Varias estudios retrospectivos y un estudio prospectivo
han demostrado que un curso corto de un antifibrinolítico reduce
el índice de resangrado sin un aumento de la isquemia cerebral,
vasoespasmos e/o hidrocefalia [43–45].
El ácido tranexámico generalmente se administra como 1 g
endovenoso durante 10 min cada 4–6 h y el ácido aminocaproico
(Amicar) como un bolo de 5 g endovenoso administrado durante 1
h seguido por una infusión de 1 g/h. Se debe tener cuidado cuando
se administra de manera concomitante con nimodipina ya que
ambos pueden causar una disminución precipitada de la presión
arterial. Debido al riesgo potencial de complicaciones isquémicas
en pacientes en tratamiento endovascular, uno puede considerar
suspender la terapia antifibrinolítica 4–6 h antes del procedimiento
endovascular para prevenir las complicaciones trombóticas. Solo
se recomienda la terapia a corto plazo, generalmente menos de 72
h posterior al sangrado.
Control de los escalofríos durante el manejo terapéutico de la
temperatura (MTT)
Los escalofríos son un mecanismo homeostático fisiológico que
ayudan a mantener la temperatura y se activan normalmente en
humanos cuando la temperatura central cae por debajo de 36 °C y
puede cesar a temperaturas <34 °C, pero este valor varía entre los
pacientes. Los pacientes ancianos tienen, aproximadamente, un
umbral de escalofríos de 1 °C más bajo que los pacientes jóvenes
[46]. Los escalofríos sostenidos aumentan el índice metabólico y
se deben evitar ya que contrarresta la inducción del refrigeración,
consume energía, contribuye con el aumento de PIC y aumenta el
consumo de oxígeno cerebral [47]. Por lo tanto, es crucial evaluar
y tratar los escalofríos en pacientes que están siendo tratados con
manejo terapéutico de la temperatura (MTT). (Tablas 10, 11; Fig.
1).
Agentes bloqueadores neuromusculares
Los agentes bloqueadores neuromusculares se usan como un
complemento de la anestesia general para facilitar la intubación
traqueal o proporcionar relajación del músculo esquelético durante
la cirugía o la ventilación mecánica. Se prefieren agentes de rápida
acción. Estos agentes interrumpen la transmisión de la señal en la
unión neuromuscular y son categorizados como agentes
despolarizantes o no despolarizantes. La succinilcolina es el único
paralítico despolarizante y funciona imitando la acción de
acetilcisteína. Todos los demás agentes son no despolarizantes,
antagonistas competitivos de acetilcisteína. Las interacciones
farmacológicas se pueden ver con fármacos que reducen o inhiben
la actividad de colinesterasa en plasma y los efectos sinérgicos
pueden ocurrir con otros agentes bloqueadores neuromusculares.
Algunos medicamentos pueden aumentar la duración del bloqueo
neuromuscular. (Tablas 12, 13).
Los paralíticos afectan todos los músculos esqueléticos pero no
tienen efecto en el nivel de conciencia y, por lo tanto, deben usarse
con sedación y analgesia adecuadas. Cuando se usan para facilitar
la sincronía respiratoria durante la ventilación mecánica, un
estimulador “tren de cuatro” se debe usar para evaluar el alcance
de la parálisis, con un objetivo de 1–2 respuestas por 4
estimulaciones.
Sedación y analgesia
Cuando se usan agentes sedantes y analgésicos durante ENLS, se
deben identificar y comunicar los objetivos de tratamiento y
monitoreo. Muchos de estos agentes se verán afectados por la
disfunción de un órgano y las interacciones farmacológicas, por lo
se deben individualizar las opciones para cada paciente con base
en estos parámetros. Se debe usar la dosis mínima efectiva y
cuando se use en combinación, muchos de estos agentes son
sinérgicos, por lo que se pueden usar dosis más bajas de ambos
agentes (p. ej., propofol y morfina). Los pacientes adultos mayores
pueden ser más sensibles a estos agentes y tienen una disminución
de la función renal y hepática que prolonga los efectos del
fármaco; por lo tanto, se prefieren dosis más bajas y agentes de
más corta duración. Los sedantes y los opiáceos pueden producir
tolerancia y dependencia, lo que puede resultar en un aumento de
los requisitos de dosis. Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir
con la interrupción abrupta luego del uso prolongado; por lo tanto,
se sugiere reducir las infusiones dosificadas de mantenimiento en
no más de 25 % diario.
Tabla 10 La escala de valoración del escalofrío del paciente [47]
Puntaje Descripción
0 No se notaron escalofríos en la palpación del músculo masetero,
cuello o pared torácica y no hubo evidencia electrofisiológica de
escalofríos (usando EKG)
1 Evidencia electrofisiológica de temblores (usando EKG), sin
evidencia clínica de temblores
2 Temblores localizados solo en el cuello y/o tórax
3 Los temblores implican un gran movimiento de las extremidades
superiores (además del cuello y tórax)
4 Los escalofrios implican grandes movimientos del tronco,
extremidades superiores e inferiores
Neurocrit Care
Springer
Tabla 11 Medicamentos anti escalofríos para el control de la temperatura terapéutica [14, 48–51]
Fármaco Dosis Ventajas Desventajas
Acetaminofeno 650–1000 mg cada 4–6 h
Niños: 10–15 mg/kg cada 4–6 h
Sin efectos sedantes Precaución con la disfunción del hígado
Disponible para administrar por vías
endovenosa y oral
Ibuprofeno 400–600 mg cada 4–6 h
Niños: 10 mg/kg cada 4–6 h
Sin efectos sedantes Precaución con la disfunción renal o
sangrado GI reciente
Disponible para administrar por vías
endovenosa y oral
Disfunción plaquetaria teórica
Buspironaa
20–30 mg cada 8 h Se puede usar en combinación con
meperidina
No disminuye el umbral de convulsiones
Mínimamente sedante
Solo disponible para administración oral
Dexmedetomidina 0,2–2 mcg/kg/h
Niños: 0,2–1 mcg/kg/h
Puede tener efectos agregados con
meperidina
Actividad corta
Dosis que limita las RAF: Hipotensión y
bradicardia.
No se recomienda la dosis de bolo
Magnesio Bolo: 4 g endovenosos cada 4 h para
mantener el nivel objetivo de suero
O
Infusión: 0,5–1 mg/h
Niños: 50 mg/kg (máx 2 g/dosis)
Objetivo de niveles de magnesio sérico:
3–4 mg/dl
Monitorear los niveles de calcio, potasio
y fósforo también y reemplazar para
mantener niveles séricos normales
Propofolb
50–75 mcg/kg/min Actividad corta Precaución en pacientes con hipotensión
Debe intubarse
Benzodiazepina
(midazolam, lorazepam)
Bolo: 2–5 mg endovenosos a
discreción y de acuerdo a la necesidad
O
Infusión: 1–10 mg/h
Niños: midazolam 0,1 mg/kg
25–150 mcg/h
Puede usarse intermitentemente o como
infusión continua
Sedación prolongada con infusión
continua
Fentanilo 25–150 mcg/h Corta duración (t1/2 = 3–4 h)
Puede usarse intermitentemente o como
infusión continua
Estreñimiento
Remifentaniloa
0,1–1 mcg/kg/min Corta duración (t1/2 = 5–10 min) La acumulación ocurre en la disfunción
renal
Meperidinaa
25–100 mg endovenosos cada 4–6 h en
forma intermitente
Fármaco más efectivo para tratar los
escalofríos
Puede tener efectos adicionales con
dexmedetomidina
Disminuir el umbral de convulsiones;
precaución con la administración
frecuente
Dantrolenoa 1–2,5 mg/kg endovenosos cada 6 h
(dosis >100 mg cada 6 h
generalmente no se recomiendan)
Impacta en el grado de escalofríos
(ganancia), no en el umbral de estos
Buena terapia complementaria
Efectos sedantes leves
Paralítico: Vecuronio: Terapia de última línea El paciente debe tener una sedación y
analgesia adecuadas antes de la
administración de paralíticos
Vecuronio Bolo: 0,05–0,1 mg/kg (duración 30–45
min)
Debe intubarse
Cisatracurio Infusión: 0,05–1,5 mcg/kg/min dosificar
al “tren de 4”
Cisatracurio:
Bolo: 0,1–0,2 mg/kg (duración 45–60
min)
Infusión: 2–10 mcg/kg/min
Niños: 0,1–0,2 mg/kg/h
Se recomienda EEG durante la parálisis
a
Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
b
Véase el texto con respecto al síndrome de infusión de propofol
Neurocrit Care
Springer
Las interacciones farmacológicas para estos agentes
pueden provocar complicaciones adicionales, el uso
excesivo de los dispositivos de monitoreo y estadías más
largas en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La
monitorización y seguimiento de los medicamentos en la
medida que se agreguen e interrumpan ayuda a prevenir las
RAF no deseadas. Los agentes sedantes y analgésicos
comúnmente usados en la UCI pueden encontrarse en las
Tablas 14 y 15.
Agentes antihipertensivos administrados por vía
endovenosa
Los agentes antihipertensivos endovenosos son necesarios
para mitigar la hipertensión en muchas afecciones
neurológicas agudas. Los objetivos de presión arterial
varían dramáticamente entre los estados de la enfermedad y
hay controversia en cuanto a la definición de la mejor
práctica en muchas áreas. Cuando se requiere una reducción
de la presión arterial, el agente de elección se debe
seleccionar basados en la rapidez de control requerido, la
función cardiovascular subyacente, el estado del volumen
intravascular, la función del órgano y otros parámetros
hemodinámicos (p. ej., la frecuencia cardíaca) y las
interacciones farmacológicas. (Tabla 16).
Vasopresores e inotropos
Los agentes vasopresores inducen la vasoconstricción y la
elevación de la presión arterial media. Se usan en pacientes
neurológicos en una variedad de situaciones cuando se
desea que el aumento de la presión arterial para tratar el
shock, los vasoespasmos o mejorar la presión de perfusión
cerebral o espinal. Los vasopresores producen sus efectos
mediante sus acciones en los receptores de adrenalina (alfa
y beta), dopamina y vasopresina en el cuerpo (Tabla 17).
Los receptores adrenérgicos alfa-1 se ubican en las paredes
vasculares y en el corazón. La activación de estos
receptores provoca una vasoconstricción significativa y un
aumento de la duración de la contracción cardíaca. Los
receptores adrenérgicos Beta-1 son más comunes en el
corazón y la activación tiene efectos inotrópicos y
cronotrópicos con una vasoconstricción mínima. Los
receptores adrenérgicos Beta-2 se ubican en los vasos
sanguíneos y la activación induce la vasodilatación. Los
receptores de dopamina están presentes en las partes
cerebrales, coronarias, renales y vasculares mesentéricas
superiores. La activación de estos receptores generalmente
provoca la vasodilatación, aunque hay un segundo subtipo
de receptores de dopamina que pueden causar la
vasoconstricción a través de la liberación de norepinefrina a
medida que la dosis de dopamina aumenta.
La vasopresina (hormona antidiurética) es un vasopresor
no adrenérgico que se usa en diabetes insípida y como
agente de segunda línea en el shock refractario. También
puede permitir una reducción de la dosis requerida de los
vasopresores de primera línea. Los efectos adversos
incluyen hiponatremia, que pueden empeorar por el edema
cerebral y la vasoconstricción pulmonar que contribuye a la
hipoxia. La milrinona es otro agente no adrenérgico que
tiene efectos tanto inotrópicos como vasodilatadores. Es un
inhibidor de fosfodiesterasa que se puede usar para
proporcionar soporte cardíaco, pero sus efectos
vasodilatadores pueden empeorar la hipotensión.
Se han llevado a cabo pocos estudios comparativos de
estos agentes [52, 53], por lo que un vasopresor no se puede
recomendar por sobre otros; por lo tanto, la selección de
qué agente usar debe basarse en objetivos de atención y los
efectos fisiológicos deseados.
Antibióticos
Cuando se trata la meningitis y la encefalitis, es esencial
elegir un agente antimicrobiano o antiviral adecuado y la
dosis adecuada. La mayoría de los antibióticos son
hidrofílicos y no cruzan bien la barrera hematoencefalica;
sin embargo, cuando las meninges se inflaman, la
penetración aumenta y permite al fármaco alcanzar el sitio
de acción. Los antibióticos y sus objetivos microbianos se
enumeran en la Tabla 18. Los esteroides (p. ej.,
dexametasona) algunas veces se usan junto con los
antibióticos para la meningitis por estreptococos
pneumoniae para disminuir la secuela neurológica [54]. Si
se usa, se recomienda la dexametasona a dosis de 10 mg
endovenosa cada 6 h x 4 días y se debe administrar antes o
al mismo tiempo que la primera dosis de antibióticos.
Neurocrit Care
Springer
Fig. 1 Ejemplo de protocolo para el control de los escalofríos
Protocolo para
escalofrios
Acetaminofeno 650 mg vía oral o gástrica cada 4 h
Calentamiento tópico
Buspirona 30 mg por vía oral o gástrica cada 8 h
Sulfato de magnesio 4 gm endovenosos bolo, objetivo 3-4
mg/dl
Meperidina 12-25 mg endovenosa cada 6 h
y/o
Infusión de dexmedetomidina 0,2 mcg/kg/h
Y/o
Infusión de fentanilo 25 mcg/h
Intubar si no se ha hecho aún
Infusión de Propofol
o
Infusión de Midazolam
Parálisis neuromuscular
Puntaje de temblores >1?
Puntaje de temblores >1?
Puntaje de temblores >1?
Neurocrit Care
Springer
Tabla 12 Agentes bloqueadores neuromusculares [14]
Medicación Administración Aparición Duración Aciertos de administración
Succinilcolina Adultos:
IV
0,5–1,1 mg/kg
intramuscular
2–4 mg/kg
Adolescentes:
1 mg/kg
Niños:
2 mg/kg
Muy rápido
IV
30–60 segundos
intramuscular
240 s
Corto
Promedio
3–5 minutos
Máx.
7–10 min
No se puede revertir
Puede causar leves aumento de la presión intracraneal (PIC;
datos inconsistentes)
Puede ocurrir una hipercalemia grave en pacientes con
quemaduras,
traumatismo muscular grave, enfermedades neuromusculares,
ictus, lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple e
inmovilización prolongada.
Contraindicado en pacientes con:
Hipertermia maligna
Hipercalemia (potasio sérico >5,0 mEq/l)
Pancuronio IV
Adultos y niños
0,06–0,1 mg/kg
Intermedio
120–180 s
Largo
35–45 min
Las afecciones que demoran la circulación pueden demorar la
aparición
Aumento del efecto en pacientes con miastenia grave o
Enfermedad de Lambert-Eaton
Vecuronio IV
Adultos y niños
0,1 mg/kg
(hasta 0,2 mg/kg)
Prolongado
180–500 s
Inicio más
rápido con
dosis más altas
(120 s)
Intermedio
20–35 min (hasta 60
min)
Sin efectos cardiovasculares significativos
Sin efecto en la PIC
Cisatracurio IV
Adultos
0,15 mg/kg
(hasta 0,2 mg/kg)
Niños
0,1 mg/kg
Rápido
90–120 s
Prolongado
Adultos
45–75 min
Pediátrico
20–35 min
Vida media más larga en personas mayores
Usado como una infusión continua en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) durante la ventilación mecánica
Eliminación mediante descomposición enzimática y no depende
de la función renal o del hígado para la depuración
Rocuronio IV
Adultos
0,6 mg/kg
(hasta 1,2 mg/kg)
Niños
0,45–0,6 mg/kg
Rápido
60–120 s
Inicio más
rápido con
dosis más alta
Intermedio
20–35 min
(hasta 60 min)
Necesita ser refrigerado
Duración prolongada en la insuficiencia renal
Tabla 13 Efectos adversos e interacciones farmacológicas con agentes bloqueadores neuromusculares [14]
Efectos adversos del fármaco Interacciones farmacológicas (pueden potenciar los efectos)
Reacciones de hipersensibilidad, incluida la anafilaxis Anestésicos por inhalación, particularmente enflurano e isoflurano
Paro cardíaco Antibióticos
Arritmias cardíacas Sales de magnesio
Hipertermia maligna Litio
Hipertensión o hipotensión Anestesia local
Hipercalemia Procainamida
Depresión respiratoria prolongada Quinidina
Rigidez de la mandíbula Fármacos que reducen o inhiben la actividad de colinesterasa en
plasma
Rabdomiólisis Otros agentes de bloqueo neuromuscular
Mialgias
Debilidad de músculo esquelético
Neurocrit Care
Springer
Tabla 14 Sedantes[19]
Genérico (marca)
Mecanismo de acción
Dosis Reacciones adversas al fármaco Interacciones farmacológicas Perlas clínicas
Propofol
Antagonista del receptor de
GABAa
5–100 mcg/kg/min Hipotensión, apnea, movimiento, dolor
en el lugar de la inyección,
hipertrigliceridemia, pancreatitis,
síndrome de infusión de propofol
(hipercalemia, disritmia, lipemia,
acidosis metabólica, Insuficiencia
cardíaca, ± rabdomiólisis)
La rifampicina puede mejorar los efectos
hipotensivos
Contraindicaciones: Alergia a la soja o al huevo
Usar con precaución en pacientes con enfermedad
cardiovascular
Aparición y desaparición rápida
El vehículo lípido es particularmente susceptible a la
contaminación bacteriana, Cambiar los tubos de vías
endovenosas y los frascos cada 12 h
Hay un aumento del riesgo del síndrome por infusión
de propofol en personas jóvenes y con altas dosis
(>50 mcg/kg/min) por una duración prolongada (>48
h)
Puede ocurrir una decoloración azul-verde de la orina
Propofol ofrece 1,1 kcal/ml
Dexmedetomidina
Antagonistas de alfa-2
NO se recomienda la dosis de carga (1
mcg/kg) (riesgo de bradicardia grave,
hipotensión y paro sinusal)
Infusión de mantenimiento.
0,2–0,7 mcg/kg/h, alguna literatura
respalda las dosis de hasta 1,4 mcg/kg/h
Hipotensión, hipertensión transitoria
durante la dosis de carga, bradicardia
Puede mejorar el bloqueo
auriculoventricular (Atrioventricular,
AV) inducido por los betabloqueantes;
los betabloqueantes pueden mejorar los
efectos de recuperación hipertensivos
Puede↑ los efectos/niveles de duloxetina,
hidrocodona, lacosamida,
antihipertensivos
Tiene propiedades analgésicas
Los pacientes pueden despertar con la estimulación
incluso durante la infusión, luego regresan al estado
de sedación sin estimulación
No requiere ventilación mecánica
Usar con precaución en pacientes con diabetes
mellitus, disfunción hepática grave, enfermedad
cardiovascular, hipertensión crónica o hipovolemia
Lorazepama
Antagonista del receptor de
GABAa
Dosis de carga
0,02–0,04 mg/kg
Dosis intermitente
0,02–0,06 mg/kg cada 2-6 h. (dosis máx
endovenosas 2 mg para agitación y 4 mg
para el estado epiléptico —infundir a 2
mg/min)
Infusión de mantenimiento.
0,01–0,1 mg/kg/
Hipotensión, depresión respiratoria,
somnolencia, dolor en el lugar de la
inyección, acatisia, confusión, amnesia
anterógrada, trastornos visuales,
dependencia,
Reacciones paradójicas —hiperactividad
y comportamiento agresivo
El ácido valproico puede ↑ la
concentración
preparación endovenosa contiene propilenglicol que se
puede acumular con infusiones prolongadas y causar
acidosis metabólica
Es posible la precipitación; se recomienda un filtro en
línea
Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo estrecho
agudo
Midazolam (Versed)
Antagonista del receptor de
GABAa
Dosis de carga 0,01–0,05 mg/kg
Infusión de mantenimiento.
0,01–0,1 mg/kg/h
Similar a lorazepam ↑ de concentración de midazolam:
Jugo de toronja
Azol, antimicóticos, cloranfenicol,
claritromicina, diltiazem, eritromicina,
nefazodona, nicardipina, verapamilo
↓ de concentración de midazolam:
Carbamazepina, dexametasona,
fosfenitoína, oxcarbazepina,
pentobarbital, fenobarbital, fenitoína,
primidona, rifampicina
Aparición rápida y corta duración, sin embargo, las
infusiones prolongadas pueden resultar en la
acumulación de tejido adiposo
Metabolitos activos que se pueden aumentar la
disfunción renal
Contraindicaciones: efavirenz, ketoconazol,
itraconazol, inhibidores de la proteasa
SNC sistema nervioso central, PIC presión intracraneal, GABA ácido gamma-aminobutírico
a
Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
Neurocrit Care
Springer
Tabla 15 Analgésicos [14]
Clase de fármaco genérico
(marca)
cronograma
formulaciones
Dosis habitual Reacciones adversas al fármaco Interacciones farmacológicas Perlas clínicas
Fentanilo
‘‘Chupetín’’ bucal, parche
transdérmico, pastilla, spray
sublingual, spray nasal,
comprimido sublingual,
inyección
Bolo
12,5–100 mcg o 1–2 mcg/kg bolo
endovenoso
Infusión endovenosa de mantenimiento
0,7–10 mcg/kg/h o 25–700 mcg/h
Náuseas, vómitos, depresión respiratoria,
bradicardia, edema, confusión, cefalea,
sedación, cambios de humor,
constipación, miosis, rigidez de la pared
torácica, diaforesis, xerostomía,
mioclono, dependencia
↑ de concentración de fentanilo
(CYP3A4 sustrato): jugo de toronja,
amiodarona, antimicóticos de azol,
cimetidina, claritromicina, ciclosporina,
desipramina, diltiazem, dronedarona,
eritromicina, haloperidol, metronidazol,
nefazodona, nicardipina, inhibidores de
la proteasa, sertralina, verapamilo
Tener cuidado en la insuficiencia renal o hepática
Es posible la acumulación en los tejidos adiposos con
las infusiones prologadas o dosis de bolo repetidas
El parche de fentanilo no puede dosificarse
rápidamente ya que tiene in inicio de acción
demorada (6–24 h, más larga con la primera dosis) y
la duración prolongada de la acción incluso si se
remueve el parche; se debe evitar la vía transdérmica
en pacientes con un edema significativo o con una
hipotermia terapéutica debido a una absorción
errática
Los productos de transmucosa con liberación
inmediata son aprobados para el uso en pacientes que
toleran los opiáceos y solo están disponibles
mediante un programa de acceso restringido
Hidromorfonaa
Comprimido, comprimido de
liberación extendida, solución
oral, inyección, supositorio rectal
Oral: 2–4 mg cada 4–6 h
Vía endovenosa: 0,2–1 mg cada 4–6 h
Náuseas, vómitos, depresión respiratoria,
bradicardia, edema, confusión, cefalea,
sedación, cambios de humor,
constipación, miosis, diaforesis,
xerostomía, mioclono, dependencia
Tener cuidado en pacientes con trastorno intestinal
inflamatorio u obstructivo, enfermedad
cardiovascular, insuficiencia renal o hepática
Morfinaa
Comprimido, comprimido de
liberación extendida, solución
oral, inyección
oral
Bolo
2–10 mg bolo endovenoso
Dosis intermitente
2–8 mg cada 3–4 h
Infusión de mantenimiento.
0,8–30 mg/h
Picazón, náuseas, vómitos, depresión
respiratoria, sedación, hipotensión,
cambios de humor, xerostomía,
constipación, prurito, retención urinaria,
dolor en el lugar de la inyección, mareos,
fiebre, mioclono, la dependencia puede
elevar la PIC debido a la hipercapnia
Metabolitos activos que pueden aumentar la disfunción
renal; se recomienda una dosis reducida
Puede inducir una liberación de histamina que cause
picazón
Oxicodona (Roxicodona,
Oxicontin)a
Comprimido oral, comprimido de
liberación extendida, solución
oral
Dosis oral habitual de liberación inmediata
5–20 mg cada 4–6 h
Náuseas, vómitos, depresión respiratoria,
mareos, somnolencia, cambios de humor,
xerostomía, confusión, hipotensión
ortostática, diaforesis, mioclono,
dependencia
↓ de concentración de
oxicodona:Carbamazepina,
dexametasona, efavirenz, fosfenitoína,
oxcarbazepina, pentobarbital,
fenobarbital, fenitoína, primidona,
rifampicina
↑ la concentración de oxicodona:
antimicóticos de azol, cloranfenicol,
claritromicina, inhibidores de la
proteasa, nefazodona, nicardipina
Los metabolitos activos pueden acumularse en
presencia de insuficiencia renal
Con frecuencia se hace una formulación conjunta con
acetaminofeno
Hidrocodona/acetaminofeno a
Comprimido, solución oral
5–10 mg de componente de hidrocodona
cada 4–6 h, no exceder 4 g de
acetaminofeno en 24 h
Bradicardia, hipotensión, reacciones de
hipersensibilidad, cambios de humor,
sedación, depresión respiratoria,
dependencia, diaforesis, mielosupresión
rara, hepatotoxicidad (debido al
componente de acetaminofeno)
Los inhibidores e inductores de CYP3A4
cambiarán la concentración de
hidrocodona
El contenido de acetaminofeno varía
Usar con cuidado con la deficiencia de G6PD,
insuficiencia renal o hepática
La hidromorfona es un metabolito activo de la
hidrocodona
IV inyección intravenosa, SNC sistema nervioso central, MAOI inhibidor de monoaminoxidasas, PIC presión intracraneal
a
Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
Neurocrit Care
Springer
Tabla 16Agentes antihipertensivos intravenosos [14]a
Agente Inicio (min) Duración Vida media Administración Perlas clínicas
Vasodilatadores
Nicardipina 5–15 0,5–2 h 2 h Dosis inicial: 2,5 mg/h y ajustar a 2,5 mg/h
cada 15 min hasta que se alcance el
objetivo de PA o más 15 mg/h
Contraindicaciones: Estenosis aórtica grave
Tener cuidado con la dosificación ya que puede ocurrir una
acumulación de dosis e hipotensión prolongada
Efectos adversos: Taquicardia refleja, náuseas, vómitos,
cefalea, sofocamiento
Disponible en concentraciones endovenosas periféricas y
centrales:
Usar la concentración periférica con cuidado en pacientes
con sobrecarga de volumen (p. ej., edema pulmonar)
para evitar mayor descompensación
Clevidipina 2 90 s 1 min 1–2 mg/h inicialmente, se puede aumentar la
dosis cada 90 s hasta un máximo de 32
mg/h
Agente preferido en pacientes con presión arterial voluble
o la necesidad de un control rápido de PA
Contraindicaciones: Alergia a productos de soja/huevo
(formulados en un compuesto lípido), estenosis aórtica
grave
Precaución: taquicardia por reflejo
Nitroprusiato de sodio <2 1-2 min 3-4 min 0,3–0,5 mcg/kg/min inicialmente, puede
aumentar en 0,5 mcg/kg/min cada algunos
minutos para alcanzar el efecto deseado,
máximo de 3 mcg/kg/min
Cuidado con los pacientes con enfermedad arterial
coronaria debido a robo coronario
Evitar en pacientes con presión intracraneal (PIC) elevada
y lesión renal aguda (acute kidney injury, AKI):
Las elevaciones de PIC inducidas por el nitroprusiato de
sodio nunca se han observado en sujetos humanos,
aunque se debe considerar el potencial
Se debe evitar el nitroprusiato de sodio en pacientes con
AKI debido al riesgo de toxicidad con tiocianato
Si se indican las dosis entre 3 y 10 mcg/kg/min, el paciente
debe ser monitoreado para determinar signos de
toxicidad de cianuro (acidosis metabólica, disminución
de saturación de oxígeno, bradicardia, confusión y/o
convulsiones)
Si bien no se administra de manera rutinaria, el tiosulfato
de sodio se ha administrado de forma conjunta con el
nitroprusiato de sodio usando una relación 10:1 de
tiosulfato de sodio con nitroprusiato de sodio para
prevenir la toxicidad por cianuro
Efectos adversos: toxicidad de cianuro/tiocianato, náuseas,
vómitos, metahemoglobinemia
Hidralazina 5-20 2-12 h 2-8 h 10–20 mg cada 4–6 h Efectos adversos: Taquicardia refleja, cefalea,
sofocamiento
Asegurar la reanimación del volumen adecuado para evitar
la hipotensión
Agentes adrenérgicos
Esmolol
1–2 10–30 min 9 min 250–400 mcg/kg/min Contraindicado en bradicardia, bloqueo cardíaco, shock
cardiogénico, insuficiencia cardíaca descompensada
Evitar dosis de carga
Efectos adversos: Taquicardia refleja, cefalea,
sofocamiento
Labetalol 2-5 2-4 h 4-8 h 20–80 mg cada 10 min hasta 300 mg Tener cuidado con la dosificación endovenosa rápida ya
que puede ocurrir una acumulación del medicamento e
hipotensión prolongada
Infusión continua difícil de dosificar debido a la larga
duración de la actividad. La infusión se debe reservar
para la hipertensión refractaria no controlada por dosis
de bolos y/u otros medicamentos. Dosificar con cuidado
para evitar una hipotensión prolongada
Efectos adversos: Broncoespasmos, exacerbación de
insuficiencia cardíaca, bradicardia/bloqueo cardíaco
a
Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
Neurocrit Care
Springer
Tabla 17 Vasopresores e inotropos[14]
Medicación Activación del
receptor
adrenérgico
Administración inicial Indicaciones Ventajas Desventajas
Vasopresores
Norepinefrina α, ß1 2–5 mcg/min
O
0,02–0,06 mcg/kg/min
Shock séptico con resistencia vascular
sistémica (RSV) baja
Puede usarse en el shock anafiláctico
Muy bueno para el aumento de la RSV
y presión arterial media (Mean arterial
blood pressure, MAP) al mismo
tiempo que se preserva el gasto
cardíaco (cardiac output, CO)
Agente de primera línea para choque
séptico
Puede aumentar el consumo de oxígeno
Riesgo de disritmias e isquemia de
miocardio
Puede disminuir la perfusión intestinal y
aumentar los niveles de lactosa
Dopamina α, ß1 Dopa: 1–3 mcg/kg/min
α: 3–10 mcg/kg/min
ß: 10–20 mcg/kg/min
Función cardíaca deficiente con perfusión
deficiente
Hipotensión con bradicardia
Efectivo en múltiples receptores Riesgo más alto de disritmias
(especialmente en dosis más altas)
Epinefrina α, ß1, ß2 2–5 mcg/kg/min
Niños: 0,03–2 mcg/kg/min
Shock séptico con RSV baja y/o gasto cardíaco
bajo
Choque anafiláctico
Menor necesidad de reanimación de
volumen adecuado para la respuesta
inicial
Agente de primera línea para choque
séptico
Riesgo de disritmias e isquemia de
miocardio
Efectos adversos: taquiarritmias,
hiperglucemia, acidosis láctica,
hipocaliemia
Efedrina α, ß1, ß2 Vía endovenosa: 5–25 mg
inyección lenta
endovenosa, puede
repetirse luego de 5–10
min
Oral: 25–50 mg cada 8–12
h
Vía endovenosa: Hipotensión inducida por la
posanestesia
Oral: hipotensión ortostática en lesión de la
médula espinal
Puede estimular la liberación de
norepinefrina endógena
Menos potente que la efedrina
Fenilefrina α 10–100 mcg/min
O
0,1–1 mcg/kg/min
Niños: 0,03–0,1
mcg/kg/min
Rápidos aumentos de MAP  posterior a la
sedación, etc.
↓ del gradiente de conducto de salida en
pacientes con Miocardiopatía hipertrófica
obstructiva
Sin efectos ß por lo tanto menos
arritmogénica
Puede disminuir el gasto cardiaco
Puede causar bradycardia refleja
No indicado para el choque séptico
Vasopresina 0 0,04 unidades/min
Niños:
0,3–2 miliunidades/kg/min
Hipotensión refractaria en choque séptico
Diabetes insípida
Puede reducir la dosis de otros
vasopresores cuando se agrega en la
hipotensión refractaria
Sin agente de primera línea en choque
Puede disminuir la perfusión esplácnica
y aumentar la isquemia intestinal
Inotropos
Dobutamina α, ß1, ß2 2,5–10 mcg/kg/min Insuficiencia cardíaca aguda descompensada,
shock cardiogénico, shock séptico con
función cardíaca deprimida
Bueno para mejorar el gasto cardiaco en
insuficiencia cardíaca descompensada
Puede disminuir la RSV y provocar la
hipotensión
La tolerancia puede ocurrir con la
administración prolongada
Milrinona 0 0,25-0,75 mcg/kg/min
Reducir la dosis si la
depuración de creatinina
<50 ml/min
Agente inotrópico para aumentar el gasto
cardíaco en insuficiencia cardíaca
descompensada
Útil si los receptores adrenérgicos se
regulan por disminución o se
desensibilizan en el contexto de
insuficiencia cardiaca crónica
Eliminación reducida en pacientes con
disfunción renal
Efectos adversos: hipotensión,
arritmias, trombocitopenia
RVS resistencia vascular sistémica, CO gasto cardíaco
Neurocrit Care
Springer
Tabla 18 Recomendaciones antimicrobianas para la meningitis y la encefalitis [14, 55]
Patógeno del SNC Terapia recomendada Terapias alternativas Perlas clínicas
Haemophilus influenzae Cefalosporina de tercera
generación (p. ej., ceftriaxona 2 g
endovenosa cada 12 h)
Cefepima, meropenem,
fluoroquinolona, cloranfenicol
Meropenem—contraindicado con VPA
(disminuciones significativas de las
concentraciones séricas de VPA)
Streptococcus
pneumoniae
Vancomicina + de tercera
generación (p. ej., ceftriaxona 2 g
endovenosa cada 12 h)
Meropenem, fluoroquinolona Objetivo mínimo de vancomicina: 15–20
mcg/ml.
Ajustar las dosis de fluoroquinolona y
meropenem para la disfunción renal —puede
inducir convulsiones.
Neisseria meningitidis Cefalosporina de tercera
generación (p. ej., ceftriaxona 2 g
endovenosa cada 12 h)
Penicilina G, ampicilina,
fluoroquinolona, aztreonam,
cloranfenicol
Listeria monocytogenes Ampicilina Penicilina G, sulfametoxazol
(Sulfamethoxazole,
SMX)/trimetropima (trimetropim,
TMP), meropenem
SMX/TMP se dosifica en base al componente
SMX
S. agalactiae Ampicilina Penicilina G, cefalosporina de
tercera generación
Escherichia coli Cefalosporina de tercera
generación (p. ej., ceftriaxona 2 g
endovenosa cada 12 h)
Cefepima, meropenem, aztreonam,
fluoroquinolona, SMX/TMP
Estafilococos Vancomicina Nafcilina (solo Staphylococcus
aureus sensible a la meticilina
[methicillin-sensitive
staphylococcus aureus, MSSA]),
linezolid, SMX/TMP
Objetivo mínimo de vancomicina: 15–20
mcg/ml
Virus del herpes simple
(herpes simplex virus,
HSV), virus de la varicela
zóster (varicella zoster
virus, VZV),
citomegalovirus
(cytomegalovirus, CMV)
Aciclovir (10 mg/kg/dosis cada 8 h
en base al peso corporal ideal
[Ideal body weight, IBW])
Ganciclovir, foscarnet Ajustar para la disfunción renal
CMV citomegalovirus, HSV virus del herpes simple, IBW peso corporal ideal, MSSA sensible a la meticilina S. aureus, SMX/TMP
sulfametoxazol/trimetoprima, VZV virus de la varicela zóster
Consideraciones pediátricas
La farmacocinética de los fármacos se ve influenciada por
la edad. Si bien las dosis pediátricas para los medicamentos
comúnmente usados se proporcionan en este artículo, se
debe consultar a un farmacéutico con experiencia en
administración pediátrica de estos medicamentos.
Conclusión
El control farmacológico de los pacientes en ENLS
constituye un gran desafío, especialmente cuando se intenta
minimizar una disfunción cognitiva adicional y peores
resultados. Las elecciones de medicamentos y dosis deben
individualizarse para cada paciente, teniendo en cuenta sus
antecedentes médicos; comorbilidades; cambios de
farmacocinética y farmacodinámica debido a la edad,
enfermedad crítica e intervenciones de atención
neurocrítica; los efectos adversos potenciales del fármaco; y
las interacciones farmacológicas. La farmacoterapia
adecuada es esencial para optimizar la atención en pacientes
con emergencias neurológicas.
Divulgaciones El Dr. Gretchen Brophy es un miembro/asesor/orador
del comité de asesores para UCB, Medicines Company, Grifols, Edge
Therapeutics, Cumberland, y Mallinckrodt; ha recibido financiamiento
para investigación de NIH, DoD, Astellas y Otsuka; y es un
funcionario ejecutivo de Neurocritical Care Society. La Dra. Theresa
Human es un miembro/asesora/oradora del comité de asesores de
Cumberland Pharmacueticals, UCB, Medicines Company, Ostuka
Pharmaceuticals; ha recibido financiamiento para investigación de
Astellas y Otsuka; y es la Directora de la División de Farmacia de
Neurocritical Care Society. El Dr. Lori Shutter es un asesor/miembro
del comité de seguridad de medicamentos para UCB, ha recibido
financiamiento para investigación de NIH, DoD y UCB; y es un
funcionario ejecutivo de Neurocritical Care Society.
Referencias bibliográficas
1. Kamel H, Cornes SB, Hegde M, Hall SE, Josephson SA.
Electroconvulsive therapy for refractory status epilepticus: a case
series. Neurocritical Care. 2010;12(2):204–10.
Neurocrit Care
Springer
2. Hays AN, Lazaridis C, Neyens R, Nicholas J, Gay S, Chalela JA.
Osmotherapy: use among neurointensivists. Neurocritical Care.
2011;14(2):222–8.
3. Perez-Perez AJ, Pazos B, Sobrado J, Gonzalez L, Gandara A.
Acute renal failure following massive mannitol infusion. Am J
Nephrol. 2002;22(5–6):573–5.
4. Gadallah MF, Lynn M, Work J. Case report: mannitol
nephrotoxicity syndrome: role of hemodialysis and postulate of
mechanisms. Am J Med Sci. 1995;309(4):219–22.
5. Dorman HR, Sondheimer JH, Cadnapaphornchai P.
Mannitolinduced acute renal failure. Medicine. 1990;69(3):153–9.
6. Gondim Fde A, Aiyagari V, Shackleford A, Diringer MN.
Osmolality not predictive of mannitol-induced acute renal
insufficiency. J Neurosurg. 2005;103(3):444–7.
7. Rudehill A, Gordon E, Ohman G, Lindqvist C, Andersson P.
Pharmacokinetics and effects of mannitol on hemodynamics,
blood and cerebrospinal fluid electrolytes, and osmolality during
intracranial surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 1993;5(1):4–12.
8. Palma L, Bruni G, Fiaschi AI, Mariottini A. Passage of mannitol
into the brain around gliomas: a potential cause of rebound
phenomenon. A study on 21 patients. J Neurosurg Sci. 2006;50(3):
63–6.
9. Kheirbek T, Pascual JL. Hypertonic saline for the treatment of
intracranial hypertension. Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;
14(9):482.
10. Forsyth LL, Liu-DeRyke X, Parker D Jr, Rhoney DH. Role of
hypertonic saline for the management of intracranial hypertension
after stroke and traumatic brain injury. Pharmacotherapy.
2008;28(4):469–84.
11. Papangelou A, Lewin JJ 3rd, Mirski MA, Stevens RD.
Pharmacologic management of brain edema. Curr Treat Options
Neurol. 2009;11(1):64–73.
12. Roquilly A, Mahe PJ, Latte DD, Loutrel O, Champin P, Di Falco
C, et al. Continuous controlled-infusion of hypertonic saline
solution in traumatic brain-injured patients: a 9-year retrospective
study. Crit Care. 2011;15(5):R260.
13. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser
T, et al. Guidelines for the evaluation and management of status
epilepticus. Neurocritical Care. 2012;17(1):3–23.
14. Lexi-Comp IL-D. Lexi-Comp Inc; 2015.
15. Ubogu EE, Sagar SM, Lerner AJ, Maddux BN, Suarez JI, Werz
MA. Ketamine for refractory status epilepticus: a case of possible
ketamine-induced neurotoxicity. Epilepsy Behav. 2003;4(1):70–5.
16. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan
SC, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with
stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare
professionals from the american heart association/American stroke
association. Stroke. 2011;42(1):227–76.
17. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, Malinin AI, Bhatt DL,
Topol EJ. Variability in platelet responsiveness to clopidogrel
among 544 individuals. J Am Coll Cardiol. 2005;45(2):246–51.
18. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA,
Cercek B, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for
percutaneous coronary intervention. A report of the American
College of Cardiology Foundation/american Heart Association
task force on practice guidelines and the society for cardiovascular
angiography and interventions. J Am Coll Cardiol.
2011;58(24):e44–122.
19. Lexi-Comp IL-D. Lexi-Comp Inc; 2013.
20. Lier H, Krep H, Schroeder S, Stuber F. Preconditions of
hemostasis in trauma: a review. The influence of acidosis,
hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis
in trauma. J Trauma. 2008;65(4):951–60.
21. Crowther MA, Warkentin TE. Managing bleeding in
anticoagulated patients with a focus on novel therapeutic agents. J
Thromb Haemost. 2009;7(Suppl 1):107–10.
22. Leissinger CA, Blatt PM, Hoots WK, Ewenstein B. Role of
prothrombin complex concentrates in reversing warfarin
anticoagulation: a review of the literature. Am J Hematol. 2008;
83(2):137–43.
23. Tran H, Collecutt M, Whitehead S, Salem HH. Prothrombin
complex concentrates used alone in urgent reversal of warfarin
anticoagulation. Intern Med J. 2011;41(4):337–43.
24. van Aart L, EijkhoutHW,Kamphuis JS,DamM, Schattenkerk ME,
Schouten TJ, et al. Individualized dosing regimen for prothrombin
complex concentrate more effective than standard treatment in the
reversal of oral anticoagulant therapy: an open, prospective
randomized controlled trial. Thromb Res. 2006;118(3):313–20.
25. Crawford JH, Augustson BM. Prothrombinex use for the reversal
of warfarin: is fresh frozen plasma needed? Med J Aust.
2006;184(7):365–6.
26. Weibert RT, Le DT, Kayser SR, Rapaport SI. Correction of
excessive anticoagulation with low-dose oral vitamin K1. Ann
Intern Med. 1997;126(12):959–62.
27. Brophy MT, Fiore LD, Deykin D. Low-dose vitamin K therapy in
excessively anticoagulated patients: a dose-finding study. J
Thromb Thrombolysis. 1997;4(2):289–92.
28. Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D, Loebstein R, Halkin H,
Ezra D. Comparison of oral vs intravenous phytonadione (vitamin
K1) in patients with excessive anticoagulation: a prospective
randomized controlled study. Arch Intern Med.
2003;163(20):2469–73.
29. Nee R, Doppenschmidt D, Donovan DJ, Andrews TC. Intravenous
versus subcutaneous vitamin K1 in reversing excessive oral
anticoagulation. Am J Cardiol. 1999;83(2):286–8 A6-7.
30. Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Buller
HR, LeviM.Reversal of rivaroxaban and dabigatran by
prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-
controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation.
2011;124(14):1573–9.
31. Wanek MR, Horn ET, Elapavaluru S, Baroody SC, Sokos G. Safe
use of hemodialysis for dabigatran removal before cardiac
surgery. Ann Pharmacother. 2012;46(9):e21.
32. van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W,
Feuring M, et al. Dabigatran etexilate-a novel, reversible, oral
direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and
reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost.
2010;103(6):1116–27.
33. Dager WE. Using prothrombin complex concentrates to rapidly
reverse oral anticoagulant effects. Ann Pharmacother. 2011;45(7–
8): 1016–20.
34. Bershad EM, Suarez JI. Prothrombin complex concentrates for
oral anticoagulant therapy-related intracranial hemorrhage: a
review of the literature. Neurocritical Care. 2010;12(3):403–13.
35. Holland L, Warkentin TE, Refaai M, Crowther MA, Johnston
MA, Sarode R. Suboptimal effect of a three-factor prothrombin
complex concentrate (Profilnine-SD) in correcting
supratherapeutic international normalized ratio due to warfarin
overdose. Transfusion. 2009;49(6):1171–7.
36. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-
Alberts R, Hug BA, et al. Four-factor prothrombin complex
concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal
in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a
phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet.
2015;385:2077–87.
Neurocrit Care
Springer``
37. Monte AA, Bodmer M, Schaeffer TH. Low-molecular-weight
heparin overdose: management by observation. Ann
Pharmacother. 2010;44(11):1836–9.
38. Bordes J, Asencio Y, Kenane N, Fesselet J, Meaudre E, Goutorbe
P. Recombinant activated factor VII for acute subdural
haematoma in an elderly patient taking fondaparinux. Br J
Anaesth. 2008;101(4):575–6.
39. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer
MN, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII
for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008;
358(20):2127–37.
40. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker K,
Broderick JP, Connolly ES Jr, et al. Guidelines for the
management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline
for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke.
2010;41(9):2108–29.
41. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs
MJ, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy:
antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e152S–84S.
42. Baglin TP, Keeling DM, Watson HG. Guidelines on oral
anticoagulation (warfarin): third edition-2005 update. Br J
Haematol. 2006;132(3):277–85.
43. Harrigan MR, Rajneesh KF, Ardelt AA, Fisher WS 3rd. Short
term antifibrinolytic therapy before early aneurysm treatment in
subarachnoid hemorrhage: effects on rehemorrhage, cerebral
ischemia, and hydrocephalus. Neurosurgery. 2010;67(4):935–9.
44. Schuette AJ, Hui FK, Obuchowski NA, Walkup RR, Cawley CM,
Barrow DL, et al. An examination of aneurysm rerupture rates
with epsilon aminocaproic acid. Neurocritical Care.
2013;19(1):48–55.
45. Starke RM, Kim GH, Fernandez A, Komotar RJ, Hickman ZL,
Otten ML, et al. Impact of a protocol for acute antifibrinolytic
therapy on aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage.
Stroke. 2008;39(9):2617–21.
46. Kurz A, Plattner O, Sessler DI, Huemer G, Redl G, Lackner F.
The threshold for thermoregulatory vasoconstriction during
nitrous oxide/isoflurane anesthesia is lower in elderly than in
young patients. Anesthesiology. 1993;79(3):465–9.
47. Badjatia N, Strongilis E, Gordon E, Prescutti M, Fernandez L,
Fernandez A, et al. Metabolic impact of shivering during
therapeutic temperature modulation: the bedside shivering
assessment scale. Stroke. 2008;39(12):3242–7.
48. Mokhtarani M, Mahgoub AN, Morioka N, Doufas AG, Dae M,
Shaughnessy TE, et al. Buspirone and meperidine synergistically
reduce the shivering threshold. Anesth Analg. 2001;93(5):1233–9.
49. Talke P, Tayefeh F, Sessler DI, Jeffrey R, Noursalehi M,
Richardson C. Dexmedetomidine does not alter the sweating
threshold, but comparably and linearly decreases the
vasoconstriction and shivering thresholds. Anesthesiology.
1997;87(4):835–41.
50. Lysakowski C, Dumont L, Czarnetzki C, Tramer MR. Magnesium
as an adjuvant to postoperative analgesia: a systematic review of
randomized trials. Anesth Analg. 2007;104(6): 1532–9.
51. Badjatia N, Kowalski RG, Schmidt JM, Voorhees ME, Claassen J,
Ostapkovich ND, et al. Predictors and clinical implications of
shivering during therapeutic normothermia. Neurocritical Care.
2007;6(3):186–91.
52. Mullner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper
G. Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev.
2004;(3):CD003709.
53. Sookplung P, Siriussawakul A, Malakouti A, Sharma D, Wang J,
Souter MJ, et al. Vasopressor use and effect on blood pressure
after severe adult traumatic brain injury. Neurocritical Care.
2011;15(1): 46–54.
54. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids
for acute bacterial meningitis. The Cochrane database of
systematic reviews. 2007;(1):CD004405.
55. van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial
meningitis. N Engl J Med. 2010;362(2):146–54.

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Dislipemies ximo
Dislipemies ximoDislipemies ximo
Dislipemies ximoximojuan35
 
Ketotifeno
KetotifenoKetotifeno
Ketotifenomanucita
 
27. jnc 8 e dr. fabián yungán
27. jnc 8 e dr. fabián yungán27. jnc 8 e dr. fabián yungán
27. jnc 8 e dr. fabián yungánDr. Fabián Yungán
 
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica
Insuficiencia renal crónicaJustina Crespo
 
2020 11-25 monitorizacionintersticialdelaglucosa
2020 11-25 monitorizacionintersticialdelaglucosa 2020 11-25 monitorizacionintersticialdelaglucosa
2020 11-25 monitorizacionintersticialdelaglucosa UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Hipertension arterial booksmedicos.org
Hipertension arterial booksmedicos.orgHipertension arterial booksmedicos.org
Hipertension arterial booksmedicos.orgtakviveros
 
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de AlzheimerTratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de AlzheimerCadime Easp
 
Dolor manejo opioides 2016
Dolor manejo opioides 2016Dolor manejo opioides 2016
Dolor manejo opioides 2016Javier Blanquer
 
Tratamiento farmacológico del trastorno por consumo de alcohol.docx
Tratamiento farmacológico del trastorno por consumo de alcohol.docxTratamiento farmacológico del trastorno por consumo de alcohol.docx
Tratamiento farmacológico del trastorno por consumo de alcohol.docxFundación Manantiales
 
Olmesartan para el Retraso o Prevención de la Microalbuminuria en Diabetes 2
Olmesartan para el Retraso o Prevención de la Microalbuminuria en Diabetes 2Olmesartan para el Retraso o Prevención de la Microalbuminuria en Diabetes 2
Olmesartan para el Retraso o Prevención de la Microalbuminuria en Diabetes 2UACH, Valdivia
 
Manual de farmaco completo
Manual de farmaco completoManual de farmaco completo
Manual de farmaco completoKarenn Maatus
 

La actualidad más candente (20)

EStrategia ERC II
EStrategia ERC IIEStrategia ERC II
EStrategia ERC II
 
Revisión revistas internacionales
Revisión revistas internacionalesRevisión revistas internacionales
Revisión revistas internacionales
 
Dislipemies ximo
Dislipemies ximoDislipemies ximo
Dislipemies ximo
 
Ketotifeno
KetotifenoKetotifeno
Ketotifeno
 
Usamos correctamente las BDZ?
Usamos correctamente las BDZ?Usamos correctamente las BDZ?
Usamos correctamente las BDZ?
 
Estrategias de sedacion en el paciente critico
Estrategias de sedacion en  el paciente criticoEstrategias de sedacion en  el paciente critico
Estrategias de sedacion en el paciente critico
 
27. jnc 8 e dr. fabián yungán
27. jnc 8 e dr. fabián yungán27. jnc 8 e dr. fabián yungán
27. jnc 8 e dr. fabián yungán
 
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica
Insuficiencia renal crónica
 
2020 11-25 monitorizacionintersticialdelaglucosa
2020 11-25 monitorizacionintersticialdelaglucosa 2020 11-25 monitorizacionintersticialdelaglucosa
2020 11-25 monitorizacionintersticialdelaglucosa
 
Tto dm2 red gdps
Tto dm2 red gdpsTto dm2 red gdps
Tto dm2 red gdps
 
Manejo odontologico del paciente hipertenso
Manejo odontologico del paciente hipertenso Manejo odontologico del paciente hipertenso
Manejo odontologico del paciente hipertenso
 
Tratamiento de la depresión con pristiq
Tratamiento de la depresión con pristiqTratamiento de la depresión con pristiq
Tratamiento de la depresión con pristiq
 
Hipertension arterial booksmedicos.org
Hipertension arterial booksmedicos.orgHipertension arterial booksmedicos.org
Hipertension arterial booksmedicos.org
 
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de AlzheimerTratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer
Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer
 
Trastornos de ansiedad
Trastornos de ansiedadTrastornos de ansiedad
Trastornos de ansiedad
 
Dolor manejo opioides 2016
Dolor manejo opioides 2016Dolor manejo opioides 2016
Dolor manejo opioides 2016
 
Tratamiento farmacológico del trastorno por consumo de alcohol.docx
Tratamiento farmacológico del trastorno por consumo de alcohol.docxTratamiento farmacológico del trastorno por consumo de alcohol.docx
Tratamiento farmacológico del trastorno por consumo de alcohol.docx
 
Olmesartan para el Retraso o Prevención de la Microalbuminuria en Diabetes 2
Olmesartan para el Retraso o Prevención de la Microalbuminuria en Diabetes 2Olmesartan para el Retraso o Prevención de la Microalbuminuria en Diabetes 2
Olmesartan para el Retraso o Prevención de la Microalbuminuria en Diabetes 2
 
Manual de farmaco completo
Manual de farmaco completoManual de farmaco completo
Manual de farmaco completo
 
Guía clinica uso de opioides
Guía clinica uso de opioidesGuía clinica uso de opioides
Guía clinica uso de opioides
 

Similar a Enls farmacoterapia

Farmacologia de la sedoanalgesia
Farmacologia de la sedoanalgesiaFarmacologia de la sedoanalgesia
Farmacologia de la sedoanalgesiaPaul Sanchez
 
326 1240-1-pb
326 1240-1-pb326 1240-1-pb
326 1240-1-pbjoluenx
 
Ibandronato[1]
Ibandronato[1]Ibandronato[1]
Ibandronato[1]rabafo
 
Poster infarma nº21
Poster infarma nº21Poster infarma nº21
Poster infarma nº21Epablotom
 
TRATAMIENTO Y MANEJO 11.pptx
TRATAMIENTO Y MANEJO 11.pptxTRATAMIENTO Y MANEJO 11.pptx
TRATAMIENTO Y MANEJO 11.pptxMeryVasquezPerez
 
FARMACOLOGIA: SEMANA 5
FARMACOLOGIA: SEMANA 5FARMACOLOGIA: SEMANA 5
FARMACOLOGIA: SEMANA 5odontologia14
 
(2019 10-24) ANTIDIABETICOS ORALES E INSULINA.DOC
(2019 10-24) ANTIDIABETICOS ORALES E INSULINA.DOC(2019 10-24) ANTIDIABETICOS ORALES E INSULINA.DOC
(2019 10-24) ANTIDIABETICOS ORALES E INSULINA.DOCUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Actualización en farmacia hospitalaria
Actualización en farmacia hospitalariaActualización en farmacia hospitalaria
Actualización en farmacia hospitalariaVivi Aguilar
 
Diapositivas seguimiento farmacoterapeutico diabetes
Diapositivas seguimiento farmacoterapeutico diabetesDiapositivas seguimiento farmacoterapeutico diabetes
Diapositivas seguimiento farmacoterapeutico diabetesFARMACIAYBIOQUMICA
 
farmacologia en situaciones especiales ejemplo.pptx
farmacologia en situaciones especiales ejemplo.pptxfarmacologia en situaciones especiales ejemplo.pptx
farmacologia en situaciones especiales ejemplo.pptxvaleriavargasvillalp
 
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentos
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentosBolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentos
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentosJuan Delgado Delgado
 
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentos
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentosBolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentos
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentosJuan Delgado Delgado
 
Anticoagulación y antiagregación
Anticoagulación y antiagregaciónAnticoagulación y antiagregación
Anticoagulación y antiagregaciónJuan Delgado Delgado
 
cloroquina toxicidad
cloroquina toxicidadcloroquina toxicidad
cloroquina toxicidadjavier torres
 

Similar a Enls farmacoterapia (20)

El kerotolaco
El kerotolacoEl kerotolaco
El kerotolaco
 
Farmacologia de la sedoanalgesia
Farmacologia de la sedoanalgesiaFarmacologia de la sedoanalgesia
Farmacologia de la sedoanalgesia
 
326 1240-1-pb
326 1240-1-pb326 1240-1-pb
326 1240-1-pb
 
Mitotane
MitotaneMitotane
Mitotane
 
REACCIONES ADVERSAS
REACCIONES ADVERSASREACCIONES ADVERSAS
REACCIONES ADVERSAS
 
Ibandronato[1]
Ibandronato[1]Ibandronato[1]
Ibandronato[1]
 
Poster infarma nº21
Poster infarma nº21Poster infarma nº21
Poster infarma nº21
 
TRATAMIENTO Y MANEJO 11.pptx
TRATAMIENTO Y MANEJO 11.pptxTRATAMIENTO Y MANEJO 11.pptx
TRATAMIENTO Y MANEJO 11.pptx
 
FARMACOLOGIA: SEMANA 5
FARMACOLOGIA: SEMANA 5FARMACOLOGIA: SEMANA 5
FARMACOLOGIA: SEMANA 5
 
(2019 10-24) ANTIDIABETICOS ORALES E INSULINA.DOC
(2019 10-24) ANTIDIABETICOS ORALES E INSULINA.DOC(2019 10-24) ANTIDIABETICOS ORALES E INSULINA.DOC
(2019 10-24) ANTIDIABETICOS ORALES E INSULINA.DOC
 
(2019 10-24) ANTIDIABETICOS E INSULINA .DOC
(2019 10-24) ANTIDIABETICOS E INSULINA .DOC(2019 10-24) ANTIDIABETICOS E INSULINA .DOC
(2019 10-24) ANTIDIABETICOS E INSULINA .DOC
 
Actualización en farmacia hospitalaria
Actualización en farmacia hospitalariaActualización en farmacia hospitalaria
Actualización en farmacia hospitalaria
 
Diapositivas seguimiento farmacoterapeutico diabetes
Diapositivas seguimiento farmacoterapeutico diabetesDiapositivas seguimiento farmacoterapeutico diabetes
Diapositivas seguimiento farmacoterapeutico diabetes
 
farmacologia en situaciones especiales ejemplo.pptx
farmacologia en situaciones especiales ejemplo.pptxfarmacologia en situaciones especiales ejemplo.pptx
farmacologia en situaciones especiales ejemplo.pptx
 
Infarma nº1 junio 2013
Infarma nº1  junio 2013Infarma nº1  junio 2013
Infarma nº1 junio 2013
 
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentos
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentosBolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentos
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentos
 
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentos
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentosBolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentos
Bolcan vol 5_n_3_seguridad_medicamentos
 
Anticoagulación y antiagregación
Anticoagulación y antiagregaciónAnticoagulación y antiagregación
Anticoagulación y antiagregación
 
Clase ISSSTE 2.pptx
Clase ISSSTE 2.pptxClase ISSSTE 2.pptx
Clase ISSSTE 2.pptx
 
cloroquina toxicidad
cloroquina toxicidadcloroquina toxicidad
cloroquina toxicidad
 

Más de Carmen Rosa Yanque Baca

¿Cómo es una cirugía de Hernia en la columna?.pdf
¿Cómo es una cirugía de Hernia en la columna?.pdf¿Cómo es una cirugía de Hernia en la columna?.pdf
¿Cómo es una cirugía de Hernia en la columna?.pdfCarmen Rosa Yanque Baca
 
Enls hipertension intracraneal_y_herniacion
Enls hipertension intracraneal_y_herniacionEnls hipertension intracraneal_y_herniacion
Enls hipertension intracraneal_y_herniacionCarmen Rosa Yanque Baca
 
Enls reanimacion luego_de_protocolo_de_paro_cardiaco
Enls reanimacion luego_de_protocolo_de_paro_cardiacoEnls reanimacion luego_de_protocolo_de_paro_cardiaco
Enls reanimacion luego_de_protocolo_de_paro_cardiacoCarmen Rosa Yanque Baca
 
Aneurismas de a_co_a_tratamiento_quirurgico
Aneurismas de a_co_a_tratamiento_quirurgicoAneurismas de a_co_a_tratamiento_quirurgico
Aneurismas de a_co_a_tratamiento_quirurgicoCarmen Rosa Yanque Baca
 
Epidemiologia de las_anomalias_congenitas_neuroquirurgicas
Epidemiologia de las_anomalias_congenitas_neuroquirurgicasEpidemiologia de las_anomalias_congenitas_neuroquirurgicas
Epidemiologia de las_anomalias_congenitas_neuroquirurgicasCarmen Rosa Yanque Baca
 
Hidrocefalia fisiologia e_hidrodinamia_del_lcr
Hidrocefalia fisiologia e_hidrodinamia_del_lcrHidrocefalia fisiologia e_hidrodinamia_del_lcr
Hidrocefalia fisiologia e_hidrodinamia_del_lcrCarmen Rosa Yanque Baca
 

Más de Carmen Rosa Yanque Baca (20)

HIDROCEFALIA.pdf
HIDROCEFALIA.pdfHIDROCEFALIA.pdf
HIDROCEFALIA.pdf
 
Hablemos sobre TEC.pdf
Hablemos sobre TEC.pdfHablemos sobre TEC.pdf
Hablemos sobre TEC.pdf
 
¿Cómo SER NEUROCIRUJANO?.pdf
¿Cómo SER NEUROCIRUJANO?.pdf¿Cómo SER NEUROCIRUJANO?.pdf
¿Cómo SER NEUROCIRUJANO?.pdf
 
¿Porqué nos da el dolor lumbar?.pdf
¿Porqué nos da el dolor lumbar?.pdf¿Porqué nos da el dolor lumbar?.pdf
¿Porqué nos da el dolor lumbar?.pdf
 
¿Cómo es una cirugía de Hernia en la columna?.pdf
¿Cómo es una cirugía de Hernia en la columna?.pdf¿Cómo es una cirugía de Hernia en la columna?.pdf
¿Cómo es una cirugía de Hernia en la columna?.pdf
 
Enls estado epileptico
Enls estado epilepticoEnls estado epileptico
Enls estado epileptico
 
Enls hipertension intracraneal_y_herniacion
Enls hipertension intracraneal_y_herniacionEnls hipertension intracraneal_y_herniacion
Enls hipertension intracraneal_y_herniacion
 
Enls hsa
Enls hsaEnls hsa
Enls hsa
 
Enls ictus o_ataque_isquemico_agudo
Enls ictus o_ataque_isquemico_agudoEnls ictus o_ataque_isquemico_agudo
Enls ictus o_ataque_isquemico_agudo
 
Enls hemorragia intracerebral
Enls hemorragia intracerebralEnls hemorragia intracerebral
Enls hemorragia intracerebral
 
Enls reanimacion luego_de_protocolo_de_paro_cardiaco
Enls reanimacion luego_de_protocolo_de_paro_cardiacoEnls reanimacion luego_de_protocolo_de_paro_cardiaco
Enls reanimacion luego_de_protocolo_de_paro_cardiaco
 
Enls meningitis y_encefalitis
Enls meningitis y_encefalitisEnls meningitis y_encefalitis
Enls meningitis y_encefalitis
 
Enls compresion de_la_medula_espinal
Enls compresion de_la_medula_espinalEnls compresion de_la_medula_espinal
Enls compresion de_la_medula_espinal
 
Enls p aciente_en_coma
Enls p aciente_en_comaEnls p aciente_en_coma
Enls p aciente_en_coma
 
Enls trauma craneoencefalico
Enls trauma craneoencefalicoEnls trauma craneoencefalico
Enls trauma craneoencefalico
 
Enls trauma raquimedular
Enls trauma raquimedularEnls trauma raquimedular
Enls trauma raquimedular
 
Enls debilidad aguda_no_traumatica
Enls debilidad aguda_no_traumaticaEnls debilidad aguda_no_traumatica
Enls debilidad aguda_no_traumatica
 
Aneurismas de a_co_a_tratamiento_quirurgico
Aneurismas de a_co_a_tratamiento_quirurgicoAneurismas de a_co_a_tratamiento_quirurgico
Aneurismas de a_co_a_tratamiento_quirurgico
 
Epidemiologia de las_anomalias_congenitas_neuroquirurgicas
Epidemiologia de las_anomalias_congenitas_neuroquirurgicasEpidemiologia de las_anomalias_congenitas_neuroquirurgicas
Epidemiologia de las_anomalias_congenitas_neuroquirurgicas
 
Hidrocefalia fisiologia e_hidrodinamia_del_lcr
Hidrocefalia fisiologia e_hidrodinamia_del_lcrHidrocefalia fisiologia e_hidrodinamia_del_lcr
Hidrocefalia fisiologia e_hidrodinamia_del_lcr
 

Último

definiciones de contusiones tratados de medicina legal
definiciones de contusiones tratados de medicina legaldefiniciones de contusiones tratados de medicina legal
definiciones de contusiones tratados de medicina legalratxeldistrict12
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docxUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS TERMINOLOGIA.pptx
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS TERMINOLOGIA.pptxADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS TERMINOLOGIA.pptx
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS TERMINOLOGIA.pptxrosi339302
 
Enfermedad de Alzheimer. Seminario Enfermedades neurológicas y Conducta - Lec...
Enfermedad de Alzheimer. Seminario Enfermedades neurológicas y Conducta - Lec...Enfermedad de Alzheimer. Seminario Enfermedades neurológicas y Conducta - Lec...
Enfermedad de Alzheimer. Seminario Enfermedades neurológicas y Conducta - Lec...Universidad Popular Carmen de Michelena
 
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)Cristian Carpio Bazan
 
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdfClase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdfgarrotamara01
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptxUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docsMaraBelnFernndezRami
 

Último (20)

Estudio SMART
Estudio SMARTEstudio SMART
Estudio SMART
 
definiciones de contusiones tratados de medicina legal
definiciones de contusiones tratados de medicina legaldefiniciones de contusiones tratados de medicina legal
definiciones de contusiones tratados de medicina legal
 
Estudio REDUCE-AMI
Estudio REDUCE-AMIEstudio REDUCE-AMI
Estudio REDUCE-AMI
 
Estudio EMPACT-MI
Estudio EMPACT-MIEstudio EMPACT-MI
Estudio EMPACT-MI
 
BRIDGE-TIMI-73a
BRIDGE-TIMI-73aBRIDGE-TIMI-73a
BRIDGE-TIMI-73a
 
Estudio STEP HFpEF DM
Estudio STEP HFpEF DMEstudio STEP HFpEF DM
Estudio STEP HFpEF DM
 
Estudio Liberate-HR
Estudio Liberate-HREstudio Liberate-HR
Estudio Liberate-HR
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
 
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS TERMINOLOGIA.pptx
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS TERMINOLOGIA.pptxADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS TERMINOLOGIA.pptx
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS TERMINOLOGIA.pptx
 
Enfermedad de Alzheimer. Seminario Enfermedades neurológicas y Conducta - Lec...
Enfermedad de Alzheimer. Seminario Enfermedades neurológicas y Conducta - Lec...Enfermedad de Alzheimer. Seminario Enfermedades neurológicas y Conducta - Lec...
Enfermedad de Alzheimer. Seminario Enfermedades neurológicas y Conducta - Lec...
 
Estudio DANGER
Estudio DANGEREstudio DANGER
Estudio DANGER
 
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)
ALERTA PARKINSON X DR. CRISTIAN CARPIO (11 ABRIL 2024)
 
Estudio VICTORION-INITIATE
Estudio VICTORION-INITIATEEstudio VICTORION-INITIATE
Estudio VICTORION-INITIATE
 
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf
 
Estudio MINT
Estudio MINTEstudio MINT
Estudio MINT
 
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdfClase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
 
Enfermedades Neurodegenerativas - Seminario enfermedades neurológicas
Enfermedades Neurodegenerativas - Seminario enfermedades neurológicasEnfermedades Neurodegenerativas - Seminario enfermedades neurológicas
Enfermedades Neurodegenerativas - Seminario enfermedades neurológicas
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
 
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs
 
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf
 

Enls farmacoterapia

  • 1. Neurocrit Care DOI 10.1007/s12028-015-0158-1 ARTÍCULO PARA REVISIÓN Springer  Gretchen M. Brophy gbrophy@vcu.edu 1 Departments of Pharmacotherapy & Outcomes Science and Neurosurgery, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, EE. UU. 2 Department of Clinical Pharmacy, Barnes-Jewish Hospital, Washington University in St. Louis, St. Louis, MO, EE. UU. 3 Departments of Critical Care Medicine, Neurology & Neurosurgery, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA, EE. UU. Soporte vital de emergencias neurológicas: Farmacoterapia Gretchen M. Brophy1 • Theresa Human2 • Lori Shutter3 © Springer Science+Business Media New York 2015 Resumen El uso adecuado de los medicamentos durante un Soporte vital de emergencias neurológicas (Emergency Neurological Life Support, ENLS) es esencial para optimizar la atención del paciente. Las consideraciones importantes cuando se elige un tratamiento adecuado incluyen la función de los órganos del paciente y las alergias a los medicamentos, los efectos adversos potenciales del fármaco, las interacciones farmacológicas y las enfermedades críticas y los cambios fisiopatológicos del envejecimiento. Los medicamentos usados durante ENLS incluyen la terapia hiperosmolar, anticonvulsivos, antitrombóticos, agentes hemostáticos y de reversión de anticoagulantes, agentes antitemblores, bloqueadores neuromusculares, agentes antihipertensivos, sedantes, vasopresores e inotropos y antimicrobianos. Este artículo se enfoca en las características de farmacocinética y farmacodinámica importantes, las ventajas y desventajas y las perlas clínicas de estas terapias, proporcionando a los profesionales información sobre fármacos esenciales para optimizar la farmacoterapia en pacientes de atención neurocrítica gravemente enfermos. Palabras clave ENLS • Farmacoterapia • Medicamento • Evento adverso debido al fármaco • Interacción farmacológica Introducción El cuidado neurocrítico de los pacientes es muy complicado, especialmente cuando se intenta optimizar la terapia durante una lesión aguda. El tratamiento farmacológico debe considerarse cuidadosamente para minimizar la disfunción cognitiva y evitar confundir las evaluaciones del paciente. Durante el Soporte vital de emergencias neurológicas (ENLS), la farmacoterapia se debe individualizar para cada paciente, teniendo en cuenta su edad, las comorbilidades y los medicamentos crónicos. Las características de farmacocinética y farmacodinámica deben considerarse ya que pueden cambiar en la enfermedad aguda y con intervenciones de cuidado neurocrítica, como la hipotermia terapéutica. Los cambios de farmacocinética pueden incluir alteraciones en la absorción, distribución, metabolismo y eliminación del medicamento; mientras que los cambios de farmacodinámica pueden resultar en la pérdida del efecto o la toxicidad del fármaco. Este capítulo se enfocará en la farmacoterapia y las perlas clínicas que ayudarán al proveedor de ENLS a optimizar el control del medicamento en el período agudo de la lesión neurológica. Terapia hiperosmolar Es común que el manitol y la solución salina hipertónica (SSH) se usen en pacientes con lesión neurológica en un contexto agudo para tratar una presión intracraneal (PIC) elevada y el edema cerebral. La SSH también se usa en el tratamiento de la hiponatremia. Ambos agentes teóricamente trabajan produciendo desplazamientos en los líquidos provocados osmóticamente y parecen ser igualmente efectivos en dosis osmolares iguales [1]. Un grupo de neurointensivistas encuestados en línea
  • 2. Neurocrit Care Springer Tabla 1 Terapias hiperosmolares para el control de la presión intracraneal [9–12] Agente Administración Reacciones adversas Perlas clínicas Manitol 0,5–1 g/kg durante 5–15 min se puede volver a administrar cada 4–6 h Elevación de PIC de rebote (con dosis alta, repetida) Requiere un filtro en línea (precipita - forma cristales)—puede requerir calentamiento para disolver los cristales antes de la administración Lesión renal aguda Puede administrarse mediante acceso periférico Deshidratación Duración del efecto 90 min a 6 h Hipotensión Monitorear con la brecha osmolar(Objetivo <20 mOsm/Kg) Desequilibrio electrolítico Soluciónsalina hipertónicaa Dependiente de concentración (las concentraciones enumeradas son, aproximadamente, equi-osmolares con manitol 1 g/kg) Edema pulmonar Acceso central requerido para bolo al 23,4 % Insuficiencia cardíaca Acceso central para NaCl al >2 % si se usa infusión continua Lesión renal aguda Duración del efecto 90 min a 4 h Administración del bolo Coagulopatía La disponibilidad rápida a través del gabinete con dispensador automático (automatic dispensing cabinet, ADC en inglés y su hospital lo utiliza) puede ser limitada 3 %: 5 ml/kg durante 5–20 min Hipernatremia Controvertido si la infusión continua es beneficiosa para el control de PIC pero debe usarse para la hiponatremia grave(rango 2,5–5 ml/kg) Acidosis metabólica (Niños: 5–10 ml/kg) Tromboflebitis Monitorear el sodio sérico cada 4-6 h (mínimo), evitar la hipernatremia prolongada >160 meq/l5 %: 3 ml/kg durante 5–20 min Síndrome de desmielinización osmótica con corrección rápida (rango 2,5–5 ml/kg) Disminuir el contenido de cloruro y aumentar el de acetato si los pacientes desarrollan acidosis metabólica 7,5 %: 2 ml/kg durante 5-20 min No se recomienda usarla en combinación con tolvaptán, conivaptán o litio(rango 1,5–2,5 ml/kg) 23,4 %: 30 ml durante 10–20 min Otras opciones: Infusión continua dosificada a un rango de sodio (Na) objetivo PIC presión intracraneal, ADC gabinete de dispensación automática a La experiencia con SSH es limitada en niños respondieron que el 90 % usa agentes osmóticos en el tratamiento de hipertensión intracraneal, con una división casi pareja en preferencia por SSH (55 %) frente a manitol (45 %) [2]. Es importante determinar qué agente sería el mejor en pacientes individuales con base en las concentraciones de sodio sérico, la osmolalidad del plasma, el estado de los líquidos y la función renal. Se puede encontrar un resumen de las características de estos medicamentos hiperosmolares en la Tabla 1. El manitol es un diurético osmótico que se elimina por los riñones. Se debe tener cuidado con los pacientes con lesión renal ya que el manitol se puede acumular y empeorar el edema cerebral; especialmente en aquellos con disrupción de barrera hemato encefálica debido a una lesión y/o una inflamación. La brecha osmolar es la herramienta más precisa de monitoreo para detectar la presencia de osmoles sin medir, como el manitol, y se debe usar para monitorear la eliminación del fármaco entre dosis. Un déficit osmolar de >20 mOsm/kg indica una depuración incompleta del fármaco entre dosis y aumenta el riesgo de un cambio osmótico reverso y nefrotoxicidad [3–6]. La brecha osmolar se puede calcular sustrayendo la osmolalidad calculada de la osmolalidad medida. Los laboratorios (osmolalidad, Pruebas metabólicas básicas) necesarios para calcular la brecha osmolar deben obtenerse antes de la dosis de manitol. Una osmolalidad plasmática de >320 mOsm/kg no es una contraindicación de continuar la administración de manitol, ya que esta no es una medida válida de manitol en exceso y también se puede aumentar con hiperglucemia. La producción urinaria y el desequilibrio electrolítico también deben ser monitoreados cuidadosamente para prevenir la hipotensión, la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos debido a una diuresis excesiva. A diferencia del manitol, la solución salina hipertónica (SSH) proporciona una expansión de líquidos sin la diuresis posterior y, por lo tanto, los pacientes con insuficiencia cardíaca o edema pulmonar descompensado pueden tener un mayor riesgo de sobrecarga de líquido. SSH conlleva un menor riesgo de edema cerebral de rebote luego de su suspensión debido al coeficiente de reflexión de 1 frente a 0,9 de manitol [7, 8]. Se debe tener cuidado cuando se administra a pacientes con hiponatremia crónica ya que el cambio rápido en el sodio sérico puede aumentar el riesgo de síndrome de desmielinización osmótica. Si bien existen algunas recomendaciones para usar las dosis equimolares de SSH en manitol, existen múltiples estudios que muestran el beneficio clínico con concentraciones, dosis y modos variables de administración de SSH. Por lo tanto, en este momento, no hay información con respecto a los métodos óptimos para el uso de SSH. En general, los protocolos establecidos permiten la consistencia de atención entre los proveedores. Por esa razón, los intensivistas deben trabajar dentro de sus instituciones para llegar a un consenso con respecto a los objetivos de tratamiento, desarrollar un protocolo, monitorear la eficacia del protocolo, luego volver a evaluar y modificar su protocolo según sea necesario para alcanzar el objetivo de tratamiento. Los niveles de sodio sérico deben monitorearse antes de la
  • 3. Neurocrit Care Springer administración de SSH para la orientación sobre la dosis más baja necesaria [9]. Medicamentos anticonvulsivos La administración del fármaco puede ser compleja cuando se usan agentes anticonvulsivos para el estado epiléptico (EE), el tratamiento de convulsiones o la profilaxis de convulsiones en estados de enfermedad selectos. Los agentes recomendados para EE se administran de forma endovenosa durante un período corto de tiempo, pero la opción del agente depende mayormente de las reacciones adversas al fármaco y la estabilidad del paciente. Muchos agentes anticonvulsivos contienen propilenglicol en su formulación endovenosa, que puede causar hipotensión durante la infusión y puede acumularse con la administración prolongada causando acidosis metabólica y neurotoxicidad. Los agentes anestésicos como pentobarbital pueden causar íleo, inmunosupresión, cardiotoxicidad e inestabilidad hemodinámica y por lo tanto necesitan ser monitoreados de cerca. Desafortunadamente, muchas instituciones no tienen un monitoreo de la concentración terapéutica del fármaco disponible para pentobarbital; por lo tanto, la importancia de monitorear los efectos del agente con un electroencefalograma (EEG) continuo y dispositivos hemodinámicos es crucial. Cuando el tratamiento de una lesión neurológica requiere hipotermia terapéutica, los agentes anticonvulsivos que son eliminados a través del metabolismo hepático tendrán una duración de acción prolongada. Se requiere un monitoreo cuidadoso de la concentración de anticonvulsivos y se debe hacer, aproximadamente, cada 48 h por la duración de la hipotermia para evitar la toxicidad y durante 3–5 días luego del recalentamiento, ya que el metabolismo aumenta al nivel basal, para evitar las concentraciones subterapéuticas. Las dosis deben ajustarse en base a las concentraciones valle en suero. Los pacientes con TEC también tienden a ser hipermetabólicos en la fase aguda haciendo que la administración de agentes anticonvulsivos, así como otros medicamentos metabolizados hepáticamente, sea problemática. En estos pacientes, los fármacos con metabolismo hepático tienden a tener efectos farmacodinámicos más bajos debido a un metabolismo y eliminación rápidos y se pueden requerir dosis más altas. Por último, muchos de los agentes anticonvulsivos de primera generación tienen interacciones farmacológicas complejas que requieren además un monitoreo terapéutico del fármaco y una evaluación frecuente de las RAF. Se puede encontrar un resumen de los medicamentos usados para tratar el SE en la Tabla 2. Agentes antitrombóticos Los agentes antitrombóticos pueden usarse para el tratamiento del ictus/ataque cerebral agudo (acute ischemic stroke, AIS) en las primeras horas (p. ej., activador tisular plasminógeno [tissue plasminogen activator, tPA], aspirina [ASA], clopidogrel [Plavix]). Además, los pacientes que presentan una hemorragia intracraneal pueden haber estado usando ASA o clopidogrel por problemas cardiovasculares. El conocimiento de las características de estos medicamentos es importante para la seguridad del paciente. Debido a las instrucciones de mezclado únicas (p. ej., dilución adecuada, revolver frente a agitar, etc.) de tPA, solo aquellos que han sido educados sobre el proceso deben reconstituir el fármaco. Cuando se prepare la dosis adecuada de tPA se debe remover el fármaco en exceso del frasco antes de la infusión para prevenir una administración accidental de dosis totales de >90 mg y un aumento del riesgo de hemorragia intracerebral. ASA también puede usarse de manera aguda para pacientes que no son candidatos para tPA; sin embargo, otros agentes antiplaquetarios, incluido prasugrel y ticagrelor, tienen una escasez de datos para el uso agudo luego de un ictus/ataque cerebral isquémico y tienen un aumento del riesgo de sangrado. En los pacientes que son alérgicos a la aspirina y no son candidatos para tPA, se puede usar clopidogrel. Clopidogrel normalmente se administra antes de los procedimientos endovasculares como una dosis de carga y luego diariamente en lo sucesivo, y se pueden usar en combinación con ASA durante 3 meses en aquellos que reciben stents intracraneales. Es importante resaltar que aproximadamente, 30 % de la población tiene polimorfismos genéticos y no responden a clopidogrel ya que es un profármaco que debe convertirse a su forma activa. Se pueden usar pruebas de laboratorio para determinar la efectividad de la inhibición de plaquetas con ASA y clopidogrel. Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) se usan para la prevención de ataques cerebrovasculares en pacientes con riesgo de moderado a alto con fibrilación auricular no valvular. Estos agentes inhiben ya sea la trombina o el factor-Xa, que son esenciales para la formación de coágulos. Los NACO tiene un riesgo significativamente menor de hemorragia intracraneal que la warfarina, pero están asociados con un riesgo de hemorragia gastrointestinal. Cuando se considera el tPA para un paciente con ictus/ataque cerebral isquémico, los NACO dentro de las últimas 48 horas o cualquier prueba de coagulación anormal para estos agentes específicos son completamente contraindicados para recibir tPA. Es esencial conocer el horario de la última dosis y la función renal para los pacientes que hayan recibido los NACO si su hospital no cuenta con los recursos para realizar las pruebas necesarias para medir los niveles o la actividad de estos fármacos. Si el paciente requiere ASA para ictus/ataque cerebral isquémico y está recibiendo NACO, hay un aumento del riesgo de hemorragia y la relación riesgo beneficio debe considerarse hasta que el medicamento haya tenido tiempo de ser depurado del cuerpo (p. ej., aproximadamente 4-5 vidas medias). Se pueden encontrar las propiedades farmacológicas de la warfarina, los NACO y los agentes antiplaquetarios comúnmente usados en ictus/ataque cerebral isquémico en las Tablas 3 y 4.
  • 4. Neurocrit Care Springer Tabla 2 Recomendaciones de administración de fármaco para estado epiléptico [13, 14] Nombre del fármaco Administración Índice Concentración sérica deseada Efectos adversos Perlas clínicas Diazepam (Valium) 0,15 mg/kg endovenoso (hasta 10 mg por dosis); puede repetir en 5 minutos 5 mg/min (IVP) N/C Hipotensión, depresión respiratoria Rápida tasa de redistribución; puede administrarse por vía rectal; contiene propilenglicol Lorazepam (Ativan) 0,1 mg/kg endovenoso (hasta 4 mg por dosis); puede repetir en 5-10 minutos 2 mg/min (IVP) N/C Hipotensión, depresión respiratoria Puede ser de mayor duración para el cese de las convulsiones que diazepam, contiene propilenglicol Midazolam (Versed) 0,2 mg/kg intramuscular (intramuscular, IM) hasta 10 mg por dosis N/C Sedación, depresión respiratoria También se puede administrar por vía bucal, por vía intranasal RSE: 0,2 mg/kg (2 mg/min) endovenoso luego 0,05–2 mg/kg/h Niños: 0,05–0,1 mg/kg endovenoso (hasta 2–4 mg/dosis) Fenitoína (Dilantin) Cargar: 20 mg/kg Hasta 50 mg/min 10–20 mcg/ml libre: 1–2 mcg/ ml (una estimación precisa se puede obtener una hora después de la infusión completa) Arritmias, hipotensión, bradicardia Hipotensión (contiene propilenglicol), especialmente en adultos mayores; FUERTE inductor de CYP con muchas interacciones farmacológicas potenciales Dosis de mantenimiento: 4-6 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis (tasa de infusión máx en niños: 3 mg/ kg/min) Fosfenitoína (Cerebrix) Cargar: 20 mg equivalentes de fenitoína (Phenytoin equivalents, PE)/kg Hasta 150 mg PE/min Fenitoína total: 10–20 mcg/ ml Parestesias, hipotensión, bradicardia Profármaco – se convierte en fenitoína en 7- 15 min luego de la infusión; menos tromboflebitis que fenitoína; misma interacción farmacológica y parámetros de monitoreo Dosis de mantenimiento: 4-6 mg/kg/día en 2-3 dosis divididas Fenitoína libre: 1–2 mcg/ ml (se puede obtener una estimación precisa una hora después de la infusión completa)(tasa de infusión máx en niños: 3 mg/ kg/min) Fenobarbital 20 mg/kg 50–100 mg/min 15–40 mcg/ml Hipotensión, sedación, depresión respiratoria Larga duración; contiene propilenglicol; FUERTE inductor de CYP con muchas interacciones farmacológicas potenciales 1-3 mg/kg/día en 1-3 dosis divididas Valproato sódico (Depacon) Cargar: 20–40 mg/kg endovenoso 3–6 mg/kg por minuto 50–150 mcg/ml Hepatotoxicidad, trombocitopenia, encefalopatía hiperamoniémica Menos efectos secundarios cardiovasculares (CV) que la fenitoína; Dosis de mantenimiento: 10-15 mg/kg/día en 2-4 dosis divididas Inhibidor de la enzima CYP con muchas interacciones farmacológicas potenciales; Meropenem reducirá significativamente los niveles de ácido valproico (valproic acid, VPA) y no debe ser usado con VPA Levetiracetam (Keppra) 1000–3000 mg/día en 2 dosis divididas Durante 15 min 12–46 mcg/ml Mareos, trastornos de comportamiento Reducir la dosis en insuficiencia renal; pocas interacciones farmacológicasVía endovenosa: administrar durante 15 min (no monitoreado normalmente) Niños: 14–20 mg/kg/día en 2 dosis divididas Lacosamida (Vimpat) 200–400 mg endovenoso Durante 15 min 2,8–18 mcg/ml (no monitoreado normalmente) Prolongación de PR, hipotensión (rara) Monitorear el electrocardiograma (ECG) en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente; reducir la dosis en insuficiencia renal; menos interacciones farmacológicas Cada 12 h
  • 5. Neurocrit Care Springer Nombre del fármaco Administración Índice Concentración sérica deseada Efectos adversos Perlas clínicas Topiramato (Topamax) 200–400 mg nasogástrico (nasogastric, NG)/por boca cada 6–12 ha 2–20 mcg/ml (no monitoreado normalmente) Acidosis metabólica Propofol Bolo: 1–2 mg/kg endovenoso Normalmente dosificado de acuerdo a electroencefalograma (EEG)) Hipotensión, depresión respiratoria, síndrome de infusión de propofol Requiere intubación mecánica; con frecuencia se requieren vasopresores, monitoreo hemodinámico, alta carga de lípidos (aumento de calorías; 1,1 kcal/ml)RSE: 30–250 mcg/kg/min Pentobarbital Bolo: 5–15 mg/kg endovenoso Hasta 50 mg/min 10–20 mcg/ml (normalmente dosificado a EEG) Hipotensión, depresión respiratoria, depresión cardíaca, infección, Íleo Requiere intubación mecánica, vasopresores, monitoreo hemodinámico; inductor de la enzima CYP FUERTE con muchas interacciones farmacológicas potenciales RSE: 0,5–5 mg/kg/h (puede requerir dosis más altas para inducir la supresión de ráfaga) Niños: 1–3 mg/kg/h endovenoso Ketamina RSE: 0,5–4,5 mg/kg bolo endovenoso, luego infusión hasta 5 mg/kg/h N/C Hipertensión, arritmias Se ha asociado con la atrofia cerebral [15] Niños: 1–2 mg/kg bolo, luego 0,3–0,5 mg/kg/h infusión CV cardiovascular, EEG electroencefalograma, IM intramuscular, IVP inyección intravenosa, N/C no corresponde, NG nasogástrico, PE equivalentes de fenitoína, PO por boca, PRIS síndrome de infusión de propofol, EER estado epiléptico refractario, VPA ácido valproico, CYP sistema enzimático citocromo P450 a Consultar con el farmacéutico para la administración en pacientes <14 de edad b Véase el texto con respecto al síndrome de infusión de propofol
  • 6. Neurocrit Care Springer Reversión de anticoagulantes y Agentes hemostáticos La reversión de los anticoagulantes en pacientes con sangrado grave o sangrado sostenido es crítica. El sangrado grave puede incluir una hemorragia intracerebral, una hemorragia gastrointestinal, retroperitoneal sin control o cualquier hemorragia en una extremidad con riesgo de síndrome compartimental. La reversión también puede ser necesaria cuando se requiere una intervención quirúrgica urgente dentro de las 6–12 h de la presentación. Las estrategias generales de control a emplear cuando se tratan grandes hemorragias incluyen identificar la causa y la fuente del sangrado, mantener la estabilidad hemodinámica y respiratoria, mantener la temperatura corporal normal, el pH sanguíneo y el balance electrolítico para facilitar la coagulación, la aplicación de vendas si corresponde, medidas hemostáticas locales o intervención quirúrgica para controlar el sangrado y, por último, identificar el anticoagulante y administrar un agente de neutralización adecuado [20]. Cuando se neutraliza un anticoagulante, sopesar el riesgo de sangrado continuo comparado con el riesgo de trombosis es de suma importancia y se debe determinar en cada caso. Segundo, se requiere de los datos sobre el horario de la última dosis del anticoagulante administrada y la vida media de eliminación también para determinar si se justifica o no la neutralización. Si el agente se tomó dentro del intervalo de 3–5 vidas medias, entonces la neutralización debe considerarse en pacientes con un mayor riesgo de sangrado continuo [21]. En medicamentos con vidas medias más largas (p. ej., apixabán) la neutralización puede considerarse hasta 2–3 días desde la última dosis. Cuando se consideran los anticoagulantes orales, si el agente oral se ha ingerido en las 3–4 h previas, se debe considerar 50 g de carbón activado oral. Se deben considerar los riesgos y beneficios de estas estrategias de neutralización, especialmente en pacientes con hemorragia gastrointestinal. Cuando se neutraliza la warfarina, la administración de un agente de neutralización rápida así como un agente con efecto sostenido es crucial ya que la vida media de la warfarina es fundamentalmente la vida media de factores II (42–72 h), VII (4–6 h), IX (21–30 h) y X (27–48 h). Para una neutralización rápida de la warfarina, las pautas tanto de CHEST como de ASA/AHA (American Stroke Association/American Heart Association) sugieren el uso de los concentrados del complejo de protrombina (CCP) en lugar del plasma fresco congelado (PFC) [22, 23]. Los CCP generalmente se toleran mejor que el FFP debido a volúmenes menores de líquidos y una disminución del riesgo por lesión pulmonar aguda producida por la transfusión (transfusion related acute lung injury, TRALI) o una sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (Transfusion Associated Circulatory Overload, TACO) [24, 25]. Hay dos tipos de productos disponibles de CCP: CCP de 4 factores y de 3 factores El CCP de 4 factores contiene todos los factores de coagulación dependientes de la vitamina K, es suficiente para brindar una neutralización de warfarina inmediata y es el producto preferido cuando está disponible. El CCP de 3 factores solo contiene factores II, IX, y X, y debe tenerse en cuenta el suplemento con PFC (plasma fresco congelado) o el Factor VIIa recombinante (recombinant factor VIIa, rFVIIa) para neutralizar completamente la anticoagulación. El PFC puede ser una mejor opción, sin embargo, en pacientes que requiere reanimación con líquidos y puede usarse en combinación con el CCP si la neutralización es inadecuada. Para una neutralización sostenida, la fitonadiona (vitamina K) se debe administrar de manera simultánea a los pacientes que requieren una neutralización rápida. La vitamina K por vía endovenosa y oral efectivamente reduce el INR dentro de las 12–14 h y 24–36 h, respectivamente [26–28]. No se recomienda la administración subcutánea debido a la absorción impredecible y la respuesta demorada [29].
  • 7. Neurocrit Care Springer Tabla 3 Comparación de agentes anticoagulantes orales [14]a Warfarina (cumarina) Dabigatrán (Pradaxa) Rivaroxabán (Xarelto) Apixabán (Eliquis) Edoxabán (Savaysa) Mecanismo Antagonista de la vitamina K (II, VII, IX, X) Inhibidor directo de la trombina Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo del factor Xa Indicación Ictus/Ataque cerebral cardioembólico Tratamiento de tromboembolia venosa (VTE) Fibrilación auricular no valvular Tratamiento de tromboembolia venosa (VTE) Fibrilación auricular no valvular Tratamiento de tromboembolia venosa (VTE) Profilaxis de VTE (orto) Fibrilación auricular no valvular Tratamiento de tromboembolia venosa (VTE) Profilaxis de VTE (orto) Fibrilación auricular no valvular Tratamiento de tromboembolia venosa (VTE) Dosis Variable El objetivo de la INR normalmente es 2–3 (objetivo de 2,5–3,5 con válvulas mecánicas) VTE/Fibrilación auricular (FA) no valvular: 150 mg BID Depuración de creatinina >30 ml/min) 75 mg dos veces al día (CrCl 15–30 ml/min) No se recomienda en CrCl <15 ml/min VTE: 15 mg BID con alimentos durante 3 semanas seguido de 20 mg una vez al día Orto profilaxis: 10 mg una vez al día FA no valvular: 20 mg una vez al día con alimentos; 15 mg una vez al día Depuración de creatinina (creatinine clearance, CrCl) 15–50 ml/min) Depuración de creatinina (creatinine clearance, CrCl) 15–50 ml/min) VTE: 10 mg dos veces al día X 7 días seguido de 5 mg dos veces al día durante 6 meses Profilaxis para el paciente de Ortopedia: 2,5 mg dos veces al día FA no valvular: 5 mg dos veces al día por vÍa oral; 2,5 mg dos veces al dÍa si ≥2 de lo siguiente: ≥80 yo, ≤60 kg, creatinina (Creatinine, Cr) ≥1,5 mg/dl VTE: 60 mg diarios 30 mg diarios (depuración de creatinina 15–50 m/min) Aparición 48–120+ h 1–2 h 2–4 h 3–4 h 1–2 h 20–60 h (variable) 12–17 h 5–9 h 11–13 mayores 8–15 h 9–11 h Interacciones farmacológicas ↑Efectos de la warfarina: Productos homeopáticos Amiodarona/ Dronedarona Antibióticos Antimicóticos Medicamentos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Fenitoína (aguda) Ingestión aguda de etanol ↓Efectos de la warfarina: Fenobarbital Carbamazepina Rifampicina Vitamina K (alimentos también) Ingestión crónica de etanol ↑Efectos de dabigatrán (inhibidores de la P- glicoproteína [P-glycoprotein, PgP]): Dronedarona Ketoconazol ↓Efectos de dabigatrán: Rifampicina ↑Efectos de rivaroxabán (inhibidores de PgP y CYP3A4): Claritromicina Eritromicina Ketoconazol Fluconazol Ritonavir ↓Efectos de rivaroxabán (inductores de PgP y CYP3A4): Fenitoína Fenobarbital Carbamazepina Rifampicina ↑Efectos de apixabán (inhibidores de PgP y CYP3A4): Claritromicina Eritromicina Ketoconazol Fluconazol Ritonavir ↓Efectos de apixabán (inductores de PgP y CYP3A4): Fenitoína Fenobarbital Carbamazepina Rifampicina ↑Efectos de edoxabán (inhibidores de PgP): Eritromicina Ketoconazol Ciclosporina Amiodarona/Dronedarona ↓Efectos de edoxabán (inductores de PgP): Rifampicina Contraindicaciones Child-Pugh C (precaución) CrCl ≤15 ml/min CrCl ≤15 ml/min Depuración de creatinina ≤15–25 ml/min Depuración de creatinina >95 ml/min (eficacia reducida) Interrupción periprocedimiento 1–7 días (depende del riesgo de la cirugía) 1–7 días (depende de la función renal y el riesgo de la cirugía) 1–5 días (depende de la función renal y el riesgo de la cirugía) 1–5 días (depende de la función renal y el riesgo de la cirugía) 24 h antes (depende del riesgo renal y de cirugía) Perlas clínicas Numerosas interacciones alimento/fármaco Profármaco- No abrir/aplastar (~75 % :↑en exposición Puede aplastar y administrar mediante tubo de alimentación (siempre y cuando no se administre de forma pospilórica); los ajustes de dosis varían según las indicaciones Puede aplastar 5 o 2,5 mg tabletas en 60 ml de dextrosa al 5% y administrar mediante tubo de alimentación; Considerar la reducción de dosis en el paciente <60 kg Orto ortopédico, FA fibrilación auricular, Depuración de creatinina depuración de creatinina, scr creatinina sérica a Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
  • 8. Neurocrit Care Springer Tabla 4 Comparación de medicamentos antiplaquetarios [14, 16–19]a Indicación Medicación Dosis Interacciones Perlas clínicas Prevención primaria de ictus/ataque cerebral isquémico Inhibidor de la ciclooxigenasa (cyclo- oxygenase, COX) Aspirina 81–325 mg diarios Inhibición irreversible de las plaquetas (5-7 días) La complicación más común es el sangrado gastrointestinal (gastrointestinal, GI): Riesgo dependiente de la dosis: 81 mg frente a 325 mg—una dosis más alta puede ↑ el riesgo 2x El riesgo no disminuye con formulaciones de administración amortiguadas o con revestimiento entérico El ibuprofeno puede inhibir los efectos de ASA sin revestimiento entérico, por lo que se debe administrar 8 h antes o 30 min después de la dosis de ASA Véase arriba Prevención secundaria de ictus/ataque cerebral isquémico Aspirina Inhibidor de la fosfodiesterasa (Phosphodiesterase, PDE) Dipiridamol/Aspirina (Aggrenox) 81 mg diarios 200 mg/25 mg dos veces al día Sin interacciones medicamentosas significativas interacciones Inhibición irreversible de las plaquetas (5-7 días) Cefaleas en hasta 40 % de los pacientes La tolerancia con frecuencia se desarrolla dentro de las 1–2 semanas Inhibidores del difosfato de adenosina (Adenosine diphosphate, ADP) Clopidogrel 75 mg Diarios; 300–600 mg dosis de carga antes de los procedimientos endovasculares ↓ Efectos de clopidogrel: Inhibidores de la bomba de protones Profármaco —conversión de CYP2C19 a metabolito activo Impactado por polimorfismos genéticos Inhibición irreversible de las plaquetas (5-7 días) Hipersensibilidad (normalmente erupción) Reacciones asociadas al fármaco (RAF): La púrpura trombótica trombocitopénica (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) es rara (ticlopidina> clopidogrel) Ticlopidina 250 mg dos veces al día Inhibidor fuerte de CYP2C19, e inhibidor moderado de CYP2D6 Profármaco —conversión de CYP3A4 a metabolito activo Inhibición irreversible de las plaquetas (5-7 días) Reemplazado por clopidogrel-inicio demorado y ↑ RAF RAF: Intolerancia GI, neutropenia, anemia aplásica y TTP COX ciclooxigenasa, PDE fosfodiesterasa, ADP disfosfato de adenosina, BID dos veces al día, NSAID fármacos antiinflamatorios no esteroideos, GI gastrointestinal, CYP citocromo P450, ADR reacción adversa al fármaco, TTP purpura trombótica trombocitopénica a Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
  • 9. Neurocrit Care Springer Tabla 5 Neutralización de warfarinaa Neutralización de la warfarina INR Contexto clínico Duración del tratamiento <4,5 Sin hemorragia Suspender la warfarina hasta que el INR esté en el rango terapéutico Se requiere una neutralización rápida (<24 h) Suspender warfarina Vitamina K 2,5 mg por vía oral Si se necesita una neutralización urgente (≤12 h) para el procedimiento considerar CCP de 4 factores 25 UI/kg o rFVIIa 1 mg endovenoso 4,5–10 Sin hemorragia Suspender la warfarina hasta que el INR esté en el rango terapéutico Considerar la vitamina K 2,5 mg por vía oral si los factores de riesgo para el sangradob Se requiere una neutralización rápida (<24 h) Suspender warfarina Administrar vitamina K 5 mg por vía oral Si se necesita una neutralización urgente (≤12 h) para el procedimiento considerar CCP de 4 factores 35 UI/kg o rFVIIa 1 mg endovenoso >10 Sin hemorragia Suspender la warfarina hasta que el INR esté en el rango terapéutico Administrar vitamina K 2,5–5 mg por vía oral o 1–2 mg endovenosob Repetir cada 24 h según sea necesario Se requiere una neutralización rápida (<24 h) Suspender warfarina Administrar vitamina K 1–2 mg endovenoso Repetir cada 6-24 h según sea necesario Si se necesita una neutralización urgente (≤12 h) para el procedimiento considerar CCP de 4 factores 50 UI/kg o rFVIIa 1 mg endovenoso CUALQUIER INR Sangrado grave o mortal Suspender warfarina Administrar vitamina K 10 mg endovenosa durante 30 min Si el paciente está sobrecargado de volumen administrar CCP Volver a verificar la INR 30 minutos luego de administrar el CCPc INR Dosis de CCP de 4 factores (unidades/kg) Dosis máx. (unidades) 2–3,9 25 2500 4–6 35 3500 >6 50 5000 Si se necesita reanimación con líquidos administrar 15–20 ml/kg PFC Volver a verificar la INR luego de administrar el PFC Vitamina K (fitonadiona) Inicio de la acción Efecto máximo Oral 6–12 h 24–48 h IV 1–2 h 12–14 h Vía subcutánea No se recomienda debido a la respuesta impredecible o demorada a Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años b Factores de riesgo para el sangrado: enfermedad hepática o renal, abuso de alcohol, tumores malignos, >75 años, plaquetas (platelets, plts) <75, ASA concomitante, presión arterial sistólica (PAS) ≥160, hematocrito (hematocrit, Hct) <30, riesgo de caída excesivo, ictus reciente c Considerar una segunda dosis de CCP si la INR es aún elevada y el paciente aún sangra Hay escasez de datos cuando se considera la neutralización de los nuevos anticoagulantes orales (NACO). Si bien ninguna evidencia humana ha demostrado su efectividad clínica, el CCP de 4 factores se debe considerar fuertemente para la neutralización de sangrados graves en pacientes que toman inhibidores del factor Xa (apixabán, rivaroxabán, edoxabán). No hay una dosis estándar recomendada de CCP para el tratamiento de
  • 10. Neurocrit Care Springer sangrado asociado con estos agentes, pero un estudio demostró una mejoría del TPT (tiempo parcial de tromboplastina), en individuos sanos que recibieron CCP 50 unidades/kg para neutralizar rivaroxabán [30]. Solo los estudios en animales han evaluado el factor VIIa para el tratamiento de sangrado asociado con rivaroxabán. Sin embargo, el mensaje es levemente diferente para los inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) en donde no se notó una posibilidad en los criterios de valoración alternativos en el mismo grupo de individuos sanos que recibieron CCP para la neutralización de dabigatrán. No se han evaluado resultados clínicos en casos en los que se ha neutralizado el dabigatrán ya sea con PFC o CCP pero este último podría ser menos efectivo para la neutralización de esta clase. La hemodiálisis efectivamente remueve 60 % del fármaco en 2 h y debe considerarse para pacientes con sangrado mortal [31]. rFVIIa puede tener algún beneficio en la neutralización de dabigatrán pero su utilidad aún es incierta [32]. Cuando se administra CCP para la neutralización de la warfarina, la dosis administrada generalmente se basa en el escenario clínico y la INR (véase la Tabla 5). Se debe repetir el INR 30 min luego de la finalización de la infusión de CCP para evaluar si se encuentra dentro del rango normal [24, 33–35]. Si bien hay datos limitados disponibles para recomendar una segunda dosis de CCP, si el INR sigue elevada y el riesgo de sangrado continuo aún es alto, se puede considerar una segunda dosis de CCP. Cabe señalar, que algunos CCP de 4 factores disponibles en el Mercado (tales como el complejo coagulante anti-inhibidor del factor ocho [factor eight inhibitor bypassing agent, FEIBA]), y que contienen factor VII activado, puede interferir con la prueba de INR y resultan en valores falsamente bajos. Recientemente se demostró que el CCP de 4 factores es más efectivo que PFC en la neutralización de la INR, especialmente cuando la neutralización es urgente [36]. No hay ensayos clínicos que combinen CCP y el factor VIIa para el tratamiento de sangrado grave. Se desconoce si el uso combinado aumenta la eficacia o el riesgo de la trombosis. La recomendación actual es no combinar los productos. Se pueden encontrar recomendaciones para la neutralización de los agentes anticoagulantes en las Tablas 5, 6, 7, 8 y9. Factor VIIa Se demostró que el factor VII recombinante (rFVIIa) disminuye el crecimiento del hematoma en pacientes no coagulopáticos con hemorragia intracraneal (intracranial hemorrhage, HIC); sin embargo, no se demostró ninguna mejora en la mortalidad en un ensayo aleatorizado por lo que no se recomienda en esta población de pacientes [39]. El Colegio Americano de Médicos del Tórax y la Asociación Estadounidense del Corazón ya no recomiendan rFVIIa para la neutralización de warfarina si bien se puede considerar su uso para complementar el CCP de 3 factores en pacientes con sangrado grave que reciben warfarina [40– 42]. La dosis de rFVIIa no está bien establecida y generalmente se prefieren dosis más bajas (10–20 mcg/kg) debido al riesgo de trombosis con dosis más altas. La duración de la corrección de la INR depende de la dosis, transitoria, y no refleja la eficacia. Además, puede haber un aumento del riesgo de complicaciones trombóticas con el uso de rFVIIa, y este riesgo puede aumentar con el uso concomitante de CCP aunque no está bien establecido. Tabla 6 Neutralización de los inhibidores del factor Xa Genérico Semivida de eliminación Remover mediante hemodiálisis (hemodialysis, HD) Neutralización urgente para sangrado grave (los comentarios aplican a todos los agentes) Neutralización del inhibidor del factor Xa Apixabán (Eliquis) 8–12 h Más largo en insuficiencia renal No Si se ingiere dentro de las 3 h, administrar carbón activado 50 g
  • 11. Neurocrit Care Springer Administrar CCP 25–50 unidades/kg durante 10 min Rivaroxabán (Xarelto) 5–9 h Ancianos: 11–13 h Más largo en insuficiencia renal No Si se necesita volumen considerar 15–20 ml/kg PFC Considerar el horario de la última dosis y la vida media del agente cuando se decide el neutralizar el agente. Edoxabán (Savaysa) 10–14 h Más largo en insuficiencia renal No Recomendar la neutralización si la última dosis se administró dentro de las 3-5 vidas medias de eliminación el fármaco para garantizar la hemostasia Puede considerar (evidencia débil): PFC 15–20 ml/ rFVIIa 20 mcg/kg y puede repetir x 1 FEIBA 25–50 unidades/kg Tabla 7 neutralización de los inhibidores directos de la trombina Genérico Semivida de eliminación Remover mediante hemodiálisis (hemodialysis, HD) Neutralización urgente para sangrado grave (los comentarios aplican a todos los agentes) Neutralización del inhibidor directo de la trombina Dabigatrán (Pradaxa) 12–17 h Hasta 34 h en insuficiencia renal grave 62–68 % Si se ingiere dentro de las 3 h, administrar carbón activado 50 g Hemodiálisis de urgencia Puede considerar (evidencia débil): PFC 15–20 ml/kg rFVIIa 20 mcg/kg y puede repetir x 1 Bivalirudina (Angiomax) 25 min hasta 1 h en insuficiencia renal grave 25 % Desactivar la infusión Monitorear el tiempo parcial de tromboplastina activada (aTPT) para confirmar la depuración Medidas de soporte para controlar el sangrado
  • 12. Neurocrit Care Springer Tabla 8 Neutralización de heparina de bajo peso molecular [37, 38] GENÉRICO VIDA MEDIA DE ELIMINACIÓN NEUTRALIZACIÓN DE URGENCIA PARA SANGRADO GRAVE Enoxaparina 4-7 horas (Lovenox) Más largo en insuficiencia renal La protamina neutraliza parcialmente el efecto anticoagulante de la heparina de bajo peso molecular (Low-molecular-weight heparin, LMWH) (~ 60 %). Dalteparina (Fragmin) 3-5 horas más largo en insuficiencia renal grave Tiempo desde la última dosis de dalteparina Dosis de protamina <8 h 1mg por cada 100 unidades de enoxaparina/dalteparina administrada (máx 50mg) 8-12 h 0,5 mg por cada 100 unidades de enoxaparina/dalteparina administrada (máx 25 mg) >12 h No es probable que sea útil* (máx 25 mg) *Considerar la neutralización más allá de las 12 horas en pacientes con insuficiencia renal Monitorear la actividad del anti Factor Xa para confirmar la neutralización Fondaparinux (Arixtra) 17-21 h significativament e más largo en insuficiencia renal Tratamiento de soporte Los datos son débiles para el efecto de neutralización con lo siguiente pero se puede considerar: CCP 50 unidades/kg o rFVIIa 20 mcg/kg y puede repetir x 1 La protamina no ayuda a neutralizar el sangrado Tabla 9 Neutralización de heparina no fraccionada NEUTRALIZACIÓN DE LA HEPARINA GENÉRICO VIDA MEDIA DE ELIMINACIÓN REMOVE R MEDIANT E HD NEUTRALIZACIÓN DE URGENCIA PARA SANGRADO GRAVE Heparina 1-2 h (dependiendo de la dosis) Parcial La protamina neutraliza la heparina Tiempo desde la última dosis de heparina Dosis de protamina Inmediato 1mg por cada 100 unidades de heparina administrada (máx 50mg) 30 minutos 0,5 mg por cada 100 unidades de heparina administrada >2 h 0,25 mg por cada 100 unidades de heparina administrada
  • 13. Neurocrit Care Springer Terapia antifibrinolítica luego de la hemorragia subaracnoidea (HSA) El resangrado es un problema significativo de pacientes con hemorragias subaracnoideas aneurismáticas (HSA) y contribuye a la morbilidad y la mortalidad en el contexto agudo. Los antifibrinolíticos juegan in papel importante como terapia a corto plazo (menos de 72 h) para evitar el resangrado en un contexto agudo mientras se espera por el tratamiento para asegurar el aneurisma. Varias estudios retrospectivos y un estudio prospectivo han demostrado que un curso corto de un antifibrinolítico reduce el índice de resangrado sin un aumento de la isquemia cerebral, vasoespasmos e/o hidrocefalia [43–45]. El ácido tranexámico generalmente se administra como 1 g endovenoso durante 10 min cada 4–6 h y el ácido aminocaproico (Amicar) como un bolo de 5 g endovenoso administrado durante 1 h seguido por una infusión de 1 g/h. Se debe tener cuidado cuando se administra de manera concomitante con nimodipina ya que ambos pueden causar una disminución precipitada de la presión arterial. Debido al riesgo potencial de complicaciones isquémicas en pacientes en tratamiento endovascular, uno puede considerar suspender la terapia antifibrinolítica 4–6 h antes del procedimiento endovascular para prevenir las complicaciones trombóticas. Solo se recomienda la terapia a corto plazo, generalmente menos de 72 h posterior al sangrado. Control de los escalofríos durante el manejo terapéutico de la temperatura (MTT) Los escalofríos son un mecanismo homeostático fisiológico que ayudan a mantener la temperatura y se activan normalmente en humanos cuando la temperatura central cae por debajo de 36 °C y puede cesar a temperaturas <34 °C, pero este valor varía entre los pacientes. Los pacientes ancianos tienen, aproximadamente, un umbral de escalofríos de 1 °C más bajo que los pacientes jóvenes [46]. Los escalofríos sostenidos aumentan el índice metabólico y se deben evitar ya que contrarresta la inducción del refrigeración, consume energía, contribuye con el aumento de PIC y aumenta el consumo de oxígeno cerebral [47]. Por lo tanto, es crucial evaluar y tratar los escalofríos en pacientes que están siendo tratados con manejo terapéutico de la temperatura (MTT). (Tablas 10, 11; Fig. 1). Agentes bloqueadores neuromusculares Los agentes bloqueadores neuromusculares se usan como un complemento de la anestesia general para facilitar la intubación traqueal o proporcionar relajación del músculo esquelético durante la cirugía o la ventilación mecánica. Se prefieren agentes de rápida acción. Estos agentes interrumpen la transmisión de la señal en la unión neuromuscular y son categorizados como agentes despolarizantes o no despolarizantes. La succinilcolina es el único paralítico despolarizante y funciona imitando la acción de acetilcisteína. Todos los demás agentes son no despolarizantes, antagonistas competitivos de acetilcisteína. Las interacciones farmacológicas se pueden ver con fármacos que reducen o inhiben la actividad de colinesterasa en plasma y los efectos sinérgicos pueden ocurrir con otros agentes bloqueadores neuromusculares. Algunos medicamentos pueden aumentar la duración del bloqueo neuromuscular. (Tablas 12, 13). Los paralíticos afectan todos los músculos esqueléticos pero no tienen efecto en el nivel de conciencia y, por lo tanto, deben usarse con sedación y analgesia adecuadas. Cuando se usan para facilitar la sincronía respiratoria durante la ventilación mecánica, un estimulador “tren de cuatro” se debe usar para evaluar el alcance de la parálisis, con un objetivo de 1–2 respuestas por 4 estimulaciones. Sedación y analgesia Cuando se usan agentes sedantes y analgésicos durante ENLS, se deben identificar y comunicar los objetivos de tratamiento y monitoreo. Muchos de estos agentes se verán afectados por la disfunción de un órgano y las interacciones farmacológicas, por lo se deben individualizar las opciones para cada paciente con base en estos parámetros. Se debe usar la dosis mínima efectiva y cuando se use en combinación, muchos de estos agentes son sinérgicos, por lo que se pueden usar dosis más bajas de ambos agentes (p. ej., propofol y morfina). Los pacientes adultos mayores pueden ser más sensibles a estos agentes y tienen una disminución de la función renal y hepática que prolonga los efectos del fármaco; por lo tanto, se prefieren dosis más bajas y agentes de más corta duración. Los sedantes y los opiáceos pueden producir tolerancia y dependencia, lo que puede resultar en un aumento de los requisitos de dosis. Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir con la interrupción abrupta luego del uso prolongado; por lo tanto, se sugiere reducir las infusiones dosificadas de mantenimiento en no más de 25 % diario. Tabla 10 La escala de valoración del escalofrío del paciente [47] Puntaje Descripción 0 No se notaron escalofríos en la palpación del músculo masetero, cuello o pared torácica y no hubo evidencia electrofisiológica de escalofríos (usando EKG) 1 Evidencia electrofisiológica de temblores (usando EKG), sin evidencia clínica de temblores 2 Temblores localizados solo en el cuello y/o tórax 3 Los temblores implican un gran movimiento de las extremidades superiores (además del cuello y tórax) 4 Los escalofrios implican grandes movimientos del tronco, extremidades superiores e inferiores
  • 14. Neurocrit Care Springer Tabla 11 Medicamentos anti escalofríos para el control de la temperatura terapéutica [14, 48–51] Fármaco Dosis Ventajas Desventajas Acetaminofeno 650–1000 mg cada 4–6 h Niños: 10–15 mg/kg cada 4–6 h Sin efectos sedantes Precaución con la disfunción del hígado Disponible para administrar por vías endovenosa y oral Ibuprofeno 400–600 mg cada 4–6 h Niños: 10 mg/kg cada 4–6 h Sin efectos sedantes Precaución con la disfunción renal o sangrado GI reciente Disponible para administrar por vías endovenosa y oral Disfunción plaquetaria teórica Buspironaa 20–30 mg cada 8 h Se puede usar en combinación con meperidina No disminuye el umbral de convulsiones Mínimamente sedante Solo disponible para administración oral Dexmedetomidina 0,2–2 mcg/kg/h Niños: 0,2–1 mcg/kg/h Puede tener efectos agregados con meperidina Actividad corta Dosis que limita las RAF: Hipotensión y bradicardia. No se recomienda la dosis de bolo Magnesio Bolo: 4 g endovenosos cada 4 h para mantener el nivel objetivo de suero O Infusión: 0,5–1 mg/h Niños: 50 mg/kg (máx 2 g/dosis) Objetivo de niveles de magnesio sérico: 3–4 mg/dl Monitorear los niveles de calcio, potasio y fósforo también y reemplazar para mantener niveles séricos normales Propofolb 50–75 mcg/kg/min Actividad corta Precaución en pacientes con hipotensión Debe intubarse Benzodiazepina (midazolam, lorazepam) Bolo: 2–5 mg endovenosos a discreción y de acuerdo a la necesidad O Infusión: 1–10 mg/h Niños: midazolam 0,1 mg/kg 25–150 mcg/h Puede usarse intermitentemente o como infusión continua Sedación prolongada con infusión continua Fentanilo 25–150 mcg/h Corta duración (t1/2 = 3–4 h) Puede usarse intermitentemente o como infusión continua Estreñimiento Remifentaniloa 0,1–1 mcg/kg/min Corta duración (t1/2 = 5–10 min) La acumulación ocurre en la disfunción renal Meperidinaa 25–100 mg endovenosos cada 4–6 h en forma intermitente Fármaco más efectivo para tratar los escalofríos Puede tener efectos adicionales con dexmedetomidina Disminuir el umbral de convulsiones; precaución con la administración frecuente Dantrolenoa 1–2,5 mg/kg endovenosos cada 6 h (dosis >100 mg cada 6 h generalmente no se recomiendan) Impacta en el grado de escalofríos (ganancia), no en el umbral de estos Buena terapia complementaria Efectos sedantes leves Paralítico: Vecuronio: Terapia de última línea El paciente debe tener una sedación y analgesia adecuadas antes de la administración de paralíticos Vecuronio Bolo: 0,05–0,1 mg/kg (duración 30–45 min) Debe intubarse Cisatracurio Infusión: 0,05–1,5 mcg/kg/min dosificar al “tren de 4” Cisatracurio: Bolo: 0,1–0,2 mg/kg (duración 45–60 min) Infusión: 2–10 mcg/kg/min Niños: 0,1–0,2 mg/kg/h Se recomienda EEG durante la parálisis a Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años b Véase el texto con respecto al síndrome de infusión de propofol
  • 15. Neurocrit Care Springer Las interacciones farmacológicas para estos agentes pueden provocar complicaciones adicionales, el uso excesivo de los dispositivos de monitoreo y estadías más largas en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La monitorización y seguimiento de los medicamentos en la medida que se agreguen e interrumpan ayuda a prevenir las RAF no deseadas. Los agentes sedantes y analgésicos comúnmente usados en la UCI pueden encontrarse en las Tablas 14 y 15. Agentes antihipertensivos administrados por vía endovenosa Los agentes antihipertensivos endovenosos son necesarios para mitigar la hipertensión en muchas afecciones neurológicas agudas. Los objetivos de presión arterial varían dramáticamente entre los estados de la enfermedad y hay controversia en cuanto a la definición de la mejor práctica en muchas áreas. Cuando se requiere una reducción de la presión arterial, el agente de elección se debe seleccionar basados en la rapidez de control requerido, la función cardiovascular subyacente, el estado del volumen intravascular, la función del órgano y otros parámetros hemodinámicos (p. ej., la frecuencia cardíaca) y las interacciones farmacológicas. (Tabla 16). Vasopresores e inotropos Los agentes vasopresores inducen la vasoconstricción y la elevación de la presión arterial media. Se usan en pacientes neurológicos en una variedad de situaciones cuando se desea que el aumento de la presión arterial para tratar el shock, los vasoespasmos o mejorar la presión de perfusión cerebral o espinal. Los vasopresores producen sus efectos mediante sus acciones en los receptores de adrenalina (alfa y beta), dopamina y vasopresina en el cuerpo (Tabla 17). Los receptores adrenérgicos alfa-1 se ubican en las paredes vasculares y en el corazón. La activación de estos receptores provoca una vasoconstricción significativa y un aumento de la duración de la contracción cardíaca. Los receptores adrenérgicos Beta-1 son más comunes en el corazón y la activación tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos con una vasoconstricción mínima. Los receptores adrenérgicos Beta-2 se ubican en los vasos sanguíneos y la activación induce la vasodilatación. Los receptores de dopamina están presentes en las partes cerebrales, coronarias, renales y vasculares mesentéricas superiores. La activación de estos receptores generalmente provoca la vasodilatación, aunque hay un segundo subtipo de receptores de dopamina que pueden causar la vasoconstricción a través de la liberación de norepinefrina a medida que la dosis de dopamina aumenta. La vasopresina (hormona antidiurética) es un vasopresor no adrenérgico que se usa en diabetes insípida y como agente de segunda línea en el shock refractario. También puede permitir una reducción de la dosis requerida de los vasopresores de primera línea. Los efectos adversos incluyen hiponatremia, que pueden empeorar por el edema cerebral y la vasoconstricción pulmonar que contribuye a la hipoxia. La milrinona es otro agente no adrenérgico que tiene efectos tanto inotrópicos como vasodilatadores. Es un inhibidor de fosfodiesterasa que se puede usar para proporcionar soporte cardíaco, pero sus efectos vasodilatadores pueden empeorar la hipotensión. Se han llevado a cabo pocos estudios comparativos de estos agentes [52, 53], por lo que un vasopresor no se puede recomendar por sobre otros; por lo tanto, la selección de qué agente usar debe basarse en objetivos de atención y los efectos fisiológicos deseados. Antibióticos Cuando se trata la meningitis y la encefalitis, es esencial elegir un agente antimicrobiano o antiviral adecuado y la dosis adecuada. La mayoría de los antibióticos son hidrofílicos y no cruzan bien la barrera hematoencefalica; sin embargo, cuando las meninges se inflaman, la penetración aumenta y permite al fármaco alcanzar el sitio de acción. Los antibióticos y sus objetivos microbianos se enumeran en la Tabla 18. Los esteroides (p. ej., dexametasona) algunas veces se usan junto con los antibióticos para la meningitis por estreptococos pneumoniae para disminuir la secuela neurológica [54]. Si se usa, se recomienda la dexametasona a dosis de 10 mg endovenosa cada 6 h x 4 días y se debe administrar antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibióticos.
  • 16. Neurocrit Care Springer Fig. 1 Ejemplo de protocolo para el control de los escalofríos Protocolo para escalofrios Acetaminofeno 650 mg vía oral o gástrica cada 4 h Calentamiento tópico Buspirona 30 mg por vía oral o gástrica cada 8 h Sulfato de magnesio 4 gm endovenosos bolo, objetivo 3-4 mg/dl Meperidina 12-25 mg endovenosa cada 6 h y/o Infusión de dexmedetomidina 0,2 mcg/kg/h Y/o Infusión de fentanilo 25 mcg/h Intubar si no se ha hecho aún Infusión de Propofol o Infusión de Midazolam Parálisis neuromuscular Puntaje de temblores >1? Puntaje de temblores >1? Puntaje de temblores >1?
  • 17. Neurocrit Care Springer Tabla 12 Agentes bloqueadores neuromusculares [14] Medicación Administración Aparición Duración Aciertos de administración Succinilcolina Adultos: IV 0,5–1,1 mg/kg intramuscular 2–4 mg/kg Adolescentes: 1 mg/kg Niños: 2 mg/kg Muy rápido IV 30–60 segundos intramuscular 240 s Corto Promedio 3–5 minutos Máx. 7–10 min No se puede revertir Puede causar leves aumento de la presión intracraneal (PIC; datos inconsistentes) Puede ocurrir una hipercalemia grave en pacientes con quemaduras, traumatismo muscular grave, enfermedades neuromusculares, ictus, lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple e inmovilización prolongada. Contraindicado en pacientes con: Hipertermia maligna Hipercalemia (potasio sérico >5,0 mEq/l) Pancuronio IV Adultos y niños 0,06–0,1 mg/kg Intermedio 120–180 s Largo 35–45 min Las afecciones que demoran la circulación pueden demorar la aparición Aumento del efecto en pacientes con miastenia grave o Enfermedad de Lambert-Eaton Vecuronio IV Adultos y niños 0,1 mg/kg (hasta 0,2 mg/kg) Prolongado 180–500 s Inicio más rápido con dosis más altas (120 s) Intermedio 20–35 min (hasta 60 min) Sin efectos cardiovasculares significativos Sin efecto en la PIC Cisatracurio IV Adultos 0,15 mg/kg (hasta 0,2 mg/kg) Niños 0,1 mg/kg Rápido 90–120 s Prolongado Adultos 45–75 min Pediátrico 20–35 min Vida media más larga en personas mayores Usado como una infusión continua en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante la ventilación mecánica Eliminación mediante descomposición enzimática y no depende de la función renal o del hígado para la depuración Rocuronio IV Adultos 0,6 mg/kg (hasta 1,2 mg/kg) Niños 0,45–0,6 mg/kg Rápido 60–120 s Inicio más rápido con dosis más alta Intermedio 20–35 min (hasta 60 min) Necesita ser refrigerado Duración prolongada en la insuficiencia renal Tabla 13 Efectos adversos e interacciones farmacológicas con agentes bloqueadores neuromusculares [14] Efectos adversos del fármaco Interacciones farmacológicas (pueden potenciar los efectos) Reacciones de hipersensibilidad, incluida la anafilaxis Anestésicos por inhalación, particularmente enflurano e isoflurano Paro cardíaco Antibióticos Arritmias cardíacas Sales de magnesio Hipertermia maligna Litio Hipertensión o hipotensión Anestesia local Hipercalemia Procainamida Depresión respiratoria prolongada Quinidina Rigidez de la mandíbula Fármacos que reducen o inhiben la actividad de colinesterasa en plasma Rabdomiólisis Otros agentes de bloqueo neuromuscular Mialgias Debilidad de músculo esquelético
  • 18. Neurocrit Care Springer Tabla 14 Sedantes[19] Genérico (marca) Mecanismo de acción Dosis Reacciones adversas al fármaco Interacciones farmacológicas Perlas clínicas Propofol Antagonista del receptor de GABAa 5–100 mcg/kg/min Hipotensión, apnea, movimiento, dolor en el lugar de la inyección, hipertrigliceridemia, pancreatitis, síndrome de infusión de propofol (hipercalemia, disritmia, lipemia, acidosis metabólica, Insuficiencia cardíaca, ± rabdomiólisis) La rifampicina puede mejorar los efectos hipotensivos Contraindicaciones: Alergia a la soja o al huevo Usar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular Aparición y desaparición rápida El vehículo lípido es particularmente susceptible a la contaminación bacteriana, Cambiar los tubos de vías endovenosas y los frascos cada 12 h Hay un aumento del riesgo del síndrome por infusión de propofol en personas jóvenes y con altas dosis (>50 mcg/kg/min) por una duración prolongada (>48 h) Puede ocurrir una decoloración azul-verde de la orina Propofol ofrece 1,1 kcal/ml Dexmedetomidina Antagonistas de alfa-2 NO se recomienda la dosis de carga (1 mcg/kg) (riesgo de bradicardia grave, hipotensión y paro sinusal) Infusión de mantenimiento. 0,2–0,7 mcg/kg/h, alguna literatura respalda las dosis de hasta 1,4 mcg/kg/h Hipotensión, hipertensión transitoria durante la dosis de carga, bradicardia Puede mejorar el bloqueo auriculoventricular (Atrioventricular, AV) inducido por los betabloqueantes; los betabloqueantes pueden mejorar los efectos de recuperación hipertensivos Puede↑ los efectos/niveles de duloxetina, hidrocodona, lacosamida, antihipertensivos Tiene propiedades analgésicas Los pacientes pueden despertar con la estimulación incluso durante la infusión, luego regresan al estado de sedación sin estimulación No requiere ventilación mecánica Usar con precaución en pacientes con diabetes mellitus, disfunción hepática grave, enfermedad cardiovascular, hipertensión crónica o hipovolemia Lorazepama Antagonista del receptor de GABAa Dosis de carga 0,02–0,04 mg/kg Dosis intermitente 0,02–0,06 mg/kg cada 2-6 h. (dosis máx endovenosas 2 mg para agitación y 4 mg para el estado epiléptico —infundir a 2 mg/min) Infusión de mantenimiento. 0,01–0,1 mg/kg/ Hipotensión, depresión respiratoria, somnolencia, dolor en el lugar de la inyección, acatisia, confusión, amnesia anterógrada, trastornos visuales, dependencia, Reacciones paradójicas —hiperactividad y comportamiento agresivo El ácido valproico puede ↑ la concentración preparación endovenosa contiene propilenglicol que se puede acumular con infusiones prolongadas y causar acidosis metabólica Es posible la precipitación; se recomienda un filtro en línea Contraindicaciones: Glaucoma de ángulo estrecho agudo Midazolam (Versed) Antagonista del receptor de GABAa Dosis de carga 0,01–0,05 mg/kg Infusión de mantenimiento. 0,01–0,1 mg/kg/h Similar a lorazepam ↑ de concentración de midazolam: Jugo de toronja Azol, antimicóticos, cloranfenicol, claritromicina, diltiazem, eritromicina, nefazodona, nicardipina, verapamilo ↓ de concentración de midazolam: Carbamazepina, dexametasona, fosfenitoína, oxcarbazepina, pentobarbital, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina Aparición rápida y corta duración, sin embargo, las infusiones prolongadas pueden resultar en la acumulación de tejido adiposo Metabolitos activos que se pueden aumentar la disfunción renal Contraindicaciones: efavirenz, ketoconazol, itraconazol, inhibidores de la proteasa SNC sistema nervioso central, PIC presión intracraneal, GABA ácido gamma-aminobutírico a Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
  • 19. Neurocrit Care Springer Tabla 15 Analgésicos [14] Clase de fármaco genérico (marca) cronograma formulaciones Dosis habitual Reacciones adversas al fármaco Interacciones farmacológicas Perlas clínicas Fentanilo ‘‘Chupetín’’ bucal, parche transdérmico, pastilla, spray sublingual, spray nasal, comprimido sublingual, inyección Bolo 12,5–100 mcg o 1–2 mcg/kg bolo endovenoso Infusión endovenosa de mantenimiento 0,7–10 mcg/kg/h o 25–700 mcg/h Náuseas, vómitos, depresión respiratoria, bradicardia, edema, confusión, cefalea, sedación, cambios de humor, constipación, miosis, rigidez de la pared torácica, diaforesis, xerostomía, mioclono, dependencia ↑ de concentración de fentanilo (CYP3A4 sustrato): jugo de toronja, amiodarona, antimicóticos de azol, cimetidina, claritromicina, ciclosporina, desipramina, diltiazem, dronedarona, eritromicina, haloperidol, metronidazol, nefazodona, nicardipina, inhibidores de la proteasa, sertralina, verapamilo Tener cuidado en la insuficiencia renal o hepática Es posible la acumulación en los tejidos adiposos con las infusiones prologadas o dosis de bolo repetidas El parche de fentanilo no puede dosificarse rápidamente ya que tiene in inicio de acción demorada (6–24 h, más larga con la primera dosis) y la duración prolongada de la acción incluso si se remueve el parche; se debe evitar la vía transdérmica en pacientes con un edema significativo o con una hipotermia terapéutica debido a una absorción errática Los productos de transmucosa con liberación inmediata son aprobados para el uso en pacientes que toleran los opiáceos y solo están disponibles mediante un programa de acceso restringido Hidromorfonaa Comprimido, comprimido de liberación extendida, solución oral, inyección, supositorio rectal Oral: 2–4 mg cada 4–6 h Vía endovenosa: 0,2–1 mg cada 4–6 h Náuseas, vómitos, depresión respiratoria, bradicardia, edema, confusión, cefalea, sedación, cambios de humor, constipación, miosis, diaforesis, xerostomía, mioclono, dependencia Tener cuidado en pacientes con trastorno intestinal inflamatorio u obstructivo, enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal o hepática Morfinaa Comprimido, comprimido de liberación extendida, solución oral, inyección oral Bolo 2–10 mg bolo endovenoso Dosis intermitente 2–8 mg cada 3–4 h Infusión de mantenimiento. 0,8–30 mg/h Picazón, náuseas, vómitos, depresión respiratoria, sedación, hipotensión, cambios de humor, xerostomía, constipación, prurito, retención urinaria, dolor en el lugar de la inyección, mareos, fiebre, mioclono, la dependencia puede elevar la PIC debido a la hipercapnia Metabolitos activos que pueden aumentar la disfunción renal; se recomienda una dosis reducida Puede inducir una liberación de histamina que cause picazón Oxicodona (Roxicodona, Oxicontin)a Comprimido oral, comprimido de liberación extendida, solución oral Dosis oral habitual de liberación inmediata 5–20 mg cada 4–6 h Náuseas, vómitos, depresión respiratoria, mareos, somnolencia, cambios de humor, xerostomía, confusión, hipotensión ortostática, diaforesis, mioclono, dependencia ↓ de concentración de oxicodona:Carbamazepina, dexametasona, efavirenz, fosfenitoína, oxcarbazepina, pentobarbital, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina ↑ la concentración de oxicodona: antimicóticos de azol, cloranfenicol, claritromicina, inhibidores de la proteasa, nefazodona, nicardipina Los metabolitos activos pueden acumularse en presencia de insuficiencia renal Con frecuencia se hace una formulación conjunta con acetaminofeno Hidrocodona/acetaminofeno a Comprimido, solución oral 5–10 mg de componente de hidrocodona cada 4–6 h, no exceder 4 g de acetaminofeno en 24 h Bradicardia, hipotensión, reacciones de hipersensibilidad, cambios de humor, sedación, depresión respiratoria, dependencia, diaforesis, mielosupresión rara, hepatotoxicidad (debido al componente de acetaminofeno) Los inhibidores e inductores de CYP3A4 cambiarán la concentración de hidrocodona El contenido de acetaminofeno varía Usar con cuidado con la deficiencia de G6PD, insuficiencia renal o hepática La hidromorfona es un metabolito activo de la hidrocodona IV inyección intravenosa, SNC sistema nervioso central, MAOI inhibidor de monoaminoxidasas, PIC presión intracraneal a Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
  • 20. Neurocrit Care Springer Tabla 16Agentes antihipertensivos intravenosos [14]a Agente Inicio (min) Duración Vida media Administración Perlas clínicas Vasodilatadores Nicardipina 5–15 0,5–2 h 2 h Dosis inicial: 2,5 mg/h y ajustar a 2,5 mg/h cada 15 min hasta que se alcance el objetivo de PA o más 15 mg/h Contraindicaciones: Estenosis aórtica grave Tener cuidado con la dosificación ya que puede ocurrir una acumulación de dosis e hipotensión prolongada Efectos adversos: Taquicardia refleja, náuseas, vómitos, cefalea, sofocamiento Disponible en concentraciones endovenosas periféricas y centrales: Usar la concentración periférica con cuidado en pacientes con sobrecarga de volumen (p. ej., edema pulmonar) para evitar mayor descompensación Clevidipina 2 90 s 1 min 1–2 mg/h inicialmente, se puede aumentar la dosis cada 90 s hasta un máximo de 32 mg/h Agente preferido en pacientes con presión arterial voluble o la necesidad de un control rápido de PA Contraindicaciones: Alergia a productos de soja/huevo (formulados en un compuesto lípido), estenosis aórtica grave Precaución: taquicardia por reflejo Nitroprusiato de sodio <2 1-2 min 3-4 min 0,3–0,5 mcg/kg/min inicialmente, puede aumentar en 0,5 mcg/kg/min cada algunos minutos para alcanzar el efecto deseado, máximo de 3 mcg/kg/min Cuidado con los pacientes con enfermedad arterial coronaria debido a robo coronario Evitar en pacientes con presión intracraneal (PIC) elevada y lesión renal aguda (acute kidney injury, AKI): Las elevaciones de PIC inducidas por el nitroprusiato de sodio nunca se han observado en sujetos humanos, aunque se debe considerar el potencial Se debe evitar el nitroprusiato de sodio en pacientes con AKI debido al riesgo de toxicidad con tiocianato Si se indican las dosis entre 3 y 10 mcg/kg/min, el paciente debe ser monitoreado para determinar signos de toxicidad de cianuro (acidosis metabólica, disminución de saturación de oxígeno, bradicardia, confusión y/o convulsiones) Si bien no se administra de manera rutinaria, el tiosulfato de sodio se ha administrado de forma conjunta con el nitroprusiato de sodio usando una relación 10:1 de tiosulfato de sodio con nitroprusiato de sodio para prevenir la toxicidad por cianuro Efectos adversos: toxicidad de cianuro/tiocianato, náuseas, vómitos, metahemoglobinemia Hidralazina 5-20 2-12 h 2-8 h 10–20 mg cada 4–6 h Efectos adversos: Taquicardia refleja, cefalea, sofocamiento Asegurar la reanimación del volumen adecuado para evitar la hipotensión Agentes adrenérgicos Esmolol 1–2 10–30 min 9 min 250–400 mcg/kg/min Contraindicado en bradicardia, bloqueo cardíaco, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca descompensada Evitar dosis de carga Efectos adversos: Taquicardia refleja, cefalea, sofocamiento Labetalol 2-5 2-4 h 4-8 h 20–80 mg cada 10 min hasta 300 mg Tener cuidado con la dosificación endovenosa rápida ya que puede ocurrir una acumulación del medicamento e hipotensión prolongada Infusión continua difícil de dosificar debido a la larga duración de la actividad. La infusión se debe reservar para la hipertensión refractaria no controlada por dosis de bolos y/u otros medicamentos. Dosificar con cuidado para evitar una hipotensión prolongada Efectos adversos: Broncoespasmos, exacerbación de insuficiencia cardíaca, bradicardia/bloqueo cardíaco a Consultar al farmacéutico para la administración pediátrica si la edad es <14 años
  • 21. Neurocrit Care Springer Tabla 17 Vasopresores e inotropos[14] Medicación Activación del receptor adrenérgico Administración inicial Indicaciones Ventajas Desventajas Vasopresores Norepinefrina α, ß1 2–5 mcg/min O 0,02–0,06 mcg/kg/min Shock séptico con resistencia vascular sistémica (RSV) baja Puede usarse en el shock anafiláctico Muy bueno para el aumento de la RSV y presión arterial media (Mean arterial blood pressure, MAP) al mismo tiempo que se preserva el gasto cardíaco (cardiac output, CO) Agente de primera línea para choque séptico Puede aumentar el consumo de oxígeno Riesgo de disritmias e isquemia de miocardio Puede disminuir la perfusión intestinal y aumentar los niveles de lactosa Dopamina α, ß1 Dopa: 1–3 mcg/kg/min α: 3–10 mcg/kg/min ß: 10–20 mcg/kg/min Función cardíaca deficiente con perfusión deficiente Hipotensión con bradicardia Efectivo en múltiples receptores Riesgo más alto de disritmias (especialmente en dosis más altas) Epinefrina α, ß1, ß2 2–5 mcg/kg/min Niños: 0,03–2 mcg/kg/min Shock séptico con RSV baja y/o gasto cardíaco bajo Choque anafiláctico Menor necesidad de reanimación de volumen adecuado para la respuesta inicial Agente de primera línea para choque séptico Riesgo de disritmias e isquemia de miocardio Efectos adversos: taquiarritmias, hiperglucemia, acidosis láctica, hipocaliemia Efedrina α, ß1, ß2 Vía endovenosa: 5–25 mg inyección lenta endovenosa, puede repetirse luego de 5–10 min Oral: 25–50 mg cada 8–12 h Vía endovenosa: Hipotensión inducida por la posanestesia Oral: hipotensión ortostática en lesión de la médula espinal Puede estimular la liberación de norepinefrina endógena Menos potente que la efedrina Fenilefrina α 10–100 mcg/min O 0,1–1 mcg/kg/min Niños: 0,03–0,1 mcg/kg/min Rápidos aumentos de MAP  posterior a la sedación, etc. ↓ del gradiente de conducto de salida en pacientes con Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Sin efectos ß por lo tanto menos arritmogénica Puede disminuir el gasto cardiaco Puede causar bradycardia refleja No indicado para el choque séptico Vasopresina 0 0,04 unidades/min Niños: 0,3–2 miliunidades/kg/min Hipotensión refractaria en choque séptico Diabetes insípida Puede reducir la dosis de otros vasopresores cuando se agrega en la hipotensión refractaria Sin agente de primera línea en choque Puede disminuir la perfusión esplácnica y aumentar la isquemia intestinal Inotropos Dobutamina α, ß1, ß2 2,5–10 mcg/kg/min Insuficiencia cardíaca aguda descompensada, shock cardiogénico, shock séptico con función cardíaca deprimida Bueno para mejorar el gasto cardiaco en insuficiencia cardíaca descompensada Puede disminuir la RSV y provocar la hipotensión La tolerancia puede ocurrir con la administración prolongada Milrinona 0 0,25-0,75 mcg/kg/min Reducir la dosis si la depuración de creatinina <50 ml/min Agente inotrópico para aumentar el gasto cardíaco en insuficiencia cardíaca descompensada Útil si los receptores adrenérgicos se regulan por disminución o se desensibilizan en el contexto de insuficiencia cardiaca crónica Eliminación reducida en pacientes con disfunción renal Efectos adversos: hipotensión, arritmias, trombocitopenia RVS resistencia vascular sistémica, CO gasto cardíaco
  • 22. Neurocrit Care Springer Tabla 18 Recomendaciones antimicrobianas para la meningitis y la encefalitis [14, 55] Patógeno del SNC Terapia recomendada Terapias alternativas Perlas clínicas Haemophilus influenzae Cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 2 g endovenosa cada 12 h) Cefepima, meropenem, fluoroquinolona, cloranfenicol Meropenem—contraindicado con VPA (disminuciones significativas de las concentraciones séricas de VPA) Streptococcus pneumoniae Vancomicina + de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 2 g endovenosa cada 12 h) Meropenem, fluoroquinolona Objetivo mínimo de vancomicina: 15–20 mcg/ml. Ajustar las dosis de fluoroquinolona y meropenem para la disfunción renal —puede inducir convulsiones. Neisseria meningitidis Cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 2 g endovenosa cada 12 h) Penicilina G, ampicilina, fluoroquinolona, aztreonam, cloranfenicol Listeria monocytogenes Ampicilina Penicilina G, sulfametoxazol (Sulfamethoxazole, SMX)/trimetropima (trimetropim, TMP), meropenem SMX/TMP se dosifica en base al componente SMX S. agalactiae Ampicilina Penicilina G, cefalosporina de tercera generación Escherichia coli Cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 2 g endovenosa cada 12 h) Cefepima, meropenem, aztreonam, fluoroquinolona, SMX/TMP Estafilococos Vancomicina Nafcilina (solo Staphylococcus aureus sensible a la meticilina [methicillin-sensitive staphylococcus aureus, MSSA]), linezolid, SMX/TMP Objetivo mínimo de vancomicina: 15–20 mcg/ml Virus del herpes simple (herpes simplex virus, HSV), virus de la varicela zóster (varicella zoster virus, VZV), citomegalovirus (cytomegalovirus, CMV) Aciclovir (10 mg/kg/dosis cada 8 h en base al peso corporal ideal [Ideal body weight, IBW]) Ganciclovir, foscarnet Ajustar para la disfunción renal CMV citomegalovirus, HSV virus del herpes simple, IBW peso corporal ideal, MSSA sensible a la meticilina S. aureus, SMX/TMP sulfametoxazol/trimetoprima, VZV virus de la varicela zóster Consideraciones pediátricas La farmacocinética de los fármacos se ve influenciada por la edad. Si bien las dosis pediátricas para los medicamentos comúnmente usados se proporcionan en este artículo, se debe consultar a un farmacéutico con experiencia en administración pediátrica de estos medicamentos. Conclusión El control farmacológico de los pacientes en ENLS constituye un gran desafío, especialmente cuando se intenta minimizar una disfunción cognitiva adicional y peores resultados. Las elecciones de medicamentos y dosis deben individualizarse para cada paciente, teniendo en cuenta sus antecedentes médicos; comorbilidades; cambios de farmacocinética y farmacodinámica debido a la edad, enfermedad crítica e intervenciones de atención neurocrítica; los efectos adversos potenciales del fármaco; y las interacciones farmacológicas. La farmacoterapia adecuada es esencial para optimizar la atención en pacientes con emergencias neurológicas. Divulgaciones El Dr. Gretchen Brophy es un miembro/asesor/orador del comité de asesores para UCB, Medicines Company, Grifols, Edge Therapeutics, Cumberland, y Mallinckrodt; ha recibido financiamiento para investigación de NIH, DoD, Astellas y Otsuka; y es un funcionario ejecutivo de Neurocritical Care Society. La Dra. Theresa Human es un miembro/asesora/oradora del comité de asesores de Cumberland Pharmacueticals, UCB, Medicines Company, Ostuka Pharmaceuticals; ha recibido financiamiento para investigación de Astellas y Otsuka; y es la Directora de la División de Farmacia de Neurocritical Care Society. El Dr. Lori Shutter es un asesor/miembro del comité de seguridad de medicamentos para UCB, ha recibido financiamiento para investigación de NIH, DoD y UCB; y es un funcionario ejecutivo de Neurocritical Care Society. Referencias bibliográficas 1. Kamel H, Cornes SB, Hegde M, Hall SE, Josephson SA. Electroconvulsive therapy for refractory status epilepticus: a case series. Neurocritical Care. 2010;12(2):204–10.
  • 23. Neurocrit Care Springer 2. Hays AN, Lazaridis C, Neyens R, Nicholas J, Gay S, Chalela JA. Osmotherapy: use among neurointensivists. Neurocritical Care. 2011;14(2):222–8. 3. Perez-Perez AJ, Pazos B, Sobrado J, Gonzalez L, Gandara A. Acute renal failure following massive mannitol infusion. Am J Nephrol. 2002;22(5–6):573–5. 4. Gadallah MF, Lynn M, Work J. Case report: mannitol nephrotoxicity syndrome: role of hemodialysis and postulate of mechanisms. Am J Med Sci. 1995;309(4):219–22. 5. Dorman HR, Sondheimer JH, Cadnapaphornchai P. Mannitolinduced acute renal failure. Medicine. 1990;69(3):153–9. 6. Gondim Fde A, Aiyagari V, Shackleford A, Diringer MN. Osmolality not predictive of mannitol-induced acute renal insufficiency. J Neurosurg. 2005;103(3):444–7. 7. Rudehill A, Gordon E, Ohman G, Lindqvist C, Andersson P. Pharmacokinetics and effects of mannitol on hemodynamics, blood and cerebrospinal fluid electrolytes, and osmolality during intracranial surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 1993;5(1):4–12. 8. Palma L, Bruni G, Fiaschi AI, Mariottini A. Passage of mannitol into the brain around gliomas: a potential cause of rebound phenomenon. A study on 21 patients. J Neurosurg Sci. 2006;50(3): 63–6. 9. Kheirbek T, Pascual JL. Hypertonic saline for the treatment of intracranial hypertension. Curr Neurol Neurosci Rep. 2014; 14(9):482. 10. Forsyth LL, Liu-DeRyke X, Parker D Jr, Rhoney DH. Role of hypertonic saline for the management of intracranial hypertension after stroke and traumatic brain injury. Pharmacotherapy. 2008;28(4):469–84. 11. Papangelou A, Lewin JJ 3rd, Mirski MA, Stevens RD. Pharmacologic management of brain edema. Curr Treat Options Neurol. 2009;11(1):64–73. 12. Roquilly A, Mahe PJ, Latte DD, Loutrel O, Champin P, Di Falco C, et al. Continuous controlled-infusion of hypertonic saline solution in traumatic brain-injured patients: a 9-year retrospective study. Crit Care. 2011;15(5):R260. 13. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocritical Care. 2012;17(1):3–23. 14. Lexi-Comp IL-D. Lexi-Comp Inc; 2015. 15. Ubogu EE, Sagar SM, Lerner AJ, Maddux BN, Suarez JI, Werz MA. Ketamine for refractory status epilepticus: a case of possible ketamine-induced neurotoxicity. Epilepsy Behav. 2003;4(1):70–5. 16. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/American stroke association. Stroke. 2011;42(1):227–76. 17. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, Malinin AI, Bhatt DL, Topol EJ. Variability in platelet responsiveness to clopidogrel among 544 individuals. J Am Coll Cardiol. 2005;45(2):246–51. 18. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/american Heart Association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions. J Am Coll Cardiol. 2011;58(24):e44–122. 19. Lexi-Comp IL-D. Lexi-Comp Inc; 2013. 20. Lier H, Krep H, Schroeder S, Stuber F. Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma. J Trauma. 2008;65(4):951–60. 21. Crowther MA, Warkentin TE. Managing bleeding in anticoagulated patients with a focus on novel therapeutic agents. J Thromb Haemost. 2009;7(Suppl 1):107–10. 22. Leissinger CA, Blatt PM, Hoots WK, Ewenstein B. Role of prothrombin complex concentrates in reversing warfarin anticoagulation: a review of the literature. Am J Hematol. 2008; 83(2):137–43. 23. Tran H, Collecutt M, Whitehead S, Salem HH. Prothrombin complex concentrates used alone in urgent reversal of warfarin anticoagulation. Intern Med J. 2011;41(4):337–43. 24. van Aart L, EijkhoutHW,Kamphuis JS,DamM, Schattenkerk ME, Schouten TJ, et al. Individualized dosing regimen for prothrombin complex concentrate more effective than standard treatment in the reversal of oral anticoagulant therapy: an open, prospective randomized controlled trial. Thromb Res. 2006;118(3):313–20. 25. Crawford JH, Augustson BM. Prothrombinex use for the reversal of warfarin: is fresh frozen plasma needed? Med J Aust. 2006;184(7):365–6. 26. Weibert RT, Le DT, Kayser SR, Rapaport SI. Correction of excessive anticoagulation with low-dose oral vitamin K1. Ann Intern Med. 1997;126(12):959–62. 27. Brophy MT, Fiore LD, Deykin D. Low-dose vitamin K therapy in excessively anticoagulated patients: a dose-finding study. J Thromb Thrombolysis. 1997;4(2):289–92. 28. Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D, Loebstein R, Halkin H, Ezra D. Comparison of oral vs intravenous phytonadione (vitamin K1) in patients with excessive anticoagulation: a prospective randomized controlled study. Arch Intern Med. 2003;163(20):2469–73. 29. Nee R, Doppenschmidt D, Donovan DJ, Andrews TC. Intravenous versus subcutaneous vitamin K1 in reversing excessive oral anticoagulation. Am J Cardiol. 1999;83(2):286–8 A6-7. 30. Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpkens MK, Meijers JC, Buller HR, LeviM.Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo- controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation. 2011;124(14):1573–9. 31. Wanek MR, Horn ET, Elapavaluru S, Baroody SC, Sokos G. Safe use of hemodialysis for dabigatran removal before cardiac surgery. Ann Pharmacother. 2012;46(9):e21. 32. van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring M, et al. Dabigatran etexilate-a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost. 2010;103(6):1116–27. 33. Dager WE. Using prothrombin complex concentrates to rapidly reverse oral anticoagulant effects. Ann Pharmacother. 2011;45(7– 8): 1016–20. 34. Bershad EM, Suarez JI. Prothrombin complex concentrates for oral anticoagulant therapy-related intracranial hemorrhage: a review of the literature. Neurocritical Care. 2010;12(3):403–13. 35. Holland L, Warkentin TE, Refaai M, Crowther MA, Johnston MA, Sarode R. Suboptimal effect of a three-factor prothrombin complex concentrate (Profilnine-SD) in correcting supratherapeutic international normalized ratio due to warfarin overdose. Transfusion. 2009;49(6):1171–7. 36. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg- Alberts R, Hug BA, et al. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015;385:2077–87.
  • 24. Neurocrit Care Springer`` 37. Monte AA, Bodmer M, Schaeffer TH. Low-molecular-weight heparin overdose: management by observation. Ann Pharmacother. 2010;44(11):1836–9. 38. Bordes J, Asencio Y, Kenane N, Fesselet J, Meaudre E, Goutorbe P. Recombinant activated factor VII for acute subdural haematoma in an elderly patient taking fondaparinux. Br J Anaesth. 2008;101(4):575–6. 39. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008; 358(20):2127–37. 40. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES Jr, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010;41(9):2108–29. 41. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e152S–84S. 42. Baglin TP, Keeling DM, Watson HG. Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): third edition-2005 update. Br J Haematol. 2006;132(3):277–85. 43. Harrigan MR, Rajneesh KF, Ardelt AA, Fisher WS 3rd. Short term antifibrinolytic therapy before early aneurysm treatment in subarachnoid hemorrhage: effects on rehemorrhage, cerebral ischemia, and hydrocephalus. Neurosurgery. 2010;67(4):935–9. 44. Schuette AJ, Hui FK, Obuchowski NA, Walkup RR, Cawley CM, Barrow DL, et al. An examination of aneurysm rerupture rates with epsilon aminocaproic acid. Neurocritical Care. 2013;19(1):48–55. 45. Starke RM, Kim GH, Fernandez A, Komotar RJ, Hickman ZL, Otten ML, et al. Impact of a protocol for acute antifibrinolytic therapy on aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2008;39(9):2617–21. 46. Kurz A, Plattner O, Sessler DI, Huemer G, Redl G, Lackner F. The threshold for thermoregulatory vasoconstriction during nitrous oxide/isoflurane anesthesia is lower in elderly than in young patients. Anesthesiology. 1993;79(3):465–9. 47. Badjatia N, Strongilis E, Gordon E, Prescutti M, Fernandez L, Fernandez A, et al. Metabolic impact of shivering during therapeutic temperature modulation: the bedside shivering assessment scale. Stroke. 2008;39(12):3242–7. 48. Mokhtarani M, Mahgoub AN, Morioka N, Doufas AG, Dae M, Shaughnessy TE, et al. Buspirone and meperidine synergistically reduce the shivering threshold. Anesth Analg. 2001;93(5):1233–9. 49. Talke P, Tayefeh F, Sessler DI, Jeffrey R, Noursalehi M, Richardson C. Dexmedetomidine does not alter the sweating threshold, but comparably and linearly decreases the vasoconstriction and shivering thresholds. Anesthesiology. 1997;87(4):835–41. 50. Lysakowski C, Dumont L, Czarnetzki C, Tramer MR. Magnesium as an adjuvant to postoperative analgesia: a systematic review of randomized trials. Anesth Analg. 2007;104(6): 1532–9. 51. Badjatia N, Kowalski RG, Schmidt JM, Voorhees ME, Claassen J, Ostapkovich ND, et al. Predictors and clinical implications of shivering during therapeutic normothermia. Neurocritical Care. 2007;6(3):186–91. 52. Mullner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003709. 53. Sookplung P, Siriussawakul A, Malakouti A, Sharma D, Wang J, Souter MJ, et al. Vasopressor use and effect on blood pressure after severe adult traumatic brain injury. Neurocritical Care. 2011;15(1): 46–54. 54. van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. The Cochrane database of systematic reviews. 2007;(1):CD004405. 55. van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial bacterial meningitis. N Engl J Med. 2010;362(2):146–54.