Este documento presenta los resultados de una auditoría médica realizada a un expediente clínico de internación. La auditoría encontró que no había concordancia entre la parte médica y de enfermería del expediente, faltaban registros de signos vitales y medicamentos administrados, y el partograma no estaba adecuadamente llenado. Se concluye que el expediente clínico no cumple con la normativa y se recomienda actualizar el manejo de expedientes clínicos.

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1. AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO
(EC)
FORMULARIO N°3 (VERIFICACION DOCUMENTAL)
FECHA: 04 de diciembre de 2020 NOMBRE DEL PACIENTE:NELCIA JANKOPICHA
INSTITUCION:“C. S. SAN JUAN DE ORCAS” H.C: DE INTERNACION
N° DEL E.C: N.558 N° DE FOLIOS: 25 N° DE PÁGINAS:30
N°
ITEM
VERIFICACION SI NO NO
APLICA
NO SE
REGISTRA
1 El Expediente Clínico está completa X
2 El Expediente Clínico está ordenado de acuerdo a norma X
3 El Expediente Clínico está debidamente paginado X
4 El Expediente Clínico se identifica con precisión al médico
tratante o médico de cabecera del paciente.
X
5 En el Expediente Clínico es posible identificar a todas las
personas que intervinieron en la atención o tratamiento del
paciente.
X
6 Todas las notas de evolución están completas y
concordantes con un ordenamiento cronológico que
consigne la fecha y hora.
X
7 Todas las notas de evolución son claras y legibles. X
8 Todas las notas deevolución llevan nombrecon firma y sello
de quien elaboro.
X
9 Todas las notas de prescripción e indicaciones están
completas y concordantes con un ordenamiento cronológico
que consignan fecha y hora.
X
10 Todas las notas de prescripción o indicaciones son claras y
legibles.
X
11 Todas las notas de prescripción o indicaciones llevan
nombre, firma, sello de quien las elaboro.
X
12 Todas las notas de enfermería están completas y
concordantes con orden cronológico que consignan fecha y
hora.
X
13 Todas las notas de reportes de enfermería son claras y
legibles.
X
14 Todas las notas de reporte de enfermería llevan nombre,
firma y sello de quien lo elaboro.
X
15 Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las
prescripciones o indicaciones están completas y
concordantes con orden cronológico que consigna fecha y
hora.
X
16 Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las X

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prescripciones o indicaciones son claras y legibles.
17 Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las
prescripciones o indicaciones llevan nombre, firma y sello
de quien lo elaboro
X
18 Todas las prescripciones e indicaciones están escritas de
acuerdo a normas del expediente clínico.
X
19 El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente. X
20 El tratamiento fue bien tolerado por el paciente. X
21 En todos los casos se controló la fecha de vencimiento
antes de administrar al paciente.
X
22 En todos los casos se supo el principio activo de los
fármacos antes de su administración.
X
23 Para el uso de fármacos o sustancias que provocan
intolerancia u otro tipo de reacciones adversasseadoptaron
medidas de prevención.
X
24 La administración defármacos u otras sustancias(medios de
contraste, radioisótopos, etc.) en todas las circunstancias
fue realizada por personal autorizado o debidamente
supervisado.
N/A
25 El paciente fue controlado regular y cotidianamente por su
médico tratante (Constancia en notas de evolución escritasy
debidamente firmadas por el médico tratante).
N/A
26 El médico tratante dejo personalmente indicaciones y
prescripciones regulares y cotidianaspara el tratamiento de
su paciente (Constancia en prescripciones firmadas por el
médico tratante).
N/A
27 Todas las notas de interconsulta e informe se consignan
fecha y hora
N/A
28 Todas las notas de interconsulta e informes llevan nombre,
firma y sello quien lo realizo.
N/A
29 Todas las notas de interconsulta son claras y legibles N/A
30 Todas las interconsultas fueron atendidas dentro de las 12
horas de solicitud.
N/A
31 Las interconsultas de urgencia fueron atendidas de forma
inmediata.
N/A
32 Todas las interconsultas preoperatorias fueron cumplidas
oportunamente.
N/A
33 Todos los exámenes preoperatorios solicitados fueron
cumplidos.
N/A
34 Las indicaciones preoperatorias fueron cumplidas a
cabalidad.
N/A
35 La preparación preoperatoria fue satisfactoria. N/A
36 La cirugía se llevó a cabo en la fecha y hora de la
programación.
N/A
37 La cirugía de emergencia se llevó oportunamente. N/A
37 El expediente clínico incluye todos los protocolos
preoperatorios de la intervención o intervenciones
quirúrgicas realizadas.
N/A
39 En el expediente clínico incluye todos los informes de los N/A

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procedimientos especiales, diagnósticos o terapéuticas
realizadas.
40 En los formularios de protocolo operatorio están
debidamente llenados todos los datos que dichos
formularios consignan.
N/A
41 El formulario del protocolo preoperatorio consigna
claramentelos nombres y funciones específicas detodos los
que participaron directa eindirectamente en la intervención
quirúrgica.
N/A
42 El protocolo operatorio mención los hallazgos quirúrgicos
esperados de acuerdo a diagnostico preoperatorio.
N/A
43 Según el protocolo preoperatorio la operación realizada
transcurrió sin recurrencias ni complicaciones.
N/A
44 El protocolo operatorio está debidamente llenado por el
cirujano principal que realizo la intervención quirúrgica.
N/A
45 El protocolo operatorio está escrito sin correcciones ni
observaciones.
N/A
46 El personal dequirófano estuvo a plena disposición durante
toda la intervención quirúrgica.
N/A
47 Los equipos funcionaron adecuadamente durante toda la
intervención quirúrgica.
N/A
48 La provisión demateriales,Instrumenta, equipo, fármacos y
otro elemento solicitados por los cirujanos durante la
intervención quirúrgica fue atendida en forma adecuada y
oportuna.
N/A
49 La recuperación pos anestésico de paciente se produjo sin
intercurrencias.
N/A
50 El paciente estuvo plenamente consciente cuando se le
traslado desderecuperación pos anestésicahasta la sala de
internación.
N/A
51 Los traslados del paciente se cumplieron de acuerdo a
normas.
N/A
52 El tratamiento farmacológico e indicaciones del
postoperatorio se cumplieron a cabalidad.
N/A
53 El paciente evoluciono sin complicaciones preoperatorias
ajenas a la patología de base que motivo la intervención
quirúrgica.
N/A
54 El paciente evoluciono sin complicaciones postoperatorias
ajenas a la patología de base que motivo su intervención
quirúrgica
N/A
55 El paciente evoluciono sin complicaciones directamente
relacionadas con la intervención quirúrgica practicada.
N/A
56 El paciente involuciono sin complicaciones pre, intra o
postoperatorias relacionadas con la preparación pre
anestésica o anestésica que recibió durante su intervención
o intervenciones quirúrgicas o procedimientos especiales
que le fueron practicados.
N/A
57 El pacienteevoluciona sin complicaciones relacionadas con
el tratamiento farmacológico realizado
N/A
58 Las notas de evolución y control de signos vitales mostraron
variantes que permiten identificar el m omento y las
circunstancias las cuales se produjo la complicación o
N/A

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complicaciones del paciente.
59 La complicación o complicaciones que presento el paciente
tuvieron auxilio inmediato.
N/A
60 La complicación que se presentó en el paciente fue
reconocida y tratada oportunamente por el médico o
cirujano tratante.
N/A
61 La previsión de solicitar sangre para el pre, intra o
postoperatorio fue tomada con la oportunidad debida.
N/A
62 La unidad o unidades de sangre o hemoderivados
transfundidos al paciente tenían etiquetas de calidad y
recaudados técnicos para su transfusión.
N/A
63 La transfusión desangreo hemoderivados fue bien tolerado
por el paciente y no tuvo complicaciones.
N/A
64 El EC deja constar que las sondas o catéteres fueron
colocados por personal autorizado o debidamente
supervisado.
N/A
65 El EC deja contar que las sondas, catéteres y avenamientos
colocados en la intervención quirúrgica fueron controlados y
manejados por el médico principal o cirujano tratante del
paciente.
N/A
66 El EC deja constar que las curaciones dela herida operatoria
fueron realizadaso supervisadaspor el cirujano tratante del
paciente.
N/A
67 El EC consigna resultados, diagnósticos de anatomía
patológica relacionados con la intervención quirúrgica
realizada
N/A
68 El EC contiene consentimiento informado para todos los
Procedimientos especiales y cirugías realizadas.
X
69 La nota de resumen, nota de alta y epicrisis del EC están
debidamente firmadas por el médico tratante principal
(Médico de Cabecera).
N/A
70 El EC contiene nota o notas de referencia según norma N/A
71 El EC contiene nota o notas de contra referencia según
norma.
N/A
72 En el EC consta que el paciente y/o su familiar o tutor
responsable fue informado oportuna y debidamente de los
resultados del o las intervenciones quirúrgicas y los
procedimientos especiales., diagnostico terapéutico
realizados, así como de los medicamentos utilizados.
N/A
73 En el EC consta que el paciente y/o su familiar o tutor
responsable fue informado oportuna y debidamente de los
resultados de anatomía patológica o laboratorio,
subsecuentes a las intervenciones quirúrgicas, biopsias o
toma de muestras que fueron practicadas.
N/A
74 El EC deja constancia de la información precisa, debida y
oportuna que recibió el paciente y/o su familiar o tutor
responsable sobre el diagnóstico y pronóstico de su
enfermedad.
N/A
75 El EC deja constancia de la información precisa, debida y
oportuna que recibió el paciente y/o su familiar o tutor,
responsables sobre el tratamiento e indicaciones que el
N/A

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paciente debió seguir a partir del momento del alta
hospitalaria.
76 El diagnóstico de ingreso es coherente con el cuadro clínico
(Anamnesis y examen físico).
N/A
77 Los exámenes complementarios realizados están deacuerdo
con el cuadro clínico
N/A
78 El tratamiento realizado tienecoherencia con el diagnóstico,
(o diagnósticos) establecido.
N/A
79 El paciente respondió favorablemente al tratamiento
instaurado.
N/A
80 El pacienterespondió favorablemente a la cirugía o cirugías
practicadas.
N/A
81 La intervención quirúrgicapracticada estuvo en relación con
el diagnostico preoperatorio.
N/A
82 Los hallazgos intraoperatorios se correspondieron con el
diagnostico preoperatorio.
N/A
83 Las interconsultas estuvieron de acuerdo con el cuadro
clínico.
N/A
84 Los tratamientos, procedimientos o intervenciones
quirúrgicas practicadas se cumplieron de acuerdo a normas
establecidas
N/A
85 Los resultados histopatológicos son congruentes con los
diagnósticos establecidos.
N/A
86 Es evidente que las complicaciones después del alta no
están relacionadas con el diagnostico o diagnósticos de
intervención ni con el tratamiento, procedimiento y cirugía
practicado.
N/A
NOTA: las respuesta marcadas en NO o NO SE REGISTRA, requieren comentario en el ITEM
correspondiente del formulario N° 4 de resumen analítico.
Firma y sello Firma y sello
DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO PRESIDENTE DEL COMITÉ
DE AUDITORIAS Y EXPEDIENTE CLINICO
FIRMAN LOS PARTICIPANTES:

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2. AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC)
FORMULARIO N° 4 (Resumen Analítico)
FECHA: 04 diciembre de 2020 NOMBRE DEL PACIENTE:
INSTITUCION: CENTRODE SALUDSAN JUAN DE ORKAS NELCIA JANKOPICHA
N°. DE EC: 558 N°. De FOLIOS: 20 N° DE PÁGINAS:30
N°
ITEM ANALISIS
1 Haciendo un análisis del expediente clínico de internación se observa no existe
concordancia entre la parte médica y de enfermería.
2 No existe registro de signos vitales de parte de enfermeria.
3 No existe llenado de registro de medicamentos administrados a la paciente
4 Llenado no adecuado de partograma
Firma y sello Firma y sello
DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO PRESIDENTE DEL
COMITÉ DE AUDITORIAS Y EXPEDIENTE CLINICO
PARTICIPANTES:

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3.- HALLAZGOS DE LA AUDITORIA (Todo lo que se encontro en la revision del Expediente Clinico)
Ejemplo:
 Mal diligenciamientodelExpediente Clinico(Desordenado,nopaginado,nofoliado,etc.)
 Faltaregistroenel expediente clinicode personal de enfermeriaenel item21,22,23 de la
verificaciondocumental realizada.
 El tratamientorealizadotiene otiene coherencia
4.- CONCLUSIONES
Ejemplo:
 Cumple ono cumple conla normatecnicadel ExpedienteClinico,enlaelaboraciondel
expedienteclinico.
 No se indicaporque de lareferencia despuesde 5horas….
 Se Determinaque se realizaron( nose realizaron) procedimientosoportunosyacordesa
la normaen lasegundainternacion.

5.- RECOMENDACIONES GENERALES
Ejemplo:
 El Directordel Hospital pormediode sugestorde Calidad,debe realizarunprogramade
actualizacionparael manejoadecuadodel Expediente Clinico
 La jefaturade enfermeria debe realizarunformatodonde se registrenlositems21,22,23




6.- BIBLIOGRAFIA
Registrartodaslas normasenlas que basaronla revisiondel Expediente Clinico
Ejemplo:
 Ley3131 (2005), DecretoSupremoy ReglamentoNº28562 Año2008
 Manual de AuditoriayNormaTecnica2008
 NormaTecnica para el manejodel Expediente Clinico2008
 ReglamerntoGeneral de Hospitales2005………. Etc.

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PLAN DE ACCION CORRECTIVA
Informe auditoria medica interna de la fecha:04 de diciembre de 2020
Correspondiente al caso de: expediente de internacion
Nº de Expediente Clinico: 558
Servicio/Unidad: obstetricia
Establecimiento de Salud: C. S. SAN DE ORKAS
FECHA:04/12/2020
FIRMAN LOS PRESENTES:
Conclusiones
conformidades y no
conformidades
Recomendaciones Actividades a
realizar
Responsables Cronograma
la no concordancia entre
la parte medica y de
enfermeria de todo el
expediente.
Realizar
concordancia.
Llenadocorrectode
la historiaclinica Personal operativo
Inicio de gestion
2021
Faltade registrode signos
vitalescorrespondiente a
la parte de enfermeria
Llenado correcto Desde la fecha
Direccion del
servicio
Inicio de gestion
2021
Falta de registro de la
hojade administracionde
medicamentos por parte
de enfermeria
Llenar
adecuadamente
Desde la fecha
actualizar
expediente
Direccion Inicio de gestion
2021
Falta de registro
adecuadodel partograma
Personal medico Desde lafecha
autocapacitarse
Direccion Inicio de gestion
2021