Presentación “Preguntas incómodas”. Presentación utilizada en el curso de Introducción a la Prevención Cuaternaria para residentes de Medicina Familiar y Comunitaria, día 12 de marzo 2020. Organiza: Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Facultad de Medicina de la UDELAR, Grupo en Prevención Cuaternaria de Uruguay (GtP4Uy); SUMEFAC.

1. PREVENCIÓN
CUATERNARIA
Introducción al concepto
Curso P4 Residentes 2020
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2. Preguntas incómodas o
preguntas de “oveja
negra”
¿Cómo llegamos hasta la Prevención Cuaternaria?
Miguel Pizzanelli
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3. InCóMoDo
Cribados / Tamizajes / Screening
Umbrales y definiciones de “Enfermedad”
Vacunas: ¿son todas eficaces? ¿Qué ocurre cuando dudas?
Comunicación empática
Sesgos en la educación médica / conflictos de interés
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4. Nueva guía de HTA: ¿Y ahora qué
hacemos?
Las últimas pautas de hipertensión del Colegio Americano de Cardiología /
Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA 2018) han definido como
valores de “normalidad”
(PA) <120 mmHg sistólica y <80 mm Hg diastólica para todos.
El "fundamento" para esta redefinición de la hipertensión sigue siendo
ampliamente debatido y ha sido rechazado por una variedad de organismos.
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW,
MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr.
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of
High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018 Oct 23;138(17):e426-e483.
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5. Nueva guía de HTA
¿Es la HTA una enfermedad?
¿Cómo se definen los umbrales de corte para definir enfermedades?
¿Qué motivaciones existen para modificar umbrales?
Moynihan R, Brodersen J, Heath I, Johannson M, Kuehlein T, Minué-Lorenzo S, et al. Reforming disease definitions: a new
primary care led, people-centred approach. BMJ Evidence-Based Medicine [Internet]. 2019 Mar 28 [cited 2019 Apr
10];bmjebm-2018-111148. Available from: https://ebm.bmj.com/content/early/2019/03/28/bmjebm-2018-111148
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6. ¿La HTA es una enfermedad?
Por lo tanto, la PA elevada debe considerarse no como la causa de la
enfermedad cardiovascular y sus complicaciones, sino como una
medida indirecta ("medida proxy“) de inflamación vascular.
Infartos y accidentes cerebrovasculares y son consecuencias de la
inflamación vascular, en lugar de la hipertensión per se.
Fuente: Sturmberg J. HYPE and TENSION in Hypertension. Debating the latest hypertension guidelines. European Journal for Person
Centered Healthcare [Internet]. 2018 Apr 30 [cited 2019 Mar 13];6(1):128–37. Available from:
http://bjll.org/index.php/ejpch/article/view/1509
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7. Las guías clínicas para el tratamiento de
enfermedades asumen que el paciente padece
una sola enfermedad.
• Si el médico de cabecera tiene un paciente con muchas
enfermedades crónicas, se enfrenta ante el desafío de aplicar tantas
guías clínicas como le sea posible.
• Las pautas para cada enfermedad pueden sugerir tres medicamentos
en cada caso, por tanto de repente, el paciente se ve ante una
indicación que tiene fácilmente veinte medicamentos.
7

8. Con frecuencia se ignora la importancia de la
respuesta al estrés fisiológico como causa de la
elevación de la PA.
Si bien los medicamentos pueden reducir la PA, esto no detiene la inflamación y
el daño a largo plazo al sistema vascular.
La inflamación en una placa vascular es la causa de la rotura de la placa, lo que
resulta en la formación de coágulos y la oclusión de los vasos, que se presenta
clínicamente como "infarto agudo de miocardio".
Esta cascada es la "razón real" de la asociación entre la hipertensión y el infarto
de miocardio.
Sturmberg J. HYPE and TENSION in Hypertension. Debating the latest hypertension guidelines. European Journal for Person Centered
Healthcare [Internet]. 2018 Apr 30 [cited 2019 Mar 13];6(1):128–37. Available from:
http://bjll.org/index.php/ejpch/article/view/1509
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9. ¿Cómo y quién define “enfermedad”?
https://saludcomunitaria.wordpress.com/2
017/02/23/showmorespine-quien-define-
si-estamos-enfermos/
https://www.youtube.com/watch?v=65
Zuc9Bs6dk&feature=emb_logo
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10. “Hay una distinción entre
hacer las cosas bien y hacer
lo correcto.” Peter Drucker
Hacer lo correcto requiere contextualizar los datos de los ensayos clínicos y llevarlos a la realidad de
las personas;
Muchas personas de edad avanzada requieren “PA alta" para mantener la perfusión cerebral para
pensar, no caerse, y mantener su independencia.
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11. La pobreza produce
inflamación
Las causas de las causas.
11

12. Riesgo absoluto y
Beneficio absoluto .
Se requieren grandes estudios para demostrar pequeñas diferencias en lugar de un
indicador de magnitud y veracidad de los beneficios que muestra, permite a los
"comerciantes de aceite de serpiente" promover intervenciones que aprovechan el miedo.
Si bien la percepción del riesgo varía, la mayoría de las personas consideran que los
tratamientos con un NNT> 30 no se justifican.
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13. Ejemplo
Realizar un estudio determinado de cribado o tamizaje para cierto tipo
de cáncer en adultos,
Disminuye del riesgo relativo en 18% para este cáncer.
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14. Ejemplo
Sin embargo la reducción del riesgo absoluto (probabilidad de sufrir un
evento) es tan solo de 0,014%.
Se debería explicar a nuestro paciente que la probabilidad de no morir
de este cáncer es de 99,34% para la población cribada y de 99,20% en
la no cribada.
14

15. 15

16. 16

17. 17

18. InCóMoDo
Cribados / Tamizajes / Screening
Umbrales y definiciones de “Enfermedad”
Vacunas: ¿son todas eficaces? ¿Qué ocurre cuando dudas?
Comunicación empática
Sesgos en la educación médica / conflictos de interés
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19. ¿Qué sabemos sobre la vacuna
contra VPH?
19
La confianza ha sido traicionada: https://notaslocasmadnotes.wordpress.com/2018/06/30/vacuna-contra-
vph-la-confianza-traicionada-jamoulle-pizzanelli/

20. Trabajo en Equipo
Traducción, adaptación para Uruguay y actualización de referencias: Miguel
Pizzanelli, Manuel Bentaberry, Agustina Terra; Grupo de Trabajo en Prevención
Cuaternaria de Uruguay / SUMEFAC.
Revisión y aportes del Grupo de Trabajo en Prevención Cuaternaria de SUMEFAC: Virginia Cardozo, María Laura
Fernández, Rosario Ruétalo, Analía Caches, Gabriela Read, Martín Salgado, Yanira Rodriguez Latour, Jacqueline
Ponzo, Marcela Cuadrado. Colaboración desde CIMF Waynakay: Fernanda Leiva. Aprobación del documento
por comisión directiva de SUMEFAC. Revisión y aportes de expertos: Eno Días de Castro Filho, Luciano Duro,
Enrique Gavilán, Javier Padilla.
GtP4Uy / SUMEFAC 2018 20

21. 21

22. Evaluación crítica sobre la
vacuna contra el VPH.
material de actualización orientado a equipos de salud.
GtP4Uy / SUMEFAC 2018 22

23. Acceso a documentos sobre vacuna VPH
Sumefac / GtP4Uy
1/ Evaluación crítica sobre la vacuna contra el
VPH_SUMEFAC_GtP4Uy_PDF
2/ Información sobre vacuna VPH_Equipo de salud-
Usuarios_SUMEFAC_PDF

24. 24

25. Rees CP, Brhlikova P, Pollock AM. Will HPV vaccination prevent cervical cancer? J R Soc Med [Internet]. 2020 Jan 21 [cited 2020
Feb 2];0141076819899308. Available from: https://doi.org/10.1177/0141076819899308
25
Evaluación crítica de los ensayos publicaos sobre eficacia en Fase 2 y 3. Deja en evidencia varios
puntos controversiales, una carga importante de incertidumbre que de acuerdo a las palabras de
los autores "socavan las afirmaciones de eficacia en estos datos" dejando incertezas y zonas de
sombras a la hora de analizar la efectividad de la vacuna.

26. Materiales para profundizar sobre
controversias en esta vacuna
Publicaciones que hemos realizado sobre estos asuntos:
• https://estancambiandolostiempos.blogspot.com/2019/06/cual-es-la-forma-menos-danina-para-la.html
• https://estancambiandolostiempos.blogspot.com/2019/10/no-es-un-cuento-chino-tampoco-japones.html
• El lado oscuro de la vacuna contra HPV: https://www.youtube.com/watch?v=ywfKyYZKi1c
• Pizzanelli M, Jamoulle M. Vacunación contra el virus del papiloma humano a la luz de la prevención
cuaternaria. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2019;14(41):1800. https://doi.org/10.5712/rbmfc14(41)1800
• http://www.nogracias.org/2019/06/12/campana-para-exigir-transparencia-con-la-efectividad-y-seguridad-
de-la-vacunacion-del-vph/
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27. Cáncer de cuello uterino
No está claro si la vacuna contra el VPH previene el cáncer de cuello
uterino. Los ensayos no fueron diseñados para detectar este resultado,
que lleva décadas desarrollar. Para la mayoría de los resultados, existen
datos de seguimiento para un promedio de solo cuatro o cinco años.
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28. CIN
Existe evidencia de que la vacunación previene la CIN1; sin embargo, este no es un
resultado clínicamente importante (no se administra ningún tratamiento).
Los ensayos utilizaron resultados sustitutos compuestos que incluyeron CIN1, pero
la alta eficacia contra CIN1 + (CIN1, 2, 3 y AIS) no significa necesariamente una alta
eficacia contra CIN3 + (CIN3 y AIS), lo que ocurrió con mucha menos frecuencia.
Hay muy pocos datos para concluir claramente que la vacuna contra el VPH
previene CIN3 +.
Es probable que la NIC en general haya sido sobrediagnosticada en los ensayos
porque la mayoría se realizó mediante citología cervical a intervalos de 6 a 12
meses en lugar de a intervalos normales de detección de 36 meses.
Esto significa que los ensayos pueden haber sobreestimado la eficacia de la vacuna
ya que algunas de las lesiones habrían retrocedido espontáneamente.
28

29. Infección persistente por VPH
los resultados de la infección por VPH son difíciles de interpretar.
Muchos ensayos diagnosticaron infección persistente sobre la base de
pruebas frecuentes a intervalos cortos, es decir, menos de seis meses.
Esto deja la incertidumbre sobre si las infecciones detectadas
desaparecerían o persistirían y conducirían a cambios cervicales. En el
programa actual de cribado cervical de Public Health England, los
pacientes con VPH positivo pero citología negativa no se vuelven a
analizar durante 12 meses.
29

30. Diferencias entre el ensayo y las poblaciones
del mundo real
La mayoría de las personas en los ensayos eran mayores que los niños de 9 a 13
años a quienes normalmente se les ofrece la vacuna.
Se ha estimado la eficacia en niñas de 9 a 13 años utilizando ensayos de
inmunohibidaje / immunobridging (donde se miden los niveles de respuesta
inmune) en lugar de utilizar resultados de eficacia clínica.
No sabemos qué nivel de títulos de anticuerpos protegen contra el cáncer cervical y
sus precursores, ni por cuánto tiempo la protección durará.
De manera similar, los datos sobre los resultados para mujeres mayores de 24 años
son limitados, y todos los ensayos, aparte del Ensayo de Vacunas de Costa Rica
(CVT), tenían exclusiones sobre la elegibilidad relacionada con el historial sexual o
el historial de verrugas genitales o enfermedad cervical, lo que limita la posibilidad
de generalizar para ponerse al día con las poblaciones de vacunación. La
epidemiología del VPH varía a nivel mundial.
No se realizaron estudios de eficacia en África.
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31. Protección cruzada y sustitución del tipo de
VPH
Existe incertidumbre acerca de si la vacuna proporcionará protección
cruzada contra los tipos de VPH oncogénicos que no son el objetivo de
las vacunas.
También existe el riesgo de sustitución cuando un tipo de VPH
oncogénico no vacunado llena el vacío dejado por la reducción de un
tipo de VPH dirigido por las vacunas.
31

32. Consideraciones metodológicas:
• Muchos ensayos incluyeron múltiples análisis de subgrupos de baja
potencia, que aumentan la posibilidad de hallazgos falsos positivos.
• Todos los ensayos, excepto CVT, informaron efectos relativos en lugar
de absolutos, que tienden a exagerar la eficacia, y ninguno
proporcionó los números necesarios para vacunar.
• Comentarios adicionales en este artículo de la web de Royal Society
of Medicine: https://www.rsm.ac.uk/media-releases/2020/doubts-
raised-about-effectiveness-of-hpv-vaccines/
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33. InCóMoDo
Cribados / Tamizajes / Screening
Umbrales y definiciones de “Enfermedad”
Vacunas: ¿son todas eficaces? ¿Qué ocurre cuando dudas?
Comunicación empática
Sesgos en la educación médica / conflictos de interés
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34. Especialistas en PERSONAS
Los pacientes experimentan la carga de la enfermedad y sus
tratamientos y la inequidad que los ha llevado hasta ellos.
La P4 ofrece un modelo desde el cual enfocar la atención
médica, tratando de no agregar cargas y evitando que los
pacientes preserven un valor muy preciado: su tiempo.
También ofrece un marco para que los formuladores de
políticas incluyan estas consideraciones en la calidad de la
atención médica.
Derely Mangin and Iona Heath
Multimorbidity and Quaternary Prevention
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35. ¿Cuánto tiempo de calidad otorgamos a las
personas en nuestra tarea?
¿Nuestra actitud permite una
comunicación empática?
Young RA, Burge SK, Kumar KA, Wilson JM, Ortiz DF. A Time-Motion Study of Primary Care Physicians’
Work in the Electronic Health Record Era. FamMed. 2018;50(2):91-99. http://sci-
hub.tw/10.22454/FamMed.2018.184803
35

36. ¿Cuánto tiempo de calidad otorgamos a
las personas en nuestra tarea?
Conclusion: Primary care physicians spent more time working in the EHR
than they spent in face-to-face time with patients in clinic visits.
Conclusión: En las visitas clínicas, lxs medicxs de atención primaria
dedicaron mas tiempo trabajando en los registros medicos electrónicos,
que en los momentos de contacto persona-persona, “cara a cara”.
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37. InCóMoDo
Cribados / Tamizajes / Screening
Umbrales y definiciones de “Enfermedad”
Comunicación empática
Sesgos en la educación médica / conflictos de interés
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38. InCóMoDo
Cribados / Tamizajes / Screening
Umbrales y definiciones de “Enfermedad”
Comunicación empática
Sesgos en la educación médica / conflictos de interés
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39. ¿Puede el patrocinio de la industria en la
educación médica inducir al sobrediagnóstico y al
sobretratamiento?
39

40. ¿Puede el patrocinio de la industria en la
educación médica inducir al sobrediagnóstico y al
sobretratamiento?
¿La educación patrocinada por la industria fomenta el sobrediagnóstico
y el tratamiento excesivo de la depresión, la osteoporosis y el síndrome
de vejiga hiperactiva? Un estudio de cohorte australiano.
Mintzes B, Swandari S, Fabbri A, et al. Does industry-sponsored education foster
overdiagnosis and overtreatment of depression, osteoporosis and overactive bladder
syndrome? An Australian cohort study. BMJ Open 2018;8:e019027. Disponible en:
http://bmjopen.bmj.com/content/8/2/e019027
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41. Conclusiones
Esta revisión realizada durante 4 años, sobre eventos patrocinados por
la industria, respecto a tres condiciones sobrediagnosticadas y
sobretratadas, encontró que los médicos de atención primaria a
menudo fueron el objetivo, de invitaciones a cenas de patrocinio en
eventos, brindabas por unas pocas empresas.
En la mayoría de los casos, los productos de los patrocinadores no son
opciones rentables para la condición especificada.
Este patrón resalta la necesidad de que la educación profesional esté
libre de patrocinio comercial.
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42. 42