Medicina basada en el sentido común. Chosing Wisely. Dr García Erce 2015

Dr José Antonio García Erce.
GIEMSA-AWGE; SEHH; SETS; NATA
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital San Jorge. Huesca
IDI-PAZ 49. Hospital Universitario La Paz, Madrid
“Medicina basada en el sentido común”
“Choosing Wisely”
“DO NOT DO”

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze/AMGEN
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Miembro del Choosing Wisely en Hemoterapia

Agradecimientos:
- Dr Arturo Pereira Saavedra. Hematología. Hospital Clinic.
(Barcelona).
- Dra Ana I. Peral García. Anestesiología. Hospital
Universitario Puerta Hierro. Majadahonda (Madrid)
- Dres Luis Queicedo y Calvo Vecino. Sociedad Española de
Anestesiología y Reanimación (SEDAR)
- Dr. Ramón Salinas. BSTC. (Barcelona)
- Grupo de Trabajo de la SETS “HEMOTERAPIA BASADA EN
EL SENTIDO COMÚN”
- A mi FAMILIA
“Elegir sabiamente” ó “con sentido común”

Origen de las Iniciativas “No hacer”
• MEDICINA MODERNA
– Reporta grandes beneficios
• PRACTICA CLINICA HABITUAL
– Practicas de efectividad contrastada

• MEDICINA MODERNA
– Reporta grandes beneficios
– Daños si se usa inapropiadamente
• PRACTICA CLINICA HABITUAL
– Practicas de efectividad contrastada
– Pruebas, estancias o tratamientos que no siempre aportan e
incluso pueden ser contraproducentes
• En USA >30% procedimientos para la salud no aportan mejoría e
incluso pueden causar perjuicio
• Crisis económica y Gestión de la Calidad: búsqueda de la EFICIENCIA

• MEDICINA MODERNA “TEÓRICA”
– “MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA”
– DESARROLLO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA, DOCUMENTOS DE
CONSENSO, PROTOCOLOS, GUÍAS, VÍAS, ETC
– ACCESO A NUEVOS FÁRMACOS, NUEVOS PROCEDIMIENTOS, NUEVAS
TECNOLOGÍAS, MEDICINA 2.0, TELEMEDICINA….
– DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL PACIENTE
• PRACTICA CLINICA HABITUAL ó “REAL”
– MEDICINA BASADA EN LA “EMINENCIA”
– MEDICINA BASADA EN EL “PORQUÉ SIEMPRE HA SIDO ASÍN”
– MEDICINA BASADA EN “MI EXPERIENCIA” (pero sin registros )
– MEDICINA “PATERNALISTA” Y MEDICINA “DEFENSIVA” (porsiacaso)
– (DE)NEGACIÓN AL ACCESO A NUEVOS FÁRMACOS, TÉCNICAS

Volpintesta EJ. Doing what "needs" to be done. N Engl J
Med. 1984 Jul 26;311(4):266.
Leaf A. The doctor's dilemma - and society's too. N Engl J
Med. 1984 Mar 15;310(11):718-21.

HARRIET HALL. NEJM. 1980
“¿porque los médicos piden tantas pruebas?”
• Para completar el estudio. En el entendido de que "completar" es un concepto de límites
confusos, pero generosos.
• Dicen que se debe hacer. Sin aclarar nunca quiénes son los que lo dicen.
• Tendremos problemas si no lo hacemos. Excusa propia para médicos residentes
temerosos cuando tienen que preparar un caso para la sesión clínica.
• Más vale pedir todo de una atacada, así no nos olvidaremos de nada. Excusa
habitual en los grandes hospitales universitarios.
• Mientras el paciente esté ingresado deberíamos aprovechar para pedir ciertas
pruebas complejas.
• La práctica de la medicina defensiva. Muy habitual, sobre todo en accidentes que
acabarán en juicio.
• Se debe completar el protocolo de aquel estudio que tenemos en marcha.
• Si fuera mi madre yo lo pediría por si acaso. "Cuando los médicos están implicados
emocionalmente con un paciente, las razones huyen por la ventana"
• Deberíamos estar seguros de que no lo tiene. La falta de pensamiento deductivo
bayesiano
• Cuanto más sepamos mejor Cortesía Dr Ramón Salinas

Thompson MS, King CP. Physician perceptions of medical
malpractice and defensive medicine. Eval Program
Plann. 1984;7(1):95-104.
Using judgments obtained in interviews with 33 Massachusetts physicians,
the annual statewide volume of expenditures incurred for defensivemedical
reasons in 1982 was estimated to be $1.0 billion, 12% of all medical care
expenditures.
Estimates for the nation were $37 billion, 14% of expenditures. Nationally,
180,000 cesarean deliveries were thought to be performed for defensive
motives.
In their own institutions, respondents judged 43% of all skull x-rays
following injury to be medically justified, 30% to be defensive medicine,
16% to be placebos, and 11% to be physician misjudgments.

Rubin RJ1, Mendelson DN. How much does defensive
medicine cost? J Am Health Policy. 1994 Jul-Aug;4(4):7-15.
Many key health reform bills in the 103rd Congress include proposals to
overhaul the medical malpractice system. One of the factors motivating
such legislation is the practice of defensive medicine, or care that does
not benefit the patient and is provided solely to avoid malpractice
claims.
Estimating the costs of defensive medicine is difficult because of the many
conflicting and overlapping motivations facing physicians.
Although our estimates delineate a wide range of potential savings,
systemwide savings from aggressive malpractice reform could approach
$41 billion over five years.

PriceWaterhouseCoopers. The price of excess: identifying waste in
healthcare spending. 2010
(http://www.pwc.com/us/en/healthcare/publications/the-price-of-
excess.jhtml).
Our research found that wasteful spending in the health system
has been calculated at up to $1.2 trillion of the $2.2 trillion spent
in the United States, more than half of all health spending.
Defensive medicine, such as redundant, inappropriate or
unnecessary tests and procedures, was identified as the biggest
area of excess, followed by inefficient healthcare administration
and the cost of care necessitated by conditions such as obesity,
which can be considered preventable by lifestyle changes.

PriceWaterhouseCoopers. The price of excess: identifying waste in
healthcare spending. 2010
(http://www.pwc.com/us/en/healthcare/publications/the-price-of-
excess.jhtml).
PwC's paper classified health system inefficiencies into three “wastebaskets”
that are driving up costs:
Behavioral where individual behaviors are shown to lead to health problems,
and have potential opportunities for earlier, non-medical interventions.
Clinical where medical care itself is considered inappropriate, entailing
overuse, misuse or under-use of particular interventions, missed
opportunities for earlier interventions, and overt errors leading to quality
problems for the patient, plus cost and rework.
Operational where administrative or other business processes appear to add
costs without creating value.

Teaching doctors when to stop treatment
Understanding palliative care and when it’s best to offer it is key, instead of
medication that doesn’t work. (BRETT RYDER FOR THE WASHINGTON POST)
By Diane E. Meier and Health Affairs May 19, 2014
"Si insistes vendré, pero que quede claro que ya no hay nada que yo pueda hacer por ella"

• Crisis económica:
• Búsqueda de la
EFICIENCIA
30% prestaciones en
USA no aportan
mejoría en la salud
• No aportan
beneficio
• Causan prejuicio
Identificación de
prestaciones
innecesarias • Desarrollo en
diversos países
• Consensuadas o no
con los pacientes
Recomendaciones
“DO NOT DO”
Recomendaciones “No hacer”
Cortesía Dra Peral García

http://www.choosingwiselycanada.org/
http://www.choosingwiselycanada.org/

En EEUU y Reino Unido, iniciativas para mejorar eficiencia
clínica
OBJETIVO:
–Incrementar la efectividad y eficiencia de los servicios
sanitarios para ofrecer atención sanitaria de mejor calidad
–Obtener el máximo valor de los cuidados que reciba un
paciente
–Identificar las intervenciones sanitarias de poco valor y
evitar su realización
El “cuidado adecuado”

Iniciativas para mejorar la eficiencia clínica
Choosing Wisely. American Board of Internal Medicine
Do not do recomendations. National Institute for Clinical Excelence (NICE)
Too Much Medecine. British Medical Journal
Less is more. Menos es más
Medicina Mínimamente disruptiva. Mayo Clinic Proceedings
From Avoidable Care to Rigth Care. (Lown Institute). Rigth Care alliance
Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Sociedades cientificas
españolas
Essencial Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS).
Diana Salud. Divulgacion de Iniciativas para analizar la adecuación en salud
El “cuidado adecuado”

Too much medicine
The BMJ's Too Much Medicine campaign tiene por objeto
poner de relieve la amenaza para la salud humana que plantea
el sobrediagnóstico y el desperdicio de recursos en la atención
innecesaria.
Hay una evidencia creciente de que muchas personas están
sobrediagnosticadas y sobretratadas para una amplia gama de
condiciones, como la próstata y tiroides, el asma y la
enfermedad renal crónica
BMJ's Too Much Medicine campaign

Patient partnership
In June 2014 The BMJ launched a new strategy to promote patient
partnership. It took this step because it sees partnering with
patients, their families, carers, advocacy groups, and the public as
an ethical imperative, which is essential to improving the quality,
safety, cost effectiveness, and sustainability of healthcare.
The strategy brings landmark changes to The BMJ’s internal
processes. It was “co –produced” with the members of its new
international patient advisory panel, which was set up to help
steer the implementation of the strategy.

Call to action and next steps
To ensure the development of a Choosing Wisely culture in clinical practice, the
Academy suggests:
•Doctors should provide patients with resources that increase their
understanding about potential harms of interventions and help them accept that
doing nothing can often be the best approach
•Patients should be encouraged to ask questions such as, “Do I really need this
test or procedure? What are the risks? Are there simpler safer options? What
happens if I do nothing?”
•Medical schools should ensure that students develop a good understanding of
risk alongside critical evaluation of the literature and transparent
communication. Students should be taught about overuse of tests and
interventions. Organisations responsible for postgraduate and continuing
medical education should ensure that practising doctors receive the same
education
•Commissioners should consider a different payment incentive for doctors and
hospitals

• Misión ABIM:
– Fomentar el profesionalismo entre los médicos
• "Choosing Wisely"
– Iniciativa de la Fundacion ABIM
– Objetivo:
• dar soporte a médicos que quieran reducir el uso
exagerado o innecesario de pruebas y procedimientos
• Ayudar a los pacientes a elegir sus opciones de forma
inteligente y efectiva.
ABIM Foundation
(Academia Americana de Medicina Interna)
http://www.abimfoundation.org/

http://www.choosingwisely.org/
Choosing Wisely aims to choose care that is:
-Supported by evidence
-Not duplicative of other tests or procedures already received
-Free from harm
-Truly necessary
In response to this challenge, national organizations representing medical
specialists asked their providers to “choose wisely” by identifying tests or
procedures commonly used in their field whose necessity should be questioned
and discussed.

“ LISTAS TOP FIVE”
Iniciativa ABIM
• 2009, se crean las listas “top five”
• 5 recomendaciones de NO-HACER
• Específicas en cada Especialidad
• OBJETIVO:
– Mejorar la salud del paciente
– Reducir los riesgos
– Reducir el gasto
• 2012 lanzamiento de la Campaña
• 2015 mas 50 sociedades científicas con mas de 300
recomendaciones

PROCEDIMIENTO PARA RECOGIDA DE BUENAS PRÁCTICAS EN EL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Son criterios de calidad consolidados a nivel internacional para
fomentar la equidad en los servicios sanitarios:
- Impulsar políticas de salud basadas en las mejores prácticas
- Promover la identificación y difusión de BBPP para fortalecer el
enfoque de género en las políticas de salud y en la formación
continuada del personal de salud

Se considera BUENA PRÁCTICA aquella intervención o experiencia
realizada que responde a las líneas estratégicas del Sistema
Nacional de Salud (SNS), basada en el mejor conocimiento
científico disponible, que haya demostrado ser efectiva, pueda ser
transferible y represente un elemento innovador para el sistema
sanitario.

Los CRITERIOS COMUNES que deberá reunir toda experiencia para ser
considerada una BBPP son los siguientes:
1. Adecuación:
2. Pertinencia:
3. Evaluación: Está evaluada conforme a los objetivos planteados.
4. Basada en el mejor conocimiento científico disponible:
5. Efectividad:
6. Posibilidad de Transferencia:
7. Innovación
8. Eficiencia:
9. Sostenibilidad:
10. Equidad:
11. Enfoque de Género:
12. Participación:
13. Intersectorialidad:
14. Aspectos éticos:

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm

“Buscar la alternativa con el mejor balance de coste-eficacia y de
coste-utilidad es una obligación de los sanitarios en general, y de
los médicos en particular, con los pacientes y sociedad…
…La mejor manera de contribuir a la defensa y a la sostenibilidad
de nuestro sistema sanitario es optimizar las decisiones de cada
uno de los actos clínicos, reflexionar en nuestros servicios acerca
de la práctica colectiva para la mejora, difundir los conceptos de
eficiencia clínica y crear una cultura de mejora.”

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA
El proyecto “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España”
se inició en el mes de abril de 2013 con el objetivo principal:
- disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por
innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o
dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias.
Como objetivos secundarios se han marcado los siguientes:
- Evitar la yatrogenia secundaria a la realización de intervenciones
innecesarias.
- Disminuir la variabilidad en la práctica clínica.
- Contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la
calidad y la eficiencia de los cuidados.
- Contribuir a difundir entre la población la utilización adecuada de recursos
sanitarios.
Este proyecto se puso en marcha por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en
coordinación y como respuesta a una propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
para acordar recomendaciones de “no hacer” basadas en la evidencia científica.

COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA
GuíaSalud es responsable de la coordinación metodológica.
Además de los objetivos definidos este proyecto promueve la colaboración y el trabajo
conjunto de las Sociedades Científicas de nuestro país para la mejora continua de la calidad
de la atención sanitaria.
Resumen de la Metodología
En cada Sociedad Científica se conforma un panel de expertos, encargado de establecer las 5
recomendaciones de “no hacer” mediante el Método Delphi.
Cada panel trabaja con un listado preliminar de recomendaciones de “no hacer” basadas en
la evidencia científica, obtenidas de Guías de Práctica Clínica (GPC) como fuente principal.
A través de una encuesta on-line, los panelistas valoran cada recomendación, con una escala
del 1 (totalmente en desacuerdo) al 9 (totalmente de acuerdo).
El consenso se obtiene por un procedimiento matemático de agregación de juicios
individuales utilizando la mediana y el rango intecuartílico (mediana de 7 a 9: acuerdo alto;
rango intercuartílico menor de 2: dispersión baja).

“ANALÍTICAS INNECESARIAS O EVITABLES”

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
ANALÍTICAS/EXTRACCIONES

ANALÍTICAS/EXTRACCIONES
Don’t transfuse more than the minimum number of red blood cell (RBC)
units necessary to relieve symptoms of anemia or to return a patient to a
safe hemoglobin range (7 to 8 g/dL in stable, non-cardiac in-patients).
Transfusionof thesmallest effectivedoseof RBCsisrecommendedbecauseliberal transfusionstrategiesdonot improveoutcomeswhencomparedto
restrictivestrategies. Unnecessarytransfusiongeneratescosts ikelihoodof benefit. Clinicians
areurgedtoavoid theroutineadministrationof 2 unitsof RBCsif 1unit issufficient andto useappropriateweight-baseddosing of RBCsinchildren.
Don’t test for thrombophilia in adult patients with venous
thromboembolism (VTE) occurring in the setting of major
transient risk factors (surgery, trauma or prolonged immobility).
Thrombophiliatestingiscostlyandcanresult inharmtopatientsif thedurationof anticoagulationisinappropriatelyprolongedor if patientsare
incorrectlylabeledasthrombophilic. Thrombophiliatesting doesnot changethemanagement of VTEsoccurringinthesetting of major transient VTE
risk factors. WhenVTEoccursinthesettingof pregnancyor hormonal therapy, or whenthereisastrongfamilyhistoryplusamajor transient risk factor,
theroleof thrombophiliatesting iscomple and patientsandcliniciansareadvisedto seek guidancefromane pert inVTE.
Don’t use inferior vena cava C filters routinely in patients with acute T .
t
1
2
American Society of Hematology
Ten Things Physicians
and Patients Should QuestionDon’t perform routine diagnostic laparoscopy for the evaluation of
unexplained infertility.
Inpatientsundergoingevaluationfor infertility, routinediagnosticlaparoscopyshouldnot beperformedunlessthereisasuspicionof pelvicpathology
basedonclinical history withlessinvasivetesting. Inpatientswithanormal hysterosalpingogram
or thepresenceof aunilaterallypatent tube, diagnosticlaparoscopytypicallywill not changetheinitial recommendationfor treatment.
Don’t perform advanced sperm function testing, such assperm penetration
or hemizona assays, in the initial evaluation of the infertile couple.
Studiesdocument that e tremevariabilitye istsamongthesetests, withverylittlecorrelationbetweenresultsandoutcomes. Theyhavealsobeen
Don’t perform a postcoital test (PCT) for the evaluation of infertility.
ThePCTsuffe
r
s from poor reproduci bi lity and itspredi ctive val ue for pregnanc yisnobetter thanchance. UtilizingthePCTleadstomoretestsand
treatmentsbut yieldsnoimprovement incumulativepregnancyrates.
Don’t routinely order thrombophilia testing on patients undergoing a
routine infertility evaluation.
3
1
2
American Societyfor Reproductive Medicine
Ten Things Physicians
and Patients Should Question

“DE UNO EN UNO”
“TRANSFUSIONES INNECESARIAS O EVITABLES”

CONCENTRADOS DE HEMATÍES

PLASMA Y HEMODERIVADOS

http://www.choosingwiselycanada.org
PLASMA Y HEMODERIVADOS

http://www.choosingwiselycanada.org
PLAQUETAS

Tratamiento alternativo

22 Sociedades Científicas
20 Recomendaciones “no hacer”
Analíticas 1+1
Transfusión 4
Anemia 1+1

PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN
5ª Recomendación de no hacer
No se debe administrar rFVIIa de forma rutinaria en el paciente con
hemorragia crítica
10ª Recomendación de no hacer
No se debe transfundir Plasma Fresco Congelado en pacientes
críticos en tratamiento con antagonistas de la vitamina K y que
precisan revertir de forma inmediata la anticoagulación.

PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN
Fluidos y Hemoterapia
11.- No se recomienda transfundir derivados sanguíneos con
criterios liberales
13.- No se recomienda la administración de factor VII en la
hemorragia aguda sin indicaciones específicas de ella.
14.- No se recomienda la administración rutinaria de coloides,
gelatinas, almidones o albúmina, para la resucitación de la
volemia sin indicación específica de la misma.

hemotherapy.net
“DO NOT DO” EN HEMOTERAPIA: REVISIÓN CRÍTICA DE LAS RECOMENDACIONES
“CHOSING WISELY” DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS ESPAÑOLAS E INTERNACIONALES
José Antonio García Erce (1), Arturo Pereira (2), Julio Del Rio Garma (3), Iñigo Romón (4), Aurora Viejo (5), Teresa
Jiménez (6), José Luis BuenoCabrera (7), María José Candela (8), Enric Contreras (9)
La práctica transfusional es el acto médico con mayor número de
“Recomendaciones a No-Hacer” tras las pruebas radiológicas (solicitud o
indicación de TAC y RMN) y las terapias antibióticas.
Se agrupan en 5 principales:
1. Se recomienda administrar la mínima dosis clínicamente efectiva;
2. No se recomienda transfundir si Hb superior a 7 g/dL, (8 g/dL en pacientes
con factores de riesgo cardiovascular), o igual o superior a 6 g/dL en caso de
mujeres jóvenes sin riesgo anestésico (ASA 1);
3. No se recomienda transfundir en caso de anemia ferropénica (u otra
carencial) hemodinámicamente estable;
4. No se recomienda administrar inmunoglobulinas para el tratamiento de
púrpura trombocitopénica no sangrante;
5. No se recomienda administrar plasma (ni concentrado de complejo
protrombínico) para revertir paciente no sangrante grave bajo
anticoagulación con antivitamina K ó con INR inferior a 1,8.

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
https://plus.google.com/113802733999367891362/posts/Uk1tAnzt5xM
https://www.youtube.com/watch?v=FqQ-JuRDkl8&feature=autoshare
https://www.youtube.com/watch?v=gfesuNG0-kQ&list=RDFqQ-JuRDkl8&index=3
https://www.youtube.com/watch?v=ZHHa5ajbdnc&index=5&list=RDFqQ-JuRDkl8
https://www.youtube.com/watch?v=Lp3pFjKoZl8&list=RDFqQ-JuRDkl8&index=2

Medicina basada en el sentido común. Chosing Wisely. Dr García Erce 2015

Medicina basada en el sentido común. Chosing Wisely. Dr García Erce 2015

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