TDAH en Adolescentes ADHD
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TDAH en Adolescentes: Evolución de los síntomas Entorno del Adolescente Conductas de Riesgo Elección del tratamiento
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- 1. TDAH en Adolescentes Doctor Juan David Palacio O. Médico Psiquiatra Infantil Grupo de Investigación en Psiquiatría GIPSI Universidad de Antioquia Medellín - Colombia [email_address]
- 9. Predictores de persistencia TDAH 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 Numero de Factores Odds Ratio p < 0.001 Biederman, Faraone et al. 1996 Factores de riesgo: Historia Familiar de TDAH Comorbilidad Adversidad
- 12. AF de T.Psiquiátrico.: Depresión, TDAH, Discordia familiar y Abuso de sustancias Cambios del desarrollo Adolescencia Adolescente: Síntomas del TDAH Trastornos comorbidos: Afectivos, Ansiedad, Otros Homeostasis Familiar: Rebelión, Conflictos Interacción Coercitiva REACCIÓN DE LOS PADRES No se presenta una interacción coercitiva No se presenta el TOD Solo TDAH ADECUADA Buena Resolución de Problemas Comunicación Positiva Creencias razonables Afecto positivo o neutral Seguimiento adecuado y reforzamiento social Estilo parental autoritativo INADECUADA Pobre Resolución de Problemas Comunicación Negativa Distorsiones Cognitivas Afecto negativo o agresivo Disminución del reforzamiento social Estilo parental autoritario Escalonamiento y desarrollo del patrón de interacción coercitiva Desarrollo del TOD Además del TDAH Robin,AL, 98
- 14. Comienzo del Uso de Cigarrillo en el TDAH Milberger et al. J Am Acad Chil Adolesc Psychol. 1997; 36:37-44
- 16. USP y TDAH Barkley RA. 1990. Milwaukee Study
- 17. USP y TDAH (c/s TDC) Barkley RA. 1990. Milwaukee Study
- 18. Adolescentes al volante Barkley RA, et al. J Int Neuropsychol Soc. 2002; 8:655-672. < 2 accidentes de transito % of Sujectos que recibieron multas por violaciones de transito 0 10 2 30 40 50 60 70 80 90 TDAH Control † Lesiones en accidentes de transito Costos de los daños Perdieron la licencia Violación del limite de Velocidad † † 20 3 1 † O.R.
- 23. Muerte Subita Reportadas por la FDA Nissen S (2006), ADHD Drugs and Cardiovascular Risk. N Engl J Med 354: 1445-1448
- 24. Estudio MTA MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086 Síntomas Hiperactividad Impulsividad (Reporte de Maestros) Tratamiento Comunidad Terapia de Comportamiento Mediación Sola Combinación Terapia de Comportamiento y medicación Mejoría a los 14 meses (%)
- 25. MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086
- 27. Neuronas Noradrenérgicas en la Corteza Prefrontal y Nucleos Basales (Accumbens & Striatum) Prefrontal Cortex Nucleus Accumbens & Striatum Bymaster F, et al. Neuropsychopharmacology 2002;27(5):699-711 . NE NE NE DOPA DOPA NE (DA) Transporter DA Transporter Receptors
- 28. Eficacia a Largo plazo (76 semanas) Spencer T, et al. Manuscript in preparation. Semanas de Tratamiento -20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Placebo Atomoxetina Fase de descontinuación Fase aguda Fase de extensión 1 3 5 7 9 2 4 6 8 12 16 20 24 32 44 60 76 * * * * * * * * Indice de Mejoria Cambios enel puntaje del ADHD-RS * p<.01 atomoxetina vs placebo. p<.001 atomoxetina en grupo
Notas del editor
- Se conocen lso sintomas de 6 a 12ª Como cambian los sintomas exactamente, no hay estudiso precisos Se cree que… Faltan estudios en niñas y en DDA Depende del marco familiar Del estilo parental, etc De los elementos Robin,
- Dificultad en mantener un esfuerzo cognitivo Varias actividades, ej, ventanas en el computador Mantener la atención es lo primario y se manifiesta secundariamente la Distraibilidad
- Familia y Hogar: Dificultad en las relaciones interfamiliares Aumento de tensión familiar Lucha de poder
- 4-year follow-up assessment predictors of persistence OBJECTIVE: To evaluate the predictors of persistence and the timing of remission of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). METHOD: Subjects were 6- to 17-year old Caucasian, non- Hispanic boys with and without ADHD. DSM-III-R structured diagnostic interviews and blind raters were used to examine psychiatric diagnoses, cognitive achievement, social, school, and family functioning at a 4-year follow-up assessment. RESULTS: At the 4-year follow-up assessment, 85% of children with ADHD continued to have the disorder and 15% remitted. Of those who remitted, half did so in childhood and the other half in adolescence. Predictors of persistence were familiality of ADHD, psychosocial adversity, and comorbidity with conduct, mood, and anxiety disorders. CONCLUSIONS: The findings prospectively confirm that the majority of children with ADHD will continue to express the disorder 4 years later. For a minority of children, ADHD was a transient disorder that remits early in development. In addition, we have shown that persistence of ADHD is predictable. Familiality, adversity, and psychiatric comorbidity may be clinically useful predictors of which children with ADHD are at risk for a persistent disorder. Biederman, 1996
- Los estudios de seguimiento de los 70s tenían limitaciones por: La falta de consenso en los criterios de TDAH No usaron escalas de comportamiento estandarizadas (cutoff-SD Según población General). Inclusión de algunos niños con TDAH menos severos (es posible). Como resultado niños con mejor evolución. Muchos estudios empezaron antes del DSM-III
- TDAH y TDC Riesgo de presentar TDC o conductas disóciales: Primeros estudios: 22% - 30% * Estudios recientes: 42% y 43% ** Las conductas más comunes: Robo Permanecer fuera de casa Incendios *(Brown, 1986, Mendelson 1971, Zambelli, 1977) ** TDC: 42% Biderman, 1997; TDC 43% Barkley, 1990.
- Seguimiento: Monitoreo adecuado
- ALCOHOL El riesgo en el grupo TDAH es mayor en todos los estudios Uso de alcohol 57% vs. controles 20% (Blouin, 1978) Uso de alcohol 40% Biederman, Wilens, 1997 El riesgo de uso de alcohol esta mediado por la presencia del TDC. (Biederman, 1997, August, 1983, Barkley 1990, Gittelman, 1985, etc.
- TDC aumenta el riesgo de repercusiones en RA
- TDC aumenta el riesgo de repercusiones en RA
- Al menos 2 accidentes de transito 40 vs 6% Lesiones por los accidentes 60 vs 17% Costos de los daños 3 a 1 (99 a 33) 3 veces mas probabilidad de perder la licensia que PG Mas probabilidades de haber violado la ley de transito (especalmente limites de velocidad). d
- E. Montreal Problemas sexuales 20% vs. 2.4% en controles Milwaukee pregunto a los adultos sobre su actividad sexual Comenzaron antes 15años vs. 16 años y tenían el doble de parejas, en el ultimo año No encontraron riesgo para disfunciones sexuales Riesgo de estar en embarazo (o padre biológico) de 9 veces mayor Embarazo hombres y mujeres 38% vs. 4% Embarazo solo mujeres 68% vs. 16%. ETS 17% vs. 4% Tomaron la prueba del HIV 54% vs. 21%. Ninguno fue positivo Estudio de Montreal Weiss & Hecthman, 1993 Fuente de información Para el estudio de adultos, cambiaron del reporte de padres al de auto reporte
- Key Points: Atomoxetine enhances neurotransmission in the PFC in patients with ADHD without altering the functioning of the striatum/nucleus accumbens. Atomoxetine selectively blocks the NE transporter in the PFC but does not block the DA transporter in the striatum/nucleus accumbens. The transporters for NE are relatively abundant compared with DA transporters in the PFC and it has been determined that DA is taken up non-selectively by NE transporters in the PFC as well as co-released. The NE transporter has similar affinities for NE and DA and presumably extracellularly-released DA may diffuse transsynpatically to NE transporters. Allowing these 2 neurotransmitters to have more time in the synaptic cleft to activate their respective post synaptic receptors normalizes the NE/DA transmission back to normal healthy levels. Other studies using reboxetine and desipramine have shown that selective NE uptake inhibitors increase DA as well as NE in the PFC, but not in the nucleus accumben or striatum. References: 1. Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, et al. Atomoxetine increases extracellular levels of norepinephrine and dopamine in prefrontal cortex of rat: A potential mechanism for efficacy in attention deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychopharmacology 2002;27:699-711.
- Este es un estudio a largo plazo de diseño abierto en el que todos los pacientes (Con Placebo y atomoxetina) luego del estudio agudo doble ciego, fueron descontiunados y posteriormente asignados a recibir Atomoxetina por 76 semanas. Notese que se la eficacia significativa (basado en la disminución en la escala ADHD RS), se hizo evidente a partir de la cuarta semana y fue progresiva a medida que pasaba el tiempo y se mantenía. Reference: Spencer T, et al. Manuscript in preparation.
- Tamaño del efecto en promedio de Atomoxetina = 0,7 Ver pagina 73 Este effect size salio de un estudio RCT estimulantes 0.90 y ATMX 0.62 Faraone, 2003
- Adolescents Adolescents present other challenges for the prescriber. Adolescents are able to report the onset of stimulant action and may be able to detect the benefits of lengthened attention span. Although some may find the stimulant treatment of their ADHD supportive, others may rebel against frequent administration, trips to the school nurse, and feelings of dysphoria. Compliance with pill taking is no longer the total responsibility of the parent and teacher. It is important to work on medication management directly with the adolescent as well as with the parent. Longer-acting preparations may be more indicated for this population so as to maintain privacy in school. Concerta, a long-duration MPH preparation that is resistant to diversion (cannot be ground up or snorted), is well suited for treatment of adolescents. This long-acting preparation can be given once in the morning at home and an immediate- release stimulant given once in the afternoon before homework. (Greenhill et al., 2002) PP 2002