3. (I). HISTORIA Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH.

8. LA HISTORIA DE FELIPE EL INQUIETO Heinrich Hoffmann (1844)

9. LA HISTORIA DE JUANITO “MIRANDO AL AIRE” Heinrich Hoffmann (1844)

10. Características del TDAH Impulsividad Hiperact ividad Taylor, 1993 Défic it de atención Patrón de conducta persistente

11. (II).ETIOLOGÍA DEL TDAH

12. Etiología del TDAH El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo que puede responder a múltiples etiologías posibles Lesional cerebral Genética Neuroanatómica Neuroquímica TDAH Ambientales

13. ETIOPATOGENIA…GENÉTICA Estudios con gemelos Estudios de adopción Estudios de genética molecular Estudios familiares Bases genéticas del TDAH (Barkley, 2006)

14. EL TDAH: COEFICIENTE HEREDABILIDAD (HERENCIA) El TDAH TIENE EL COEFICIENTE DE HEREDABILIDAD MAS ELEVADO DE TODAS LAS PATOLOGÍAS PSIQUIATRICAS. Coeficiente de heredabilidad Estudios con gemelos

16. Etiolog ía: Menor actividad cerebral Control TDAH Zametkin AJ, et al. NEJM 1990; 323: 1361-1366

18. Vía noradrenérgica prefrontal Vía dopaminérgica meso-cortical Fisiopatología del TDAH: Déficit de neurotransmisores catecolaminérgicos que ocasionan una disfunción del sistema de control prefrontal sobre la atención y la conducta. DEFICIT FUNCIONAL DOPAMINÉRGICO EN EL TDAH

19. Cerebelo Amígdala Rafe C. Prefrontal Hipotálamo Tálamo Estriado 4 VÍAS DOPAMINÉRGICAS EN EL SNC Límbico Memoria Atención Vigilancia Aprendizaje Cognición Motivación Recompensa Control motor 2 3 VTA 1

20. Tálamo C. Prefrontal C. Frontal Amígdala Hipocampo Cerebelo VIAS NORADRENÉRGICAS EN EL SNC N caudal Rafe Stahl SM. "The Neurobiologically Informed Treatment of Affective Spectrum Disorders" First NEI Global Psychopharmacology Congress. San Diego Convention Center, March 11, 2004. L.C. S. Límbico Mantenimiento sistemas de Atención, Memoria y Aprendizaje Disminuye la distraibilidad Mejora la funciones ejecutivas Mejora la capacidad de cambio Mejora la capacidad cognitiva memoria, planificación, organización, etc Tono vasomotor

21. Volkow, N. D. et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:932-940. DEFICIT FUNCIONAL DOPAMINÉRGICO EN EL TDAH Brain areas where methylphenidate hydrochloride increased dopamine

26. Alfa-metil-para-tirosina (MPTP) TIROSINA DOPA DA DA DA DA DA DA DA MAO HVA HVA COMT DA DR1 DR2 DR3 DR4 DR2 DR4 DR5 IMAOs Reserpina Metilfenidato Tolcapona TDAH: Aumento de actividad del sistema transportador de Dopamina y disminución en la sensibilidad de receptores L-Dopa Anfetamina Cocaína Madras BK, et al. The Dopamine transporter: Relevance to ADHD . Behav Brain Res 2002; 130: 57-63. DiMaio S, et al. Dopamine genes and attention-deficit hyperactivity disorder: a review. J Psychiatry Neurosci 2003; 28: 27-38. DAT DA DR4 DA MPH (piperidina) AMF ( β -feniletilamina) Cocaína

33. Variabilidad de la sintomatología Los síntomas pueden variar Repercusión Intensidad Frecuencia

36. DSM-IV (TDAH) vs. CIE-10 (Hipercinético) HKD Hiperactividad 3/5 Inatención 6/9 Impulsividad 1/4

38. CRITERI O S DSM IV

47. (IV). EPIDEMIOLOGÍA DEL TDAH

52. (V). COMORBILIDAD Y EVOLUCIÓN DEL TDAH

54. Alteraciones coincidentes en niños con TDAH (n= 579) Tics 12% Alt. de Conducta 14% TDAH únicamente 31% Ansiedad 34% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088–1096. Trastorno desafiante-oposicionista 40% Alt. del Ánimo 2 4%

55. No olvidar a los adultos TDAH Trastornos de ansiedad TDAH sólo Trastorno bipolar Tics Trastorno depresivo mayor <10% 20% 18% 30% 11% 22% Abuso de sustancias Adapted from Biederman et al. Am J Psychiatry. 2002;159:36-42

57. Impacto del T DAH en el desarrollo TDAH: un trastorno crónico que persiste en la edad adulta en un 60 % de los c asos diagnósticados en la infancia Preescolar Adolescente Adulto Escolar Universitario Alteración de conducta Alteración de conducta Problemas escolares Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Problemas académicos Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Problemas legales, agresividad Consumo de sustancias Problemas académicos Dificultades para trabajar Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Abuso de sustancias Accidentes, etc Problemas académicos Problemas laborales Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Abuso de sustancias Accidentes, etc

58. Impacto del T DAH en el desarrollo Desarrollo Nor mal según posibilidades Evolución del TDAH con tto precoz Evolución del TDAH con tto tardí o Evolución del TDAH sin tratamient o Infradesarrollo intelectual Inadaptación social Problemas académicos Problemas laborales Caída de la autoestima Trastornos de conducta Abuso de tóxicos Conductas de riesgo: Accidentes, etc

62. Evolución TDAH adultos Inatención Impulsividad Hiperactividad Edad

63. Evolución Abandono de los estudios secundarios Milwaukee Young Adult Outcome Study: ACADEMICA 38% vs. 5% Acceso a la universidad Graduación universitaria 22% 5% (Fischer et al., 2003)

68. TDAH Y ABUSO DE SUSTANCIAS

69. TDAH y ABUSO DE SUSTANCIAS Fracaso escolar Relaciones interpersonales Problemas legales Lesiones físicas Accidentes de tráfico Problemas laborales DROGODEPENDENCIAS

72. Comorbilidad en Adultos con TDAH T.Depresivo 10-30% Ansiedad 20-25% Drogodependencias 25-50% TDAH T.Antisocial 12-28%

74. “ Los psicoestimulantes son la medicación de primera elección en el tratamiento farmacológico del TDAH”

75. FÁRMACOS AUTORIZADOS (EEUU, Europa) Y DISPONIBLES EN ESPAÑA* * Disponibles en España. Metilfenidato y derivados – Metilfenidato (Rubifen ® )* - Metilfenidato liberación prolongada (Medikinet  )* – Metilfenidato-OROS® (Concerta ® )* – Metilfenidato lib. prolongada (RitalinXR ® ) – D-metilfenidato (Focalin ® ) – Metilfenidato, parche transdérmico (Daytrana  ) Anfetaminas y derivados – Dextroanfetamina (Dexedrine ® ) – Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall ® y Adderall-XR ® ) Otros: - Atomoxetina (Strattera  )* – Pemolina magnésica (Cylert ® ) – Modafinilo (Modiodal ® )

77. es un potente inhibidor de la recaptación de catecolaminas (dopamina y noradrenalina) en las neuronas presinápticas. METILFENIDATO

78. CORTEZA PREFRONTAL NÚCLEO CAUDADO NEURONA DOPAMINÉRGICA SUSTANCIA NEGRA CEREBELO VERMIS CEREBELAR VESICULA CON DOPAMINA RECEPTOR DOPAMINÉRGICO (D4) TRANSPORTADOR RECAPTACIÓN DOPAMINA (DAT) METILFENIDATO

79. Neuroimágen funcional Zametkin A.J., et al . NEJM 1990; 323: 1361-1366 Control TDAH http://news.biocompare.com/newsstory.asp?id=16586 Hipoactividad encefálica de predominio en áreas prefrontales Antes Después Mejora de la a ctividad metabólica cortical con estimulantes

80. Actividad metabólica cortical antes y después de tratamiento con estimulantes http://news.biocompare.com/newsstory.asp?id=16586 ANTES DESPUÉS Estudio con PET

82. Primer gran MITO El metilfenidato crea adicción No es correcto

84. Alfa-metil-para-tirosina (MPTP) TIROSINA DOPA DA DA DA DA DA DA DA MAO HVA HVA COMT DA DR1 DR2 DR3 DR4 DR2 DR4 DR5 IMAOs Reserpina Metilfenidato Tolcapona TDAH: Aumento de actividad del sistema transportador de Dopamina y disminución en la sensibilidad de receptores L-Dopa Anfetamina Cocaína Madras BK, et al. The Dopamine transporter: Relevance to ADHD . Behav Brain Res 2002; 130: 57-63. DiMaio S, et al. Dopamine genes and attention-deficit hyperactivity disorder: a review. J Psychiatry Neurosci 2003; 28: 27-38. DAT DA DR4 DA MPH (piperidina) AMF (β-feniletilamina) Cocaína

85. Segundo gran MITO El metilfenidato es un fármaco “fuerte” para los pacientes y mal tolerado No es correcto

89. Biol Psychiatry 2005;57:456-463 TRATAMIENTO METILFENIDATO

93. Cual elegir? la respuesta en el tratamiento del TDAH hasta últimas horas de la tarde