Aspectos relevantes de la documentación de enfermería

1. Documentación
deEnfermeríaen
Pacientes
Hospitalizados.
Preparada por:
Silvio R Martinez Ruiz, MD, CPC, CDEO, CPMA, CRC.
Miriam N. Jerez Garcés, MS, RHIA, BSN, RN
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2. Documentación
AdmisiónyAlta
▪ La documentación debe reflejar el proceso de
enfermería, se basa en teorías y sigue el método
cientifico:
▪ Organizar las actividades de manera sistemática para
garantizar la mas alta calidad de la atención, permite
determinar y prevenir.
▪ Identificar que tipo y cuanta asistencia necesita el
paciente.
▪ Identificar la mejor persona para proveer la asistencia
que el paciente necesita para lograr el resultado
esperado del tratamiento actual.
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3. Fundamentosdela
Documentacion de
Enfermería.
▪ Escribir de forma clara y legible.
▪ Escribir en tinta negra o azul.
▪ Utilizar la gramática y la ortografía correctamente.
▪ Usar abreviaturas estándar.
▪ Escribir oraciones claras y concisas.
▪ Decir lo que quiere decir.
▪ Documentar sin demora.
▪ Documentar a tiempo.
▪ Documentar en orden cronológico.
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4. Documentación
Clínicade
Enfermería.
▪ La documentación debe ser comprensiva, concisa y
clara.
▪ La Documentacion sirve para:
▪ Prevenir errores médicos.
▪ Comunicación con otros Proveedores de Salud.
▪ Demostrar el nivel de cuidado dado al paciente.
▪ Cumplir los estándares de acreditación del nivel de
cuidado del paciente,
▪ Fuente de evidencia en casos de procedimientos que
tienen alguna implicación legal.
▪ Promueve conocimiento y desarrollo a través de la
investigación.
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5. Documentación
Clínicade
Enfermería
▪ Es importante cuando se documente en el dia a dia:
▪ Cada interacción con el paciente.
▪ Si existe algún hecho que sea importante describir
para el futuro de la atención del paciente:
▪ Caidas del paciente.
▪ Uso de medicamentos no autorizados.
▪ Maltratos al paciente.
▪ Uso de dieta no autorizada.
▪ Rechazo de medicamento por parte del paciente
▪ Reacciones adversas
▪ Documentar si se realiza alguna intervención educativa
al paciente.
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6. Caracteristicas de
laBuena
Documentacion.
▪ Factual: descriptivo, objetivo, profesional; ningún juicio
personal de la situación.
▪ Preciso: mide exactamente, se adhiere a los estándares
de la Comisión Conjunta- "No usar" la lista de
abreviaturas.
▪ Completo: Incluye toda la información pertinente,
descriptivo y factual, récord completado y firmado por
la parte responsable; nunca documentar para otra
persona.
Tomado de: Hamilton B,Harper M,Moore P: Nursing
Documentation Using Electronic Health Records,
MacGrawHill,2012
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7. Caracteristicas de
labuena
Documentacion,
cont.
▪ Actual: a tiempo; usa el tiempo militar
▪ Organizado: flujo cohesivo y coherente de pensamiento,
entradas al récord abiertas deben tener fecha y hora,
estar finalizadas y firmadas; con firma (física o
electrónica).
▪ Legible: claramente legible, escrito en tinta negra,
gramática y ortografía adecuadas. No se borran, se raspan,
ni se utiliza líquido corrector. Errores corregidos según la
política de la institución. (Usualmente usando una línea
trazada a través del error).
▪ Seguridad: privacidad de inicio de sesión y contraseña
mantenida.
Tomado de: Hamilton B,Harper M,Moore P: Nursing Documentation
Using Electronic Health Records, MacGrawHill,2012
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8. Initial
Assessment
▪ Recoger información relevante.
▪ Queja presente en las palabras del paciente.
▪ Signos y síntomas.
▪ Tipo de cuidado recibido en otra unidad (ej:
cuidados intensivos, si es apropiado).
▪ Fecha y hora que se realizó la evaluación.
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9. Assessment, cont.
▪ Nutritional Risk
▪ Fall Risk Assessment
▪ Nursing Evaluation
▪ Psychosocial Factors
▪ Emotional History
▪ Discharge Plan
▪ Discharge Needs
▪ Vital Signs
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10. Assessment, cont.
▪ Education/ Orientation
▪ Transfer Information
▪ Patient Belongings
▪ General Assessment
▪ Medication in use
▪ Observations: Patient Condition/ Nursing Interventions
▪ Review of Systems
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11. Joint
Commission
Standards
▪ Actualmente la Joint Commission (JC), por mandato, en
el récord de cada paciente, el Initial Assessment ,
tiene que incluir 3 categorias principales
▪ Physical
▪ Psychological and Social
▪ Environmental Factors
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12. Diagnóstico de
Enfermeria yPlan
deCuidado.
▪ Identificar los diagnósticos de enfermería con cuidado.
▪ Escribir el plan que se adapte los diagnósticos de
enfermeria y se adapte al paciente.
▪ Tener en cuenta las necesidades del paciente:
▪ Edad.
▪ Nivel de desarrollo
▪ Cultura.
▪ Fortalezas y debilidades.
▪ Capacidad para participar de su propio cuidado.
▪ Formulación del diagnostico de enfermería:
▪ Se centra en las respuestas del paciente a la enfermedad
de acuerdo al tratamiento.
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13. Importancia
LegaldelRécord
Médico.
▪ Documentacion de forma precisa y completa, evidencia
la naturaleza de la atención ofrecida y la calidad del
cuidado de enfermeria.
▪ Permite a miembros del equipo de salud su impresión
acerca de la condicion del paciente y su progreso.
▪ Puede indicar la necesidad de realizar ajustes
terapéuticos.
▪ Proporciona la documentación de evaluación del
profesional de enfermeria en cuanto a la planificación del
cuidado y la atención prestada.
▪ Es utilizada en el tribunal en demandas del mala practica,
litigios, compensación, casos de lesiones personales y
casos criminales.
▪ Si la atención no se documenta no se hizo.
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14. Comunicacióna
Tiempo.
▪ El propósito de la documentación es la comunicación
con énfasis en la puntualidad.
▪ Sila condicion del paciente se deteriora o hay cambios
en la terapia debe ser documentado con claridad.
▪ Importante:
▪ Documentar el estado del paciente.
▪ Documentación de contacto con el medico y la hora que
se contacto al medico.
▪ Si el medico no responde de manera oportuna según
establecido en las políticas institucionales o no
proporciona el tratamiento adecuado, y se inicia la
cadena de mando, (documentar todas las acciones).
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15. Identificar y
Documentar
Eventos Centinela.
▪ Eventos centinelas son sucesos inesperados que
implica muerte o lesión grave física o psíquica. Algunos
eventos pueden ser:
▪ Reacción a transfusión confirmada.
▪ Reacción adversa significativa a un medicamento.
▪ Reacción significativa a medicamento administrado por
error.
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16. Documentacion
deIncidente enel
RécordMédico.
▪ Escriba de manera objetiva el incidente incluyendo, el
tratamiento y cuidados de seguimiento proporcionados
y la respuesta del paciente, esta documentación
muestra que el paciente fue seguido despues de
incidente, esta es información relevante en la corte.
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17. Referencias
Hamilton, B. R., Harper, M. & Moore., P (2001). Nursing
Documentation Using Electronic Health Records
(1 e.d). Philadelphia. MacGrawHill.
Lippincott Williams & Wilkins. (2011). Chart Smart:The A-
to-Z guide to better nursing documentation.
Philadelphia:Wolters Kluwer Health/Lippincott
Williams & Wilkins.
Nursing Know-How Charting Patient Care. (2009)
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
Wolters Kluwer Health, Elect
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