DEPRESION PPT.pptx

Dr. Mirlan de los Santos
HOMS SANTIAGO

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (TDM).
ESTIMACIONES MUNDIALES
DE SALUD
El número total de personas que viven
con depresión en el mundo es de 322
millones.
Se estima que la proporción de la
población mundial con depresión es
del 4,4%.
1. World Health Organization (WHO) . Global Health Estimates Depression and Other Common Mental Disorders.
WHO/MSD/MER/2017.2
2. Rush AJ et al. Am J Psychiatry. 2006;163(11):1905-1917.
†Based on the STAR*D trial.2
Se estima que 1 de cada 3 pacientes
con TDM tienen un respuesta
inadecuada a ≥2 tratamientos
antidepresivos†2

• El TDM es un factor de riesgo importante para
las conductas suicidas2
• La prevalencia de por vida de los intentos de
suicidio en pacientes con TDM oscila entre
el 30 % y el 40 %3
Maternal conditions
Suicide
Road injury
Esta es una persona casi cada 40
segundos
Cada año, cerca de 800.000 personas mueren
como resultado de suicidio1
• Los pacientes con ideación suicida actual a
menudo se excluyen de los ensayos
clínicos con antidepresivos4
EL SUICIDIO REPRESENTÓ EL 1,4% DE TODAS LAS MUERTES EN EL MUNDO Y
ESTABA ENTRE LAS 20 CAUSAS DE MUERTE MÁS FRECUENTES1
50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000
Number of deathsin 2016 (worldwide)
Leading causesof death in individuals
aged 15–29 years
Both sexes
Females
Males
Road injury
Suicide
Interpersonal violence
Road injury
Interpersonal violence
Suicide
0
A nivel mundial, el suicidio fue la segunda causa principal de
muerte entre personas de 15 a 29 años en 20161
Figure adapted from World Health Organization.
MDD, major depressive disorder.
1. World Health Organization. Suicide Prevention. Available at: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/ (last accessed November
2020); 2. Nordentoft M, et al. Arch Gen Psychiatry 2011; 68: 1058–1064; 3. Isometsä E, et al. Can J Psychiatry 2014; 59: 120–130; 4. Ballard E, et al. Psychiatry Res 2017;
257: 303-308.

VISIÓN NEGATIVA SOBRE SÍ MISMO
Según la teoría cognitiva, la persona con depresión malinterpreta aquella
información que se relaciona con su propia persona.
En este componente de la tríada, se encuentra a la persona con una
severa distorsión sobre su autopercepción en relación al mundo que le rodea. De
esta forma, quien padece depresión encuentra sentimientos de inferioridad
respecto al resto. Así, uno pude creer que es torpe y disfuncional y que su vida no
tiene sentido ya que carece de utilidad.

VISIÓN NEGATIVA SOBRE EL MUNDO QUE LE RODEA
La persona es incapaz de interpretar correctamente la información que obtiene a
partir de su interacción con el medio.
Debido a esto, las personas que padecen depresión verán el mundo como algo
hostil y exigente en el que no encajan. La principal consecuencia derivada de este
hecho es el aislamiento social, que agrava aún más el problema.

VISIÓN NEGATIVA SOBRE EL FUTURO PRÓXIMO
La persona percibe que los eventos venideros van a ser catastróficos sin más
remedio. Se puede interpretar como una suma de los componentes anteriores,
cuyo cambio la persona no encuentra posible.
Si se entiende que el futuro va a ser igual de negativo que el presente, no se
intentará producir ningún tipo de cambio. Esta sensación de imposibilidad de
mejorar impedirá que se busque ayuda, manteniendo estática la visión negativa
sobre la vida que se tiene.

Características Clínicas de la Depresión

Tristeza
 Es el descenso del estado de ánimo
 Respuesta a sucesos negativos
 Desaparece con el suceso
 Tiene una función adaptativa

EPISODIO DEPRESIVO (EPISODIO DEPRESIVO MAYOR) EN EL CIE-10
A. Criterios generales:
1. Duración mínima de dos
semanas.
2. No hay síntomas maníacos.
3. No hay daño orgánico ni uso
de sustancias.
B. Síntomas típicos (2 de 3):
1. Ánimo depresivo.
2. Pérdida del interés o placer.
3. Disminución de la energía.
C. Síntomas adicionales:
1. Disminución de autoestima
2. Sentimientos de culpa
3. Ideas suicidas
4. Falta de concentración
5. Actividad psicomotriz lenta o agitada
6. Alteración del sueño
7. Cambios en el apetito
8. Perspectiva sombría del futuro

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5 PARA TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

NEUROBIOLOGIA DE LA DEPRESIÓN
Figura 1. Modelo integrado de la neurobiología de la depresión. Modificado de: Heim, Nemeroff (2001)
CRF = corticotrophin releasing factor
HHA = hipotálamo - hipófisis - adrenal
HHT = hipotálamo - hipófisis - tiroideo.
Revista Chilena de neuro-psiquiatria version online ISSN 0171-9227

https://mdsc.ca/treatment-resistant-depression-trd-survey/https://mdsc.ca/treatment-resistant-depression-trd-survey/

Han sido
diagnosticados
hace 11 años o
más.
69%
Consulta a su
médico principal
más de 4 veces al
año.
82%
NO están afrontando
bien los síntomas
(puntuación de 1 a 5 en
una escala de 10
puntos).
49% Toman decisiones
de tratamiento
junto con el
médico.
77%
Han experimentado
más de 10 episodios
de depresión aguda.
51%
https://mdsc.ca/wp-content/uploads/2022/05/MDSC-Treatment-Resistant-Depression-Study-April-25-7.pdf
Experiencia con la depresión

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento antidepresivo farmacológico se reserva para los episodios
moderados a severos (y en algunos casos específicos para los leves). Hasta el
momento, la gran mayoría de los fármacos utilizados tienen un común
denominador: su acción sobre el sistema monoaminérgico.
Independientemente de su mecanismo de acción, el resultado final es la
regulación de alguno de los siguientes neurotransmisores: serotonina (5-HT),
dopamina (DA), noradrenalina (NA).
Esparza RP. Tratamiento farmacológico de la depresión: actualidades y futuras direcciones [Internet]. Org.mx. [citado el 22 de marzo de 2023]. Disponible en:
https://www.scielo.org.mx/pdf/facmed/v60n5/2448-4865-facmed-60-05-7.pdf

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
El mecanismo de acción común de este grupo de antidepresivos es la inhibición del transportador de
serotonina (SERT), que en condiciones normales reintroduce la serotonina sináptica a la neurona para ser
reciclada. Actualmente se encuentran disponibles 6 ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina,
citalopram y escitalopram).
Inhibidores de recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN)
Adicional al bloqueo de SERT de los ISRS, los IRSN bloquean el transportador de noradrenalina (NAT), razón
por la cual son conocidos como antidepresivos “duales”. Esto no sólo incrementa las concentraciones
sinápticas de 5-HT y NA, sino que también aumenta las concentraciones de DA a nivel de corteza prefrontal,
ya que en esta región la DA es recapturada por el NAT, y no por el transportador de dopamina (DAT). Los
IRSN disponibles en la actualidad son venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina y milnacipran.

Inhibidores de la recaptura de noradrenalina y dopamina (IRND)
Este tipo de antidepresivos ejerce su acción a través de la inhibición del NAT y DAT, lo que incrementa las
concentraciones sinápticas de NA y DA. El único fármaco disponible de este grupo es el bupropión o
anfebutamona.
Inhibidores selectivos de recaptura de noradrenalina (ISRN)
Los ISRN bloquean el NAT, provocando mayor disponibilidad sináptica de NA general, y de DA a nivel de
corteza prefrontal. Su uso clínico como antidepresivos actualmente es controversial, y principalmente se
indican como tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Estos fármacos son la
reboxetina y la atomoxetina.
Agonistas de melatonina
Existe evidencia de que la presencia del TDM provoca numerosas alteraciones en las fases del sueño y en la
secreción de factores asociados a ciclos circadianos, incluidos el BDNF. El mecanismo de acción de los
antidepresivos desarrollados con este principio es, entonces, el agonismo de receptores de melatonina 1 y 2
(MT1 y MT2).

Antagonistas alfa-2
El mecanismo de acción de este grupo de antidepresivos es el bloqueo de autorreceptores y
heterorreceptores α2 noradrenérgicos. En condiciones fisiológicas, la activación de este receptor evita la
liberación de noradrenalina y serotonina, por lo que al antagonizarlo con estos fármacos, se produce un
efecto similar al de los IRSN: liberación tanto de NA como de 5-HT20. Los principales representantes de este
grupo farmacológico son la mirtazapina y mianserina.
Inhibidores de recaptura de serotonina y antagonistas serotoninérgicos
La trazodona es un fármaco con múltiples mecanismos de acción antidepresiva. Al igual que otros ISRS,
bloquea el SERT, aumentando la disponibilidad de 5-HT en la hendidura sináptica. Sin embargo, también
actúa como antagonista de receptores 5-HT2A y 5-HT2C, lo cual le otorga otro mecanismo antidepresivo.
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
Este grupo de fármacos fue el primero en aparecer como antidepresivo, a pesar de que su descubrimiento
fue producto de serendipia. El primer IMAO, la iproniazida. Subsecuentemente se desarrollaron otros IMAO
con distintas propiedades farmacológicas en relación a su reversibilidad y al subtipo de enzima que inhiben
(selegilina, fenelzina, tranilcipromina). Existen 2 subtipos de MAO (A y B), los cuales metabolizan distintos
sustratos.

Antidepresivos tricíclicos (ATC)
Tras el descubrimiento de la clorpromazina como tratamiento antipsicótico para pacientes con esquizofrenia,
el desarrollo de nuevas moléculas similares en cuanto a su estructura química (tres anillos de benzeno)
permitió la aparición de la imipramina como el primer antidepresivo de este grupo. Posteriormente
aparecieron la desipramina, maprotilina, nortriptilina, amitriptilina y clomipramina. Los ATC, al igual que los
IRSN o duales, bloquean la recaptura de serotonina y noradrenalina.
Antidepresivos multimodales
De reciente introducción a la terapéutica psiquiátrica, estos fármacos ejercen su efecto antidepresivo a
través de una combinación de múltiples mecanismos de acción: inhibición de SERT, DAT y NET, agonismo de
receptores 5-HT1A y 5HT1B/D, antagonismo de 5-HT7 y 5-HT3. Entre ellos, se encuentra la vortioxetina, la
cual además de su efecto antidepresivo, promete mejorar los síntomas cognitivos del TDM con un perfil más
tolerable de efectos adverso.

ESTUDIO SOBRE LA DEPRESIÓN
RESISTENTE AL TRATAMIENTO,
2018
Estrategias de afrontamiento
negativas, en aquellos que recurrieron
a estas acciones en el pasado:
44% Autolesión deliberada
44% Alcohol
29% Drogas recreativas

ESTUDIO SOBRE LA DEPRESIÓN RESISTENTE AL TRATAMIENTO, 2018
Uso de los servicios de las instalaciones:
63% visitó la sala de emergencias por depresión.
52% ha sido ingresado en el hospital por una noche o más.
Solo el 21% está muy satisfecho con el resultado de la última estancia
hospitalaria (8 a 10 calificaciones en una escala de 10 puntos).
43% de los pacientes recibe ayuda de alguien con sus gastos diarios.

50%
Reducir la
severidad de
los síntomas.
55%
Control de
síntomas la
mayor parte
del tiempo.
ESTUDIO SOBRE LA DEPRESIÓN
RESISTENTE AL TRATAMIENTO,
2018
Los 2 principales objetivos del
tratamiento con fármacos es:
Solo el 16% cree que su terapia
actual es muy efectiva para alcanzar
sus objetivos.

76%
La depresión es una
condición médica
que no se toma lo
suficientemente en
serio.
67%
Estoy resignado a
tomar medicamentos
por el resto de mi
vida.
60%
Estoy frustrado por la
dificultad para acceder a
los servicios de salud
mental.
55%
Intentaría casi cualquier cosa para
tratar mi depresión si hubiera una
posibilidad de que funcionara.
36%
Estaría dispuesto a pagar
mucho para obtener
medicamentos para la
depresión que funcionen
realmente bien.
PERCEPCION
ES
29%
Estoy muy satisfecho
con el tratamiento
actual (puntuación de 8
a 10 en una escala de
10 puntos).
23%
Soy optimista sobre las
perspectivas de tratar mi
depresión en el futuro.

ESTUDIO SOBRE LA DEPRESIÓN RESISTENTE
AL TRATAMIENTO, 2018
En cuanto a los tratamientos somáticos, los pacientes han escuchado hablar de ellos
en los siguientes porcentajes:
Solo el 16% de los que respondieron a la encuesta, han probado alguno de los
tratamientos somáticos.
78%
Terapia
Electroconvulsiva
44%
Estimulación
Magnética
Transcraneal
39%
Estimulación
Cerebral Profunda
del Nervio Vago

MANIFESTACIONES DE AGITACIÓN EN TDM
Particularmente común cuando hay
características mixtas
Puede manifestarse como un comportamiento
que se mueve de un lado a otro, inquieto, poco
cooperativo, amenazante o agresivo
La agitación severa requiere atención
inmediata.
La agitación psicomotora se ha descrito como un
posible predictor de la conducta suicida
Descartar la acatisia como causa de la agitación
antes de aplicar otros principios de manejo
Tondo et al Suicidal behavior associated with mixed features in major mood disorders. Psychiatric Clinics of North America 2020; 43:83–93
Vazquez G et al Mixed Symptoms in MDD and BD: A systematic review. Journal of Affective Disorders 2018; 225:756-760
Kennedy S et al CANMAT Guidelines for MDD. Can J Psychiatry 2016; 61(9):540-560
Un paso clave en el manejo de la agitación es
tratar rápidamente el episodio depresivo causante.

Es necesaria una estrecha vigilancia y se debe considerar el ingreso en
una sala psiquiátrica.
Puede ser necesaria la hospitalización sin el consentimiento del
paciente.
Deben iniciarse cuidados inmediatos e intensivos y deben incluir
medidas agresivas farmacoterapia y psicoterapia que aborda los
factores psicosociales.
Considere agregar un medicamento antipsicótico o benzodiacepínico
al régimen de tratamiento, así como litio para prevenir las tendencias
suicidas a largo plazo.
Si las preparaciones orales son ineficaces y/o la agitación es intensa
y/o la terapia oral no puede administrarse de manera segura o
confiable, entonces se deben considerar las formulaciones IM.
GESTIÓN DE LA AGITACIÓN EN TDM
Pompili et al Pharmacological Treatmentof Mixed States. Psychiatric Clinics of North America 2020; 43(1):167–186 Yatham et al
CANMAT/ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder.Bipolar Disorders, 2018; 20(2):97-170
Garriga et al Assessment and Management of Agitation in Psychiatry: Expert Consensus. World Journal of Biological Psychiatry 2016; 17(2):86-128

Qué es?
Una sonrisa se interpreta casi
siempre como una señal de
felicidad, ¿verdad? Pero hay
personas que son capaces de
sonreír, vivir momentos alegres y
aún así tener sentimientos
suicidas.
 Es difícil identificar
quién puede estar
padeciendo la
enfermedad
precisamente porque
saben enmascarar su
estado de ánimo real
tras falsas muestras de
felicidad.
Depresión Sonriente o el afán de
verse feliz.

¿Por qué es tan peligrosa?
 Son personas que no tienen ningún motivo aparente para
estar tristes: tienen un trabajo, una casa, amigos y e incluso
pareja e hijos.
 Los afectados tardan mucho más en buscar apoyo al no
reconocer la enfermedad.
 Suelen tener personalidades con problemas para reconocer
las emociones.
 La fuerza que tienen para continuar con su vida diaria puede
hacer que sean especialmente vulnerables para llevar a cabo
planes de suicidio. Distinto a otras formas de depresión, en
las cuales las personas pueden tener ideas suicidas, pero no
suficiente energía para actuar en base a sus intenciones

¿Por qué es tan peligrosa?
 Puede ser confundida con otros problemas, como el
simple cansancio, el estrés o incluso las enfermedades
metabólicas.
 El paciente suele creer que sus dolencias son resultado
del agotamiento laboral, del cansancio acumulado o
debido a mala alimentación o falta de ejercicio.
 Suelen experimentar notable aumento de peso o
apetito e hipersomnia, que se observa como sueño
nocturno prolongado o siestas diurnas que suman en
total más de diez horas .
 Otros de los síntomas comunes en los pacientes son la
parálisis plúmbea que se percibe como una sensación
“de lastre” en piernas y brazos durante al menos una
hora al día.

Causas de esta
“variante” de
depresión.
 Los pacientes depresivos suelen estar
estigmatizados.
 Factores personales.
 Autoexigencias: perfeccionismo
negativo. La persona no se permite ni
un ápice de “debilidad”.
 Los períodos de alta tensión, eventos
traumáticos o cambios importantes
en la vida.
 Características de la personalidad

¿ Por qué se ocultan?
Miedo a sentirse como una
carga: muchas personas que
luchan contra la depresión a
menudo se sienten como una
carga para quienes les rodean.
Para disminuir ese sentimiento,
las personas pueden intentar
ocultar sus síntomas.

¿ Por qué se ocultan?
No quieren lástima, que les
tilden de débiles: el estigma de
las enfermedades mentales
todavía existe. Algunos pueden
tratar de ocultar sus síntomas si
se sienten avergonzados por
ellos por “no serían como el
resto de las personas”.

Negación
Aceptar que pudiese necesitar ayuda
con su salud mental es una decisión
muy difícil para muchas personas
(“porque no están locos”), así que
prefieren ocultar sus síntomas
negando su existencia o no quieren
que sean reales.

Mantener las
apariencias
“no mostrar debilidad”: si alguien
está acostumbrado a tener un
determinado papel en su vida, es
posible que oculte sus síntomas
para mantener las apariencias. Esto
puede ser una forma de intentar
controlar su situación y usted
mismo.
"One hypothesis for the association between social media use
and depressive symptoms is the act of comparing ones'
imperfect life to the enhanced, edited and seemingly perfect
images of others' lives," she said. "This alone may not be the
cause of depressive symptoms, but in individuals with other
risk factors and predispositions, social media use could
contribute to the development of symptoms."

Debido a su capacidad para
funcionar a un alto nivel, menos
personas notan lo que les está
pasando. Aquellos con
depresión sonriente tienen más
probabilidades de suicidarse
que aquellos con depresión de
bajo funcionamiento.

SIMPLEMENTE NO SE DAN
CUENTA
No todo el mundo
experimenta la depresión de
la misma manera. Algunos
podrían no darse cuenta de
que están deprimidos,
especialmente si parecen
estar manejando su vida
diaria sin problemas.

Recomendaciones
Buscar ayuda; este es un problema
tratable.
Elegir a un miembro cercano de la
familia, amigo o confidente y
practicar discutir sus sentimientos y
preocupaciones puede ayudar a
aliviar los síntomas.
Cuando no se atienden los
pensamientos y sentimientos
depresivos, tienden a acumularse y
empeorar.
Lo más importante es buscar ayuda.

FACTORES DE RIESGO SUICIDA EN LOS TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES

Los actos suicidas se asociaron con:
 TB familiar o suicidio
 estar divorciado/soltero
 menos hijos
 abuso/trauma temprano
 desempleo,
 inicio más joven y enfermedad más prolongada
 TDAH (Trastorno de Hiperactividad con Inatención)
 SUD (Trastorno por Uso y Abuso de Sustancia)
 características mixtas,
 ingreso hospitalario,
FACTORES DE RIESGO SUICIDIA EN TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES (N=3824)
Baldessarini R, Tondo L, Vazquez G.. British Journal of Psychiatry 2019

La ideación, los planes y los intentos suicidas son muy frecuentes en el
MDD.
Evaluar el riesgo de suicidio en cada encuentro clínico.
Utilice herramientas de evaluación del riesgo de suicidio para evaluar y
documentar sistemáticamente el riesgo de suicidio, por ejemplo:
• Escala de intento de suicidio
• Escala de calificación de gravedad del suicidio de Columbia
Considere siempre la admisión a la sala de psiquiatría aguda por seguridad
y monitorear el tratamiento adecuado.
Se debe revisar el plan de tratamiento anterior, incluir psicoterapia y
medicamentos (optimizar/cambiar/combinar)
MANEJO DE TDM CON RIESGO DE SUICIDIO

DIRECTRICES CANMAT. MÉTODOS
*Clinical support refers to application of expert opinion of the CANMAT committees to ensure that evidence-supported
interventions are feasible and relevant to clinical practice. Therefore, treatments with higher levels of evidence may be
downgraded to lower lines of treatment due to clinical issues suchas side effects or safety profile.
CI, confidence interval; R
CT,randomized controlled trial
Niveles de evidencia Líneas de Tratamiento Recomendadas
Metaanálisis con intervalos de confianza estrechos y/o 2 o
más ECA con tamaño de muestra adecuado,
preferiblemente controlados con placebo.
Metaanálisis con intervalos de confianza amplios y/o
1 o más Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) con
tamaño de muestra adecuado.
ECA de muestra pequeña o estudios prospectivos
controlados no aleatorizados o series de casos o
estudios retrospectivos de alta calidad
Opinión/consejo de expertos
Evidencia de nivel 1 o 2, más apoyo
clínico*
Nivel 3 o superior,
más apoyo clínico*
Nivel 4 o superior, más
apoyo clínico*

Estrategias terapéuticas para TDM TRD. Recomendaciones de expertos y
niveles de evidencia (Consenso de Expertos LATAM sobre TRD 2022)
Corral Ret al. Latin American ConsensusRecommendations for the Management and Treatment of Patients with Treatment ResistantDepression (TRD).
Journal of Psychand Mental Health 2022 (in press).

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)
COMO 1ª LÍNEA EN LA DEPRESIÓN MAYOR
Indicaciones Clínicas Nivel de
evidencia
Ideación suicida aguda
LEVEL 1
Características psicóticas
Depresión resistente al tratamiento

EFECTO DE UNA DOSIS ÚNICA DE KETAMINA
INTRAVENOSA EN LA IDEA DE SUICIDIO
Wilkinson S et al AJP 2018

La experiencia con la ketamina IV sugiere eficacia en los trastornos del estado de
ánimo, incluida la tendencia suicida1-4; sin embargo, no ha habido una evaluación
sistemática rigurosa de eficacia y seguridad a corto y largo plazo5
 La esketamina tiene una afinidad de 3 a 4 veces
mayor por el receptor NMDA que la arketamina6–9
— Esta mayor afinidad permite el uso de dosis
bajas esketamina sin comprometer la eficacia9
 Esketamina tiene un amplio y sólido programa de
desarrollo clínico que respalda la seguridad y
eficacia a corto y largo plazo en pacientes con
TRD*10–15
Administración nasal de esketamina
 Un enfoque de tratamiento centrado en el paciente:
— Vía de entrega no invasiva
— Fácil de usar
— Bien tolerado
 Un efecto de primer paso bajo
 Absorción sistémica rápida
 Una mayor afinidad por el receptor NMDA permite dosis
más bajas y por lo tanto, volúmenes de dosificación más
pequeños
Arketamine
La ketamina racémica es una mezcla enantiomérica
de arketamina y esketamina6,7
CAMBIO DE KETAMINA INTRAVENOSA A ESKETAMINA NASAL
*TRDisdefined asMajor DepressiveDisorderinadultswho have not respondedto at least two different treatments with antidepressants in the current moderate to severedepressive episode.Figure adapted from Zanos P, etal 2016. IV,
intravenous; NMDA,N-methyl-D-aspartate;TRD,treatment-resistant depression. 1. Zarate CA, etal. ArchGen Psychiatry 2006; 63(8): 856–864; 2. Dadiomov D &Lee K. Ment Health Clin2019; 9(1):48-60; 3. Diaz Granados N,etal. J Clin
Psychiatry 2010; 71(12): 1605-1611; 4. Price RB,et al. Biol Psychiatry 2009; 66(5): 522-526; 5. Sancora G, et al. JAMA Psychiatry 2017; 74: 399–405; 6. Zanos P, et al. Nature 2016; 533(7604): 481–486; 7. Collingridge GL. Biol Psych2017;
81(8):e65–e67; 8. Moaddel R,et al. Eur J Pharmacol2013; 698(1-3): 228–234; 9. Singh JB, et al. Biol Psychiatry 2016; 80(6): 424–431; 10. Fedgchin M, et al. Int J Neuropsychopharmacol 2019; doi: 10.1093/ijnp/pyz039. [Epub ahead of
print]; 11. Popova V,et al. AmJPsychiatry 2019;176(6):428-438; 12. Daly E,et al. JAMA Psychiatry 2019; doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.1189; Ochs-Ross et al. Am J Geriatr Psychiatry 2019; doi: 10.1016/j.jagp.2019.10.008. [Epub
ahead of print]; 14. Wajs E,et al. PosterT67.Presentedat the2018 AnnualMeeting of theAmericanSociety of ClinicalPsychopharmacology,29 May-1 June,Miami,Florida; 15. ClinicalTrials.gov.NCT02782104.Available at:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02782104 (last accessed October 2019).

La tendencia suicida es muy frecuente en MDD
Considere la agitación en MDD como un factor de riesgo inmediato para el
suicidio y proporcionar un seguimiento estrecho y un tratamiento eficaz.
Debemos evaluar el riesgo de suicidio en cada entrevista y (cuando sea posible)
aplicar sistemáticamente herramientas de evaluación del riesgo de suicidio.
Si se divulgan ideas/planes/comportamientos de suicidio activo, siempre
considere ingreso en unidad de psiquiatría de agudos para seguridad y
tratamiento adecuado
Pocas opciones terapéuticas posibles en ese punto:
-Psicoterapia
-Litio
-Antipsicóticos Atípicos
-Terapia electroconvulsiva (TEC)
- Ketamina en infusion
-Intranasal (IN) Esketamina
RESUMEN

Evaluación del riesgo de suicidio, ¿dónde estamos y hacia dónde
vamos?

¿Cuáles son las razones de las grandes
diferencias de género en la letalidad de los
actos suicidas?
Un análisis epidemiológico en cuatro países europeos Hallazgos Principales resultados:
Los actos suicidas (mortales y no mortales) fueron 3,4 veces más letales en hombres que en mujeres.
siendo significativa la diferencia para los métodos de ahorcamiento, saltos, objetos en movimiento,
objetos cortantes y envenenamiento por sustancias distintas a las drogas. La mediana de edad en el
momento de la conducta suicida (35-44 años) no difirió entre hombres y mujeres. La diferencia general
de género en la letalidad del comportamiento suicida se explicó porque los hombres eligieron métodos
de suicidio más letales. Los resultados de un análisis de regresión revelaron que ni la edad ni las
diferencias entre países fueron predictores significativos de las diferencias de género en la letalidad de
los actos suicidas. La proporción de intentos de suicidio graves entre todos los actos suicidas no
mortales con intencionalidad conocida fue significativamente mayor en hombres (57,1 %) que en
mujeres (48,6)

Jokinen J et al. Acta Psychiatr Scand 2018:137:287-95
Resultados significativos
• La esperanza de vida se redujo hasta 18 años para los hombres de 20 años y 11 años para las mujeres de 20 años
que hicieron su primer intento de suicidio durante el período de estudio.
• Las muertes por suicidio y las muertes por intención indeterminada explicaron alrededor del 20% de la mortalidad
total de los pacientes de 42 años o más que también habían realizado su primer intento en 2001–2010. Esto es a
pesar del hecho de que inicialmente habían sobrevivido a su primer intento de suicidio y estaban vivos 3 meses
después.
• La mayor parte del exceso de mortalidad en los pacientes con intento de suicidio se debe a la comorbilidad
somática y no al suicidio

Bertolote et al, World Psychiatry. 2002;1(3):181-185.
Diagnóstico psiquiátrico y suicidio

• Prevalencia de las tasas de suicidio a lo largo de la vida
• Población general
• Pacientes ambulatorios con TDM
• Pacientes hospitalizados con TDM
• Pacientes hospitalizados con MDD (hospitalizados por intentos de suicidio/ideación)
1.4%
2.0%
4.1%
8.6%
Bachmann S, Int J Environ Res Public Heatlh, 2018:15,1425; doi:10.3390
Al menos el 35% de todos los suicidios son en pacientes con TDM
En términos de riesgo de suicidio, TDM no es una categoría diagnóstica
homogénea
Aumento reciente de las tasas de suicidio en pacientes hospitalizados y en los primeros
3 meses posteriores a la hospitalización (¿estancias hospitalarias más cortas?)
Suicidalidad en pacientes deprimidos

Metanálisis de las tasas de suicidio después del
alta
•Metanálisis: tasas de suicidio después del alta de los centros psiquiátricos:
– 484 / 100.000 personas-año
– ¡Sin diferencias de género!
– Máximo dentro de los 3 meses posteriores al alta (1132 / 100.000 años-persona)
• 0,28% de todos los pacientes dados de alta durante los primeros 3 meses
– Mayor entre los pacientes ingresados con ideas o conductas suicidas
–Mayor en muestras más recientes
Chung DT, et al. JAMA Psychiatry 2017;74(7):694-702

Suicide and social integration

¿Cuáles son los desafíos para diagnosticar
MDSI/Comportamiento?
Evaluación de pacientes con MDSI (tres pasos):
1.Evaluación psiquiátrica
2.Estimación del riesgo de suicidio
3. Manejo psiquiátrico del riesgo de suicidio
estimado
• MDD: major depressive disorder; MDSI: MDD with suicidal ideation
Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). American
Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2010;1–152

• Presentación actual de la suicidalidad
-Pensamientos, planes, comportamientos e intenciones suicidas o de
autolesión
-Métodos específicos considerados para el suicidio, incluida su letalidad y la
expectativa del paciente sobre la letalidad, así como si las armas de fuego son
accesibles
-Evidencia de desesperanza, impulsividad, anhedonia, ataques de pánico o
ansiedad
-Razones para vivir y planes para el futuro Consumo de alcohol u otra
sustancia asociado con la presentación actual
-Pensamientos, planes o intenciones de violencia hacia otros
• Presentación actual de la(s) enfermedad(es) psiquiátrica(s)
-Signos y síntomas actuales del trastorno depresivo mayor
-Signos y síntomas actuales de enfermedades comórbidas (trastorno bipolar,
esquizofrenia, trastornos por consumo de sustancias, trastornos de ansiedad y
trastornos de la personalidad (principalmente límite y antisocial)
-Desorden de personalidad) Diagnósticos y tratamientos psiquiátricos previos,
incluidos el inicio y el curso de la enfermedad y las hospitalizaciones
psiquiátricas, así como el tratamiento por trastornos por uso de sustancias
MDD, major depressive disorder; MDSI, MDD with suicidal ideation
Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2010;1–152
• Historia
-Intentos previos de suicidio, intentos de suicidio abortados u otros comportamientos de
autolesión
-Diagnósticos y tratamientos médicos anteriores o actuales, incluidas cirugías o
hospitalizaciones
-Antecedentes familiares de suicidio o intentos de suicidio o antecedentes familiares de
enfermedad mental, incluido el abuso de sustancias
• Situación psicosocial
-Crisis psicosociales agudas y factores estresantes psicosociales crónicos, que pueden
incluir pérdidas interpersonales reales o percibidas, dificultades financieras o cambios en
el estado socioeconómico, discordia familiar, violencia doméstica y abuso o negligencia
sexual o física pasada o presente
-Situación laboral, situación de vivienda (incluso si hay o no bebés) o niños en el hogar), y
la presencia o ausencia de soportes externos
-Constelación familiar y calidad de las relaciones familiares
-Creencias culturales o religiosas sobre la muerte o el suicidio
• Fortalezas y vulnerabilidades individuales
-Habilidades de afrontamiento
-Rasgos de personalidad
-Respuestas pasadas al estrés
-Capacidad para la prueba de la realidad
-Capacidad para tolerar el dolor psicológico y satisfacer las necesidades
psicológicas.
Características evaluadas en la valoración psiquiátrica de pacientes con MDSI
¿Cuáles son los desafíos para diagnosticar
MDSI/Comportamiento?

Conclusiones: No hay pruebas suficientes para respaldar el uso de una sola
herramienta, incluida la evaluación clínica del riesgo, de autolesiones y
tendencias suicidas. El discurso sobre la evaluación de riesgos debe avanzar
hacia una discusión más amplia sobre la seguridad de los pacientes que corren
el riesgo de autolesionarse y/o suicidarse.
DESTACAR
-No hay pruebas suficientes para respaldar el uso de herramientas
independientes de evaluación de riesgos.
-Hay hallazgos contradictorios en relación con la evaluación del riesgo por parte
de los médicos.
-El juicio profesional estructurado es ampliamente aceptado para la evaluación
de riesgos

Resultados: De un total de 206 artículos, se identificaron 20 instrumentos que se utilizan actualmente para
evaluar el riesgo de suicidio. Los dos mas comunes fueron la Escala de Beck para la Ideación del Suicidio (BSI) y la
Escala de Evaluación de la Severidad del Suicidio de Columbia (C-SSRS).
Conclusión: Si bien las dos escalas (BSI y C-SSRS) son las más
mencionadas y utilizadas por los profesionales de la salud para evaluar
el riesgo de suicidio, ambos instrumentos presentan brechas en su
estructura y aún no existe un único instrumento considerado como el
oro. estándar. Como perspectiva de futuro, existe la urgencia de
desarrollar una nueva herramienta que pueda evaluar de forma amplia
y completa todos los aspectos psicopatológicos de la suicidalidad.
Baldaçara et al. Braz J Psychiatry 43(5): 525-537, 2021

Evaluar la precisión
diagnóstica de los modelos
de predicción del suicidio
para predecir el suicidio y
los intentos de suicidio y
simular los efectos de
implementar modelos de
predicción del suicidio
mediante estimaciones de
las tasas de suicidio a nivel
de la población.
Bradley B et al. JAMA Psychiatry. 76(6):642-651, June 2019.
Objetivos
Conclusiones y relevancia: hasta la
fecha, los modelos de predicción del
suicidio producen modelos de
clasificación general precisos, pero su
precisión para predecir un evento
futuro es cercana a 0. Varias
preocupaciones críticas siguen sin
abordarse, lo que impide su
preparación para aplicaciones clínicas
en los sistemas de salud.
Conclusiones
Modelos de predicción de intentos de suicidio y muertes: una
revisión sistemática y simulación
Recomendaciones
De un total de 7306 resúmenes revisados, 17
estudios de cohortes cumplieron con los
criterios de inclusión, lo que representa 64
modelos de predicción únicos en 5 países con
más de 14 millones de participantes. La calidad
de la investigación de los estudios incluidos fue
generalmente alta. La precisión de la
clasificación global fue buena (>=0,80 en la
mayoría de los modelos), mientras que la
validez predictiva asociada con un resultado
positivo para la mortalidad por suicidio fue
extremadamente baja (<=0,01 en la mayoría
de los modelos). Las simulaciones de los
resultados sugieren valores predictivos
positivos muy bajos en una variedad de
características de evaluación de la población

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