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1. Caso clínico
Enfermería del Envejecimiento
ALUMNA: Nadia Aguilar Pérez
UNIDAD: QUIRÓFANO 202 DE TRAUMATOLOGÍA
Hospital Universitario Virgen Macarena

2. DATOS
GENERALES
 Nombre: R. F. M.
 Edad: 77 años
 Lugar de nacimiento: Sevilla
 Lugar donde se encuentra: 2ª-D. Traumatología.
 Componentes grupo familiar: Esposa e hija menor
 Nivel de institución: Básico
 Persona de referencia: Su mujer
• TA: 146/77
• Tª: 36’7ºC
• F.C.: 80lpm
• Peso: 74 kg
• F.R.: 21rpm
regular
• Talla: 1’77cm
• IMC: 23’6
• Gluc.: 115mg/dl

4. PRESENTACIÓN DEL CASO
MOTIVO DE INGRESO EN PALABRAS DEL PACIENTE:
ANTECEDENTES
o Diabetes
Mellitus tipo 2
o Fibrilación
auricular crónica
o Cervicoartrosis
o Carcinoma
espinocelular en
la cara
o Incontinencia
urinaria de urgencia
“Esta noche me han entrado muchas ganas
de orinar, he ido al servicio y me he
resbalado en el pasillo”
FX

5. NECESIDADES COMPROMETIDAS
Necesidad de
moverse y
mantener
posturas
adecuadas
Necesidad de
eliminar por
todas las vías
corporales
Necesidad
de
mantener la
higiene
corporal
Necesidad
de vestirse y
desvestirse
Necesidad
de evitar
peligros
Dato a considerar:
requiere ayuda tras
hospitalización
Dato a considerar:
requiere ayuda tras
hospitalización
Dato a considerar:
requiere ayuda tras
hospitalización
M. Dependencia:
No toma ninguna
medida para
controlar su
Incontinencia
M. Dependencia:
Tabaquismo y
Alimentación no
adecuada a su
diabetes.
Modelo Enfermero Virginia Henderson.

6. TEST
REALIZADOS
• CRIBADO DE DETERIORO COGNITIVO -TEST DE PFEIFFER VERSIÓN
ESPAÑOLA-
• AUTONOMÍA PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA –BARTHEL
• ESCALA DE RIESGO DE UPP – NORTON
• ESCALA VISUAL ANALÓGICA DEL DOLOR (EVA)
Puntuación: 0 errores. Ausencia de sospecha de deterioro
cognitivo.
Puntuación: 64. Dependencia moderada.
Puntuación: 17. No existe riesgo de UPP.
Puntuación: 8.

7. ANALISIS DE LOS DATOS:
 Acude a urgencias por dolor pélvico tras caída en su domicilio, es ingresado en traumatología tras realizar radiografía con
diagnóstico de FRACTURA DE COTILO Y RAMA ISQUIPUBIANA derecha para intervención quirúrgica. Actualmente
tratamiento médico actual prescrito se basa en sueroterapia, antibioterapia y analgésicos. Este tratamiento se acopla a las
prescripciones activas del paciente con respecto a sus patologías previas: Bisoprolol, Simvastatina, Dabigatran y
Clorpropamida.
 Aunque en su vida diaria es autónomo, durante su estancia hospitalaria, a causa de su fractura requerirá suplencia o ayuda en
actividades como moverse y mantener posturas adecuadas, ir al cuarto de baño y asearse, y vestirse y desvestirse. Índice de
Barthel: 64.
 El paciente tiene incontinencia urinaria de urgencia lo que le hace despertarse por las noches para orinar ya que no toma
ninguna medida para controlar su incontinencia, aunque refiere que duerme aproximadamente 6 horas diarias y se despierta
descansado. Por otro lado, no se rige totalmente al tratamiento prescrito para su diabetes ya que es fumador de medio paquete
diario y comenta que suele comer dulces a escondidas de su esposa.
 Manifiesta tener una buena relación con su familia, antes solía caminar diariamente y le gusta ir al parque con sus nietos.
Presenta una buena disposición a la hora de adquirir conocimientos sobre su salud y a pesar de requerir ayuda en algunas
necesidades básicas, se muestra colaborador.

8. FORMULACIÓN DE
PROBLEMAS
PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
DX AUTONOMÍA
DX
INDEPENDENCIA
 (00150) Riesgo de caída r/c período de recuperación
postoperatoria y antecedentes de caídas.
 (00019) Incontinencia urinaria de urgencia r/c
disminución de la capacidad vesical m/p incapacidad
para llegar al inodoro a tiempo.
 (00079) Incumplimiento r/c tiempo de duración del
régimen terapéutico m/p conducta de no adherencia
(tabaco y alimentación).
 Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
suplencia parcial
 Necesidad de vestirse y desvestirse: suplencia parcial
 Necesidad de mantener la higiene corporal y la
integridad de piel, mucosas y faneras: suplencia parcial
 CP: hiper o hipoglucemia secundaria a diabetes.
 CP: extravasación, flebitis, acodamiento y sobrecarga de
líquidos secundario a antibioterapia y sueroterapia IV.
 CP: dolor secundario a intervención quirúrgica.
 CP: infección secundaria a herida quirúrgica.

9. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
A. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:
CP: hiper o hipoglucemia secundaria a diabetes.
NOC NIC
[2300]- Nivel de
glucemia
Indicadores:
-[230001]
Concentración
sanguínea de
glucosa.
[2130]- Manejo de la
hipoglucemia.
[2120]- Manejo de la
hiperglucemia.
Actividades:
- Realizar controles de glucemia
CP: Dolor secundario a intervención quirúrgica.
NOC NIC
[2102] – Nivel del dolor
Indicadores:
[210201] Dolor referido.
[210204] Duración de los episodios de
dolor.
[2210] Administración de analgésicos
Actividades:
- Comprobar las órdenes médicas
en
cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico
prescrito.
- Administrar los analgésicos a la
hora adecuada.
3 (desviación sustancial) -> 5 (sin
desviación) 1 (grave) -> 4 (leve)

10. NOC NIC
[1101]- Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas:
Indicadores:
- [110102] Sensibilidad.
- [110121] Eritema
- [110124] Induración
[2314]
Administración de
medicación:
intravenosa (iv)
Actividades:
- Verificar la colocación
y la permeabilidad del
catéter i.v. en la vena.
- Mantener la esterilidad
del sistema i.v
permeable.
- Mantener el acceso
i.v., según sea
conveniente
- Comprobar la
presencia de
infiltración y flebitis en
el lugar de infusión.
CP: extravasación, flebitis, acodamiento y sobrecarga
de líquidos secundario a antibioterapia y sueroterapia
IV.
CP: infección secundaria a herida quirúrgica.
NOC NIC
[1924] Control del riesgo:
proceso infeccioso
Indicadores:
[192405] Identifica signos y
síntomas de infección.
[3440] Cuidados del sitio de
incisión
Actividades:
- Observar si hay signos y
síntomas de infección en la
incisión.
- Limpiar la zona que rodea la
incisión con una solución
antiséptica apropiada.
- Instruir al paciente sobre la
forma de cuidar la incisión
durante el baño o la ducha.
4 (levemente comprometido)
-> 5 (no comprometido)
1 (nunca demostrado)
-> 4 (fuertemente demostrado)

11. B. DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
• Necesidad de moverse y mantener posturas
adecuadas: suplencia parcial
• Necesidad de vestirse y desvestirse: suplencia parcial
• Necesidad de mantener la higiene corporal y la
integridad de piel, mucosas y faneras: suplencia
parcial
Objetivo: Facilitar la movilización y el mantenimiento
de buenas posturas.
Intervenciones: Ayuda para moverse y mantener
posturas adecuadas.
Actividades: Ambular por pasillo, adoptar
posturas adecuadas…
Objetivo: Facilitar a que se vista y se desvista.
Intervenciones: Ayuda para vestirse y desvestirse.
Actividades: Proporcionar intimidad,
ayudarle a vestirse y desvestirse.
Objetivo: Facilitar la higiene corporal.
Intervenciones: Ayuda para mantener la higiene
corporal y la integridad de la piel.
Actividades: Ayuda para entrar y salir de la
ducha, acercarle a la cama cepillo de
dientes etc.

12. C. DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA
(00150) Riesgo de caída r/c período de
recuperación postoperatoria y antecedentes de
caídas.
(00018) Incontinencia urinaria de urgencia
r/c disminución de la capacidad vesical m/p
incapacidad para llegar al inodoro.
NOC NIC
[1909] Conducta de
prevención de caídas
Indicadores:
-[190903] Coloca barreras
para prevenir caídas.
- [190923] Pide ayuda
[6486] Manejo ambiental:
seguridad
Actividades:
- Eliminar los factores de peligro
del ambiente, cuando sea
posible.
- Identificar las necesidades de
seguridad, según la función
física y cognitiva y el historial de
conducta del paciente.
- Ayudar al paciente a construir
un ambiente más seguro
(remitirse a asistencia para el
hogar).
NOC NIC
[0502] Continencia Urinaria
Indicadores:
-[50201] Reconoce la urgencia
miccional.
-[50205] Tiempo adecuado hasta
alcanzar el inodoro entre la
urgencia y la evacuación de
orina.
[0570] Entrenamiento de la
vejiga urinaria
Actividades:
- Determinar la capacidad de
reconocer la urgencia de la
eliminación urinaria.
- Recordar al paciente que orine en
los intervalos prescritos para ir al
baño.
- Expresar la confianza en la
posibilidad de mejorar la
continencia.
3 (a veces demostrado) -> 5 (siempre
demostrado)
2 (raramente demostrado) -> 5 (siempre
demostrado)
Nunca demostrado: 1
Raramente demostrado: 2
A veces demostrado: 3
Frecuentemente demostrado:
4
Siempre demostrado: 5
1 (nunca demostrado) -> 5 (siempre
demostrado)
2 (nunca demostrado) -> 5 (siempre
demostrado)

13. (00079) Incumplimiento r/c tiempo de duración del régimen terapéutico m/p
conducta de no adherencia (tabaco y alimentación).
NOC NIC
[1622] Conducta de cumplimiento:
dieta prescrita
Indicadores:
[162205] Toma alimentos compatibles
con la dieta prescrita.
[162201] Participa en el
establecimiento de objetivos
dietéticos alcanzables
[1906] Control del riesgo: consume
de Tabaco
Indicadores:
[190602] Reconoce las consecuencias
asociadas con el consumo de tabaco.
[5614] Enseñanza: dieta prescrita
Actividades:
- Explicar el propósito del seguimiento de
la dieta para la salud general.
- Informe al paciente sobre los alimentos
permitidos y prohibidos.
[4490] Ayuda para dejar de fumar
Actividades:
- Aconsejar al fumador de forma clara y
constante que deje de fumar.
- Ayudar al paciente a identificar las
razones para dejar de fumar y las
barreras que lo impiden.
2 (raramente demostrado) -> 5 (siempre
demostrado)
2 (raramente demostrado) -> 4
(frecuentemente demostrado)
1 (nunca demostrado) -> 3 (a veces demostrado)

14. EJECUCIÓN
 En la ejecución se lleva a cabo el plan de cuidados desarrollado. Este plan se realiza tras la primera
visita durante dos semanas aproximadamente.
 El paciente se muestra receptivo y manifiesta comprender los cuidados que necesita.
 Se valorará la evolución del paciente por la enfermera para así establecer el grado de consecución o
no de los objetivos propuestos con la aplicación de las intervenciones y actividades descritas
anteriormente.

15. EVALUACIÓN
P.C.
NOC INDICADORES
V.I. V.F.
CP: de hiper o
hipoglucemia
secundaria a diabetes
[2300]- Nivel de
glucemia
[230001]
Concentración
sanguínea de
glucosa.
3 (desviación
sustancial del Rango
Normal)
5 (sin desviación)
CP: de extravasación,
flebitis, acodamiento y
sobrecarga de líquidos
secundario a
antibioterapia y
sueroterapia IV.
[1101]- Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas:
[110102] Sensibilidad.
[110121] Eritema
[110124] Induración
4 (levemente
comprometido)
5 (no comprometido)
Dolor secundario a
intervención
quirúrgica.
[2102] – Nivel del
dolor
[210201] Dolor referido.
[210204] Duración de los
episodios de dolor.
1 (grave)
4
(leve)
CP: de infección
secundaria a
intervención
quirúrgica.
[1924] Control del
riesgo: proceso
infeccioso
[192405] Identifica signos y
síntomas de infección. 1(nunca demostrado) 4 (fuertemente
demostrado)
5
5
4
4

16. 1. (00150) Riesgo de caída r/c período
de recuperación postoperatoria y
antecedentes de caídas.
NOC
INDICADORES
VALORACIÓN
INICIAL
VALORACIÓN
FINAL
[1909]
Conducta de
prevención de
caídas
[190903]
Coloca
barreras para
prevenir
caídas.
1 5
[190923] Pide
ayuda 2 4
2. (00018) Incontinencia urinaria de
urgencia r/c disminución de la capacidad
vesical m/p incapacidad para llegar al
inodoro a tiempo.
NOC
INDICADORES
VI VF
[0502]
Continencia
Urinaria
[50201] Reconoce la urgencia
miccional. 3 5
[50205] Tiempo adecuado
hasta alcanzar el inodoro
entre la urgencia y la
evacuación de orina.
2 5
Nunca demostrado: 1
Raramente demostrado: 2
A veces demostrado: 3
Frecuentemente
demostrado: 4
Siempre demostrado: 5
5
5
5
5

17. 3. (00079) Incumplimiento r/c tiempo de duración del régimen
terapéutico m/p conducta de no adherencia (tabaco y alimentación).
NOC
INDICADORES
VALORACIÓN
INICIAL
VALORACIÓ
N FINAL
[1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita [162201] Participa en el
establecimiento de objetivos
dietéticos alcanzables
2 4
[162205] Toma alimentos
compatibles con la dieta prescrita.
2 4
[1906] Control del riesgo: consume de Tabaco
[190602] Reconoce las
consecuencias asociadas con
el
consumo de tabaco 1 2
5
4
3

18. CONSIDERACIONES
ÉTICAS
Tuve en cuenta la importancia de mantener la
privacidad del paciente no nombrando ningún
dato que lo pueda comprometer, habiéndole
pedido el permiso correspondiente para realizar
este trabajo de forma verbal atendiendo a la Ley
15 / 1999 de 13 de diciembre de protección de
datos.