Este documento presenta un resumen de caso clínico de una paciente femenina de 18 años con diagnóstico de hepatitis autoinmune que fue hospitalizada por sangrado vaginal abundante, mareos y dolor abdominal. Se describe su historial médico, síntomas, plan de atención de enfermería enfocado en aliviar su dolor, mareos y ansiedad, y objetivos para monitorear su progreso.

1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR.
COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERIA CRUZ ROJA VENEZOLANA.
4to SEMESTRE B. TARDE.
MEDICO QUIRURGICO I
INTEGRANTES:
CASTILLO ALBA
PROFESORA:
LIC. CARMEN ESTABA
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA A UNA USUARIA CON DIAGNOSTICO MEDICO
DE HEPATITIS AUTOINMUNE, HOSPITALIZADA EN EL
SERVICIO DE MEDICINA B PISO 3, EN EL HOSPITAL DR.
DOMINGO LUCIANI, EL LLANITO

2. RESUMEN DEL CASO CLINICO
Se trata de Paciente Femenina de 18 años de edad
con Diagnóstico Médico de Hepatitis Autoinmune
desde los 6 años de edad, que ingresa al Hospital
Dr, Domingo Luciani, el Llanito, presentando
Sangrado Vaginal Abundante, Mareos, Dolor en el
Epigastrio de Moderada Intensidad, y al persistir la
Sintomatología Acude a Emergencia de este centro
donde por la Evaluación se decide su Ingreso

3. OBJETIVO GENERAL
Aplicar Plan de Atención de Enfermería a una
Paciente de 18 años de edad, con Diagnóstico
Médico Hepatitis Autoinmune, que se
encuentra recluida en el Hospital Dr. Domingo
Luciani, el llanito.

4. •Selección del paciente
•Valorar su estado
de salud
•Realizar el
Diagnostico y
Planificar las
Acciones
•Ejecutar y evaluar las
acciones aplicadas
O
B
J
E
T
I
V
O
S
E
S
P
E
C
I
F
I
C
O
S

5. FISIOPATOLOGIA
Hepatitis Autoinmune
Es una hepatopatía inflamatoria
crónica y progresiva, de
etiología desconocida, cuya
Patogenia se atribuye a una
reacción inmune frente a
Autoantígenos Hepatocelulares.
El cuerpo ataca las células del
hígado debido a que se
encuentran infectadas con
alguna bacteria, toxina o
medicamento.Clasificación
Tipo 1: Es la forma más
frecuente y puede
verse a cualquier
edad.).
Tipo 2: Se presenta en
niños y adolescentes.

6. Manifestaciones Clínicas
•Malestar General.
•Cansancio y Mareos.
•Astenia ó Anorexia.
•Alteraciones Menstruales,.
•Molestias en el Hipocondrio
Derecho.
•Acné.
•Cirrosis Hepática.
•Ascitis (liquido seroso cavidad peritoneal)
•Encefalopatía.
•Hemorragia por Várices
Esofagogástricas.
•Orina Turbia.
•Pérdida de Apetito.
•Fatiga.
•Distención Abdominal.
•Estreñimiento.
•Prurito.
•Heces Pálidas o de color Arcilla
•Náuseas y Vómitos.

7. CUADRO DE JERARQUIZACION DE NECESIDADES
PROBLEMA NECESIDAD CATEGORIA PATRON DE
REPUESTA
HUMANA
PRIORIDAD
Dolor
abdominal
Aliviar el
Dolor
Fisiológica Control y
Percepción
de la Salud
1
Mareos Ausencia de
Mareos
Fisiológico Control y
Percepción
de la Salud
4
Ansiedad Estabilizar el
Patrón
Emocional
de la Usuaria
Seguridad Control y
Percepción
de la Salud
3

8. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA
1.-Diagnóstico de Enfermería: Dolor en el Epigastrio Relacionado Con su
Patología (Hepatitis Autoinmune) Manifestado Por Llanto y abdomen
distendido (la nanda 9.1.1 Dolor) Dolor: Culpa. La culpa siempre busca
castigo. (sana tu cuerpo)
Resultados
Esperados
Acciones de
Enfermería
Razonamiento Criterios de
Evaluación
La Paciente Logrará
Disminuir la Sensación
de Dolor en un Lapso de
30 Minutos.
Mantener
Comunicación
Terapéutica para
brindar Seguridad y
Confianza.
Control de signos
vitales
Administrar un
Analgésico indicado por
el medico:
Dipirona 1 amp s.o.s
La comunicación con
la paciente contribuirá
a que se exprese con
confianza
Permite controlar el
estado hemodinamico
del paciente
Los Analgésicos
actúan en el Sistema
Nervioso Central
inhibiendo los
receptores del dolor.
La Paciente Logró
Disminuir la Sensación
de Dolor en el Lapso
Estipulado.

9. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA
2.-Diagnóstico de Enfermería: Alto Riesgo de Lesiones Relacionado con Mareos
manifestado por desequilibrio al deambular (la nanda 1.6.1.3 Traumatismo,
alto riesgo de ) Mareo al moverse: Miedo de no estar al mando.(sana
tu cuerpo)
Resultados
Esperados
Acciones de
Enfermería
Razonamiento Criterios de
Evaluación
La Paciente Logrará
Disminuir la
Sensación mareos
en un lapso de 1
horas
Mantener
Comunicación
Terapéutica para
brindar Seguridad y
Confianza.
Control de signos
vitales
Administrar tto
antiemetico:
Dipirona 1 amp
s.o.s
La comunicación
con la paciente
contribuirá a que se
exprese con
confianza
Permite controlar
el estado
hemodinamico del
paciente
Estos Los
Analgésicos actúan
en el S.N.C.
inhibiendo la
sensación de
vértigos y emesis.
La Paciente Logró
Disminuir la
Sensación de
mareos en el Lapso
Estipulado.

10. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA
3.-Diagnóstico de Enfermería: Ansiedad Relacionado Con Estadía Hospitalaria
Prolongada Manifestado Por Intranquilidad y Angustia. ( la nanda 9.3.1 Ansiedad )
Angustia: Falta de confianza en el proceso de la vida que fluye.( sana tu cuerpo)
Resultados
Esperados
Acciones de Enfermería Razonamiento Criterios de
Evaluación
La Paciente
Logrará Disminuir
su Ansiedad en un
Lapso de 1 Horas
 Mantener
Comunicación
Terapéutica para
brindar Seguridad y
Confianza al:
1. Transmitir Sensación
de Comprensión y
Empatía.
2. Dejar que la Usuaria
Exprese sus
Sentimientos y
Temores.
3. Recomendar algún
tipo de Distracción
como la lectura, etc
La comunicación con la
paciente contribuirá a que se
exprese con confianza y así
poder saber cueles son sus
necesidades.
1. Al entender la
Situación del Paciente
podemos comprender la
Ansiedad de la misma.
2.. Al Expresar sus
Temores y Sentimientos
se Sentirá Atendida y
mas Tranquila.
3.Mediante esta acción
la Usuaria se Mantendrá
Distraída y Entretenida
durante el período de
Hospitalización
La Paciente Logró
Disminuir su Estado de
Ansiedad en el Lapso
Previsto.