INFECCIONES POR ENTEROCOCCUS FAECALIS Y FAECIUM RESISTENTES _ MDR_ MECANISMOS DE RESISTENCIA Y TRATAMIENTO.pptx

1. INFECCIONES POR ENTEROCOCCUS FAECALIS Y
FAECIUM RESISTENTES / MDR: MECANISMOS DE
RESISTENCIA Y TRATAMIENTO
MR2 Medicina Intensiva Oscar Aaron Horna Garcia
Centro Médico Naval Cirujano Mayor Santiago Tavara

2. La primera cepa resistente a vancomicina se aisló en 1986 en Europa, después
de ese tiempo la proporción de cepas resistentes a vancomicina ha aumentado
Los Enterococci se consideran entre los principales agentes causales de
infecciones nosocomiales, sobre todo destacan Enterococcus faecalis y
Enterococcus faecium.
Actualmente, se clasifican como la segunda o tercera causa de infecciones
nosocomiales en Estados Unidos.
Son responsables de infecciones graves como septicemia, infecciones del
sistema nervioso central (SNC), infecciones de piel y tejidos blandos,
endocarditis, neumonía y sepsis intraabdominal.

3. Epidemiología
Son responsables de infecciones graves
como septicemia, infecciones del sistema
nervioso central (SNC), infecciones de piel y
tejidos blandos, endocarditis, neumonía y
sepsis intraabdominal.
Mayoría de infecciones por E. faecalis, y más
resitentes por E. faecium
Sudamérica ⇒frecuencias de colonización
entre el 10 y 30% (4–6).
Perú⇒ 2009 donde se halló una prevalencia
de colonización de 11,5% en pacientes
pertenecientes a los servicios de alto riesgo
como las unidades de cuidados intensivos
(UCI), unidades de trasplante,
oncohematología y nefrología
Estrada-Román A, Mendo-López R, Astocondor L, Zervos M, García C. Colonización por enterococo
resistente a vancomicina en pacientes internados de un hospital de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2017

4. Factores de riesgo
- Manos del personal de salud, o bien tras la inoculación directa en
dispositivos médicos como el uso de catéteres intravenosos
- La hospitalización prolongada, especialmente en el área de
unidad de cuidados intensivos (UCI)
- La presencia de catéteres urinarios o vasculares
- Heridas de pacientes con quemaduras o infecciones de tejidos
blandos.
- Administración de cefalosporinas/aminoglucósidos como terapia
antibiótica primaria.
Luis J, García A, Maleny A, Flores E, Arzate Barbosa P, Medina Cortina JH. Susceptibilidad antimicrobiana de
Enterococcus faecalis y [Internet]. Medigraphic.com. . Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/infectologia/lip-2018/lip182d.pdf
Cercenado E. Enterococcus: resistencias fenotípicas y genotípicas y epidemiología en España. Enferm Infecc
Microbiol Clin [Internet]. 2011

5. Microbiología
Los Enterococci son bacterias Gram positivas
Microscopio ⇒ cadenas o parejas cortas
No tienen cápsula ni forman esporas y son
anaerobios facultativos (pueden crecer en
presencia o ausencia de oxígeno).
Forman parte de la microbiota gastrointestinal
del ser humano y animales, esencialmente en
yeyuno e íleon.
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6. Mecanismos de resistencia
- Las infecciones producidas por E. faecium tienen mal pronóstico comparadas con las producidas por E.
faecalis.
- El E. faecium presenta un alto grado de resistencia a los antibióticos, por lo que estas infecciones son difíciles
de erradicar.
- La bacteremia por Enterococcus se asocia a una elevada mortalidad, lo que incrementa todavía más cuando
son causadas por cepas con altos niveles de resistencia a gentamicina (HLGR), en comparación con las
producidas por cepas que no lo son.
- Otro aminoglucósido en el que se ha detectado resistencia de alto nivel es la estreptomicina (HLSR).
- Debido al desarrollo de estas cepas, se ha presentado un problema al momento de elegir terapia antibiótica,
pues se perjudica la sinergia con antibióticos que actúan en la pared de las bacterias (como la penicilina y
glucopéptidos como vancomicina).
- Respecto a la resistencia a vancomicina, la incidencia ha aumentado; la literatura reporta que en los años 90
era menor de 1% y actualmente es cercana a 30%, y es más común en cepas de E. faecium
Luis J, García A, Maleny A, Flores E, Arzate Barbosa P, Medina Cortina JH. Susceptibilidad antimicrobiana de
Enterococcus faecalis y [Internet]. Medigraphic.com. .
Pourmand A, Mazer-Amirshahi M, Jasani G, May L. Emerging trends in antibiotic resistance: implications for
emergency medicine. Am J Emerg Med. 2017; 35 (8): 1172- 1176

7. Mecanismos de resistencia
Betalactamicos:
- Poseen cierta resistencia intrínseca natural⇒ baja afinidad de PBP (PBP 5)
- Uso de cefalosporinas conduce a sobreinfecciones, sin embargo existe efecto
sinérgico de Ampicilina + cefalosporina
- E. faecium ⇒Al eliminar el gen pbp5 se detectó un bypass de la reacción de DD-
transpeptidación que se produce durante los pasos finales de la síntesis del
peptidoglicano
- Rarísimas⇒ B-lactamasa⇒ identidica a Stafilococica A, gen blaZ ⇒ LCR (prueba de
nitrocefina)
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Cercenado E. Enterococcus: resistencias fenotípicas y genotípicas y epidemiología en España. Enferm Infecc
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8. Mecanismos de resistencia
Aminoglucósidos
- Poseen baja resistencia intrínseca ⇒ difícil ingreso, que se facilita con B-lact o glucopeptido
- Las enzimas inactivantes pueden ser fosfotransferasas (APH), acetiltransferasas (AAC) o
nucleotidiltransferasas (ANT)
- APH⇒ inactivan a los aminoglucósidos transfiriendo el γ-fosfato del ATP a un grupo hidroxilo en el
aminoglucósido
- AAC⇒utilizan la acetil-coenzima A como dador y acetilan un grupo amino
- ANT⇒ utilizan el ATP como dador y adenilan un grupo hidroxilo en la molécula del antibiótico.
- El gen aac(6’)-Ie-aph(2”)-Ia codifica una enzima bifuncional, la AAC(6’)-APH(2”), que posee actividad
acetilasa y fosforilasa⇒ fusión de 2 genes ancestrales y media resistencia a gentamicina, tobramicina,
amicacina, kanamicina, netilmicina y dibecacina
- 90% de RAN tienen el gen ancestral.
- Solo cambios estructurales generan resistencia a Streptomicina
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Cercenado E. Enterococcus: resistencias fenotípicas y genotípicas y epidemiología en España. Enferm Infecc
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9. Mecanismos de resistencia
Resistencia a marcólidos, lincosaminas, y estreptograminas A y B
- Resistencia intrínseca ⇒ Clindamicina y macrólidos
- Enzima que metila un residuo adenina en la subunidad 23S del ARNr ⇒reducción de la
unión al ribosoma de eritromicina y otros macrólidos (azitromicina y claritromicina), las
lincosamidas y las estreptograminas B ⇒ gen erm (B) y fen erm(A) fenotipo MLSB
(macrólidos-lincosamidas-estreptograminas B)
- Gen mef(A) ⇒ bomba de expulsión activa y que conduce a una resistencia de bajo nivel
a la eritromicina (CMI de 2 a 16 mg/l) y a otros macrólidos de 14 y 15 átomos de carbono.
- La resistencia adquirida a las lincosamidas (lincomicina y clindamicina) ⇒ gen lnu(B), al
producir una nucleotidiltransferasa que adenila un grupo hidroxilo en estos antibióticos
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10. Mecanismos de resistencia
Fluruquinolonas
- Las mutaciones en el gen parC, que codifica la subunidad ParC de la topoisomerasa IV ⇒resistencia a quinolonas
en los enterococos
- gen gyrA, que codifica la subunidad GyrA de la ADN girasa, con lo que se aumenta el nivel de resistencia a las
quinolonas.
- En general, la mayoría de las cepas resistentes presenta mutaciones en los 2 genes.
- Estas mutaciones se relacionan con cambios aminoacídicos, casi siempre en la posición Ser83 de la ADN girasa y
en la posición Ser80 de la topoisomerasa IV.
- La resistencia de bajo nivel a las fluoroquinolonas también puede ser debida a alteraciones en la captación de
estos antimicrobianos al interior de la célula bacteriana
Oxazilodonas
- Poco frecuente, se ha descrito en E. faecium y en E. faecalis y se debe a la mutación G2576T en la subunidad 23S
del ARN ribosómico.
- Los enterococos poseen múltiples copias del gen que codifica el 23S ARN ribosómico y se produce mayor nivel de
resistencia a mayor número de alelos mutados en este gen (con un solo alelo mutado la CMI de linezolid es de 4-8
mg/l, mientras que con 5 alelos mutados la CMI sube a 64 mg/l).
- Gen cfr, que codifica una metilasa ribosómica
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11. Mecanismos de resistencia
Glucopeptidos
- Avoparcina ⇒ promotor de crecimiento (hoy prohibido en europa)
- El mecanismo ⇒modificación de la diana: el pentapéptido de la pared celular terminado
en D-Ala-D-Ala cambia un aminoácido por otro diferente.
- El pentapéptido modificado puede contener DAla-D-lactato (D-Lac) (1.000 veces menor)
o bien D-Ala-D-serina (D-Ser) ( 7 veces menos) por la vancomicina que los que contienen
D-Ala-D-Ala.
Luis J, García A, Maleny A, Flores E, Arzate Barbosa P, Medina Cortina JH. Susceptibilidad antimicrobiana de Enterococcus faecalis y [Internet]. Medigraphic.com. . Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/infectologia/lip-2018/lip182d.pdf
Cercenado E. Enterococcus: resistencias fenotípicas y genotípicas y epidemiología en España. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2011

12. Opciones de tratamiento
- La Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas recomienda
el uso de daptomicina/ linezolid
Mayers DL, Sobel JD, Ouellette M, Kaye KS, Marchaim D. Antimicrobial drug resistance: clinical and
epidemiological aspects. Vol. 51, 2nd ed. USA: Springer. 2017, pp. 811-817
Pourmand A, Mazer-Amirshahi M, Jasani G, May L. Emerging trends in antibiotic resistance: implications for
emergency medicine. Am J Emerg Med. 2017; 35 (8): 1172- 1176

13. Daptomicina
- Daptomicina es un producto natural derivado del metabolismo de Streptomyces roseosporus
- El mecanismo de acción postulado para daptomicina es único: en presencia de concentraciones fisiológicas de
iones calcio (50 µg/ml), mediante el extremo hidrofóbico, las moléculas de daptomicina se insertan en la
membrana citoplasmática bacteriana, donde se polimerizan y se disponen en la superficie formando canales
iónicos. Estos canales permiten el transporte pasivo de potasio desde el medio intracelular al extracelular,
alterando el potencial de membrana.
- Sin bacteriemia 4 mg/kg/24h (7-14 días o hasta desaparición de la infección)
- Con bacteriemia 6 mg/kg/24h (7-14 días o hasta desaparición de la infección)
- Efectos adversos:
- Grado I : 22 paciente. ( no se interrumpio medicación)
- • Anemia, diarrea, nauseas, Hipopotasemia y dolores musculares.
- Grado III : 3 pacientes. (2 obesidad grado 3)
- CPK > 1000 U/L (24-28 días de tto)
- Rabdomiolisis.
•Utili et al.Safety of high-dose long-term daptomycin treatment
(> 8 mg/kg/day over more than 2 or 4 weeks) in the European
Cubicin Outcome Registry and Experience.
• D.A. Figueroa et al. Safety of high-dose intravenous
Daptomycin treatmen: Three-Year cumulative experience in
clinical program. CID 2009:49 177-80.

14. Linezolid
Elsevier.es. [citado el 21 de agosto de 2023]. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-
clinica-28-articulo-papel-linezolid-terapeutica-antimicrobiana-
S0213005X03728729