Consentimiento informado

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD HUMANA
ESPECIALIDAD EN GESTIÓN DE CALIDAD Y
AUDITORIA MEDICA
OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIDAD DE POSTGRADO UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL
RENE MORENO
INTEGRANTES:
● DR. OLIVER NELSON RIOS JUSTINIANO
● DRA. CLAUDIA ANDREA MERCADO ROQUE
● DRA. ALICIA BALDERAS ALANES
● DRA. TATIANA APAZA IBAÑEZ
● DR. ROBIN SALDIAS

*Antecedentes
* Capítulo I.
* Antecedentes .-
Si hay algo indiscutible en la actualidad es la dignidad de la personas, derecho
humano que es la base de todo el ordenamiento y que está reconocida por todas
las leyes supremas, es decir las constituciones de los países :
La dignidad se concreta en el respeto a los derechos personalísimos, como es el
de recibir información para luego adoptar un decisión.
▪ 1957, fue empleado por primera vez como recurso judicial en California.
▪ 1972, España había avanzado bastante en el tema , 1976 la Asamblea
Parlamentaria del consejo de Europa, hizo un llamado a los estados a fin de
que los pacientes estuvieran plenamente informados.
▪ En Argentina , la Ley Nacional de Ejercicio de la Medicina, Ley Nro. 17.132 no
establece la autoridad de informar a los pacientes en todas las circunstancias
que así se requiera. Sin embargo la obligatoriedad existe para problemas de
salud puntuales como son los trasplantes de órganos? la ley del SIDA 23798

*I. Antecedentes
* En Bolivia la obligación de informar está contemplada e impuesta mediante la Ley 3131 Del Ejercicio
Profesional Médico del 08 de agosto de 2005 y su Decreto Supremo Reglamentario 28562 del 22 de
diciembre de 2005.
* Se trata de una Ley extremadamente completa toda vez que se integra con todos los diversos
aspectos referentes al consentimiento informado y al establecer los diferentes protocolos como lo
hace no deja librado al árbitro de cada centro hospitalario, así como cada profesional la forma en que
se debe cumplir con este fundamental pilar de la relación médico paciente.
* El consentimiento informado se basa en el derecho que tienen los pacientes de poder conocer todo
aquello que deseen con el fin de tomar libremente la decisión de continuar adelante o no con la
propuesta diagnóstica o terapéutica del médico. Este derecho está amparado por la Lay 3131 (cap.VI,
art.13, inc.e) que además le confiere la facultad de reclamar y denunciar si considera que sus
derechos humanos han sido vulnerados durante la atención médica (cap. VI, art 13, inc.g). Por tanto,
el consentimiento informado no es simple trámite expresado en un formulario, en un documento
legal parte pertinente de la Ley 3131.

*II. Fundamentación
* El consentimiento informado tiene que ver con el proceso de recibir información suficiente y
clara sobre un determinado procedimiento terapéutico o diagnóstico, entender la información
y, como consecuencia, tomar una decisión de libre aceptación o rechazo.
* El consentimiento informado es una herramienta que expresa el concurso de voluntades
debidamente conocedoras, competentes y autónomas que deciden contribuir a un
procedimiento científico con proyección social.
* El formulario del consentimiento informado, o en su ausencia lo que lo que queda registrado
en la historia clínica, contribuye el soporte documental que verifica que el paciente (o su
representante legal) ha recibido y entendido la información facilitada por el médico, el
odontólogo, el personal o el técnico encargado del procedimiento diagnóstico o terapéutico.
* La no obtención del conocimiento informado puede significar una lesión a los derechos
personalísimos del paciente, pero no es la causa del daño así como en informado no legítima la
mala praxis.
* La jurisprudencia internacional muestra innumerables casos en los que no habiéndose
comprobado la denuncia de mala praxis, el médico tratante o la institución fueron sancionados
por la no abstención del consentimiento informado.
* Por tanto, Al margen de la responsabilidad individual de informar los establecimientos de
salud en especial, los hospitales, es decir directivos, deben asegurar que la obtención del
consentimiento informado se cumpla en los casos que corresponda el procedimiento o
verificación sería la autoridad interna.

* III Por qué Obtener un consentimiento informado
* La obtención del consentimiento informado es una oportunidad más para el acercamiento entre los actores,
posibilidad que puede estar muy reducida en los hospitales. No hay nada que reemplace una conversación
sincera y amable, con mayor razón si se da alrededor de un tema de preocupación.
* Además de ser obligatorio, el formulario llenado y firmado es conveniente para deslindar responsabilidades de
sucesos previsible, y deber ser obtenido, por ejemplo, cualquiera sea la magnitud de la cirugía.
* La obtención del consentimiento informado ayuda a reducir la ansiedad del grupo familiar por la situación de
salud existente, y que puede ser agravada por la falta de información y pocos entendimiento del problema
médico u odontológico.
* Es una oportunidad para que el paciente y familiares formulen preguntas sobre la situación, que podría no darse
y resulta omitido el proceso que información con el consiguiente riesgo que surja después algún problema en la
relación del paciente y con el profesional de salud.
* Por tanto, el proceso permite una mejor preparación del paciente, tanto emocional como clínica. El conocer el
comprender la situación actual de salud a partir de una clara, sencilla, oportuna amable y verdadera explicación
lo convierte en un colaborador del personal de salud.
* Tratándose de niños, que es más necesario el proceso de información y de ambientación al hospital, a fin de que
el pequeño se sienta seguro y confía en el médico y el personal de salud e incluso en sus padres porque son
parte del proceso

* IV Algunos aspectos prácticos
* Al no haber un formulario específico, se registra en la historias clínica con las rubricas y firmas
correspondientes de ambas partes .
* Si hay testigos o la gravedad del caso amerita, es mejor tenerlo, en lo posible que no sean parte del
personal del establecimiento de salud, solo para dar fe que se llevó el proceso adecuado de
información.
* Así como en las urgencias se diluye la obtención del consentimiento informado e incluso puede no
ser posible obtenerlo por tiempo y ausencia de allegados, es imprescindible en las cirugías
programadas, o cuando se trata de procedimientos médicos quirúrgicos que puedan ser cancelado
o postergado sin que sea afectada de forma inmediata la salud del paciente.
* Debido a que el formato del Consentimiento Informado tiene que ser leído por el paciente y/o
familiares tanto la parte impresa como la que es realizada a mano, no debe contener observaciones,
siglas, término científico, (excepto los muy conocidos). Cuándo es necesario, hay que conseguir la
autorización del paciente para la obtención de fotografía filmación y para difundir resultados en el
ambiente científico lo mismo si durante el procedimiento estarán presentes observadores. Igual
conducta para las investigaciones clínicas con pacientes ambulatorio u Hospitalizadas.

* V. Consentimiento informado en Bolivia
* ley boliviana 3131 del Ejercicio Profesional Médico, establece que el consentimiento
informado constituye un documento médico oficial (capítulo IV artículo 10), en tanto
que el Decreto Supremo 28 562 reglamentario de la Ley, indica que el «consentimiento
expreso se refiere (también) a la voluntad decisión del paciente de rechazar el
tratamiento hospitalización indicado por el médico tratante registrado en la historia
clínica y debidamente respaldada por la firma del paciente o de su familiar o
responsable legal
* La mencionada ley en el (capítulo V artículo 12 inciso J) dispone que llenado de este
instrumento es responsabilidad del médico cuando es el responsable del
procedimiento diagnóstico tratamiento en consecuencia su cumplimiento puede traer
aparejados perjuicios profesionales y patrimonial en caso de litigio
* sin embargo la definición que aparece más adelante al señalar que el consentimiento
informado debe ser obtenido por la persona que realiza el seguimiento significa que
también que odontólogos enfermeras auxiliares de enfermería u otro personal
profesional técnico de salud tiene que obtener cuando el caso lo requiera

* El consentimiento informado se basa en el derecho que tienen los pacientes de
poder conocer todo aquello que deseen con el fin de libremente la decisión de
continuar adelante o no con la propuesta diagnóstica o terapéutica del médico.
Este derecho está amparada en la ley 3131 capítulo VI Art 36 y Inc E, que
además que le confiere la facultad de reclamar y denunciar si considera que sus
derechos humanos han sido vulnerados durante la atención médica (capítulo VI
artículo 13 inciso g ),
* Por tanto el consentimiento informado no es simple trámite expresado
formulario porque además:
* Es mejor partir de las suposición de que el paciente y/o sus familiares conocen
poco de la medicina académica; de ahí que el médico u otro personal encargado
de realizar procedimiento diagnóstico o de tratamiento no debe esperar ser
interrogado, sino que la información de fluir en él, incluso cuando se trata de
paciente con parentela médica

*CAPITULO II
Protocolo de Consentimiento
Informado

*VIII. CARACTERÍSTICAS DE LA OBTENCIÓN DEL
* CONSENTIMIENTO INFORMADO
CARACTERÍSTICA LA OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.-
debe cumplir al menos tres requisitos:
❖ VOLUNTARIEDAD, el paciente debe decidir libremente someterse a un instrumento o prueba
diagnóstica, sin que haya persuasión, manipulación y coerción. El carácter voluntario no se
cumple cuando es obtenido por personas en posición de autoridad, o cuando no se ofrece a el
paciente un tiempo suficiente para reflexionar o consultar (excepto en situaciones de
emergencia). La 3131 señala que es deber del médico respetar la decisión del paciente de
rechazar un tratamiento u hospitalización que se hubiera indicado (capítulo 5 Art 2 inciso d)
❖INFORMACIÓN es el proceso de explicación que realiza al médico tratante al paciente y/o
familiares como parte de su obligación contemplada en la Ley 3131. La información debe ser
comprensible e incluir el objetivo del tratamiento, prueba diagnóstica, procedimiento, y los
beneficios, y según la Ley 3131 los riesgos potenciales, así como posibilidad de rechazarlo en
cualquier momento, antes o una vez iniciado, sin perjuicio alguno.
❖ COMPRENSIÓN Es la capacidad del paciente y/o familiar de entender la información que le da
sobre sobre la situacion de salud o cuestión, a partir de una explicación clara sencilla pero
suficiente sobre el procedimiento.

* IX. Límites del Consentimiento Informado

XI. Cuando Solicitarlo:
*Según la normativa esta bastante explicito lo
que se debe realizar, paro adecuándolo a
nuestro diario vivir en el trabajo debemos
pedir en todos los procedimientos a realizar e
involucrar a todos los que realizan algun
procedimiento en el acompañamiento del
paciente.

Consentimiento
informado
En odontologia

La comunicación oral entre dentista y paciente, es importante
en la expedición del C.I. ya que el acto de otorgar el C.I. no se
debería reducir, únicamente, a rellenar un formulario. El
formulario de C.I. deberá documentar la información oral de
la propuesta de la terapia, incluyendo los riesgos, beneficios y
posibles alternativas de tratamiento. Cuando se utiliza un
formulario, lo mejor es utilizar palabras sencillas y frases,
evitando términos técnicos, a fin de que pueda ser fácilmente
comprendido. En ocasiones, los tribunales han determinado
que un consentimiento no satisfacía los requisitos del mismo,
por amplio e inespecífic

Los formularios de C.I. deben ser para cada procedimiento
específico, contemplando las múltiples formas que puedan ser
necesarias; por ejemplo, los riesgos asociados con el procedimiento
de restauración serán diferentes de los asociados a una extracción.
Habrá que aconsejar al paciente con precisión respecto a cada
procedimiento propuesto.
El C.I. para los procedimientos de manejo de la conducta o de
sedación deberían obtenerse separados de otros procedimientos.
Asimismo, puede ser necesario actualizar el C.I. como
consecuencia de cambios en los planes de tratamiento. Por
ejemplo, puede decidirse que un diente temporal previsto
inicialmente para terapia pulpar es inviable a la hora de realizar el
tratamiento; el C.I. debe ser actualizado para reflejar el cambio en
el tratamiento.

Los apartados que aparecen en un formulario de
C.I. deberían incluir:
• Nombre y fecha de nacimiento del
paciente.
• Nombre, relación con el paciente, y
base jurídica del adulto para poder prestar su
consentimiento en nombre del menor.
• Tratamiento, alternativas al
tratamiento y riesgos.
• Secuelas potenciales adversas
específicas al tratamiento.
• Un espacio donde el paciente o su
padre / tutor indica todas las cuestiones que se
han preguntado.
• Un espacio para las firmas de dentista,
padre o tutor legal, y un testigo, que puede ser
una de las auxiliares del gabinete.

ÍTEM SI NO OBSERVACIONES
Historia Clínica, datos generales y aspectos
técnicos médicos.
Formularios de consentimiento informado y
protocolos.
Notas de evolución
Notas de Referencias e interconsultas.
Plan de tratamiento, guía quirúrgica y pos
quirúrgico
Informes de exámenes de laboratorio y
patología.
Modelos dentales y fotografías.
Apoyo diagnóstico, laboratorio, Rx panorámica,
RX periapical, Tomografías.
Notas de tratamiento y medicamentos
prescripción y orientación e indicaciones.
Programación de cirugía, protocolo quirúrgico,
evolución pos quirúrgica
Alta con fecha
Epicrisis o informe odontológico
OTROS (detallar):
CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
CONFORME A NORMAS
PACIENTE:…………………………………………CÓDIGO:……………
………….
FECHA:……………………………
…………………………………
…………………………………

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
TRATAMIENTO DE URGENCIA/EMERGENCIA
ODONTOLOGICA EN EL MARCO DE LA
PANDEMIA COVID – 19.
Estimado paciente: El consentimiento informado es la
potestad que usted tiene para aceptar libremente, sin
presiones, de voluntad propia y debidamente informado
sobre la pandemia COVID-19, el tratamiento
odontológico de urgencia/emergencia a ser realizado.
Yo,
___________________________________________
_______________, por voluntad propia y debidamente
informado(a) consiento recibir tratamiento
odontológico de urgencia/emergencia a ser realizado
durante la Pandemia de COVID – 19.
Yo,
___________________________________________
____________________________tutor legal
de_________________________________________
____, por voluntad propia y debidamente informado
consiento a que mi representado reciba tratamiento
odontológico de urgencia/emergencia a ser realizado
durante la Pandemia de COVID – 19. Entiendo que el

Los procedimientos odontológicos pueden generar aerosoles que
permiten la diseminación de la patología. La naturaleza ultra fina del
aerosol que producen los equipos le permite permanecer suspendido en
el aire por minutos o hasta horas, lo cual puede transmitir el virus
COVID – 19. a) Entiendo que, a pesar del seguimiento de normas de
bioseguridad en el consultorio odontológico, debido a la presencia de
otros pacientes, a las características del virus y del procedimiento
odontológico, existe un riesgo elevado de contraer el virus por el solo
hecho de permanecer en el consultorio. b) He sido informado que las
directrices emitidas por el Ministerio de Salud de Bolivia, Instructivo
MS/VMSyP/DGSS/PPSON/IN/7/2020. La consulta odontológica se
limita al tratamiento de urgencias, de dolor, infección y condiciones que
interfieran de forma significativa las funciones bucales o que se puedan
generar agudización de una de estas condiciones. c) Confirmo que
solicito tratamiento por una condición clínica que está enmarcado en los
criterios anteriormente expuestos. GOBIERNO AUTÓNOMO
DEPARTAMENTAL DE SANTA CRUZ SERVICIO
DEPARTAMENTAL DE SALUD UNIDAD DE PROGRAMAS Y
DESARROLLO DE SISTEMAS DE EMERGENCIA PROGRAMA
DE SALUD ORAL

d) Confirmo que no presento, ni he presentado en los últimos 14 días,
ninguno de los síntomas de COVID – 19 de la siguiente lista: fiebre, dificultad
respiratoria, tos seca, secreción nasal, dolor de garganta. e) Declaro que no he
estado en contacto con alguna persona con confirmación de COVID – 19 o
con cuadro respiratorio agudo en los últimos 14 días. f) Entiendo que viajar
por transporte aéreo y terrestre incrementa significativamente el riesgo de
contraer y transmitir el virus COVID – 19. Constato que no he realizado
viajes en los últimos 14 días. g) Entiendo que organismos nacionales e
internacionales de salud recomiendan el distanciamiento social de mínimo 2
metros, lo cual es imposible durante el tratamiento odontológico. Una vez que
ha leído la ficha, y habiendo comprendido cómo se procederá a su tratamiento
odontológico, cuáles son sus beneficios y eventualidades adversas, sírvase a
señalar claramente si usted está de acuerdo con la realización:
SI ESTOY DE ACUERDO. NO ESTOY DE ACUERDO.
FIRMA PACIENTE FIRMA TUTOR
ODONTOLOGO
C.I. C.I. C.I

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Programa de Promoción de Salud oral y Prevención de Caries dental
UAGRM
Estoy en conocimiento que los alumnos de 4to. Año de la Asignatura
de Odontopediatría I de la Carrera de Odontología de la Facultad de
Ciencias de la Salud Humana de la UAGRM está realizando un
programa gratuito de “Promoción de hábitos de higiene bucal en casa
para niños de 6 a 12 años”. Este consiste en motivar y educar a los
niños sobre la técnica de cepillado dental y la alimentación saludable
en los niños y niñas según indicación.
Los resultados de este programa luego serán publicados en un artículo
científico. Cuidando siempre la identidad de los niños participantes.

Tengo conocimiento que para que mi hijo(a) pueda participar de este programa debo dar mi
consentimiento y completar la información que aquí se solicita.
Consentimiento
___ Sí autorizo, libre y voluntariamente, que mi hijo(a) participe de este programa y me
comprometo a colaborar en el cuidado de su salud bucal
___ No autorizo, que mi hijo(a) participe de este programa.
Nombre del niño(a): ______________________________________________________
Fecha de nacimiento del niño(a): _ _ / _ _ /_ _ _ _ día mes año
¿Su hijo(a) ha tenido alguna vez un problema de salud serio? __ No __ Sí (por favor, explique)
___________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Tiene su hijo(a) algún tipo de alergia? __ No __ Sí (¿a qué?)
__________________________________________________________________
Información persona que autoriza
Nombre:
_______________________________________________________________________
Relación con el niño: ___ madre ___ padre ___ tutor ________________________
Fecha autorización: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Firma persona que autoriza
Día mes año

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO DE ODONTOPEDIATRÍA
Yo, nombre de padre o madre de
edad que me identifico con el documento de identidad
y que resido en el domicilio dirección
completa de casa por medio del presente documento hago constar lo
siguiente.
∙ Actualmente soy el representante legal del paciente que responde a nombre
de Nombre del o la paciente que es
menor de edad y/o posee una discapacidad física o mental
, que no le permiten dar por sí mismo el consentimiento para ser tratado.
∙ Acudimos a la clínica nombre de clínica donde he sido
atendido por nombre de odontólogo
∙ He sido informado/a que el primer paso para la realización de tratamientos
odontológicos es obtener un diagnostico bucal que incluye expediente clínico,
examen clínico intraoral, examen clínica extraoral, examen radiográfico,
exámenes de laboratorio cuando se amerite.
∙ Se me ha explicado de forma clara, la naturaleza de la enfermedad oral que
padece mi representado, así como el daño que ha causado; las opciones de

.
∙ Me fueron expuestos los riesgos del uso de la anestesia local (posibles alergias,
anestesias prolongada, daños tisulares por la punción).
∙ Entiendo que posterior al tratamiento se podría experimentar inflamación, dolor
en el área, dificultad para masticar o abrir la boca, riesgo de infección.
∙ Estoy de acuerdo en seguir las instrucciones, dadas por el profesional y las
indicaciones (incluidas las farmacológicas) antes durante y posteriores al
tratamiento que se realice.
∙ Conozco que estos tratamientos pueden ser hechos en varias citas, y se
agendaran según convenga.
∙ Que dichos tratamientos no son gratuitos y conllevan un costo que será
comunicado previamente y cancelado antes de llevar a cabo el procedimiento.
Extiendo mi confianza al profesional que realizará los procedimientos y con mi
firma autorizo que sean realizados bajo mi consentimiento.
∙ Firma de paciente
∙ Firma de doctor/a
∙ Fecha

Los formularios de C.I. deben ser para cada
procedimiento específico, contemplando las
múltiples formas que puedan ser necesarias;
por ejemplo, los riesgos asociados con el
procedimiento de restauración serán
diferentes de los asociados a una extracción.
Habrá que aconsejar al paciente con
precisión respecto a cada procedimiento
propuesto.
El C.I. para los procedimientos de manejo
de la conducta o de sedación deberían
obtenerse separados de otros
procedimientos.
Asimismo, puede ser necesario actualizar el
C.I. como consecuencia de cambios en los
planes de tratamiento. Por ejemplo, puede
decidirse que un diente temporal previsto
inicialmente para terapia pulpar es inviable a

Programa de Promoción de Salud oral y Prevención de Caries
dental UAGRM
Estoy en conocimiento que los alumnos de 4to. Año de la
Asignatura de Odontopediatría I de la Carrera de Odontología
de la Facultad de Ciencias de la Salud Humana de la UAGRM
está realizando un programa gratuito de “Promoción de hábitos
de higiene bucal en casa para niños de 6 a 12 años”. Este
consiste en motivar y educar a los niños sobre la técnica de
cepillado dental y la alimentación saludable en los niños y niñas
según indicación.
Los resultados de este programa luego serán publicados en un
artículo científico. Cuidando siempre la identidad de los niños
participantes.

Tengo conocimiento que para que mi hijo(a) pueda participar de este programa
debo dar mi consentimiento y completar la información que aquí se solicita.
Consentimiento
___ Sí autorizo, libre y voluntariamente, que mi hijo(a) participe de este
programa y me comprometo a colaborar en el cuidado de su salud bucal
Nombre del niño(a):
______________________________________________________
¿Su hijo(a) ha tenido alguna vez un problema de salud serio? __ No __ Sí (por
favor, explique)
___________________________________________________
_____________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________
_____
Nombre:
_____________________________________________________________
__________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA (Tratamiento de Conducto)
(La explicación del tratamiento, su objetivo, ventajas, complicaciones y alternativas de tratamiento ya fueron informados y sólo
su consentimiento verbal sería necesario. Sin embargo, nuestro sistema legal hace necesario que usted lea este documento y
firme la última página. Le agradecemos su colaboración, cualquier duda, consúltenos)
Yo _______________________________________ Rut.________________________
Domiciliado en _________________________________________________________
Declaro:
Se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar una endodoncia en una o más de mis piezas
dentarias, con el o los siguiente diagnósticos:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________ y con el respectivo pronóstico del tratamiento:
________________________________________________________________________
Se me ha explicado que una endodoncia (tratamiento de conducto) consiste en la apertura de un diente,
limpieza y desinfección y relleno del interior del mismo.
Se realiza generalmente con anestesia local en una o más sesiones de larga duración, dependiendo de la
complejidad y compromiso infeccioso del diente.
Entre una sesión y otra se deja una obturación provisoria para proteger el diente en tratamiento.
Una vez finalizado el tratamiento, el diente requerirá una nueva obturación o una nueva corona, y su costo
es independiente del tratamiento endodóntico.
Esta rehabilitación o restauración definitiva es de mi exclusiva responsabilidad y es fundamental que sea
realizada dentro del menor tiempo posible con el fin de sellar el tratamiento y asegurar el buen resultado.
Se me ha explicado que la única alternativa a este tratamiento de conductos es la extracción dentaria.
Posibles Complicaciones:
1.- Después de la atención y entre una sesión y otra pueden aparecer o aumentar síntomas del proceso infeccioso:
aumento del dolor, hinchazón de la cara, etc. que generalmente se alivian con analgésicos, antiinflamatorios y/o
antibióticos.
2.- Debido al debilitamiento que sufre un diente bajo tratamiento de conducto, variaciones anatómicas, compromiso
infeccioso del hueso, calcificación de conductos, trizaduras dentarias u otras situaciones complejas de preveer,
existe un porcentaje de dientes que sufren accidentes como fractura de instrumentos, paso de material más allá de
la raíz, perforaciones dentarias, fracturas dentarias u otras lo que puede modificar el costo del tratamiento, el
pronóstico del diente, y la planificación inicial pudiendo ser necesaria la extracción dentaria.
3.- Ocasionalmente el diente puede requerir tratamientos adicionales, como procedimientos de cirugía bucal, que
significan un costo y riesgos anexos, sin embargo siempre tendré la oportunidad de decidir la continuidad del
tratamiento.
4.- Después de terminado el tratamiento puede producirse cambio de coloración del diente, lo que obliga a un

Programa de Promoción de Salud oral y Prevención de Caries dental
UAGRM
Estoy en conocimiento que los alumnos de 4to. Año de la Asignatura de
Odontopediatría I de la Carrera de Odontología de la Facultad de Ciencias de
la Salud Humana de la UAGRM está realizando un programa gratuito de
“Promoción de hábitos de higiene bucal en casa para niños de 6 a 12 años”.
Este consiste en motivar y educar a los niños sobre la técnica de cepillado
dental y la alimentación saludable en los niños y niñas según indicación.
Los resultados de este programa luego serán publicados en un artículo
científico. Cuidando siempre la identidad de los niños participantes.

Tengo conocimiento que para que mi hijo(a) pueda participar de este programa debo dar mi
consentimiento y completar la información que aquí se solicita.
Consentimiento
___ Sí autorizo, libre y voluntariamente, que mi hijo(a) participe de este programa y me
comprometo a colaborar en el cuidado de su salud bucal
Nombre del niño(a): ______________________________________________________
¿Su hijo(a) ha tenido alguna vez un problema de salud serio? __ No __ Sí (por favor,
explique) ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________
Nombre:
_______________________________________________________________________
Relación con el niño: ___ madre ___ padre ___ tutor ________________________
Fecha autorización: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Firma persona que autoriza
Día mes año

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