Este documento describe la aterosclerosis, la principal causa de muerte e incapacidad en el mundo desarrollado. Explica que se trata del endurecimiento de la capa interna de las arterias y la acumulación de lípidos en ella. Identifica varios factores de riesgo como la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la diabetes, y describe los mecanismos subyacentes en la formación y progresión de las placas ateroscleróticas.

1. Aterosclerosis

2.  Es la primera causa de muerte e incapacidad en el mundo
desarrollado. Este término significa endurecimiento de la capa
intima arterial y acumulación de lípidos.
 Todavía no se conocen algunas de sus características
esenciales, sin embargo existen factores de riesgo. La
aterosclerosis produce manifestaciones clínicas que dependen
del lecho vascular afectado y de las características de la lesión
individual.
 La aterosclerosis coronaria suele causar angina de pecho. La
del sistema nervioso central se asocia a isquemia cerebral
transitoria.
 En la circulación periférica la aterosclerosis puede desencadenar
una claudicación intermitente y gangrena poniendo en peligro el
miembro afectado. Puede afectar el riñón y dañarlo.

3.  Dentro de un lecho arterial dado la aterosclerosis suele
producir una lesión focal y respeta los segmentos
adyacentes.
 Así en la circulación coronaria, la arteria descendente
anterior izquierda en su parte proximal muestra
especial predilección por la enfermedad.de la misma
manera la aterosclerosis afecta las porciones
proximales de las arterias renales y en el territorio
cerebro vascular, a la bifurcación carotidea.
 Otras arterias como la mamaria interna casi nunca son
afectadas.

4.  Las lesiones ateroscleróticas generalmente
aparecen en los puntos de ramificación
arteriales que son las zonas en que se altera el
flujo sanguíneo.
 Las expresiones clínicas de la aterosclerosis
son de la naturaleza crónica como en la angina
de pecho estable. Otras veces , aparecen
episodios clínicos agudos mas graves , como un
infarto de miocardio o un accidente cerebro
vascular estos constituyen la primera
manifestación clínica de la aterosclerosis.

5.  En un adulto sano, la capa íntima de las
arterias contiene células musculares
lisas residentes incluidas en una matriz
extracelular y cubierta de una monocapa
de células endoteliales vasculares se
cree que estría grasa constituye la lesión
inicial de las aterosclerosis.
 Posiblemente, la formación de estas
lesiones se debe a la acumulación
localizada de lipoproteínas en las
regiones de la capa íntima arterial. Las
partículas lipoproteicas transportan
lípidos tales como el colesterol y los
triglicéridos, unidos a proteínas y
fosfolipidos que tornan a los lípidos
solubles en la sangre. Las lipoproteínas
de baja densidad LDL ricas en colesterol
constituyen un ejemplo de lipoproteína
aterogenica.

6.  La acumulación de las partículas lipoproteicas en
la capa intima arterial durante la primera fase de
la aterogenesis no se debe únicamente a una
mayor permeabilidad
 estas proteínas se agrupan en la intima arterial
porque se unen a componentes de la matriz
extracelular, que aumentan su tiempo de
residencia en la pared arterial.
 Las lipoproteínas que se acumulan en el espacio
extracelular de la intima arterial suelen asociarse
con moléculas de proteoglucano de la matriz
extracelular arterial.

7.  El segundo paso en la formación de la estría de la grasa es el
reclutamiento de leucocitos. Los principales leucocitos
hallados en un ateroma en fase de desarrollo son células de
la estirpe mononuclear: monocitos y linfocitos. Posiblemente
en el reclutamiento de los leucocitos hacia la estría de grasa
naciente interviene una serie de moléculas de adhesión o
receptores para los leucocitos que se expresan en la
superficie de las células del endotelio arterial.
 Las moléculas de adhesión más interesantes son la molécula
de adhesión de la célula vascular [1VCAM-1] y la molécula
de adhesión intracelular 1 (ICAM-1) así como la selectina P

8.  Una vez que se han adherido a la
superficie de la célula endotelial
arterial, gracias a su interacción con
un receptor de VCAN-1 los monocitos
y los linfocitos penetran en la capa
endotelial y establecen su residencia
en la intima Una vez dentro de la
intima, los fagocitos mononucleares
se transforman en macrófagos que
finalmente se convierten en las células
espumosas.
 células espumosas cargadas de
lípidos perecen quizá por apoptosis
(muerte celular programada) u otros
mecanismos, la muerte de los
fagocitos mononucleares origina un
núcleo necrótico rico en lípidos dentro
de la lesión, rasgo característico de
las placas ateroscleróticas
complicadas.

10.  Esta patología se desarrolla con el paso del tiempo, en
función de la carga genética y de los múltiples factores
ambientales que modulan el progreso de la
enfermedad.
 La producción de pequeñas moléculas por los fagocitos
mononucleares activados y las células de la pared
vascular también modula la aterogenosis en la lesión
incipiente.

11. Los fagocitos pueden producir especies reactivas de oxígenos
si reciben un estimulo apropiado.
Esta especie reactivas de oxigeno modulan el crecimiento de
las células del musculo liso, activan la expresión de los genes
inflamatorios a través de un sistema de control transcripciones
por el factor nuclear KB y aniquilan los radicales de óxidos
nítricos, reduciendo el efecto del oxido nítrico.

12.  La exportación por los fagocitos
representa una respuesta a la
sobrecarga local de lípidos en la
lesión incipiente.
 Otro mecanismo puede
proporcionar una vía
independiente para eliminar los
lípidos del ateroma: el transporte
inverso de colesterol por las
lipoproteínas de alta densidad.
(HDL).un nivel más alto de HDL
podría demostrar en parte que
las mujeres sufren menos
asteroesclerosis antes de la
menopausia.

14.  Hipercolesterolemia
 Nivel HDL bajo
 Hipertensión
 El sexo masculino
 Diabetes mellitus
 Antecedentes familiares de enfermedad
coronaria prematura.
 Aumento de la lipoproteína.
 Tabaco
 Estado posmenopáusico
 Hiperfibrinogemia
 Hiperhocisteinemia
 Inactividad física
 Obesidad
 Polimorfismo de la enzima
 Convertidora de la angiotensina

16.  Otro factores de riesgo para la aterosclerosis
relacionados con la coagulación de la sangre son
el aumentos de los niveles de fibrinógenos o del
inhibidor 1 del activador del plasminógeno, un
inhibidor 1 del activador del plasminogeno un
inhibidor de la fibrinólisis.

17.  Hipertensión: es un factor independiente
de riesgo para los episodios coronarios.

18.  aumentan el riesgo de
enfermedad coronaria.
 las mujeres tienen niveles
más altos de HDL antes de la
menopausia que los hombres
de la misma edad. sin
embargo un patrón
lipoproteico favorable solo
justifica parcialmente la
protección frente a la
aterosclerosis que confiere el
estado premenopausico.parte
de este beneficios podrían
demostrarse por efectos
directos, aun mal conocidos,
de los estrógenos sobre la
pared arterial.

19.  Esta acelera la termogénesis, A
parte de las complicaciones
microvasculares tan conocidas, la
macroangiopatia diabética, del tipo
de la aterosclerosis.
 Determina una mayor mortalidad
en esta población.
 Las dislipidemias asociada a la
diabetes fomentan de forma
sustancia la aterogenesis.más
concretamente, la constelación
de resistencia a la insulina,
aumento de los triglicéridos y
disminución de las
HDL,acompañada generalmente
de obesidad central e
hipertensión, tan común entre los
diabéticos de tipo II,parece
acelerar en gran manera la
aterogenesis.

20.  El tabaco puede
favorecer la trombosis
o algún otro
determinante de la
estabilidad de la placa,
así como la propia
evolución de la lesión
aterosclerótica.

21.  contribuyen a la
aterogénesis en algunos
enfermos. en la forma
acelerada de artropatía
coronaria que causa
estragos entre los
receptores de trasplantes
de corazón, se cree que los
inmunitarios contribuyen a
la patogenia.la función de
la respuesta inmunitaria o
de las enfermedades
infecciosas en la
aterosclerosis es objeto de
especulación.

22.  conocidos del metabolismo de
la lipoproteínas solo justifican
una parte del riesgo familiar
para la enfermedad coronaria
,de manera que deben existir
otros factores
genéticos.ciertos mecanismos
de susceptibilidad de la pared
arterial podrían justificar parte
de la predisposición genética a
la aterosclerosis.

24.  La evolución de un ateroma en placas más
compleja implica a la célula de musculo liso.
Las estrías grasas ocurren en poblaciones no
propensas a las lesiones tardías. La
característica esencial de las estrías grasas es
el depósito de macrófagos cargados de
lípido, mientras que la acumulación de tejido
fibroso es la lesión aterosclerótica más
avanzada.

25.  La muerte celular es unos de los
componentes aterogenicos desde la época
de Virchow, a mediados del siglo xlx.
 Los ateromas complejos suelen tener un
carácter fibroso, sin el aspecto
hipercelular de las lesiones menos
avanzadas. Esta ausencia de la célula del
musculo liso en los ateromas avanzados
podría deberse al predominio final de los
mediadores citostaticos como el factor de
transformación del crecimiento B o el
interferon y, que impiden dicha
proliferación de célula musculares.

26. Factores que modulan la progresión y complicación
del ateroma.
 Las señales relacionadas con
la coagulación de la sangre y
la trombosis contribuyen sin
duda a la evolución y
complicación del ateroma. Las
estrías grasa comienzan sin
una denudación o
descamación del endotelio. En
esta zona con una denudación
limitada del endotelio
aparecen micro trombos ricos
en plaquetas, debido a la
exposición de la matriz
trombogena de la membrana
basal subyacente. Las
plaquetas activas segregan
factores que facilitan la
respuesta fibrotica.

27.  A medida que avanzan las lesiones
aterosclerótica se establecen numerosos
microvasculares en relación con los vasa
vasorum de las arterias. Los vasos de estas
redes ofrecen una superficie para el tránsito de
los leucocitos y puede servir de puerta para la
entrada y salida de los leucocitos de los
ateromas. Estos pequeños vasos pueden
constituir focos de hemorragias dentro de la
placa.

28.  Las placas de ateroma también acumulan
calcio. Las proteínas especializadas en la
unión del calcio y asociada habitualmente al
hueso también se detectan en las placas de
ateroesclerosis. La osteocalcina, la
osteopontina y las proteínas morfogenica se
han detectado en placa de ateroma..

29.  La mayoría de los ateromas no producen
síntomas. Muchos enfermos con
ateroesclerosis difusa pueden fallecer a
consecuencia de procesos no relacionados sin
haber experimentado nunca una
manifestación clínica de aterosclerosis.

30. En las fases iniciales del desarrollo del
ateroma
 La placa suele crecer
alejándose de la luz. Los
vasos afectados por la
arteriogenesis tienden a
aumentar de diámetro,
una especie de
remodelación vascular
conocida como
agrandamiento
compensador. Hasta que
la placa no cubra mas de
40% de la circunferencia
de la lamina elástica
interna, no comienza a
estrecharse la luz
arterial.

31.  Suelen aparecer
estenosis que limitan el
flujo, muchas de estas
placas se manifiestan por
síndromes estables como
una angina de pecho
inducida por los
esfuerzos o una
claudicación interna de
los miembros. En la
circulación coronaria, la
oclusión producida por
un ateroma no siempre
determina un infarto.

32.  La causa de la inestabilidad de la placa que no
presentan estenosis critica , se trata de una erosión
superficial del endotelio o de una rotura manifiesta
o figura de la placa en que genera un trombo. Este
trombo puede ocasionar una angina de pecho
inestable o, si determina una obstrucción que
persiste el tiempo suficiente, un infarto agudo de
miocardio. En el caso de ateroma carotideo, los
síndromes inestables que originan los accidentes
isquémicos transitorios obedecen a ulceraciones
más profundas que sirven de nicho para la
formación de trombos plaquetarios.

33.  Si el trombo que se produce no genera oclusión o
solo produce una obstrucción transitoria, el
episodio de rotura de la placa no puede causar
ningún síntoma o solo síntoma de isquemia del
tipo de la angina de reposo. Los trombos oclusivos
que permanecen suelen provocar un infarto agudo
del miocardio, sobre todo cuando no existe una
circulación colateral bien desarrollada que irrigue
el territorio dañado. Los episodios repetidos de
rotura y cicatrización de la placa son uno de los
mecanismos más probables por lo que las estrías
grasas se transforman en un lesión fibrosa más
compleja.

34.  No todos los ateromas muestran la misma
tendencia de la rotura. Los estudios sobre la
anatomía patológica de las lesiones
responsable de un infarto agudo de
miocardio muestran diversos rasgos
característicos. Estas placas suelen tener un
casquete fibroso fino como en núcleo lipidico
bastante grande y un alto contenido
macrófagos.

36.  Tanto los profesionales como los organismos
responsables de la atención sanitaria tienen
como objetivo mejorar el perfil de de los
factores de riesgo antes de que se manifieste
la enfermedad aterosclerótica.
 Conviene que el medico asesore a los
pacientes sobre el riesgo para la salud del
consumo de tabaco y aconsejarles para que
lleven una dienta equilibrada y ejercicios para
mantener el peso ideal

37.  La obesidad, favorece una dislipidemia
aterogénica que se manifiesta por el aumento
de los triglicéridos plasmáticos, la
disminución del HDL y la intolerancia a al
glucosa.
 Como parte de la estrategia general para
limitar la aterosclerosis hay que controlar la
hipertensión, si fuera necesario con
farmacoterapia.

38.  Un nivel normal de HDL tiene que estar por
encima de 40 mg.dl, ya que si no es así puede
presentar riesgo de cardiopatía coronaria.
 Todo paciente con un HDL inferior a 40 mg.dl,
hay que valorar los posibles efectos adversos de
la medicación sobre el colesterol unido a HDL.
 En concreto, los diuréticos tiazídicos y los
betabloqueantes afectan negativamente a este
lípido. Estos 2 grupos terapéuticos aumentan los
triglicérido y causan la disminución del HDL.

39.  Los medicamentos que reducen los niveles de
LDL, disminuyen la aterosclerosis en las
personas con hipocolesterolemia familiar
heterocigota.
 En estudios recientes se revelo que el uso de
pravastatina como hipolipemiante, un inhibidor
de la hidroximetilglutaril coenzima A (HMGCoA)
reductasa, redujo las complicaciones cardiacas y
la mortalidad, en un grupo de pacientes que no
habían padecido infarto al miocardio pero que
tenían niveles de colesterol que superaban los
250mg.dl y el LDL elevado.

40.  El caso de la terapia estrogénica ilustra algunos
aspectos más complejos que entraña la
formulación de estrategias terapéuticas.
 La administración de estrógenos, solos o
combinados con gestágenos, puede mejorar
variables bioquímicas asociadas al riesgo de
enfermedades coronarias en la mujer
posmenopausica (reduce los niveles de LDL y
aumenta los HDL)
 La sustitución estrogénica sin ningún tipo de
tratamiento simultaneo con gestágenos aumenta
la atipia endometrial y las lesiones
adenomatosas.