Fluidoterapia: indicaciones, tipos de soluciones y protocolos
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Fluidoterapia: indicaciones, tipos de soluciones y protocolos
- 1. Helena Salanova Serrablo Marta Rocca Jiménez
- 2. Introducción Terapia médica encargada de mantener o restaurar el equilibrio hidroelectrolítico y la volemia, por vía intravenosa. Reponer las pérdidas de líquido y electrolitos Aportar las necesidades mínimas diarias de agua y electrolitos Compensar las pérdidas anormales de líquido que se producen durante la estancia hospitalaria Realizar una nutrición adecuada
- 3. Indicaciones Ayuno mayor a 24-48 horas Situaciones en las que existe disminución de la ingesta Depleción del líquido extracelular Depleción salina Depleción hídrica por aumento de las pérdidas Trastornos hidroelectrolíticos Cetoacidosis diabética, síndrome hiperosmolar Insuficiencia renal aguda Acidosis o alcalosis metabólica Shock Administración de fármacos Todas aquellas situaciones en las que existe vía oral o enteral, o del .
- 4. Complicaciones Derivadas del volumen perfundido Derivadas de la técnica Insuficiencia cardiaca Flebitis Edema agudo de pulmón Extravasación Edema cerebral Punción arterial Edema cutáneo Embolismo gaseoso Edema gastrointestinal Hematoma
- 5. Normas generales para su uso No existe un protocolo general. Individualizar. Volumen y tipo de solución Monitorización
- 6. Volumen y tipo de solución Estimar pérdidas de agua y electrolitos Fluidoterapia semeje a las pérdidas Estimar necesidades básicas diarias de agua y electrolitos 2000-2500 ml/d agua, 1-2 mEq/kg/día de sodio y 0.5 mEq/kg/día de potasio Considerar patologías asociadas Ajustar el volumen para evitar sobrecargas Selección del fluido y la velocidad de reposición
- 7. Volumen y tipo de solución Fluidos intravenosos Soluciones cristaloides • Hipotónicas • Isotónicas • Hipertónicas • Alcalinizantes • Acidificantes Soluciones coloides • Albúmina • Dextranos • Hidroxietilalmidones • Gelatina • Manitol Soluciones de nutrición parenteral • Hidratos de Carbono • Aminoácidos • Lípidos
- 8. Soluciones hipotónicas Suero salino 0.45% H2O Útil cuando se pierde H20 • Hipernatremia grave • Coma hiperosmolar Deshidratación hipertónica • No superar 1000ml/hVelocidad
- 9. Soluciones isotónicas Suero salino fisiológico 0.9% H2O + Na+ Cl Ringer H2O +multielectrolitos (Na, Ca, K…) Ringer lactato (Hartman) H2O+ multielectrolitos + lactato Solución glucosada 5% H2O + glucosa Solución glucosalina H2O + electrolitos+ Glucosa H2O electrólitos Útil cuando se pierde H2O y electrolítos • Deshidratación • Hipovolemia, shock hipovolémico • Hiponatremia • Hipocloremia/alcalosis hipoclorémica H2O y Na = plasma. Cl: 50% más que plasma • Hasta 150-300ml/h • 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado • Edemas y acidosis hiperclorémicas Velocidad • Mantenimiento • Hipovolemias • Pérdidas hidroelectroliticas H2O y electrolitos =plasma • Acidosis hiperclorémicas • CI en hepatopatías H2O, electrolitos y lactacto=plasma • Mantener vía venosa • Ayuno • Postoperatorio inmediato • 2º elección en deshidratación hipertónica 1 litro 50 gr glucosa 200 Kcal • Dosis máxima glucosa 0,5 g/kg/h (35g para un paciente de 70 kg), que equivale a 700 ml/h • CI en enfermedad de Addison Velocidad • Mantenimiento • Postoperatorio inmediato • Deshidratación hipertónica en niños H2O+electrolitos+glucosa
- 10. Soluciones hipertónicas Na Útil cuando se pierde Na Solución salina hipertónica Suero glucosado al 10%, 20 y 40% • Hiponatremia grave Deshidratación hipotónica En diabéticos añadir 1 Ul de insulina rápida por cada 4g de glucosa.
- 11. Soluciones alcalinizantes Solución de bicarbonato 1 Molar Solución de bicarbonato 1/6 Molar HCO3- Acidosis metabólica • pH < 7.10 • K > 7.5 mEq/l Acidosis metabólica Hiperpotasemia • Acidosis metabólica: 12 horas: ½ del déficit calculado (0.4 x kg x EB) • HiperK: 50-100 mEq IV en 30-60 min (1M) Velocidad
- 12. Soluciones acidificantes Cloruro amónico 1/6M Alcalosis metabólicas • 150mL/h máximo • CI en IH e I renal Velocidad H+ Alcalosis metabólica
- 13. Monitorización • Constantes vitales • Signos de hiper/hipoperfusión • Diuresis • Estado de alerta Signos clínicos • Urea y Creatinina • Iones • Gasometría arterial • Relación BUN/creatinina • Osmolaridad plasmática Datos de Laboratorio • PVC Monitorización invasiva
- 14. PROTOCOLOS Fluidoterapia en Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Hipoglucemia Shock hipovolémico Hemorragia digestiva alta Gastroenteritis aguda Accidente Cerebrovascular
- 15. PROTOCOLOS Cetoacidosis Diabética • Hiperglucemia 300-600mg/dl • Acidosis metabólica con Anión Gap aumentado • Cetonemia y cetonuria intensas Criterios diagnósticos • Corregir trastorno hidroeléctrico (líquidos +iones) • Corregir trastorno metabólico (insulina) • Tratar causa Objetivos del tratamiento
- 16. Tratamiento BICARBONATO POTASIO INSULINOTERAPIA Insulina rápida vía IV FLUIDOTERAPIA S. Fisiológico 0.9%
- 17. FLUIDOTERAPIA Corregir hipovolemia e iones antes de administrar insulina. Déficit promedio de líquidos 50-100 ml/kg peso (5-10% peso corporal). Fluído elección: SF 0.9% • Shock o hipotensión -> Coloides • Osmolaridad > 340 mOsm/l o Na > 145 mEq -> S Salino hipotonico • Glucemia < 300 mg/dl -> S. Glucosado 5% SF 0.9% SALVO • 30’: 1000 ml • 1º hora: 1000 ml • 4 horas siguientes: 500 ml/hora • 8 horas siguientes 250 ml/hora • Posteriormente 500ml/4-6h PROTOCOLO FLUIDOTERAPIA ( aprox. 6 l en 12 h)
- 18. • 50 UI Insulina rápida en 250 cc. S.F. a 10 gotas / minutos • Descensos de glucemia de 60 – 80 mg / hora Bolo inicial 10 UI vía IV (opcional) 0,1 UI / Kg / hora (6 – 8 UI / hora) • diluir 6 – 8 UI en 500 cc. S. Glucosado / 5 % / 4 – 6 horas Cuando glucemia < 300 INSULINOTERAPIA
- 19. • K < 6 mEq / litro • Diuresis > 40 ml / hora • Monitorización EKG Perfusión: de K: 10 – 30 mEq / hora sólo si: ¡¡OJO!! NUNCA EN BOLO, NUNCA A VELOCIDADES > 20 mEq / hora NI DILUCIONES > 60 mEq / litro POTASIO BICARBONATO • pH < 7,1 • pH < 7,2 + hipoTA severa, coma, fallo VI,cambios ECG 50 – 100 mEq / litro en 1 – 2 horas (objetivo pH > 7,2)
- 20. • Hiperglucemia >600 mg/dl • Aumento Osm > 350 mOsm/l • Deshidratación intensa • No cetoacidosis (pH > 7.20) • Alteración nivel conciencia Diagnóstico • Corregir el trastorno hidroelectrolítico • Corregir el trastorno metabólic0 • Tratar la causa Objetivos tratamiento PROTOCOLOS Coma Hiperosmolar
- 22. Déficit promedio de líquidos 150-200 ml/kg de peso. • Na >145 mEq/litro • Normotensión S.Hiposalino 0.45 % • Na < 145 mEq/litro • Hipotensión S. Fisiológico 0,9% • Glucemias < 250 mg/dl (independientemente de Na y TA) S.Glucosalino Evitar coloides pues aumentan la viscosidad sanguínea FLUIDOTERAPIA
- 23. • 2 h: 10o0 ml/h • 10 horas siguientes: 500 ml/h • 12 horas siguientes 250 ml/h Protocolo Fluidoterapia (aprox. 10 l en 24 h) Por su mayor incidencia en ancianos, cardiópatas, nefropatías, vigilar el rítmo de perfusión y monitorizar. FLUIDOTERAPIA INSULINOTERAPIA Protocolo similar a CAD pero No administrar bolo inicial. • 50 UI Insulina rápida en 250 cc. S.F. a 10 gotas / minutos. 0,1 UI / Kg / hora (6 – 8 UI / hora). • S.Glucosalinoglucemia < 300
- 24. • Normo o hipopotasemia20 mEq/l primeras 2h • 60-100 mEq/24h según función renalposteriormente POTASIO BICARBONATO • pH< 7,2 + acidosis láctica • Shock establecido Sólo si HBPM
- 25. • Sígnos y síntomas hipoglucemia • Glucemia < 50 mg/dl • Desaparición clínica alcorregir glucemia Diagnóstico • ADRENÉRGICOS • CENTRALESSíntomas PROTOCOLOS Hipoglucemia (urgencia más frec.) TRATAMIENTO • 50ml glucosa al 50% en 5 minutosGlucosa hipertónica iv • Glucagón 1 mg IM o • hidrocortisona 100 mg IV o • Adrenalina sc 1mg al 1/1000 Si no hay respuesta
- 26. No utilizar soluciones hipotónicas Canalizar 2vvp Cristaloides: 500 ml SF en 20 mins Valorar respuesta HD Fármacos vasoactivos si se precisa Sangre si Hto < 30% En politraumatizados carga inicial de 1000-2000 ml cristaloides PROTOCOLOS Shock hipovolémico FLUIDOTERAPIA
- 27. • PAS < 100 mmHg • FC > 100 lpm • Diuresis horaria < 40 ml/hora • HipoTA ortostática • Hipoperfusión periférica Criterios de gravedad • Un descenso Hto 3-4 puntos = 500 ml pérdida Cálculo estimado de pérdidas • No taquicardia ni hipoTA • - ↑ PVC (evitar PVC > 10 cm de H2O en varices esofágicas) • - Diuresis horaria > 40 ml / hora • -No signos de hipoperfusión tisular Reposición eficaz volemia PROTOCOLOS Hemorragia digestiva alta
- 28. Cristaloides RL o SF 0,9% a 1000-2000 ml/h No utilizar soluciones hipotónicas Sangre si Hto < 30% ED URGENTE- Preferente HDA LEVE (sin crit gravedad) HDA GRAVE (Crit gravedad) Cristaloides + coloides Sangre si Hto < 30% Plaquetas si < 50.000 ED Diferir si inestabilidad
- 29. • 2000-3000 S.Glucosalino + 40 mEq ClK + pérdidas • 1500 ccSF 0,9% + 1500 ccSG5% + 20 mEq ClK + pérdidas Fluídos: Requerimientos diarios + pérdidas PROTOCOLOS Gastroenteritis aguda
- 30. PROTOCOLOS ACV Fluídos: requerimientos+ pérdidas NO S.Gluc 5% (aumenta edema cerebral) Utilizar preferentemente S fisiológico + 0,9% Mantener TA discretamente elevada (NO intentar disminuirla
- 31. Bibliografía Sánchez Windt R, Partida Muñoz M. Fluidoterapia y principios de nutrición. En: Aguilar Rodríguez F, et al, editores. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 7º ed. España: MSD; 2016. p. 941-962. Cordero Torres JA, Castro Villamor MA. Accidentes, intoxicaciones, situaciones de Urgencias y Emergencias. Sueroterapia. En: SemFYC ediciones. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria.2º ed. España; 2012. p. 1611-1612. Jimenez Murillo L, Montero Perez FJ. Fluidoterapia en Urgencias. En: Elsevier editores. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Diagnóstica y protocolos de actuación. 4º ed. España; 2009.p. 970-975.