1) La aterosclerosis es una enfermedad de las arterias caracterizada por la formación de placas que se desarrollan dentro de las paredes arteriales debido a la acumulación de lípidos y otras sustancias. 2) Estas placas pueden crecer y volverse inestables, lo que aumenta el riesgo de obstrucciones arteriales, infartos y accidentes cerebrovasculares. 3) Múltiples factores contribuyen a la formación y progresión de las placas ateroscleróticas, incluidos los macrófagos,

1.  Enfermedad localizada de
las arterias, caracterizada
por la existencia de placas
que protruyen en la luz
vascular, compuestas de
lípidos, células de músculo
liso,
tejido
conectivo
amorfo y restos celulares;
que en su evolución puede
dar lugar a la aparición de
déficits isquémicos en los
territorios irrigados por los
vasos donde asienten estas
lesiones

2. Las manifestaciones clínicas dependen del
lecho vascular afectado.

3. Isquemia
cerebral,
transitoria
e ictus
Claudicación
intermitente,
gangrena
Isquemia
mesentérica
Estenosis de la
arteria renal.

4. En la circulación coronaria la enfermedad
oclusiva ateroesclerótica muestra predilección
por la parte proximal de la aa descendente
anterior izq.
En riñón afecta preferentemente porciones
proximales de las aa renales (estenosis de la
arteria renal, enfermedad ateroembolica).
En el territorio vascular cerebral la bifurcación
carotídea.

5.  En
la aorta son frecuentes la ectasia y los
aneurismas.
 Las lesiones ateroescleróticas tienden a aparecer en
los puntos de ramificación arteriales, que son las
zonas de flujo sanguíneo turbulento.

6. Crónica: como sucede en la angina de pecho
estable asociada al esfuerzo o en la
claudicación intermitente
Episodios clínicos agudos: mucho más
graves, como infarto de miocardio,
accidente vascular cerebral o muerte súbita
de origen cardiaco.

8. La "estría lipidica" es la primera lesión reconocible de la aterosclerosis y es causada por la
agregación de células espumosas ricas en lipidos, macrófagos derivados de los monocitos y
los linfocitos T, en la íntima
(LDL) , se acompañan de celulas de la
MEC. Hay modificacion oxidativa y se
desencadena la respuesta inflamatoria
local. Expresion de moleculas de
adherencia reclutan monocitos

10. Los monocitos penetran la íntima y se transforman en macrófagos y, finalmente
en células espumosas ricas en colesterol.

11.  La
estría grasa suele anteceder a la placa
ateroesclerótica más avanzada, pero ninguna estría
evoluciona hasta formar ateromas complejos.
 Por la ingestión de lípidos provenientes del espacio
extracelular, los fagocitos mononucleares pueden
eliminar lipoproteínas de la lesión en desarrollo.
 Algunos macrófagos lipidóforos pueden abandonar la
pared arterial y en tal proceso exportar lípidos.

12.  Surge la acumulación de lípidos, y con ello propensión a
la formación de ateroma, si la cantidad de lípido que
penetra en la pared arterial excede de la eliminada por
fagocitos mononucleares.
 El transporte inverso de colesterol mediado por HDL,
constituye una vía independiente para eliminar lípidos
desde el ateroma. Las propiedades antiinflamatorias y
antioxidantes contribuye a los efectos ateroprotectores
de la HDL

13.  Diversos factores de crecimiento o citocinas elaborados
por fagocitos mononucleares estimulan la proliferación
de células de músculo de fibra lisa y la producción de
matriz extracelular.
 IL-1 o TNF-a, inducen la producción local de factores de
crecimiento que comprenden el factor de crecimiento
derivado de plaquetas y
factores de crecimiento
fibroblásticos que a veces contribuyen a la evolución de
la placa y a complicaciones .

14.  Se
pueden
formar
microtrombos
con
abundantes plaquetas por la exposición de la
matriz extracelular trombógena, que está en la
membrana basal subyacente.
 Las plaquetas activadas liberan innumerables
factores (PDGF y TGF-p) que estimulan la
respuesta fibrótica.

15. •Grados I - IV: la acumulación de lípidos, dentro de la célula;
•Grado V: La fibrosis alrededor del núcleo de lípidos forman la placa aterosclerótica;
•Grado VI: placa complicada (ruptura, o coágulo de sangre) que lleva a un caso clínico.

16. Formación de la
cápsula fibrosa
Acumulación
de macrófagos
Formación del
centro necrótico
La cápsula fibrosa es un componente crucial de la placa aterosclerótica
madura, ya que separa el núcleo altamente trombogénico rico en lípidos
de la circulación de las plaquetas y otros factores de la coagulación.

17. Los factores que
desempeñan un
papel clave en el
aumento de
vulnerabilidad de la
placa.

18. Los macrófagos activados producen citocinas, que reclutan más monocitos y
células T en la
íntima, inducen la producción de factor de crecimiento e inducen la síntesis de
formas reactivas de oxígeno (que pueden oxidar LDL)

19. Las LDL oxidadas contienen grandes cantidades de ésteres de colesterol (EC). Cuando los macrófagos
están llenos de la EC secretan citoquinas (IL-6, la PCR, TNF-a) que, a su vez, inducen la inflamación
vascular, el reclutamiento de células, y el debilitamiento de la capa fibrosa.

20. Los macrófagos debilitan la capa fibrosa
por la liberación de metaloproteasas
••La degradación de la capa fibrosa alrededor del núcleo lipídico;
La degradación de la capa fibrosa alrededor del núcleo lipídico;
••La degradación del tejido conectivo en el núcleo lipídico.
La degradación del tejido conectivo en el núcleo lipídico.

21. Las placas vulnerables se
caracterizan por capas de
tejido fibroso, un núcleo rico
en lípidos y macrófagos, y
poca evidencia de la
proliferación del músculo liso.
La placa estable tiene una
cubierta fibrosa
relativamente gruesa
protegiendo el núcleo
lipídico del contacto con
sangre.

22.  Una erosión superficial del endotelio o de una
rotura manifiesta o fisura de la placa genera un
trombo. Este trombo puede ocasionar una angina
de pecho inestable o, si causa una obstrucción lo
bastante prolongada, un infarto agudo de
miocardio
 La rotura de la cubierta fibrosa de la placa permite
que los factores de coagulación de la sangre
entren en contacto con un factor hístico
extraordinariamente trombógeno en el núcleo
lipídico de la placa

23. Formación de la placa también puede causar el endurecimiento de las arterias,
resultando en debilitamiento y adelgazamiento de la pared del vaso, dando lugar a
un aneurisma y posiblemente hemorragia.
Adelgazamiento
de la cápsula fibrosa
Hemorragia desde
microvasos
de la placa
Ruptura de la
cápsula fibrosa

24. Los macrófagos activados llevan a un aumento de producción TF, que se traduce en:
• Reclutamiento de células nuevas (monocitos y plaquetas);
• Coagulabilidad aumentado, lo que facilita la trombosis;
• Mayor predisposición a la rotura de la placa.

25. La ruptura de la placa produce trombosis
La ruptura de la placa produce trombosis
oclusiva. La oclusión puede ser parcial yydan
oclusiva. La oclusión puede ser parcial dan
lugar aala angina inestable o infarto de
lugar la angina inestable o infarto de
miocardio
miocardio

26.  A medida que avanzan las lesiones ateroescleróticas
se forman abundantes plexos microvasculares en
relación con los vasa vasorum de las arterias. Estas
nuevas redes microvasculares pueden favorecer la
complicación de la lesión
 Los vasos de estas redes ofrecen una superficie para
el tránsito de los leucocitos hacia y desde los
ateromas ya establecidos. También pueden constituir
focos de hemorragia dentro de la placa.

27.  Los vasos sanguíneos microscópicos de la placa
son friables y tienden a romperse y a producir
hemorragia
local.
Estas
extravasaciones
provocan trombosis in situ.
 Las placas ateroescleróticas suelen contener
fibrina y hemosiderina, signo de episodios de
hemorragia en el interior de la placa.

30. Hasta que la placa no cubre casi 40% de
la circunferencia de la lámina elástica
interna, no comienza a estrecharse la luz
arterial

32.  En las fases más avanzadas de la placa suelen
aparecer estenosis que dificultan el flujo.
Muchas de estas placas se manifiestan a través
de síndromes como la angina de pecho inducida
por el esfuerzo o la claudicación intermitente de
los miembros.

34.  El estímulo hipóxico
de las crisis repetidas
de isquemia induce la
formación de vasos
colaterales
en
el
miocardio que mitigan
las consecuencias de
la obstrucción aguda
de
una
arteria
coronaria epicárdica.

36.  El
infarto de miocardio constituye la primera
manifestación de enfermedad coronaria en cerca de
la tercera parte de todos los casos

37. Infarto del
Miocardio

38. Angina de
Pecho

39. Muerte Súbita de causa
Cardiaca

42.  Edad (varones >45 años; mujeres  Sedentarismo
>55 años)
 Régimen alimentario aterógeno
 CHD en familiares varones de 1er  Lipoproteína (a)
grado <55a
 CHD en familiares mujeres de 1er
grado <65 años
 Tabaquismo
 Hipertensión (PA>140/90 mmHg o
en Tx)
 HDL <40 mg/100 ml)
 DM
 Obesidad (BMI >30 kg/m2)
 Homocisteína
 Factores protrombóticos
 Factores proinflamatorios
 Intolerancia a los carbohidratos
en ayuno
 Aterogénesis subclínica

44. Hipercolesterolemia
LDL: 70 - 130 mg/dL
HDL: superior a 40-60 mg/dL (lo deseable
son números mayores)
Colesterol total: menos de 200 mg/dL
Triglicéridos: 10 - 150 mg/dL
VLDL: 2 - 38 mg/dL

45. Análisis de Sangre (continuación)
LDL
Colesterol
total
Asociado fuertemente al desarrollo de
enfermedad aterosclerótica.
Se comporta como un poderoso e independiente
factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
HDL
No tienen efecto directo sobre la aterosclerosis
Trig.
No están asociados tan directamente con
aterosclerosis, pero si con DM y obesidad
VLDL
Cuando están elevadas representan una
sospecha de aterosclerosis
Relación de Lipoproteínas con Aterosclerosis

46. OBJETIVOS DEL COLESTEROL DE LAS LDL Y
PUNTOS FINALES PARA LOS CAMBIOS
TERAPEUTICOS DEL MODO DE VIDA Y EN LA
FARMACOTERAPIA EN DIFERENTES CATEGORIAS
DE RIESGO. Cuadro 235-2 pag 1,505

47.  La primera maniobra para alcanzar el valor de
referencia de las LDL es determinada
alimentación y ejercicios recomendados en las
normas. De acuerdo con los criterios del ATP III,
aquéllos con una concentración de LDL>30
mg/dl por arriba del valor de referencia para su
grupo de riesgo, ameritan recibir farmacoterapia.

49.  En pacientes con diabetes tipo 2, el perfil anormal de las
lipoproteínas que acompaña a la resistencia insulínica,
conocido como dislipidemia diabética, explica en parte el
riesgo cardiovascular elevado.
 Los
diabéticos suelen tener una concentración de
colesterol de LDL promedio pero las partículas de LDL
tienden a ser más pequeñas y densas y, por lo tanto, más
aterógenas. Otras características de dislipidemia diabética
son las HDL reducidas y triglicéridos elevados. La
obesidad, resistencia insulínica y dislipidemia suelen
acompañarse de hipertensión.

50.  Uno de los objetivos terapéuticos en estos
pacientes es corregir
incluidas la obesidad
estableciendo cambios
de vida.
las causas de fondo,
y la vida sedentaria,
terapéuticos en el estilo
 El esquema en px con sd metabólico debe
incluir metformina, estatinicos, IECA o ARAII.

51. SÍNDROME
METABÓLICO
Disminución a la
tolerancia a la
glucosa
Obesidad
visceral
Hiperinsulinemia
Desorden en
la hemostasia
Hipertensión
Desorden en los lípidos
* Trigliceridos elevados
* LDL - colesterol normal o
levemente elevado
* HDL – C disminuido

52. Tras la menopausia, el riesgo coronario se
acelera porque disminuye el HDL
 la administración de estrógenos reduce el
colesterol LDL y eleva el colesterol HDL.

53.  La trombosis es la causa la complicación más
grave.
 La tendencia a formar trombos o a la lisis del
coágulo una vez formado puede influir claramente
en las manifestaciones de la ateroesclerosis. El
trombo provocado por el ateroma se rompe y la
cicatrización posterior puede facilitar el crecimiento
de la placa.
 El ácido acetilsalicílico reduce los episodios
coronarios en varios contextos.

54. la hiperhomocisteinemia se correlacionan con
trombosis y riesgo coronario.
Tx: enriquecimiento de los alimentos con ácido
fólico

55. las variaciones en la concentración plasmática
de proteína C reactiva, pronostica el riesgo de
infarto de miocardio y se correlaciona con el
desenlace de pacientes con síndromes
coronarios agudos
Tx: estatinicos

56. Abandonar el hábito de fumar
Mejorar los hábitos dietéticos
Se recomienda como mínimo 30 min de
actividad física moderada o intensa todos los
días