1. Cubeta digitalica:
o Depresión del segmento ST, que adopta una concavidad hacia arriba ("cubeta
digitálica").
o Aplanamiento de la onda T, con aparición de ondas U.
o Acortamiento del intervalo Q-T.
o Prolongación del intervalo P-R.
Extrasístole ventricular:se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro,
ancho y no precedido de onda P.
TRAQUEOSTOMIA
La traqueotomía es la simple apertura de la traquea y la colocación de una cánula de manera
urgente con el único objetivo de mantener y liberar la vía aérea de forma temporal, para salvar
una vida de una posible asfixia.
La traqueostomía se considera a toda técnica quirúrgica que comunica la traquea con el medio
ambiente, a través de un puente de piel o de traquea. Es una operación electiva del médico en
donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea su necesidad.
La cricotiroideostomíamás bien se refiere al sitio de realizar la traqueostomía, ya que es fácil
localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartílago tiroideo, ya que en esta zona solo se
encuentra por encima de ella la piel.
INDICACIONES
Electivas. Están indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar
cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, y que por lo tanto se van mantener
intubados por más de 48 horas posterior a la cirugía.
Terapéuticas. El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a
hipoventilaciónalveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un
respirador mecánico. De esta manera las principales indicaciones de traqueostomía son:
Obstrucción mecánica secundaria a:
o Tumores de la vía aérea digestiva superior.
o Cuerpos extraños que impiden la intubación o que existe el riesgo de desplazarlos
hacia tráquea o bronquios.
o Secreciones.
o Parálisis laringea bilateral en aducción.
o Traumatismo laringeos o heridas de cuello complicadas.
o Malformaciones congénitas: membranas, hipoplasias.
o Infecciones: epiglotitis, laringotraqueo-bronquititis aguda, difteria laringea.
o Quemaduras de la vía aérea superior, cara o cuello.
Enfermedades pulmonares:
o Neumopatías extensas.

2. o EPOC con enfermedad pulmonar aguda oenfisema.
o Edema pulmonar agudo.
Enfermedades del sistema nervioso central (SNC):
o Accidente vascular
encefálico.
o Coma.
o Craneotomía.
Profiláctica:
o Cirugía radical de cuello.
o Cirugía de cánceres mandibulares y de laboca.
o Resecciones pulmonares.
Mala eliminación de secreciones bronquiales:
o Dolor post operatorio.
o Senilidad.
o Escoliosis.
o Debilidad de la pared
torácica.
Enfermedades neuromusculares:
o Poliomielitis.
o Tétanos.
o Miastenia gravis.
o Síndrome Guillan Barré.
o Polineuritis.
Depresión del centro respiratorio:
o TEC.
o Intoxicación por depresores del SNCycentro respiratorio.
o Anestesia general.
Traumatismo torácico: Tórax volante; fracturas costales.
Uso de respiradores mecánicos.
CONTRAINDICACIONES
o Contraindicaciones absolutas. No existen contraindicaciones absolutas para realizar
una traqueotomía quirúrgica.
o Contraindicaciones relativas
 Los niños menores de 12 años de edad.
 Anormalidad anatómica de la tráquea.
 Vaso sanguíneo pulsante palpable sobre el sitio de la traqueotomía.
 Infección activa en el sitio de la traqueotomía.
 Oclusión por masa tiroidea o bocio en el sitio de la traqueotomía.
 Cuello corto, obesos.
 Presión positiva espiratoria final > 15 cm H2O.
 Recuento plaquetario < 40.000/mm3
 Tiempo de sangría > 10 minutos
 Tiempo de protrombina > 1.5 veces
 Capacidad limitada para extender la columna cervical
 Discrasias sanguíneas especialmente la hemofilia y la púrpura
trombocitopénica.
COMPLICACIONES
Inmediatas:
o Hemorragia.
o Neumotórax.

3. o Lesión cartílago cricoides, cuando se realiza una traqueostomía alta.
o Traumatismo o daño quirúrgico de estructuras de la región como esófago, el
nervio laríngeo y la cúpula pleural.
Mediatas:
o Obstrucción de la cánula de traqueostomía con secreciones.
o Enfisema subcutáneo.
o Aspiración y abscesos pulmonares.
o Infecciones:traqueitis, traqueobronquitis.
o Atelectasias.
o Desplazamiento de la cánula.
Tardías:
o Granulomas traqueales.
o Fístulas traqueocutáneas o traqueoeso-fágicas.
o Traqueomalacia.
o Estenosis de laringe o tráquea.
La cánula no es más que un tubo que sirve para asegurar que la comunicación creada entre la
tráquea y la piel no se cierre o se deforme, ya que existe una predisposición natural a que ello
ocurra como resultado del proceso de cicatrización que se instaura como sucede con cualquier
otra herida.
Tipos de cánulas
Las cánulas están diseñadas para adaptarse a la forma del estoma y de la tráquea próxima a este.
Se construyen con materiales cuya tolerancia sea óptima, que no sean irritantes y que puedan ser
fácilmente limpiados. Se fabrican habitualmente con una aleación de plata o plásticos
bicompatibles, siliconas, teflón, etc. Existen muchas en el mercado y casi todas son actualmente
aceptables.Lo fundamental es contar con diversidad de calibres y longitudes.
Se debe distinguir entre 3 tipos:
Cánula estándar, para pacientes con dependencia absoluta de ventilación mecánica. Si los
pacientes conservan fuerza en la musculatura orofaríngea, se puede ensayar la ventilación con
balón deshinchado, efectuando los ajustes necesarios en los parámetros ventilatorios. Esto facilita
la deglución y permite la fonación, la cual es aún más fácil con el uso de válvulas especiales. Los
tubos con balón es más apropiado en pacientes que requieren ventilación mecánica o cuando
existe el peligro de aspiración. El balón impide o limita la aspiración de secreciones gástricas.
Cánula fenestrada, para pacientes con dependencia de VM inferior a las 12 h al día. Esta cánula
permite la fonación y la respiración por boca y/o fosas nasales durante los periodos libres de
ventilación mecánica, así mismo puede cumplir con los mismos fines de la estándar. Una
traqueotomía fenestrada tiene una curvatura posterior de la pared de la cánula externa. La
fenestración hace posible el habla con la deflación del manguito, el retiro de la cánula interna y la
oclusión de la cánula externa porque permite el flujo de aire a través de la vía aérea superior y la
apertura de la traqueostomía.
Cánulas fonadoras, facilitan una fonación aceptable empleando un flujo externo de aire/oxígeno
variable, que se conduce voluntariamente hasta llegar a salir por encima del balón de

4. neumotaponamiento, lo que permite su salida a través de las cuerdas vocales, produciéndose así
la fonación. Cumple también con los mismos fines de la estándar.
INTUBACIÓN
Es la colocación de un tubo endotraqueal a través de la boca o nariz hasta la tráquea.
INDICACIONES
o Presencia de apnea
o Incapacidad para mantener una vía aérea permeable.
o Protección de la aspiración de sangre o de vómito
o Compromiso inminente o potencial de la vía aérea
o Presencia de lesión craneoencefálica (Glasgow ≤ 8 puntos)
o Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de mascarilla.
o Deterioro del estado de conciencia
o Sospecha de probable obstrucción
o Fracturas faciales con VA inestable
o Hematoma retrofaríngeo
o Convulsiones sostenidas
o Lesión de VA por inhalación
o Insuficiencia respiratoria
o Requerimiento de sedación
o Requerimiento de ventilación prolongada
o Requerimiento de hiperventilación
o Requerimiento de cirugía de emergencia
o TEC con compromiso del estado de conciencia
o Trauma mayor de pared de tórax
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
o Presencia de factores que hagan presumir una intubación difícil.
o Shock hipovolémico profundo.
o Paro cardiorrespiratorio
o Transección parcial de traquea
COMPLICACIONES
o Intubación esofágica.
o Inducción de vómitos. Peligro de aspiración bronquial.
o Lesión de partes blandas de la vía aérea, faringe posterior, laringe o epiglotis.
o Luxación mandibular.
o Hemorragia de la vía aérea, también con peligro de aspiración bronquial.
o Reacción adrenérgica por la laringoscopía y el tubo.
o Luxación o pérdida de piezas dentarias.
o Intubación selectiva del bronquio derecho con desarrollo de colapso pulmonar izquierdo.
o Neumotórax.
o Lesión de columna cervical, con o sin compromiso neurológico agregado.

5. PUNTUACIÓN MODIFICADA DE MALLAMPATI:
o Clase 1: total visibilidad de las amígdalas, úvula y paladar blando.
o Clase 2: visibilidad del paladar duro y blando, porción superior de las amígdalas y úvula.
o Clase 3: son visibles el paladar duro y blando y la base de la úvula.
o Clase 4: sólo es visible el paladar duro.
LAVADO GÁSTRICO
El procedimiento se usa para limpiar el estómago de sangre, venenos, tóxicos u otrassustancias;
un tubo es insertado en el estómago, y a través de éste se irrigan fluidos queposteriormente se
extraen para remover elmaterial que pueda estar contenido dentro delórgano.
INDICACIONES
o Eliminación de sustancias tóxicas.
o Agentes Tóxicos y Corrosivos; se puede optar por esta técnica cuando el pacienteha tomado
una dosis tóxica de una sustancia y el procedimiento puede llevarse a cabo dentro de la hora
siguiente a laingesta.
o Irrigación en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior que tienen úlceras con
coágulos para ayudar a evacuarlos.
o Instilación de sustancias quelantes o catárticos.
CONTRAINDICACIONES
o Vía respiratoria no protegida: el paciente sin reflejo nauseoso, obnubilado o comatoso
requiere intubación endotraqueal previa al lavado gástrico para prevenir aspiración.
o Posible ingestión de sustancias alcalinas potentes.
o Estrechez esofágica conocida.
o Ingestión de caústicos por el riesgo de perforación del esófago.
o Ingestión de hidrocarburos por el riesgo de aspiración y neumonitis química.
o Pacientes que han ingerido cuerpos extraños grandes, afilados o paquetes de alcaloides.
o Paciente con riesgo de hemorragia o perforación gástrica a raíz de enfermedades u
operaciones recientes.
o La inserción de una sonda por vía nasal está contraindicada en lactantes, puesto que respiran
de forma obligatoria por la nariz; se utiliza la vía orogástrica. También se encuentra
contraindicada, en presencia de traumatismo craneal, lesión maxilofacial o fractura de la fosa
anterior del cráneo, puesto que existe el riesgo de penetración inadvertida al encéfalo a través
de la placa cribiforme o del hueso etmoides; en estos pacientes se recomienda la vía
orogástrica.
COMPLICACIONES
Relacionadas con la colocación de la sonda:
o Lesión de los cornetes nasales, de la mucosa nasal que produce epistaxis, lesiones de faringe,
esófago o estómago al realizar la introducción de la sonda por la vía nasal o durante el avance
de la sonda
o El paciente puede presentar laringoespasmo.

6. Durante el lavado:
o Alteración en la función cardiorrespiratoria: taquicardia y taquipnea
o Alteración hidroelectrolítica
o Hipotermia
o Aspiración del contenido gástrico o líquido de lavado a los pulmones
o Sobredistensión: ocurre cuando se administra un exceso de líquido dentro del estómago; esto
puede facilitar el vómito y por ende aumentar el riesgo de aspiración.
o Sangrado
o Lavado pulmonar: es una complicación inusual y ocurre cuando la sonda queda mal colocada o
se desplaza de su posición
o Perforación: puede ser del esófago o del estómago; es la más rara de las complicaciones.
SONDA VESICAL
El Sondaje vesical consiste en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra.
INDICACIONES
Fines diagnósticos:
o Recogida de muestra de orina estéril.
o Exploraciones radiológicas, etc.
o Determinar la orina residual después de una micción espontánea.
o Medición exhaustiva de diuresis en pacientes críticos con limitación física ó psíquica.
Fines terapéuticos:
o Vaciar la vejiga en caso de retenciones urinarias.
o Obstrucción urológica de naturaleza orgánica ó funcional.
o Permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía (por Ej. Resecciones de vejiga
transureterales).
o Realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria.
o Prevenir la tensión en la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida.
o Administración de medicación intravesical.
CONTRAINDICACIONES
o Prostatitis aguda.
o Lesiones uretrales (estenosis, fístulas).
o Traumatismos uretrales.
COMPLICACIONES
o Formación de falsa vía uretral.
o Infección urinaria.
o Retención urinaria por obstrucción de la sonda.
o Hematuria ex vacuo.
o Estenosis uretral.

7. o Hematuria por tracciones involuntarias.
SONDA NASOGÁSTRICA
El sondaje gastrointestinal consiste en la introducción de una sonda a través de la nariz o la boca
hasta el estómago o intestino, con fines terapéuticos y/o diagnósticos.
INDICACIONES
o Aspiración de secreciones gastroduodenales en caso de paresia gástrica, íleo, etc.
o Alimentación enteral o lavados gástricos.
o Prevención de broncoaspiración en enfermos con bajo nivel de conciencia o problemas de
deglución.
o Diagnóstico y seguimiento de la hemorragia digestiva alta.
o Introducir fármacos en el tubo digestivo.
o Extraer muestras de contenido gástrico o intestinal.
o Comprimir los vasos sanguíneos de esófago y estómago, evitando temporalmente las
hemorragias.
CONTRAINDICACIÓN
o Precaución en enfermos con varices esofágicas.
COMPLICACIONES
o Colocación en árbol traqueobronquial
o Broncoaspiración.
o Epistaxis.
o Erosión esofágica.
o Hemorragia gástrica.
o Erosión nasal.
o Otitis media
LA CÁNULA ORO FARÍNGEA:Insertada de manera adecuada, la cánula oro faríngea (o simplemente
oral) contribuye a mantener la lengua fuera de contacto con la oro e hipo faringe, previniendo así
la obstrucción. Usualmente hay disponibles dos tipos de cánulas oro faríngeas:
La Guedel, que es un tubo hueco en forma de "J".
La Berman, que tiene la construcción en forma de "I", vista transversalmente. Además,
tiene la ventaja de que se puede succionar al paciente a través de ella.
Es recomendable que el A.E.M. tenga disponibles cinco tamaños diferentes de cánulas: una para
infantes, una para niños y tres tamaños distintos para adultos. Generalmente, estas cánulas se
expenden en series de 5 a 7 tamaños graduados.
Indicaciones de uso: Las cánulas oro faríngeas son adecuadas para usarse en cualquier (toda)
víctima encontrada inconsciente. Debe evitarse su uso en pacientes conscientes o
semiconscientes, ya que su inserción podría causar fuertes náuseas.

8. LA CÁNULA NASOFARINGEA:La cánula nasofaringea es un tubo suave, flexible, no desechable, de
aproximadamente 6 pulgadas de largo; sirve para mantener la permeabilidad de la vía aérea de
manera similar a la cánula oro faríngeacuando es colocada apropiadamente. El extremo de la
cánula nasofaringea yace en la laringe posterior;detrás y ligeramente abajo de la úvula. En esta
posición, previene la obstrucción que la lengua pueda ocasionar al paso del gas, a la vez que sirve
como un pasaje permeable para el intercambio del gas. Las cánulas nasofaringeas se encuentran
en una gama de series de tamaños que van de 6 a 11 por serie. Se recomienda que el A.E.M.
disponga de por lo menos cinco tamaños diferentes: uno para infantes, uno para niños y tres
tamaños distintos para adultos.
Indicaciones de uso: Apropiadas para el uso en estados de semiconsciencia o estupor, así como en
pacientes inconscientes.
Características de líquido peritoneal normal
Normalmente hay unos 50 ml de líquido amarillo pálido claro en la cavidad peritoneal. Valores
normales del líquido peritoneal:
• Apariencia: claro. Sin olor
• Leucocitos: menos de 300 por mm³
• Eritrocitos: negativo
• Glucosa: 70 a 100 mg/dl
• Proteínas: 0.3 a 4.1 g/dl
• Amilasa: 138 a 404 mg/dl
• Bacterias / hongos: negativo
• Lactato: <25 mg/dL
• pH: > 7.35
Características de líquido ascítico
Características macroscópicas. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento.
Puede ser hemorrágico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos. En la obstrucción
linfática por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congénitas es quiloso.
Caracteristicasquimicas
Proteínas. El contenido en proteínas del líquido ascítico es un criterio fundamental a la hora de
clasificarlo como trasudado o exudado. Los trasudados se deben a la salida de líquido desde los
sinusoides hepáticos y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son
ultrafiltrados del plasma y su contenido en proteínas suele ser relativamente bajo (< 3 g/dl en el
80 % de los casos). Los exudados se producen por exudación de líquido por el propio peritoneo y
su contenido en proteínas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada.
Enzimas
• Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepáticos, pues es en el hígado donde se sintetiza,
llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias.
• Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla elevada en los exudados
ascíticos (>200 U.I./l). Se eleva en derrames neoplasicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus
cinco isoenzimas aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad
diagnostica.

9. • Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cáncer ovárico.
• Amilasa y lipasa. La elevación de ambas es consecuencia segura de la presencia de un proceso
pancreático (pancreatitis, tumores y traumatismos). El incremento aislado de la primera sugiere
otros procesos extrapancreaticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecológicas, quiste
ovárico, carcinoma pulmonar, etc.).
• Adenosin-desaminasa (ADA). Es útil para el diagnóstico de peritonitis tuberculosa, en la que
aumenta por encima de 43 UI.
Densidad. Es paralela a la concentración proteica en todos los casos citados, presentando los
trasudados valores inferiores a 1,016.
pH. El pH del líquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como también sucede en los
derrames hemáticos y en el exudado de la cirrosis hepática. Por otro lado, tanto en las peritonitis
espontaneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias, se produce un descenso de estos valores, lo
que parece deberse al aumento del metabolismo anaerobio. Asimismo están disminuidos en la
carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa.
Lípidos. Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a obstrucción linfática de
cualquier etiología, que en la actualidad suele ser un linfoma. Tienen una alta concentración en
triglicéridos y baja en colesterol.
Lactato. Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende el
pH.
Elementos celulares
Neutrófilos. Normalmente, en ausencia de infección, los leucocitos no superan los 300/μl y
predominan los linfocitos, siendo la proporción de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se
supera este porcentaje se considera que existe infección, aunque hay casos en que aun así el
liquido se mantiene estéril. Mas específica es la cantidad de neutrofilos, que es superior a los
250/μl en los procesos sépticos, dato definitivo si se acompaña de clínica. No obstante, los casos
con más de 250/μl pero sin síntomas (ascitis neutrofilica) han de considerarse también como
peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales.
Linfocitos. Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden también verse
incrementados en las neoplasias.
Células mesoteliales. Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la
insuficiencia cardiaca congestiva o el sindromenefrotico.
Eritrocitos. Muchas enfermedades, además de los traumatismos, pueden presentarlos elevados
en el líquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insuficiencia cardiaca
congestiva y la peritonitis tuberculosa.

10. Estudios microbiológicos
En la peritonitis bacteriana espontanea (PBE) del cirrótico la positividad de los estudios
bacteriológicos no supera el 70%. De ahí la necesidad de tratar las ascitis neutrofilicas. Por el
contrario, hay casos con bacteriología positiva pero sin neutrofilia (bacterioascitis). Solo el 38 % de
estos casos evolucionan a PBE y por lo tanto se puede mantener una actitud expectante. Si se
sospecha peritonitis tuberculosa se deben realizar cultivos en medios específicos e investigar la
presencia de ADN micobacteriano, ya que la tinción de Ziehl-Neelsen raras veces es positiva.
Características de líquido peritoneal en cirrosis hepática
Se reconoce que pacientes con cirrosis hepática tienen alta concentración de proteínas en el
líquido peritoneal (> 3g/dL) sin que sea un exudado. Los microorganismos suelen ser cocos gram
positivos como streptococcuspneumoniae y del grupo a. En pacientes con cirrosis predominan las
infecciones monomicrobianas por microorganismos intestinales sobre todo e. Coli.
Características de líquido peritoneal en pacientes en diálisis peritoneal
En ausencia de peritonitis el recuento total de células es menor de 45/uL con un porcentaje de
leucocitos polimorfonuclearesneutrofilos; menor del 20%. En presencia de peritonitis el recuento
celular es mayor de 1000/uL con más de 50% de LPMneutrofilos. Es posible encontrar S.aureus,
S.coagulasa negativo, Enterobacterias, Enterococcus, Candida.
TRAUMA DE ABDOMEN
El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad en todos los
grupos etarios. El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en
los traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren
intervención quirúrgica.
Causas.La mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por
accidentes automovilísticos; el resto corresponde a caídas de altura, accidentes
deportivos o agresiones civiles.
Clasificación.Existen dos categorías básicas de traumatismos abdominales:
penetrantes y no penetrantes.
Traumas no penetrantes
Las lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismos
primarios: fuerzas de compresión y fuerzas de desaceleración.
Las fuerzas de compresión pueden resultar de un impacto directo o de la compresiónexterna
contra un objeto fijo, como el cinturón de seguridad o la misma columna vertebral.
Habitualmente, estas fuerzas producen rupturas y hematomas subcapsulares en las vísceras
sólidas.

11. Estas fuerzas también pueden deformar a las vísceras huecas y aumentar en forma transitoria la
presión intraluminal, condicionando la ruptura. Este es un mecanismo común de lesión del
intestino delgado en el trauma cerrado.
Las fuerzas de desaceleración crean áreas de cizallamiento en los lugares en que se unen partes
fijas con partes móviles intraabdominales. Estas fuerzas longitudinales tienden a romper las
estructuras en dichos puntos de unión. Las lesiones características por fuerzas de desaceleración
son los desgarros a nivel del ligamento falciforme en el hígado, y las lesiones intimales de las
arterias produciendo trombosis, en particular en las arterias renales y mesentéricas.
CUADRO CLÍNICO
En los pacientes con traumatismo grave, se deben realizar en forma simultánea los exámenes de
evaluación y las maniobras de reanimación.
En general, no es posible obtener una historia detallada hasta después de haber reconocidolas
lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terapéutica. Es conveniente
obtener información sobre hechos específicos: antecedentes de alergias o medicaciones, historia
médica previa, última ingesta,y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta
el ingreso.
El examen inicial debe estar dirigido al clásico esquema ABC de la resucitación inicial:
Vía aérea, Respiración y Circulación, que se describen en el capítulo de Atención inicial del
politraumatizado.
La inspección puede brindar algunos datos de interés, en particular signos externos de lesión. Se
deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión. La presencia de abrasiones siguiendo el
trayecto del cinturón de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras
huecas. La presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado
torácico o medular.
La palpación abdominal permite el reconocimiento de masas anormales, dolor y deformidades. La
distensión y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. La presencia de
crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja torácica debe hacer sospechar lesión
hepática o esplénica asociada con fracturas costales.
Los signos de peritonitis, dolor espontáneo y a la palpación, en particular a la descompresión, que
aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesión de víscera hueca con pérdida de
contenido intestinal. La peritonitis secundaria a la hemorragia intraabdominal puede demorar
varias horas en hacerse evidente.
Evaluación de la sensibilidad: Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluación
del abdomen por disminución o abolición de la percepción del dolor.
Los estudios de laboratorio comúnmente recomendados incluyen: recuento globular completo,
glucosa, urea y creatinina, amilasa sérica, análisis de orina, estudios de coagulación, seguridad. La

12. presencia de un valor de hemoglobina y hematocrito normal no permite descartar la presencia de
una hemorragia significativa.
El lavado peritoneal es una manera fácil de realizar el diagnostico de trauma cerrado de abdomen
y es positivo cuando:
Aspiración de más de 10 ml de sangre al introducir el trocar
Recuento de glóbulos rojos de más de 100.000/mm3
Recuento de glóbulos blancos de más de 500/mm3
Amilasa superior a 175 U/dl
Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios
Salida de líquido de lavado por sonda vesical u otros drenajes
Ecografía abdominal
Las indicaciones de la ecografía son:
1. Como método inicial de evaluación, a los efectos de detectar líquido libre intraperitoneal o
hemorragia intraparenquimatosa en órganos sólidos.
2. En pacientes con signos clínicos dudosos, en los cuales otras modalidades radiográficas o aún
el lavado peritoneal no permiten el diagnóstico.
3. En pacientes con lesión extraabdominal, antes de la anestesia general para la instrumentación
destinada a tratar otras patologías.
4. Como método de seguimiento en pacientes con traumatismo grave o que han sido sometidos
a cirugía.
ABORDAJE : ABCDE DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO..
Trauma penetrante de abdomen
En EE.UU, el traumatismo abdominal penetrante afecta aproximadamente al 35% de los pacientes
que son admitidos a los centros urbanos de trauma, y al 1-12% de los admitidos a los centros
suburbanos o rurales.
El mecanismo subyacente al trauma penetrante: herida de arma de fuego, arma blanca,
empalamiento; está relacionado con el modo de injuria: accidental, intencional, homicidio,
suicidio…
Fisiopatología
Pérdida de sangre. La exsanguinación es el riesgo inmediato para la vida más importante en las
heridas penetrantes abdominales. Las lesiones de vasos mayores, o de vísceras sólidas, como el
hígado, bazo, riñón y páncreas, son responsables de hemorragia masiva. En la guerra se estima
que el 10% de todos los soldados muertos en acción mueren de hemorragia abdominal antes de
poder ser asistidos.
Pérdidas de fluidos. Cualquier trauma abdominal genera una pérdida de fluidos intra y
extravascular considerable. Esta es secundaria a la transferencia de líquidos al interior de la
cavidadperitoneal y a la luz gastrointestinal, y a las pérdidas externas provocadas por los vómitos.

13. Peritonitis. La perforación del tracto gastrointestinal a varios niveles se asocia con el pasaje de
contenido intestinal a la cavidad peritoneal. Esto tiene varias consecuencias, en particular la
producción de una peritonitis química o enzimática.
Cuadro clínico
En el examen físico se determinarán inicialmente el estado de perfusión, la existencia de
hemorragia externa, la presencia de evisceración, el nivel de conciencia y la mecánica respiratoria.
Estos signos y síntomas pueden ser convenientemente agrupados en las siguientes categorías:
anormalidades de los signos vitales, características del dolor, trastornos de la auscultación y
percusión, cambios en el contorno del abdomen, pérdida de la integridad de la pared abdominal y
examen vascular.
La presencia de hipotensión, taquicardia y taquipnea en el contexto de un trauma penetrante de
abdomen es evidencia de una lesión intraabdominal significativa que seguramente requerirá una
evaluación quirúrgica. Se deben descartar un neumotórax a tensión o un infarto agudo de
miocardio en el contexto del trauma abdominal.
La presencia de dolor creciente, signos peritoneales, o dolor difuso y pobremente localizado que
no se resuelve con sedación y analgesia también es indicativa de la necesidad de una exploración
abdominal. El dolor abdominal central característicamente se refiere al intestino, mientras que el
dolor lateral o bajo corresponde al compromiso colónico. El dolor interescapular es referido por
irritación diafragmática. Las características del dolor deben ser evaluadas reiteradamente a través
del tiempo.
La presencia de timpanismo puede ser indicativa de perforación de víscera hueca, en particular
cuando se obtiene sobre la superficie hepática. La presencia de matidez a la percusión puede
indicar la existencia de sangre u otro fluido en la cavidad abdominal.
La presencia de distensión abdominal asociada a hipotensión que no se resuelve con el aporte de
fluidos o sangre es otro excelente indicador de una catástrofe intraabdominal.
Habitualmente existe una injuria vascular en combinación con una penetración de víscera hueca o
maciza.
La presencia de una evisceración es una clara indicación para la cirugía. El área de evisceración se
debe cubrir con una gasa mojada estéril hasta ser tratada en el quirófano.
TRAUMA TORÁCICO
El enfrentamiento inicial se rige por el ABCDE del trauma. Es necesario evaluar las posibles
lesiones concomitantes, neurológica, intrabdominales, vasculares. Evaluar la ingurgitación
yugular, desviación traqueal, enfisema subcutáneo, inestabilidad de pared costal, ausencia de
murmullo pulmonar otorgará información importante para el enfrentamiento inicial.
En el manejo inicial es requisito la monitorización constante de la función cardiopulmonar
mediante, al menos, saturación, presión arterial y frecuencia cardiaca. El estudio de las imágenes
comienza con la radiografía de tórax que nos aportara información sobre pared torácica,

14. parénquima y el espacio pleural con su posible ocupación. La ecografía FAST( Focused Abdominal
Sonographyfor Trauma) nos determinara la presencia de líquido libre intrabdominal, pericárdico y
en recesos controfrenicos. Cualquier otra imagen que se requiera dependerá de la estabilidad del
paciente y de los hallazgos del examen físico, laboratorio o imágenes.
Tipos de trauma torácico:
Trauma abierto o penetrante: perforan la pleura parietal. usualmente sin fracturas
costales, hemo y/o neumotorax, si hay lesión de grandes vasos y corazón es exanguinante, el
trauma de vía aérea cursa con escape de aire en abundante cantidad y si hay trauma de diafragma
puede evolucionar con hernia diafragmática.
Trauma cerrado: no perforan la pleura parietal. El trauma de vía aérea superior se presenta como
estenosis, puede haber hemo o neumotorax tardío (más de 24 horas pot trauma), las fracturas
costales suelen ser múltiples, el trauma de aorta torácica puede manifestarse tardíamente y la
lesión de diafragma produce hernia aguda.
Las lesiones en trauma de tórax las podemos dividir de acuerdo a los compartimientos a evaluar,
de pared torácica, parénquima pulmonar, mediastino, grandes vasos y cardiacas.
Pared Torácica
Los traumatismos torácicos contusos, dependiendo de su severidad, pueden producir fracturas de
los distintos elementos de la parrilla costal como son las costillas, esternón y vertebras. Las
lesiones vertebrales no serán abordadas en esta revisión.
Fractura Costal
Es la lesión más común en traumatismo torácico con una incidencia que varía entre 7 y 40 % en
las distintas series publicadas . La presencia de fracturas costales bajas (9 a 12), en ambos
hemitórax, obliga a la exploración dirigida de eventuales lesiones hepáticas y esplénicas.
Dependiendo de la magnitud del trauma las fracturas costales pueden estar asociadas a
pneumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y tórax volante. La morbilidad y mortalidad está
asociada al número de costillas fracturadas. La fractura costal es más frecuente en los pacientes
añosos, quienes tienen un tórax más rígido y frágil, a diferencia de los jóvenes y niños que tienen
las costillas más flexibles, por lo que se observan lesiones pulmonares severas en ausencia de
fracturas costales.
Tórax Volante (inestable)
Más de una fractura en tres o más costillas adyacente puede producir inestabilidad en la parrilla
costal. Se pensaba que la disfunción de movimiento en la parrilla costal producía ventilación
insuficiente con consecuente intercambio gaseoso anormal. Se sabe actualmente que lo que
produce la falla respiratoria es la contusión pulmonar subyacente.
El dolor asociado a una fractura costal conduce a ventilación y clearence insuficiente de
secreciones, con aumento del shunt, hipoxemia y atelectasias. El tórax volante, en comparación
con fracturas costales, tiene más morbi- mortalidad. Este diagnóstico debe alertar al equipo
tratante sobre la mayor probabilidad de descompensación pulmonar.

15. El manejo del tórax volante se fundamenta en lograr una adecuada movilización de secreciones
mediante kinesiología y adecuada analgesia considerando incluso la vía epidural.
Otras Fracturas
La fractura esternal al igual que fractura de primeros arcos costales y escapula son lesiones que
implican traumatismos de alta energía por lo que puede estar asociada a lesiones de otros
órganos. En el caso de la fractura esternal puede estar asociada a contusiones miocárdicas. Estas
pueden tener como manifestación inicial arritmias.
Parénquima Pulmonar. Contusión Pulmonar
La contusión pulmonar puede ser el resultado de un trauma cerrado o penetrante. El rango de
contusión pulmonar irá desde aquellos casos silentes hasta aquellos con compromiso respiratorio
que requieren ventilación pulmonar. La energía trasmitida al parénquima pulmonar ocurre por
rápida desaceleración, compresión, fuerzas de roce e inercia. La hemorragia y edema son el
resultado de la destrucción del parénquima pulmonar.
Clasificación de las lesiones en trauma de tórax (en resumen):
Lesiones inmediatamente letales:
1. Obstrucción de la vía aérea
2. Neumotorax a tensión
3. Hemotórax masivo
4. Tórax inestable
5. Neumotorax abierto
6. Taponamiento cardiaco
Lesiones potencialmente letales:
1. Ruptura de aorta
2. Ruptura de traquea
3. Ruptura de esófago
4. Hernia diafragmática
5. Contusión pulmonar
6. Contusión cardiaca
El síndrome de dificultad respiratoria y el choque, son dos entidades que acompañan el trauma de
tórax en el 11% y 32% respectivamente, las cuales aumentan el riesgo de mortalidad al 58% y si se
presentan conjuntamente la tasa de mortalidad es del 73%. La lesión más asociada a la dificultad
respiratoria es el trauma cerrado con compromiso de tejidos blandos y fracturas costales; en tanto
que el choque se presenta en pacientes con trauma cerrado y fractura de pelvis o extremidades en
el 60% y en trauma abierto con lesión pulmonar en el 74%.
NEUMOTÓRAX
Puede ser el resultado tanto de un trauma penetrante como de un trauma contuso. La incidencia
de un neumotórax, posterior a un trauma mayor se estima en un 20%. La principal causa de
traumas torácicos mayores son los accidentes automovilísticos. El aire se puede instalar en la
cavidad pleural desde el exterior a través de una herida penetrante o desde el mismo pulmón con
lesiones del árbol bronquial. El amplio espectro de síntomas van desde pacientes asintomáticos
hasta sintomatología cardiovascular por el colapso de los grandes vasos debido a un neumotórax a
tensión. El diagnóstico se realizará, dependiendo de la magnitud de los signos y síntomas, con la
clínica y la radiografía de tórax. Es útil también la ecotomografía y el TAC de tórax aportando
mayor especificidad en el diagnóstico de neumotórax.

16. El neumotórax a tensión es una entidad de diagnóstico clínico y por su riesgo vital no se debe
esperar confirmación radiológica. Su sospecha clínica (ingurgitación yugular, murmullo pulmonar
ausente unilateral, desviación traqueal) obliga al posicionamiento de una aguja en el segundo
espacio intercostal línea media clavicular del lado comprometido. Se deben utilizar en estos casos
catéteres de más de 5 cm de largo que aumentan la chance de descompresión. La pleurostomia es
de regla en neumotórax por lesiones penetrantes y en neumotórax de más de un 30% en traumas
contusos. Se posiciona el drenaje en el V o VI espacio intercostal del lado comprometido en la
línea axilar anterior.
HEMOTÓRAX
Hemotórax ocurre por una lesión en el parénquima pulmonar, vasos hiliares, corazón, grandes
vasos, arterias intercostales, arteria mamaria interna. Las lesiones de parénquima pulmonar
generalmente ceden en forma espontánea, producto de la baja presión en los vasos pulmonares.
Los sangramientos de grandes vasos, arterias o venas intercostales, mamaria interna van a
requerir tratamiento quirúrgico. El manejo inicial será mediante una pleurostomia la que
dependiendo de la cuantía del debito nos indicara la necesidad de cirugía, como comentamos
previamente. En caso de no drenar un hemotórax, el contenido hemático coagulado comienza a
tener proliferación de fibroblastos en su periferia a partir del séptimo día de retención de
hemotorax. En las semanas sucesivas comienza a proliferar tejido fibroso que rodea el coagulo
formando un peel adherido con poca firmeza a las pleuras parietales y viscerales.
Resolución Quirúrgica
El momento de la intervención quirúrgica, en un trauma torácico que lo requiera, es un tema de
constante debate. Se puede dividir en tres periodos que dependen de la condición fisiológica del
paciente a su ingreso al servicio de urgencia. Las podemos dividir arbitrariamente en Toracotomía
inmediata (toracotomía en box), Urgente (en pabellón dentro de 1 a 4 horas desde el ingreso) y
toracotomía diferida la cual se realiza después de 24 hrs. Del ingreso.