1. DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CARDIACO EN URGENCIAS
OBJETIVOS • Estos datos van a permitir seleccionar
rápidamente al subgrupo de enfermos
• Cuando un paciente consulta de con Síndrome coronario Agudo con
urgencias por dolor torácico es Elevación del ST (SCACEST) que
necesario seguir una sistemática requieren una valoración inmediata de
precisa que nos permita: las posibilidades de reperfusión y
tienen un riesgo elevado de sufrir
– Diagnosticar inmediatamente (plazo complicaciones graves.
máximo 10 minutos) el SCACEST,
el antiguo IAM transmural, y poner
en marcha el protocolo de SCACEST
revascularización si está indicado.
– Diagnosticar el SCASEST, antigua DEFINICIÓN
angina de pecho e IAM no Q, y ser
capaz de distinguir aquellos casos • Síndrome Coronario Agudo Con
que sean de alto riesgo. Elevación del segmento ST.
– Estratificar a los pacientes con
SCASEST de bajo riesgo e • Dolor torácico de características
ingresarlos para su tratamiento. anginosas de más de 30 minutos de
– Sospechar patologías alternativas duración.
capaces de provocar dolor torácico,
como el TEP, la disección aórtica, • Elevación persistente* del segmento
la pericarditis, etc. Y realizar las ST en el ECG de más de 0,2 mV (dos
pruebas diagnósticas pertinentes cuadritos) en dos derivaciones
para diagnosticarlas e ingresar a los precordiales contiguas o más de 0,1
pacientes en el servicio mV (un cuadrito) en dos derivaciones
correspondiente. de miembros contiguas.
– Discriminar con el mayor grado de
certeza posible los pacientes con • Bloqueo de rama izquierda (BRIHH)
dolor torácico de origen no de nueva aparición**.
coronario y sin patología relevante
que pueden ser dados de alta a su • * Elevación persistente quiere decir
domicilio sin riesgo. que en un segundo ECG realizado 30
minutos después del primero, con el
APROXIMACIÓN INICIAL paciente estabilizado (en la medida de
lo posible) la elevación del ST persiste.
• Todo paciente que llegue a Urgencias • ** Si no se disponen de ECG previos
quejándose de dolor torácico debe ser (o descripciones) se deberá asumir que
atendido de forma prioritaria, y antes el BRIHH es de nueva aparición.
de 10 minutos se habrán obtenido:
– Constantes vitales MANEJO
– Historia clínica dirigida
– ECG • El paciente con SCACEST debe pasar
inmediatamente a un box donde pueda
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2. ser monitorizado con un monitor- • Haciendo hincapié en las
desfibrilador. características del dolor
• Y se procederá a las siguientes – Extracción de analítica completa
actuaciones. • Añadiendo cualquier
– Monitorización. determinación que a juicio del
– Extracción de analítica completa: médico responsable contribuya a
hemograma, coagulación, glucosa, aclarar el origen del dolor (p.e.
urea, creatinina, sodio, potasio y Dímero D.)
marcadores cardíacos (mioglobina, – Radiografía de tórax
troponina I, CPK y CPKMB).
– Administración de 500 mg de AAS SCASEST
(si el paciente no lo ha tomado
previamente) DEFINICIÓN
– Control del dolor.
• Administración de nitroglicerina • Síndrome Coronario Agudo sin
en spray sublingual Elevación del segmento ST.
• Administración de morfina
endovenosa • Se trata de un cuadro de dolor torácico
– Control de las complicaciones típico en el que las alteraciones
– Aviso a UCI electrocardiográficas, o no están
TRATAMIENTO DE LAS presentes, o, en todo caso, no cumplen
COMPLICACIONES DEL SCACEST los criterios que hemos señalado
anteriormente para definir un
• Hipertensión arterial SCACEST.
– Nitroglicerina en perfusión
– Betabloqueantes endovenosos • Por tanto la base fundamental, y a
• Fibrilación ventricular veces la única, para llegar al
– Desfibrilación eléctrica diagnóstico de SCASEST es la historia
– Amiodarona clínica, especialmente las
• Bradicardia extrema características del dolor.
– Atropina
• Bloqueo aurícula-ventricular de DOLOR TORÁCICO TÍPICO
tercer grado
– Marcapaso transcutáneo • Cumple las siguientes características:
1º. Opresivo
SOSPECHA DE SCA 2º. Precordial
3º. Irradiado
• Una vez descartado el SCACEST - Al miembro superior izquierdo
tenemos aún un grupo de pacientes con - A la mandíbula
dolor torácico de posible origen - A la región interescapular
coronario que debemos examinar con - Al epigastrio
atención. 4º. Se acompaña de cortejo vegetativo
- Náuseas y vómitos
• ESTUDIO INICIAL - Sudoración profusa
6º. No se modifica con la presión, la
– Historia clínica pormenorizada respiración o la postura
2

3. 7º. A menudo es desencadenado por – Arritmias ventriculares no
el esfuerzo o el estrés emocional y sostenidas.
cede con el reposo o con
nitroglicerina sublingual. CRITERIOS DE ALTO RIESGO
8º. Es recortado en el tiempo. Es raro
que un dolor continuo y prolongado • Para diagnosticar un SCASEST es
(>3h) sea un SCASEST. suficiente con que el paciente presente
dolor anginoso típico.
“SCORE” DEL DOLOR TORÁCICO • Sin embargo, existen una serie de
signos y síntomas que permiten
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR P diferenciar a aquellos pacientes cuyo
OPRESIVO riesgo coronario es mayor
2 – Antecedentes
RETROESTERNAL 2 • Cirugía de revascularización
IRRADIACIÓN TÍPICA 2 (CRC) previa
- Brazo izquierdo
• Angioplastia percutánea (ACTP)
- Mandíbula
- Región interescapular en los seis meses previos
- Epigastrio – Historia clínica
• Angina de esfuerzo que ha
CORTEJO VEGETATIVO 2 aumentado de intensidad o ha
Desencadenado por el esfuerzo y aliviado 2
por el reposo o con NTG sublingual disminuido de umbral.
• Angina prolongada (>20
Intensidad continua y prolongada > 3 -1
horas
minutos)
• Angina de reposo
Se modifica con la respiración, la presión o -1
la postura – Exploración
La máxima puntuación del score son 10 puntos, • Signos clínicos o radiológicos
pero a partir de 6 puntos vamos a considerar el de fallo cardíaco
dolor como “típico”, es decir angina de pecho, es • Soplo de insuficiencia mitral no
decir, SCASEST
conocido
• Hipotensión no atribuible a la
ALTERACIONES medicación administrada (p.e.
ELECTROCARDIOGRÁFICAS nitroglicerina)
– ECG
• Alguna de las siguientes pueden ser • Elevación transitoria del ST
propias del SCASEST, pero no hay • Depresión del ST
que olvidar que lo más característico es – Marcadores cardiacos
que la alteración aparezca durante el • TnI > 0,1 ng/ml
episodio y desaparezca al aliviar el – Pruebas no invasivas
dolor. • Ergometría positiva
• Basta con que uno de estos
– Elevación transitoria del segmento marcadores esté presente para sentar el
ST. diagnóstico de SCASEST de alto
– Depresión del segmento ST. riesgo
– Cambios en la polaridad de la onda
T. DISTRIBUCIÓN DE LOS
– Bloqueo aurículo-ventricular de PACIENTES
nueva aparición.
3

4. • Los pacientes con SCASEST de alto De modo que pueda ser valorado por
riesgo deben ser ingresados en UCI el cardiólogo a primera hora de la
para realizar un tratamiento mañana quien decidirá si está indicada
anticoagulante, antiagregante, la realización de una ergometría.
antianginoso y una coronariografía
precoz (24-48 horas) ERGOMETRÍA
• Los pacientes con SCASEST de bajo • Si después de haber sometido al
riesgo y aquellos con dolor atípico en paciente a estudio aún no se ha
los que no se haya podido determinar conseguido establecer un diagnóstico o
una causa alternativa con claridad persiste el de SCASEST de bajo riesgo
deben seguir siendo estudiados. se indicará una ergometría.
PROTOCOLO DE ESTUDIO • Si la ergometría es positiva queda
diagnosticado un SCASEST de alto
• Los pacientes en estudio por dolor riesgo, y el paciente ingresará en la
torácico quedarán en un box de UCI.
urgencias. • Si la ergometría es negativa podrá irse
• En este tiempo se realizarán las de alta con cita para consultas externas
siguientes pruebas: de cardiología a juicio del médico que
– ECG seriados: lo atienda en planta de hospitalización.
• 1º ECG. Ha sido realizado al • Si la ergometría no se puede realizar
ingreso por las características del enfermo, o
• 2º ECG. En el momento de ser no es concluyente, quedará ingresado
asignado al protocolo de en planta a cargo de cardiología para
estudio. completar el estudio con otras pruebas.
• Otro ECG. En cualquier
momento en que el paciente RENDIMIENTO DE LA
manifieste dolor. ERGOMETRÍA
– Curva de TnI:
• 1ª determinación. Ha sido • El porcentaje de ergometrías positivas
realizada al ingreso. esperadas ronda el 20%, con un índice
• 2ª determinación. Pasadas 3 de eventos adversos durante la prueba
horas. muy bajo si los pacientes han sido bien
• Una vez completado el periodo de seleccionados.
observación en urgencias, es posible
que el paciente haya manifestado algún • De éstos, es probable que algo más de
criterio de SCASEST de alto riesgo, un tercio tengan las coronarias sanas
con lo que deberá ser ingresado en en la angiografía (valor predictivo
UCI, si no, pasará a planta de positivo 44%)
hospitalización a cargo del servicio de
Cardiología. • Sin embargo, entre los pacientes que
• En planta se deberá prever la tengan una ergometría negativa la
realización de: probabilidad de enfermedad coronaria
– 3º ECG es prácticamente nula. (valor
– 3ª Determinación de TnI predictivo negativo 98,7%)
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5. • Se considera que la ergometría es "no del ST entre 0,5 y 1 mm. Este tipo de
concluyente" cuando no se logra resultado puede esperarse entre el 23%
alcanzar el 85% de la FC máxima y el 39% de los casos.
teórica por edad o bien existe desnivel
ALGORLITMO GENERAL DE MANEJO DEL DOLOR TORÁCICO
EN URGENCIAS
DOLOR TORÁCICO
Constantes vitales. Historia clínica
digida. ECG
10 minutos
SOSPECHA DE SCA SCACEST
Historia clínica completa. Análisis de
INGRESO EN UCI
USI
sangre. Rx de tórax INGRESO EN
UCI
DIAGNÓSTICO SCASEST
DUDOSO
Dolor torácico
Factores de riesgo
atípico
SCASEST de SCASEST de
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Observación en Urgencias
ECG
TnI
Observación en planta
DIAGNÓSTICO SCASEST de BAJO RIESGO SCASEST de ALTO RIESGO
DUDOSO
ERGOMETRÍA
ERGOMETRÍA
NEGATIVA NO SCASEST de ALTO RIESGO
CONCLUYENTE
ALTA ESTUDIO por
CARDIOLOGÍA
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