Este documento discute la valoración preanestésica en pacientes diabéticos. Resalta la importancia de optimizar el control glucémico antes de la cirugía para reducir las complicaciones. También describe los diferentes regímenes para el manejo de la glucosa durante y después de la cirugía, así como las consideraciones relacionadas con las vías respiratorias, anestésicos y riesgos asociados con la diabetes.

1. VALORACIÓN
PREANTESTÉSICA EN
EL PACIENTE
DIABÉTICO
R 2 A P A O L A S A L D A Ñ A A R R A Z O L A

2. DEFINICIÓN
• Desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por
hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de carbohidratos,
grasas y proteínas, que resulta de defectos en la secreción y/o en la
acción de la insulina.
Herlinda Morales López, A. E. (2017). Pre-anesthetic assessment in diabetic patients and the importance of the health team. Archivos en Medicina Familiar, 171-177.

3. INTRODUCCIÓN
REDUCIR MORBI MORTALIDAD PERIOPERATORIOS
ALIVIAR LA ANSIEDAD DEL PACIENTE
ESTABLECER CAMBIOS OPORTUNOS EN LAS PREESCRIPCIONES MÉDICAS
OPTIMIZARTRATAMIENTOS PARA LLEGAR A QX EN MEJORES CONDICIONES
SEGURIDAD AL PACIENTE E INTEGRIDAD FÍSICA DEL PACIENTE
PROPÓSITOS DE LAVALORACIÓN PREANESTÉSICA :
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4. DIABETES MELLITUS 2
• Es un problema de salud pública en el
mundo.
• Sobrepeso y obesidad son los factores de
riesgo que se asocian.
• 14 millones de adultos con DM2 en
México.
• 463 millones de personas en el mundo con
DM2.
• Primera causa de muerte nacional.
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5. • Los pacientes diabéticos son
sometidos a procedimientos
intervencionistas y quirúrgicos más
frecuentemente que los no
diabéticos.
• Enfermedades de órgano blanco
causadas por diabetes =
intervenciones quirúrgicas mayores
Derivación vascular y
coronaria
Amputaciones
Trasplantes renales y
pancréaticos
DIABETES
MELLITUS 2
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6. Enfermedad vascular
periférica
Neuropatía
Insuficiencia renal
Gastroparesia
• Son secuelas comunes de diabetes prolongada y deben
identificarse durante la valoración preanestésica.
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7. DIABETES MELLITUS 2
• Los efectos destructivos multisistémicos de la diabetes de los pacientes los
colocan en mayor riesgo perioperatorio de complicaciones.
Eventos vasculares
cerebrales,
Infarto del
miocardio
Agravamiento
de la
insuficiencia
renal.
Infección de
heridas por mala
cicatrización
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8. RESPUESTA METABÓLICA
FRENTE AL ESTRÉS QX.
La cirugía produce respuesta al estrés.
Desequilibrio de hormonas y citoquinas
Favorece un aumento en la glucemia, glucagón, catecolaminas,
cortisol y resistencia a la insulina.
Aumento de la gluconeogénesis, lipolisis y proteólisis.
El control glucémico reduce la falla multiorgánica, infecciones
sistémicas y retarda la mortalidad del paciente a corto plazo.
TuttnauerA, Levin PD. Diabetes mellitus and anesthesia. Anesthesiology Clin. 2006;24(3):579-97

9. CONSULTA PREANESTÉSICA.
• Historia de su enfermedad y tratamiento.
• Resistencia o hipersensibilidad a la insulina
• Actividad cotidiana.
• Mejor control metabólico posible, para
tratar de minimizar los efectos negativos
que tendrá el estrés quirúrgico.
• Ingreso al menos 24 horas antes del evento
quirúrgico, para tratar de mejorar el
control metabólico
• Realizar una evaluación preoperatoria lo
más completa posible.
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10. VALORACIÓN PREANESTÉSICA
• No existe un método diseñado para evaluar el
riesgo quirúrgico del paciente diabético.
• No evalúan de manera adecuada, ya que no
toman en cuenta la presencia de complicaciones
micro y macrovasculares ni las alteraciones
metabólicas que forman parte del cuadro clínico
de la diabetes.
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11. CONTROL METABÓLICO
• Insulina ultralenta se debe cambiar a una
insulina de acción intermedia tres días antes
de la cirugía para minimizar la posibilidad de
hipoglucemia.
• Si se encuentra en un régimen de dosis
múltiples de insulina rápida con una dosis de
insulina intermedia, esta forma de
tratamiento puede continuarse sin omitir la
dosis nocturna de insulina intermedia, para
evitar hiperglucemia en el transcurso de la
noche.
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12. CONTROL METABÓLICO
Cirugía debe llevarse a cabo por las mañanas. No es deseable un periodo de ayuno
prolongado.
Los efectos adversos de la hiperglucemia incluyen alteración en la cicatrización de la
herida y en la función fagocitaria.
Deben evitarse la diuresis osmótica, depleción intravascular, alteraciones electrolíticas y
acidosis.
Los niveles de glucosa plasmática aceptables oscilan entre 140 y 180 mg/dL
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13. HIPERGLUCEMIA
La hiperglucemia afecta a corto plazo la capacidad endotelial para
vasodilatación
Incrementa la liberación endotelial de endotelina-1, potente
vasoconstrictor,
Reduce la disponibilidad del óxido nítrico.
Inhibe el flujo sanguíneo coronario colateral y la formación de
nuevos vasos colaterales.
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14. CONSIDERACIONES DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS EN DIABÉTICOS
Manejo inadecuado deVA causa más común de complicaciones relacionadas con anestesiología.
33% de pacientes diabéticos tipo 1, son difíciles de intubar
Glucosilación difusa de proteínas ocasiona “Sx de articulaciones rígidas”
Piel tensa, estatura baja y rigidez articular
Incapacidad de aproximar palmas y dedos “signo de oración”.
Se cree que estos signos pueden ser datos de intubación difícil.
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15. CONSIDERACIONES DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS EN DIABÉTICOS
Disminución de la movilidad atloaxoidea --> dificultad a la laringoscopia
Gastroparesia en px con neuropatía autonómica --> riesgo de broncoaspiración.
Mayor riesgo dificultad de intubación en obesos.
IMC >30, Malllampati III o IV, circunferencia cervical elevada, SAOS,
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16. RÉGIMENES TERAPÉUTICOS
• Existen varios protocolos instaurados en el manejo intraoperatorio del
paciente diabético
• Régimen clásico amplio
• Régimen estricto tipo I
• Escala móvil
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17. RÉGIMEN CLÁSICO
• Ayuno desde la medianoche
• Iniciar a las 6 am del día de la cirugía infusión de dextrosa al 5 % a 125 cc/h.
• Administrar entre la mitad y dos terceras partes de la dosis matutina de NPH SC.
• Continuar en el trans y posoperatorio con la infusión de dextrosa al 5 %.
• Control de glucemia con esquemas de insulina clásicos.
• Reiniciar el régimen preoperatorio de insulina cuando el paciente acepte la vía
oral.
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18. RÉGIMEN ESTRICTO TIPO 1
• Suspender la insulina subcutánea.
• Obtener glucemia basal.
• Ayuno después de medianoche.
• Agregar 5 UI de insulina a 500 cc de solución de dextrosa al 5 % y
administrar a 100 cc/h.
• Continuar con la infusión en el trans y posoperatorio hasta que el paciente
tolere la vía oral con controles de glucemia.
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19. ESCALA MÓVIL
• Suspender insulina subcutánea.
• Ayuno desde la medianoche.
• Glucemia basal.
• Control de glucemia cada 2 h.
• Administración de un bolo de insulina de acuerdo a valores de glucemia
según esta fórmula:U/h = glucemia/150
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20. COMPLICACIONES
DEGENERATIVAS Y RIESGO QX
Riesgo infeccioso
Riesgo respiratorio postoperatorio
Riesgo vinculado a la neuropatía disautonómica
Riesgo renal perioperatorio
Riesgo neurológico

21. COMPLICACIONES
DEGENERATIVAS Y RIESGO QX
Riesgo vinculado a la lesión vascular periferica
Defectos de cicatrización
Riesgos de la circulación extracorpórea

22. RIESGO INFECCIOSO
66% de las complicaciones postoperatorias
Disminución de la capacidad intracelular para destruir estafilococos y
neumococos,
Hiperglucemia afecta la fx de los leucocitos.

23. RIESGO RESPIRATORIO
POSTOPERATORIO
Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia
Falta de reactividad bronquial y reflejo de la tos.
Pérdida de las propiedades elásticas del pulmón

24. DISAUTONOMÍA CARDIACA
Infarto del
miocardio
FV
Arritmias
Riesgo de hipotermia
intraoperatoria
Relación con trastornos de la
vasoconstricción periférica.

25. DISAUTONOMIA CARDIACA

26. GASTROPARESIA DIABÉTICA
• Alteraciones
motalidad
esofágica
• EEI
Lesión
disautonómica
gástrica
• Inducción
• Postoperatorio
Riesgo de
regurgitación
Lesión parasimpática

27. ISQUEMIA NEUROLÓGICA
PERIFÉRICA Y GLUCEMIA
• La hiperglucemia aguda dismuye la conducción nerviosa,
• La crónica se relaciona con pérdida de las fibras nerviosas mielínicas y
amielínicas.

28. ANESTÉSICOS OPIÁCEOS EN EL
PX DIABÉTICO
Usados para alivio del dolor
durante la anestesia
general.
Proveen analgesia de inicio
rápido y duración
apropiada.
La morfina, la meperidina, el
fentanyl, el sufentanil, el alfentanil
pueden producir depresión
respiratoria, leves incrementos de la
tensión arterial, retardo leve al
despertar y una importante
incidencia de náuseas en el
posoperatorio.
El fentanyl tiene efecto
parasimpaticomimético
que explica la bradicardia
La depresión respiratoria
es marcada y se requiere
ventilación asistida o
controlada cuando se usan
estos medicamentos
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29. ANESTESIA NEUROAXIAL Y
LOCAL
La anestesia epidural no tiene efectos importantes en las hormonas
contrarreguladoras.
Neuropatía autonómica puede ocasionar hipotensión severa.
La anestesia local tiene poca o ninguna repercusión sobre la glucemia.
Sin asociarlo con fármacos que eleven su duración a través de vasoconstricción
local, sobre todo en diabéticos con complicaciones microvasculares.
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30. POSTOPERATORIO DEL PX
DIABÉTICO
•Si está o no en ayuno y la duración de este.
•Si recibe fármacos que modifiquen la glucemia.
•Si tiene alguna situación que reduzca sus requerimientos de insulina
(poshipofisectomía, posparto, posamputación de una extremidad gangrenada,
posextirpación de algún órgano infectado o absceso, hipotiroidismo,
hipercortisolismo, insuficiencia renal).
No existe una norma específica para el cuidado del paciente diabético, sin
embargo, se deben considerar algunos puntos:
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31. POSTOPERATORIO DEL PX
DIABÉTICO
• Monitorización
En las primeras 6 8 hrs del posoperatorio se debe realizar determinación de glucemia
cada hora o cada 2 horas.
• Vigilarse la presencia de cetonas en orina, cifras de electrolitos y la necesidad de aporte
adecuado de potasio.
• ECG en las primeras horas de posoperatorio por la posibilidad de cardiopatía isquémica
silente.
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32. POSTOPERATORIO DEL PX
DIABÉTICO
• Recomendaciones generales
• Si es una cirugía menor de dos horas debería iniciarse alimentación temprana y
el tratamiento de base.
• En cirugías de más de dos horas debe continuar con el esquema utilizado en el
transoperatorio con control de glucemia horario hasta iniciar la vía oral.
• La prevención del ayuno prolongado, la estabilidad hemodinámica, reposición
hidrolectrolítica adecuada y la atención de focos sépticos mejorarán los pronósticos.
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