7. ANESTESICOS INTRAVENOSOS

JUAN CAMILO CASTRO ALDANA
INTERNO ANESTESIOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA – HOSPITAL UNIVERSITARIO LA SAMARITANA
2016-1

• Introducción.
• Barbitúricos.
• Benzodiacepinas.
• Ketamina.
• Etomidato.
• Propofol.
• Fospropofol.
• Dexmedetomidina
• Bibliografía.

• Vino y cerveza – Pluma de Ganso  Percival Wren 1656
• Anestesia Moderna  1936 Tiopental.
• Usados en la inducción de la anestesia.
• Sedación y mantenimiento de la anestesia.
• Bolos intermitentes o infusión constante IV.
• Elección  Paciente, procedimiento y efectos de cada fármaco.
1. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 30: Anestesia Intravenosa. 8ed. Elsevier. Barcelona, España. 2016. Pág. 821- 863.

• Deprimen sistema reticular activante en el tallo cerebral  Control de
la consciencia.
• Unión a Acido γ-Aminobutirico Tipo A (GABAA)  Potencian 
Incrementan la duración de la apertura de canales iónicos cloro
específicos  Aumenta conductancia  Hiperpolarización  Umbral
de excitación neuronal aumentado.
• Unión a RNMDA en Corteza prefrontal  Inhibición de sinapsis de Nt
excitatorios  Glutamato y acetilcolina.
1. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 30: Anestesia
Intravenosa. 8ed. Elsevier. Barcelona, España. 2016. Pág. 821-
863.

• Derivados del acido barbitúrico (2,4,6 Trioxohexahidropirimidina).
• Sustitución en C5 determina su potencia hipnótica y actividad
anticonvulsivante Nucleo pirimidinico
• Cadena larga ramificada >Potente que corta lineal.
• Reemplazando el Oxigeno por Azufre  Aumenta Liposolubilidad 
Tiopental y timidal
863.

• Absorción:
• + fcte IV
• Rectal Inducción en niños
• IM o VO  Premedicación en todas las edades.
• Distribución:
• Duración de barbitúricos altamente liposolubles depende de la redistribución
y no del metabolismo o eliminación.
• Compartimento central disminuido, Albumina disminuida o fracción no
ionizada aumentada  Mayor concentración será obtenida.
• Redistribución a compartimento periférico  20 -30 min.
• Perdida de la conciencia en 30 seg y despertar en 20 min.
• Dosis depende de peso y edad  ancianos redistribución mas lenta.
• Eliminación: 10- 20 horas.
863.

863.

• Administración de barbitúricos  Saturan compartimentos periféricos 
Dism. Efecto de redistribución  duración se vuelve dependiente de la
eliminación  Sensibilidad al contexto.
• Biotransformación:
• Oxidación hepática  Metabolitos hidrosolubles inactivos.
• 4 procesos: Oxidación del grupo C5, N-desalquilación, desulfuración de
Tiobarbituricos en C2, destrucción del anillo de A. barbitúrico.
• No se altera por cirrosis hepática.
• Excreción:
• Urinaria o Bilis.
• Alta unión a proteínas -> disminuye la Filtración Glomerular de barbitúricos.
• Alta Liposolubilidad aumenta la reabsorción tubular renal.
863.

• Cardiovascular:
• Disminuye TA, Aumenta FC (10-36%) Y PAM normal o baja.
• Depresión del centro medular vasomotor Vasodilatación periférica
acumula sangre en sistema venoso Imita hipovolemia.
• Taquicardia  Efecto vagolítico central y respuesta refleja a la hipotensión.
• GC  mantenido por FC y aumento de la contractilidad miocárdica por
respuesta de los Baroreceptores.
• ICC, Hipovolemia, Bloqueo beta- adrenérgico Falla respuesta de
Baroreceptores  GC y TA caen.
• Hipertensos  cabios bruscos en TA durante inducción.
• Inyección lenta y adecuada hidratación  Atenúa estos cambios.
• EKG  QT prolongado y Ondas T aplanadas.
863.

• Pulmonar:
• Deprimen centro medular ventilatorio  Disminuyen respuesta ventilatoria a
hipercapnia e hipoxia.
• Sedación profunda con barbitúricos Obstrucción vía aérea superior.
• ‘’Doble Apnea’’  escasos seg al administrarla  Respiraciones normales
apena aprox. 25 seg.
• Deprimen parcialmente reflejos de la vía aérea en respuesta laringoscopia e
intubación  Broncoespasmo y Laringoespasmo.
• Cerebral:
• Vasoconstricción cerebral  Dism. FSC, Vol. Sanguíneo cerebral y PIC  PPC
aumenta.
• Dism. Consumo de O2 > que la del FSC  por ello la Dism. Del FSC no es
perjudicial  Protección frente a isquemia cerebral parcial.
• No alteran percepción del dolor  En ocasiones disminuyen umbral.
• No produce relajación muscular  Contracción involuntaria (Metohexital).
• Tolerancia aguda y dependencia psicológica.
863.

• Renal:
• Reduce FSR y TFG proporcional a Hipotensión.
• Hepático:
• Dism. FSH.
• Unión a Citocromo P450  Interfiere con metabolismo de otros fármacos.
• Activa la sintetasa de acido aminolevulinico  estimula la formación de
porfirina  Porfiria intermitente en adultos susceptibles.
• Inmunológico:
• Reacciones alérgicas son raras.
• Tiobarbituricos  Azufre  liberan histamina de los mastocitos (invitro)
• Pacientes asmáticos y atópicos.
863.

• Obstrucción respiratoria o alteraciones de las vías respiratoria.
• Inestabilidad CV grave o shock.
• Asmáticos.
• Porfiria.
863.

• Medio de contraste y sulfonamidas  Desplazan barbitúricos de la
unión a proteínas  mayor fármaco libre  Mayor potencia.
• Potencian efectos sedativos  Etanol, opioides, antihistamínicos y
otros depresores del SNC.
• Abuso crónico de alcohol  Aumenta requerimientos de barbitúrico?
863.

• Similar a barbitúricos  Mismos receptores  Sitio distinto.
• Unión a receptor GABAA  Aumenta apertura de canales de Cl-.
• Afinidad GABAA  Loracepam> Midazolam> Diacepam
• Acción breve, intermedia y prolongada.
• Flumazenilo  Antagonista especifico del receptores para BZP.
863.

• Un anillo benceno y uno diazepina de 7 elementos.
• Potencia y biotransformación  Modificada por sustituciones en
varias posiciones de estos anillos.
• Anillo imidazol del midazolam  Lo hace hidrosoluble en pH acido.
863.

• Absorción:
• Adm. VO, IM e IV  Sedación e inducción anestésica.
• Diazepam y Lorazepam  Buena absorción en TGI  Concentracion
plasmática máxima en 1-2h.
• Midazolam oral: Premedicación pediátrica.
• Sedación preoperatoria: Administración: Intranasal (0,2- 0,3 mg/kg), Oral
(0,07mg/kg) y sublingual (0,1mg/kg).
• Diazepam IM  Dolorosa y absorción poco confiable.
• Midazolam IM  Adecuada, Concentraciones máximas en 30.90 min.
863.

• Distribución:
• Diazepam liposoluble  Penetra BHE.
• Midazolam  hidrosoluble en pH acido  Anillo imidazol se cierra a pH
fisiológico  mas liposoluble.
• Lorazepam  Liposolubilidad moderada  inicio de acción mas lento.
• Vida media de distribución inicial  3-10 min.
• Uso en inducción pero ninguno iguala el rápido inicio de acción del propofol.
• Unión a proteínas  94-98%
863.

• Dependiente de función hepática -> Productos glucuronidados hidrosolubles.
• Metabolitos de Fase I del Diazepam  Actividad farmacológica.
• Extracción hepática lenta y Vd. grande  Vida media de eliminación
prolongada del Diazepam (30h)
• Lorazepam  extracción hepática lenta  Pero menor liposoluble en lípidos
 Limita Vd.  Acorta vida media de eliminación (15h).
• Efecto clínico del Lorazepam es prolongado  gran afinidad por el receptor.
• Midazolam  Vd. Como el Diazepam elevado  Tasa de extracción hepática
elevada  Menor vida media de eliminación (2h).
• Excreción:
• Metabolitos  Eliminación renal principalmente.
• Diazepam  Recirculación hepática  Pico secundario en la concentración
plasmática a las 6-12h de administrado.
863.

• Cardiovascular:
• Efectos depresores cardiovasculares mínimos  Marcados si se administran
con opioides.
• Reducción leve de TA (12%), GC (25%) y RVS (20%).
• Algunas veces aumentan FC (-14+-12) disminución del tono vagal.
• Midazolam IV  reduce mas la RVP que el Diazepam.
• Respiratorios:
• Deprimen respuesta ventilatoria al CO2.
• Perdida del tono muscular respiratorio  OVAS
• Apnea luego de inducción  Infrecuente  Aunque dosis IV bajas de
midazolam y Diazepam Paro respiratorio.
• Vigilar pacientes con BZP IV.
863.

• Cerebrales:
• Reducen Consumo Cerebral de O2 y PIC.
• Mantienen FSC.
• Aumentan umbral convulsivo  Previenen y controlan crisis convulsivas
generalizadas.
• Sedación VO  Amnesia anterógrada  Útil en Premedicación.
• Ligera relajación mediada por la medula espinal (no por la UNM).
• Ansiolisis, amnesia y sedación con dosis bajas.
• Estupor e inconciencia Dosis de inducción.
• Perdida mas lenta de inconciencia y recuperación mas prolongada.
• Carecen de propiedades analgésicas directas.
863.

• Cimetidina  Se une a citocromo P450 y atenúa metabolismo del
Diazepam.
• Eritromicina  inhibe metabolismo del Diazepam  Prolonga 2-3
veces e intensifica sus efectos.
• Heparinas  Liberan Diazepam de las proteínas  Aumentan
concentración libre del fármaco.
• Disminuyen MAC hasta en 30%.
• Etanol, barbitúricos y otros depresores del SNC  potencian efectos
sedantes.
863.

• Metabolitos inactivos: N-desmetilflumacenilo, Acido N-
desmetilflumacenilo y acido flumacenilo.
863.

• Produce disociación funcional del tálamo y de la corteza límbica.
• Anestesia disociativa  Paciente parece despierto  Ojos abiertos,
deglución y contractura muscular  No procesa ni responde a
estímulos sensitivos.
• Antagonista de subtipo del receptor del glutamato  N-Metil D.
Aspartato (NMDA)  Sitio Fenciclidina (PCP)
863.

• Análogo estructural de la fenciclidina decima parte de su potencia.
• Uso en inducción IV de la anestesia  Estimulación simpática.
• Inducción IM  Adultos que no cooperan y niños.
• Combinación con otros fármacos en sedación consciente profunda 
Bloqueos nerviosos, endoscopias, etc.
• Efectos alucinógenos a dosis subanestésicas  Infrecuente.
• Mayor potencia anestésica y menos efectos adversos
psicoticomiméticos  preparación de estereoisómero S(+)  Mayor
afinidad por NMDA.
863.

• Absorción:
• IV e IM en practica clínica.
• Concentración plasmática máxima  10-15 min luego de inyección IM.
• Hepática  N-desmetilación  Metabolitos  Norketamina  Actividad
anestésica (20-30%)  Hidroxilación  Hidroxi-noketamina  Orina
• Inducción de enzimas hepáticas  Tolerancia a dosis repetidas.
• Extracción hepática extensa  Vida media de eliminación corta (2h).
• Excreción:
• Vía renal.
863.

• Cardiovasculares:
• Eleva TA, FC y GC  Estimulación del sistema nervioso simpático e inhibición
de la recaptación de Noradrenalina después de su liberación las terminales
nerviosas.
• Aumento PAP y trabajo miocárdico  Precaución en coronarios, HTA
descontrolada, ICC o aneurismas arteriales.
• Respiratorios:
• Apnea si combina con opioides.
• Ketamina racemica  Broncodilatación potente  Bueno en asmáticos.
• Reflejos de Vía aérea superior.
• Incremento salivación  Anticolinérgico  Glicopirrolato.
863.

• Cerebrales:
• Aumenta consumo cerebral de oxigeno, FSC y PIC.
• Evidencia reciente controvierte  Administrado en conjunto con BZP (u otro
agente que actué en el mismo sistema GABA) y ventilación controlada  NO
aumenta PIC.
• Actividad mioclónica por mayor actividad eléctrica subcortical.
• Efectos psicoticomiméticos indeseables menos frecuentes si se premédica con
BZP.
• Ketamina es el agente IV que mas se aproxima a un anestésico ‘’completo’’
Produce analgesia, amnesia e inconciencia.
• Midriasis, Nistagmo, lagrimeo y salivación.
• Reacciones de emersión  Efectos psicológicos adversos  Sueños vividos,
ilusiones, experiencias extracorpóreas.
863.

• Actividad sinérgica con anestésicos volátiles.
• Efecto aditivo con propofol, BZP y otros compuestos mediados por el
receptor GABA.
• Potencia ligeramente efecto de BNM-ND.
• Diazepam y midazolam atenúan efectos estimulantes cardiacos y el
Diazepam prolonga vida media de eliminación. Antagonistas Alfa y B
adrenérgicos  descubren los efectos depresores miocárdicos
directos.
• Infusión continua Ketamina propofol (1:10)  Sedación durante
procedimiento local o regional.
863.

• Deprime sistema reticular activante  Simula efecto inhibitorios de
GABA.
• Isómero R(+) se une a receptores de GABAA  subunidades β2 y β3
 Acentúan afinidad por GABA.
• Causa desinhibición del sistema nervioso que controla la actividad
motora extrapiramidal  Mioclono durante inducción (30-60%).
863.

• Tiene un imidazol carboxilado  Hidrosolubilidad en soluciones
acidas y Liposolubilidad en pH fisiológico.
• Disolución al 0,2%
• Se disuelve en propilenglicol 35% para su
inyección o emulsión lipídica para
aumentar solubilidad
• Dolor con la inyección  Lidocaína IV previa
20-40 mg
863.

• Absorción:
• Solo IV.
• Usado en inducción anestésica.
• Sedación profunda breve en ocasiones  Ej. Antes de Bloqueo Retrobulbar.
• Distribución:
• Unión a proteínas alto.
• Inicio de acción rápido.
• Descenso de la concentración plasmática Despertar
• Cinetica plasmática  Explicada por modelo bicompartimental.
863.

• Enzimas microsómicas hepáticas y esterasas plasmáticas lo hidrolizan
rápidamente hasta un metabolito inactivo.
• Hidrolisis  ácido carboxílico (radical del grupo etanol) Inactivo
• Unión a proteínas 75%
• Excreción:
• Mayoría por vía urinaria (85%).
• Bilis (13%).
• Inalterado (2%).
863.

• Cardiovascular:
• Efecto mínimo Inactividad en el sistema nervioso simpático y función del
Baroreceptor.
• Reducción ligera de la RVP  Pequeño descenso de la TA.
• Contractilidad cardiaca y gasto cardiaco permanecen invariables.
• No libera histamina
• En ocasiones anestesia ligera para laringoscopia Aumenta FC y TA.
• Respiratorios:
• Ventilación se altera menos que con barbitúricos o BZP.
• Respuesta al CO2 disminuida.
• No libera histamina.
• Breve o no apnea Breve aumento de PaCO2 (15%) y PaO2 normal.
863.

• Cerebrales:
• Hipnosis
• Disminuye tasa metabólica cerebral (45%), FSC (35%) y PIC (50%).
• Conserva la PPC debido a su efecto cardiovascular mínimo.
• N-V POP mas frecuentes que con propofol y barbitúricos.
• Carece de propiedades analgésicas.
• Mioclonias e Hipo (0-70%)  se reduce con midazolam o sulfato de magnesio
60-90seg previos.
• Endocrinos:
• Concentraciones menores de 10ng/mL Inhibe 17α- Hidroxilasa  11β-
Hidroxilasa  Supresión corticosuprarrenal en pacientes de UCI 
Disminuye biosíntesis de cortisol Aumenta tasa de mortalidad.
863.

• Fentanilo  Eleva concentración plasmática y prolonga la vida media
de eliminación.
• Opioides disminuyen Mioclono característico de la inducción con
etomidato.
863.

• Directo:
• Mejora la facilitación de la neurotransmisión inhibidora mediante la unión
con el receptor GABAA Subunidad β.
• Aumenta afinidad de unión de GABA con el receptor GABAA  Se acopla a
conducto de Cl- Hiperpolarización de la membrana nerviosa.
• Indirecto:
• Agonista α2.
• Inhibición Subtipo NMDA receptor Glutamato Modula activación de canales
de sodio.
863.

• 1 anillo fenol sustituido + 2 grupos isotrópico.
• No hidrosoluble pero hay una solución acuosa 1% (10mg/mL) IV 
Emulsión de aceite en agua Aceite de soya, glicerol y lecitina de
huevo.
• Dolor a la inyección  Atenúa con inyección previa de lidocaína.
• Formulaciones  Posibilitan el crecimiento bacteriano  Administrar
en las próximas 6h.
• Edeato disódico 0,005% y Metabisulfito 0,025%  Retrasan
proliferación de microorganismos.
863.

• Absorción:
• Solo IV  Inducción anestésica y sedación moderada a profunda.
• Distribución:
• Inicio de acción rapida.
• Despertar rápido (2-8min) por vida media de distribución inicial muy corta 
Menos efecto de resaca que los anteriores.
• Menor dosis en pacientes geriátricos  Vd. Es mas pequeño.
863.

• Oxidación a 1,4- diisopropilquinol.
• Hepática  Metabolitos inactivos  Conjugados con Acid. Glucuronido 
propofol- 1- glucuronido, quinol- 1- glucuronido y quinol- 4- glucuronido.
• Pulmones 20-30% luego del bolo.
• Inh. Competitivo de CYP3A4- Citocromo P450
• Al parecer no se modifica por obesidad, cirrosis o Insuficiencia renal.
• Infusiones para sedación prolongada  Lipemia, acidosis metabólica y
muerte  Sx de infusión de propofol.
• Excreción:
• Orina
• IRA no afecta la depuración del fármaco original.
863.

• Cardiovascular:
• Inhibición de la actividad vasoconstrictora simpática  cae RVS, precarga y
contractilidad cardiaca  Hipotensión  Revertida en ocasiones por la
respuesta a la laringoscopia e IOT.
• Factores para hipotensión  Dosis elevadas, inyección rapida y edad
avanzada.
• Aumenta umbral de Baroreceptores.
• Disminución marcada de precarga  Bradicardia mediada por el vago.
• Transitorios en personas sanas, graves en extremos etarios, BB y disfunción
ventricular.

• Respiratorios:
• Depresor respiratorio potente  Apnea en la inducción <30seg (25-30%).
• En sedación consciente  Suprime impulso hipóxico ventilatorio  Deprime
respuesta normal a la hipercarbia (quimiorreceptores carotideos).
• Depresión de los reflejos de la vía aérea Permite manipulación de la vía
aérea sin relajación muscular.
• Aunque libera histamina  baja incidencia de sibilancias en asmáticos y no
asmáticos comparado con barbitúricos o etomidato.
• Disminuye Vt (40%) y aumenta FC (20%)
• Cerebrales:
• Reduce FSC, PIC (30-40%), PIO (30-40%) y demanda metabólica de oxigeno.
• Paciente con HTE disminución critica de PPC.
• Efecto antipruriginoso.
• Efecto antiemético (200ng/mL de concentración plasmática necesaria).
863.

• Cerebrales:
• Fenómenos excitatorias  Sacudidas musculares, movimientos espontáneos,
opistótonos o hipo.
• Propiedades anticonvulsivas  Estatus epiléptico.
• No desarrolla tolerancia luego de infusiones prolongadas.
863.

• Concentraciones Alfentanilo y Fentanilo se elevan con la
administración concurrente de propofol.
• Concentración plasmática de propofol aumenta 20-30% en presencia
de opioide o midazolam.
• Midazolam 30ug/kg antes de inducción  Puede reducir 10% la dosis
necesaria de propofol.
863.

• Infrecuente con consecuencias mortales.
• 4mg/kg/h o mas durante un periodo igual o mayor a 48h.
• Bradicardia aguda resistente a tratamiento que evoluciona a asistolia
en presencia de 1 o mas de:
• Acidosis metabólica, rabdomiolisis, hiperlipidemia, hepatomegalia, esteatosis
hepática, miocardiopatía con insuficiencia cardiaca aguda o hipercalcemia.
• Factores de riesgo:
• Aporte deficiente de oxigeno.
• Septicemia.
• Lesiones cerebrales graves.
• Altas dosis de propofol por periodos prolongados.
• Trastornos metabolismo ácidos grasos.
863.

• Profármaco  Se metaboliza in vivo a propofol, fosfato y
formaldehido.
• Amnesia mas completa y mejor sedación para endoscopias que
midazolam + fentanilo.
• Inicio de acción y recuperación Mas lentos que el propofol.
Morgan & Mikhail’s. Clinical Anesthesiology. Section II: Clinical Pharmacology.
Chapter 9: Intravenous Anesthetics. Mc Graw Hill Education, LANGE. 5ed. 2013.
Pág. 175- 188.

• Agonista α2- adrenérgico en el locus ceruleus  Sedante, ansiolítico,
hipnótico, analgésico y simpaticolítico.
• Enantiomero S de medetomidina  1600 veces mas selectivo por α2
que por α1.
• Pertenece a la subclase imidazol.
• Hidrosoluble.
• Sln hipotónica transparente 100ug/mL
y 9 mg de NaCl por mL de agua.
863.

• Glucoronidinación directa, Hidroxilación, N-metilación y Citocromo
P450.
• Unión a proteínas 94%.
• Modelo tricompartimental.
• Semivida de eliminación: 2-3h
• Infusión 10m - 8h: 4m- 250 min respectivamente
863.

• 3 subtipos de receptores α: 2A(periferia), 2B y 2C (centrales).
• SNC:
• Sedación: Receptores locus caeruleus  Aumenta liberación de GABA y
galanina en núcleo tuberomamilar y afecta conductancia de canales iónicos.
• Analgesia: subtipos 2A y 2C en asta posterior  reduce liberación de
sustancia y glutamato.
• Protección: en lesiones  modulación de proteínas pro-apoptósicas y anti-
apoptósicas. Reduce Nt excitadores.
• Otros: reduce actividad epileptiforme en focos.
863.

• Respiratorio:
• Reduce ventilación/min pero no la oxigenación arterial, pH ni respuesta a
CO2.
• Cardiovascular:
• Inicialmente disminuye PAM (13%) y luego la aumenta (12%).
• Inicialmente hipertensión por vasoconstricción luego desciende.
• Disminución FC (29%) y GC (35%).
• Reacciones adversas: Hipotensión (30%), Hipertensión (12%) y bradicardia
(9%).
863.

• Tratamiento pre- anestésico: 0,33- 0,67 ug/kg IV 5 min antes 
Disminuye efectos cardiovasculares.
• Sedación: promedio de 0,7ug/kg/h.
• Desintoxicación rapida de opioides, abstinencia de cocaína y
tolerancia a benzodiacepinas y opioides por sedación prolongada.
863.

Morgan & Mikhail’s. Clinical Anesthesiology. Section II: Clinical Pharmacology.
Chapter 9: Intravenous Anesthetics. Mc Graw Hill Education, LANGE. 5ed. 2013.
Pág. 175- 188.

1. Miller, Ronald. Miller Anestesia. Capitulo 30: Anestesia Intravenosa.
8ed. Elsevier. Barcelona, España. 2016. Pág. 821- 863.
2. Morgan & Mikhail’s. Clinical Anesthesiology. Section II: Clinical
Pharmacology. Chapter 9: Intravenous Anesthetics. Mc Graw Hill
Education, LANGE. 5ed. 2013. Pág. 175- 188.
3. Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Chapter 34:
Intravenous Induction Agents. New York. Cambrige University Press.
2011. Pág. 227- 32
4. Miller, Ronald. Basics of Anesthesia. Chapter 11: Local Anesthetics.
6ed. Elsevier. California, USA. 2011. Pág. 99- 114.
863.

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