1. SUPER OBESIDADCaso Clínico Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna Departamento de Endocrinología JUNIO 2011

2. Caso Clínico Ficha de identificación Nombre: M.L.G.R. Sexo: Femenino Edad: 28 años L. Nacimiento: Monterrey, N.L. Estado civil: Casada (separada) Religión: Católica Escolaridad: Secundaria incompleta Ocupación: Ama de casa

3. Caso Clínico Motivo de consulta Valoración ytratamiento de Superobesidad Antecedentes Heredo-Familiares Madre diabética e hipertensa Padre finado por carcinoma hepático Múltiples familiares con obesidad

4. Caso Clínico Antecedentes Personales No Patológicos Tabaquismo (+) ocasional 2 años Etilismo (+) ocasional Refieren familiares la ingesta de: 2 litros de refresco/día 45-50 tortillas/día Consumo de frituras entre comidas Consume comida en exceso por ansiedad No realiza ejercicio adicional a las labores del hogar

5. Caso Clínico Antecedentes Gineco-Obstetricos Menarca a los 12 años Ritmo regular 28 x 3-4 días G2 C2 debido a DCP y preeclampsia 2 productos femeninos a término de 3,500grs, 3 y 11 años En ambos embarazos con elevación de cifras tensionales DOCMA (-) a malignidad hace 5 meses PAP (-) a malignidad hace 3 años FUM 31/12/2010 IVSA 15 años

6. Caso Clínico Antecedentes Personales Patológicos Quirúrgicos (+) con 2 cesarías HAS diagnosticada hace 3 meses Tratamiento con Captopril 25 mgs/día y Furosemida 120mgs/día Hospitalizada por dehiscencia de herida quirúrgica + infección local Transfusionales (+) al año de edad (síndrome anémico) Peso de 90 Kgs a los 21 años, 105 kgs a los 23 años, 125 kgs a los 25 años, 130 kgs a los 27 años (hace 6 meses); ahora, se estima su peso de 216-230 Kgs

7. Caso Clínico Padecimiento actual (Inicio) 6 meses con aumento progresivo de más de 80-100 kgs de peso Amenorrea desde hace 5 meses Ortopnea, somnolencia diurna excesiva con caídas Periodos de apnea durante el sueño referidos por los familiares Acrocianosis y malestar general físico y psicológico Restricción de actividades diarias incluyendo deambulacion Debilidad, edema generalizado, disnea de esfuerzo, por lo cual acude a valoración

8. Caso Clínico Padecimiento actual (Evolución) Acude a Endocrinología con TA 140/80mmHg, FC 120x’, FR 40x’ Peso aproximado 216Kg, Talla 1.47 m, IMC 100, cintura 189.5 cms Somnolienta, letárgica Insuficiencia respiratoria, con hipoxemia e hipercapnia Se envía a urgencias; es valorada, requiriendo ventilación mecánica así como ingreso a la unidad de cuidados intensivos

9. Caso Clínico Padecimiento actual (Estado actual) Hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos Insuficiencia respiratoria tipo II Hipercapnia que requiere de ventilación mecánica Difícil destete que requiere traqueotomía en próximas horas TA 207/116mmHg, FC 100x’, FR 15x’ Peso aproximado 216Kg, Talla 1.47 m, IMC 100, cintura 189.5 cms 465% por encima de su peso ideal

10. Caso Clínico Exploración Física Edema generalizado (síndrome de fuga capilar) Facies de luna llena, giba dorsal, acantosis nigricans Disminución del murmullo vesicular bilateral Obesidad central y estrías de color rosado en abdomen Ulcera por decúbito en región sacra Manguito de toma de presión arterial en tobillo izquierdo

11. Caso Clínico Laboratorios actuales BHC: Leucos 6.3, neutros 54.2%, Hb 11.1, Hto 36.5%, Plt 186 QS: Gluc 83, Crea 0.85, BUN 9.9 ES: Cl 102, Na 140, K 4.4, Ca 8, P 2.9, Mg 1.9 PFH: Prot 5.7, Alb 1.8, TGO 27, TGP 19, FA 107, BTot 1.1, BDir 0.5, A/G 0.5, Coltot 92 EGO: Densidad 1.010, pH 8.5, Prot 51mg, Bil moderado, eritros 20/campo, cristales moderados

12. Caso Clínico Laboratorios actuales GA: pH 7.32, pCO2 76, pO2 32, lact 1.1, HCO3 39.2, SatO2 56% TP 16 (12), TPT 28 (30) Presión coloidosmotica = 19.82 Índice de Briones = 0.14 TSH 4.46 FT4 1.03 B-HCG 1.9 Glucosas capilares desde su ingreso oscilan entre 79-141mgs/dL

13. Caso Clínico Ventilación mecánica Modo espontaneo PSV de 20 PEEP 8 Presión pico 28 Vol. corriente promedio 350ml Vol min 6.2 lts, FiO2 30%

14. Caso Clínico Tratamiento actual Enterex diabético 80cc/hr (1920 Kcal/día) Requerimiento basal diario de 3,434 Kcal Heparina Tramadol Ranitidina Ceftriaxona Paracetamol Clonixinato de lisina Nifedipino (60mgs/día)

15. SUPER OBESIDAD YCIRUGIA BARIATRICAAbordaje preoperatorio Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna Departamento de Endocrinología JUNIO 2011

16. Cirugía bariatrica Cada vez mas pacientes sometidos a este procedimiento por: Aumento en la prevalencia de súper obesidad Pérdida de peso insuficiente con la terapia conservadora Aumento en la evidencia a favor de la cirugía con: Perdida significativa y durable de peso Mejoría de las comorbilidades Reducción de los gastos de tratamiento Preoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery Rajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. Murr Med Clin N Am 91 (2007) 339–351

17. Cirugía bariatrica Las tasas de mortalidad y morbilidad para este procedimiento, oscilan entre el 1 y 15% respectivamente Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE, et al. Complications after laparoscopic gastric bypass Arch Surg 2003;138:957–61.

18. Revisión preoperatoria Los candidatos deben ser seleccionados cuidadosamente, después de una evaluación por expertos del área medica, quirúrgica, psiquiátrica y nutricional. Preoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery Rajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. Murr Med Clin N Am 91 (2007) 339–351

19. Metas de la revisión preoperatoria Establecer indicaciones y contraindicaciones de la cirugía Realizar las evaluaciones medicas, psicológicas y nutricionales Tratar y mejorar las comorbilidades medicas antes de la cirugía Educar a los pacientes acerca de las opciones de tratamiento Establecer expectativas realistas Preoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery Rajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. Murr Med Clin N Am 91 (2007) 339–351

20. Algoritmo de evaluación preoperatoria

21. Contraindicaciones absolutas Incapacidad mental y/o cognitiva Cáncer activo Enfermedad hepática avanzada con hipertensión portal Enfermedad arterial coronaria inestable Apnea obstructiva del sueño severa, descontrolada y con hipertensión pulmonar Surg Obes Relat Dis 2006;2:384–8. Obes Surg 1995;5:399–402.

22. Criterios para cirugía bariatrica IMC ≥ 40 o ≥ 35 con condiciones comorbidas Fracaso de la terapia conservadora para perder peso Ausencia de contraindicaciones (medicas y psicológicas) Paciente motivado, con buen apego y bien informado Am J Clin Nutr 1992;55:487S–619S. Obes Res 1998;6(Suppl 2):51S–209S.

23. Terapia psicológica Este tipo de paciente tiene una alta prevalencia de depresión, ansiedad, desordenes alimenticios, desorden de estrés postraumático y desordenes por dismorfismo corporal Pawlow LA, O’Neil PM, White MA, et al. Findings and outcomes of psychological evaluations of gastric bypass applicants. Surg Obes Relat Dis 2005;1:523–7

24. Causas secundarias Una historia detallada sobre nutrición, incremento o perdida de peso y actividad física debe ser obtenida, y las causas secundarias de obesidad (síndrome de Cushing, hipotiroidismo) deben ser evaluadas y descartadas cuando se sospechen clínicamente. Smetana GW, Macpherson DS. The case against routine preoperative laboratory testing. Med Clin North Am 2003;87:7–40.

25. Exámenes preoperatorios recomendados Biometría hemática completa Química sanguínea, PFH, ES (falla renal, CHF, uso de diuréticos, esteatosis hepática) Creatinina (Edad mayor a 50) Preoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery Rajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. Murr Med Clin N Am 91 (2007) 339–351

26. Exámenes preoperatorios recomendados Tiempos de coagulación (malnutrición) Glucosa, HbA1c (obesidad, DM) Electrocardiograma (coronariopatía, HAS, DM) Rx tórax (Edad mayor a 50, neumopatia o cardiopatía) Preoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery Rajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. Murr Med Clin N Am 91 (2007) 339–351

27. Manejo endocrinológico Control glucemico estricto en periodo perioperatorio para mantener glucosa sérica debajo de 150mgs/dL Hemoglobina glucosilada menor a 7 Debido a la escasa prevalencia no se recomienda de rutina descartar síndrome de Cushing o hipotiroidismo, salvo sospecha clínica Preoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery Rajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. Murr Med Clin N Am 91 (2007) 339–351

28. Evaluación integral Endocrinológica (DM, Cushing, hipotiroidismo) Cardiológica (coronariopatías, HAS, Sx metabólico) Neumológica (SAOS, CPAP, BiPAP) Hipercoagulabilidad (TEP, TVP) Preoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery Rajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. Murr Med Clin N Am 91 (2007) 339–351

29. Evaluación integral Gastroenterológica (endoscopias, USG vía biliar, hernia hiatal, H. Pylori) Hepática (hígado graso, cirrosis, hipertensión portal, ascitis) Infertilidad (Síndrome de ovarios poliquisticos) Anestésica (gases arteriales, medicamentos de base, antibióticos) Preoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery Rajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. Murr Med Clin N Am 91 (2007) 339–351

30. Riesgo preoperatorio Características en el paciente a tomar en cuenta: Sexo masculino Edad mayor a 45 Hipertensión IMC mayor a 50 Riesgo de TEP (TVP, hipertensión pulmonar, hipoventilacion por obesidad) JAMA 2005;294:1903–8. J Am Coll Surg 2004;199:543–51.

31. Riesgo preoperatorio Predictores de eventos adversos: Sexo masculino Edad avanzada IMC elevado Experiencia del cirujano JAMA 2005;294:1903–8. J Am Coll Surg 2004;199:543–51.

32. Durante la cirugía Cama quirúrgica adecuada Riesgo de caídas Proteger puntos de presión Intubación orotraqueal Preoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery Rajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. Murr Med Clin N Am 91 (2007) 339–351

33. Durante la cirugía Manguito de toma de presión adecuado Monitoreo invasivo de la presión arterial Dosis variables de medicamentos Preoperative Assessment and Perioperative Care of Patients Undergoing Bariatric Surgery Rajesh Kuruba, Lisa S. Koche, Michel M. Murr Med Clin N Am 91 (2007) 339–351

34. Posterior a la cirugía Factores predictivos de admisión a UCI en postquirúrgico: Enfermedad cardiaca significativa Sexo masculino IMC mayor a 60 Diabetes mellitus Síndrome de apnea obstructiva del sueño Complicaciones intraoperatorias Pieracci FM, Barie PS, Pomp A. Critical care of the bariatric patient. Crit Care Med 2006;34:1796–804.

35. Conclusión El desenlace exitoso después de una cirugía bariatrica, no depende solamente de la experiencia técnica del cirujano, sino también de la evaluación preoperatoria cuidadosa, monitoreo y minimizar el riesgo preoperatorio