Este documento resume los principales puntos sobre los opioides. En primer lugar, explica cómo los opioides suprimen el dolor actuando sobre los receptores opioides en el cerebro, médula espinal y sistema nervioso periférico. También detalla los efectos adversos sistémicos que pueden causar los opioides en diferentes órganos. Por último, explica los mecanismos de acción de los opioides a nivel del sistema nervioso central y periférico que subyacen a sus efectos analgésicos y adversos.
2. Puntos Clave.
Los Opioides suprimen el dolor, mediante su acción en el
cerebro, medula espinal y SNP.
Los opioides afectan múltiples sistemas orgánicos,
incluyendo los sistemas respiratorios y cardiovascular, y
pueden causar efectos adversos. DOSIS/Monitores.
Los opioides pueden farmacocineticamente y
farmacodinamicamente interactuar con drogas empeladas
peri operativamente, debiendo entenderlo para manejo
adecuado del paciente.
3. Opioid Complications and Side Effects Pain Physician 2008; 11:S105-S120
3400
a.C.
1973 1975
Candace Pert
Opioid pharmacology Pain Physician 2008; 11:S133-S153
Receptores
de morfina Endorfinas
Historia
4. OPIO: opos: jugo
Escritos de teofastro siglo III a. C
En 1806, Sertürner morfina
HISTORIA
5. OPIO
OPIOIDE OPIACEO NARCOTICO
Compuestos que
actúan sobre los
receptores opioides.
Alcaloides
naturales que
derivan del opio
como la morfina o
codeína.
Sustancias
con
potencial
adictivo.
Opioid pharmacology Pain Physician 2008; 11:S133-S153
7. Parecen actuar como NTS, moduladores de la
neurotransmisión o neuro-hormonas, su función
fisiológica no ha podido dilucidarse en toda su
extensión.
8. DISTRIBUCION DE PEPTIDOS OPIOIDES ENDOGENOS
Láminas I y II , nucleo
trigeminal espinal y sustancia
gris periacueductal Amigdala, hipocampo, locus ceruleus, corteza
cerebral, núcleo caudado, globo palido y bulbo
raquídeo.
Endomorphin peptides. Salud Mental 2010; 33: 257-272
9. Clasificación de los compuestos opiodes.
Fenantreno
Benzilquino
lona
Derivados
de morfina
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13. Clasificación de los opiodes.
Agonistas Completos.
Agonistas parciales.
Antagonista-agonista
Antagonista.
De Acuerdo a su habilidad
para iniciar la Unión de la
Prot G.
Requierimineto de
acoplancia de receptores,
para máximo efecto.
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15. Receptores opiodes.
Identificados en 1973 por ensayo de acoplaciones con radio-ligandos.
μ:
μ 1: ppal analgesia, causante de miosis, Nausea/vomito,
ret Urinaria, prurito.
μ2: depresión respiratoria, euforia, sedación,
bradicardia, ileo, dependencia física.
δ Delta: modula receptor u, dependencia física.
Κ (cetociclazocina y dinorfina) analgesia, sedación y disforia.
σ Sigma N- Alilnormetazocina, taquicardia aquipnea,
midriasis.
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19. Efectos Sistémicos de los Opioides.
A) SNC:
1) Sedacion y analgesia dosis dependiente; Euforia.
2) Amnesia con dosis grandes (No fiable)
3) Reduce CAM.
4) Disminuye flujo sanguíneo cerebral y Vel. Metabolica.
5) Toxicidad:
A) Disforia y Agitacion ppal (con meperidina)
B) Convulsiones (meperidina)
c) Puede aumentar PIC si no se controla Ventilacion y PaCO2.
20. Efectos Cardiovasculares:
1) Efectos de Contractilidad Mínimos, pueden reforzar efectos depresores de
otros agentes.
2) Bradicardia: dependiente de la dosis, incrementa tono vagal, excepto
meperidina.
Efectos respiratorios:
1) Depresión respiratoria: por disminución de respuesta ante CO2, FR
disminuida, VC aumentado, VM disminuida.
2) Supresión de la Tos: Disminución dependiente de la dosis.
D) Constricción pupilar.
E) Efectos Gastro Intestinales:
1) Nausea y Vomito: Por estimulación directa de quimio receptor.
2) Disminución de motilidad gástrica y secreciones.
3) Aumenta tono esfínter de Oddi (menos meperidina).
21. Retención Urinaria: aumenta tono e uretra y esfínter de
vesícula.
Placenta: la puede cruzar…
Liberación de Histamina. (excepto fentanil, sufentanil,
remifentanil).
Interacciones medicamentosas: IMAO, delirios,
hipertermia, crisis Hipertensivas.
22. Mecanismo de la acción analgésica.
Áreas identificadas como de alta densidad de receptores opiodes, como sitios
centrales posible acción analgésica:
Tálamo .
Hipotálamo.
Corteza Insular.
Locus ceruleus.
Sust. Gris Peri-acueductal.
Inmuno-
histoquimica.
PET Scan.
μ δ κ
25. Agonistas μ,
disminuyen FR,
retrasa periodo
expiratorio, prolonga
el espacio
respiratorio, y
promueven un ritmo
respiratorio irregular.
Reducen respuesta a
CO2 elevando el
EtCO2, atenuando la
respuesta ante PO2
disminuido.
Dependiente de la
DOSIS.
26. Mecanismo de efectos antitusivos.
Suprime el reflejo de la tos. Codeína,
Noscapina, Dextrometorfan. Reflejo
dependiente del centro respiratorio.
Parte aferente representado por fibras
nerviosas sensoriales mielinizadas δ en o
cerca del epitelio respiratorio. Superiores
al nervio Laríngeo Sup., luego nervio
vago, al núcleo tracto solitario.
La parte aferente es representada por las
fibras motoras del nervio frénico el cual
inhibe al diafragma.
27. Mecanismo cardiovascular.
Dentro del SNC los opioides inhiben el tono simpático
y aumentan el tono parasimpático. Como
consecuencia, hipotensión, bradicardia, y en
ocasiones secuestro circulatorio puede ocurrir.
La zona anatómica mas caracterizada para causar
bradicardia, es el núcleo ambiguo.
Receptores opioides presentes en vasos sanguíneos
arteriales, su activación evoca vasodilatación
mediada por NO.
Fentanyl y sufentanil inducen hipotensión
principalmente debido a disminución en FC.
Remifentanil induce hipotensión debido a disminución
en FC y disminución de RVP.
28. Efectos Gastro-Intestinales.
Reducen: motilidad gástrica, secreción de
juegos/moco, un incremento en absorción de
fluidos, resultando constipación.
Opioides modulan la actividad de neuronas GI
PS y Simp, a nivel de plexo mienterico y
submucoso.
Receptores K en plexo mienterico de ratas, y
plexo submucoso. Receptores u, en
submucosa y menores en mienterico.
Microscopia electrónica revelo receptores u y
sigma, en neuronas área postrema, provoca
emesis con activación.
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30. Mecanismo de prurito.
Opioides tales como codeína y morfina
han sido conocidos y acuñados con
propiedades liberadores de histamina.
Fentanyl, sufentanil y remifentanil, son
pobres liberadores de histamina y aun así
causan intenso prurito.
Nueva teoría “los estímulos dolorosos
antagonizan a la sensación de prurito”, y
los efectos analgésicos de los opioides
desenmascaran tal inhibición, y la
sensación de prurito se desencadena.
31. Mecanismo de tolerancia y dependencia
física.
Adaptaciones celulares en respuesta a activación crónica de
receptores opioides.
Mecanismos primarios segundos a minutos, por fosforilacion del
receptor y progresivamente disminución de unión a proteínas G.
Mecanismos subsecuentes (minutos a 1 hora) es la internalización del
receptor hacia un compartimento vesicular.
Mecanismos tardíos (de minutos a varias horas) reciclamiento de los
receptores la membrana celular externa o disminución mediante
lisosomas en compartimiento celular interno.
Mecanismos mas tardíos mediante modulación de expresión de genes
de opiodes, falta evidencia precisa.
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35. Antagonismo de opioides
El antagonismo opioide puro resulta en desplazamiento de los agonistas opiodes de los
receptores opioides.
El pico es observado en 1-2 minutos; con duración aproximada de 30 minutos.
Efectos adversos:
Dolor.
El antagonismo repentino pude activar al sistema N simpático, resultando en
estimulación cardiovascular.
Dosis: Bolus: 0.4-4 mg IV en bolus cada 2-3 minutos hasta el efecto deseado. Pediátrico
1-4 mcg/kg titulado. No exceder 10mg.
Considere otra causa de depresión respiratoria si no se logra respuesta deseada
después de 0,8mg.
Infusion continua de 5mcgr/kg/hr IV, prevendrá la depresión respiratoria sin alterar l
analgesia.
36. Factores que afectan la farmacocinética
y farmacodinamia de los opiodes.
Edad: Neonatos presentan un rango reducido de eliminación de
básicamente todos los opiodes, debido a mecanismo metabólico
inmaduro, incluyendo el C-P450. se normaliza a valores adultos
al primer año de vida.
Con edad avanzada, hay disminución de los requerimientos,
edad inversamente correlacionada con requerimientos. Se
requeriría hasta un 50% de reducción en dosis de remifentanil
en las personas mayores.
Peso corporal: parámetros farmacocinéticos tal como
aclaramiento se relacionan muy de cerca al peso corporal
magro, por lo que dosis de opioides deberían basarse en dosis
según masa magra y no en base a peso real.
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38. Falla renal: tiene implicaciones de importancia
clínica mayor con respecto a la morfina y
meperidina, con respecto a los congéneres del
fentanil, la importancia clínica de IRC es menos
marcada.
La morfina es un opioide con metabolitos activos,
dependientes de aclaramiento renal para su
eliminación,. La morfina es principalmente
metabolizada por conjugación en el hígado, los
glocoronidos solubles en agua, (M3G y M6G) y
excretados vía renal en donde se lleva a cabo cerca
del 40% del metabolismo.
Normeperidina, sujeto a renal excreción, pude
causar toxicidad en el SNC 2rio a acumulación, es
de importancia en px con falla renal.
39. Falla hepatica
Aunque el hígado es el principal órgano metabólico para la bio-
transformacion de los opioides, su grado de daño típicamente
observado en px sometidos a cx, no tiene impacto en la
farmacocinetica de la mayoría de opioides.
Factores asociados: Capacidad metabólica reducida, disminución de
flujo sanguíneo hepático, masa hepatocelular, y unión a proteínas.
Metabolismo de morfina es relativamente inalterado, por
compensación extra-hepatica,
Pacientes con cirrosis hepática el metabolismo de meperidina esta
disminuido, lo cual lleva a la acumulacion de la droga principal y con
posibles efectos depresivos del SNC similar a encefalopatía,
predomina efecto de meperidina sobre Normeperidina.
40. Metabolismo de Fetanil y sufentanil inalterados, a excepción
de casos con flujo hepático disminuido que disminuye el
aclaramiento.
Remifentanil es el opoiode que posee la farmacocinética
inalterada.
Con respecto al PH, la unión a proteínas del fentanil, sufentanil
y alfentanil, incrementa con alcalosis y disminuye con acidosis