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MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONALDERLY MILENA ACEVEDO OTALORADIANA MERCEDES ACOSTA ALVAREZLINETH KERINE BARRERA RODRIGUEZADRIANA CONSTANZA MUNARHECTOR FIDEL OSORIO ZAMBRANOLEYDY MILENA PINEDA PERDOMOMANUEL EDUARDO RUIZ RIVAS
Asesor: Dr. CARLOS BARRERAGinecólogo y ObstetraUSCO
DEFINICIÓN DMGAlteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletin Obstetrics. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG practice bulletin no. 30. Washington: Am Coll Obstet Gynecol 2001.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIAESTUDIO DE COHORTE ROTROSPECTIVO  “the Kaiser Permanente Medical Care Group of Northern California” (93.5% Tamizada DMG)
TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA DE DM-2 a 5 años: 50%
33% de los Hijos: ITG o DM-2 a los 17 años.
MORTALIDAD:  Embarazos DM-1 vinculado con mal control de la glicemia (acidemia e hipoxia al feto)
Ferrara A, Hedderson MM, Quesenberry CP, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus detected by the national diabetes data group or the carpenter and coustan plasma glucose thresholds. Diabetes Care 2002;25:1625–30.
The Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy,Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 173–199.
American Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133.
Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ, et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001;24:1151–5.
Cortesh, Ocampo, Villegas A. Prevalencia de Diabetes Mellitus Gestacional en una Población de Medellín. 1999-2000. VPP de la prueba Tamiz y Comparación de los Criterios NDDG y  la ADA. Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia (En linea) 2000
Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862–8.
Hales CN, Barker DJP, et al. Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. BMJ. 1991;303:1019-1022
Persson B, Hanson U.  Neonatal Morbidities in gestational diabetes mellitus. Diabetes. 1998;21(suppl 2):79-84.FACTORES DE RIESGO
Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes A. Ben-Haroush, Y. Yogev and M. Hod. 2003 Diabetes UK.Diabetic Medicine,21, 103–113
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIADos factores que pueden alterar la homeostasis de los carbohidratosSecreción de horm. Placentarias con efectos hiperglicemiantesRequerimientos de glucosa por el feto   Porción libre del cortisol             secreción y resistencia a  la insulina.
 Estrógenos, progesterona:         Hipertrofia los islotes
 HCS:  ácidos grasos libres     impiden la utilización periférica de insulinaSCREENING
SCREENINGAsociación Americana de Diabetes (ADA) Marcada obesidad
Historia personal de GDM Glucosuria
Historia Fliar diabetes ALTO RIESGO TEST DE GLUCOSA VALORACIÓN DE RIESGOSDMG1er CPN Reevaluar 24 y 28 Sem. <25 años
Peso NL preconcepción
Grupo étnico de predominio bajo de GDM.
Sin antecedentes familiares
Sin Historia ITG
Sin historia de resultado obstétrico adversoNO REQUIEREN BAJO RIESGO Diabetes management in pregnancy Haiju Henry Chirayath * Maternal & Fetal Health Research Centre, St. Mary’s Hospital, Manchester M13 0JH, United Kingdom Received 15 November 2005; accepted 6 March 2006
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOTEST DE GLUCOSAO’SULIVAN S: 59-79%, E: 91%>200 mg/dl140-199 mg/dlCONFIRMA DXCONFIRMAR DXPTGOAmerican Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133.Guia para la Detección Temprana de Alteraciones del Embarazo. Programa de Apoyo a la Reforma de la Saud.  Ministerio de la Protección SocialThe Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy. Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 173–199
MANEJO PRECONCEPCIONAL
Manejo PreconcepcionalANOMALIAS CONGENITASIncidencia 6 al 10%FACTORES:Hiperglicemia
Deficit mioinositol y Ac. araquidónico
Hipercetonemia,
exceso ROIPericonceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
Manejo PreconcepcionalEducación combinada con la accesibilidad al cuidado preconcepcional es lapiedra angulardel cuidado en mujeres diabéticas y sus infantes.Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
Manejo PreconcepcionalVasculopatía maternaNefropatíaComplica 30% de mujeres DM-1
Proteinuria (>500 mg/24 h P- totales o >300 mg/24 h excreción urinaria albúmina)COMPLICACIONES MATERNASHipertensión crónica y la preeclampsia 40%
Retinopatía  60%
Cesárea  70%COMPLICACIONES FETALESParto Pretérmino 25%
RCIU 15%
Tasa mortalidad perinatal  5%Kitzmiller JL. Diabetes in women: adolescence, pregnancy, and menopause. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, editors. 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 382–423.Reece EA, LeguizamonG, HomkoC. Pregnancy performance and outcomes associated with diabetic nephropathy. Am J Perinatol 1998 Jul;15(7):413–21, Review.
Manejo PreconcepcionalNefropatíaCONCLUSIONEvaluación temprana de la función renal en el embarazo puede ser de ayuda en la predicción de la progresión a largo plazo de la enfermedad renal en el embarazo.
Disfunción renal Leve a moderada (creatinina sérica, 1.4mg/dL y depuración de creatinina sobre 90mL/min), el embarazo NO empeora el resultado a largo plazo.
El embarazo parece acelerar el deterioro de la función renal en mujeres con disfunción renal moderada a severa en el inicio de este.Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
Manejo PreconcepcionalRetinopatía ESTADIOS: no-proliferativa y retinopatía proliferativa.
Duración de la diabetes
Grado de control metabólico
Desordenes hipertensivosFACTORES:progresión retinopatía proliferativa.Retinopatía Presente: Reducción planeada y lenta de la HbAlc, evitando cambios súbitos en la glicemia.
Identificación FR: Sugerirá un seguimiento intensivo de la patología retiniana durante el embarazo.Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
Manejo PreconcepcionalNeuropatía DiabéticaInvolucran el sistema nervioso autónomo y periféricoNEUROPATIA AUTONOMICASCardiovascular (taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, e hipotensión ortostática),
GI (movilidad esofágica anormal, gastroparesias, diarrea, constipación),
GU (vejiga neurogénica, disfunción sexual)
Inconciencia por HipoglicemiaNEUROPATIA SOMATICAPolineuropatía distal simétrica
Neuropatía craneal
Radiculopatía o Mononeuropatia truncalCONCLUSIÓNLas mujeres con moderada o sin evidencia de neuropatía no son afectadas por el embarazo.
Estrechos controles de glucosa disminuyen significativamente la progresión de la enfermedad.
El embarazo NO es un FR para el desarrollo o progresión de neuropatía diabética somática o autonómica.Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
Manejo PreconcepcionalMANEJOAdministración de ácido fólico y control adecuado de glucosa sanguínea
Monitorización mensual de niveles HbAlc hasta que se estabilicen en menos de 1% por encima del límite normal.
Evaluación con HC, EF, y laboratorios para determinar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes:
Nefropatía diabética: Proteinuria en 24h.  Depuración de Cre, Cre sérica, y BUN
Retinopatía diabética: Examen retiniano (oftalmólogo).

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Diabetes gestacional monografia

  • 1. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONALDERLY MILENA ACEVEDO OTALORADIANA MERCEDES ACOSTA ALVAREZLINETH KERINE BARRERA RODRIGUEZADRIANA CONSTANZA MUNARHECTOR FIDEL OSORIO ZAMBRANOLEYDY MILENA PINEDA PERDOMOMANUEL EDUARDO RUIZ RIVAS
  • 2. Asesor: Dr. CARLOS BARRERAGinecólogo y ObstetraUSCO
  • 3. DEFINICIÓN DMGAlteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletin Obstetrics. Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. ACOG practice bulletin no. 30. Washington: Am Coll Obstet Gynecol 2001.
  • 5. EPIDEMIOLOGIAESTUDIO DE COHORTE ROTROSPECTIVO “the Kaiser Permanente Medical Care Group of Northern California” (93.5% Tamizada DMG)
  • 6. TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA DE DM-2 a 5 años: 50%
  • 7. 33% de los Hijos: ITG o DM-2 a los 17 años.
  • 8. MORTALIDAD: Embarazos DM-1 vinculado con mal control de la glicemia (acidemia e hipoxia al feto)
  • 9. Ferrara A, Hedderson MM, Quesenberry CP, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus detected by the national diabetes data group or the carpenter and coustan plasma glucose thresholds. Diabetes Care 2002;25:1625–30.
  • 10. The Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy,Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 173–199.
  • 11. American Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133.
  • 12. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ, et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001;24:1151–5.
  • 13. Cortesh, Ocampo, Villegas A. Prevalencia de Diabetes Mellitus Gestacional en una Población de Medellín. 1999-2000. VPP de la prueba Tamiz y Comparación de los Criterios NDDG y la ADA. Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia (En linea) 2000
  • 14. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862–8.
  • 15. Hales CN, Barker DJP, et al. Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. BMJ. 1991;303:1019-1022
  • 16. Persson B, Hanson U. Neonatal Morbidities in gestational diabetes mellitus. Diabetes. 1998;21(suppl 2):79-84.FACTORES DE RIESGO
  • 17. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its association with Type 2 diabetes A. Ben-Haroush, Y. Yogev and M. Hod. 2003 Diabetes UK.Diabetic Medicine,21, 103–113
  • 19. FISIOPATOLOGIADos factores que pueden alterar la homeostasis de los carbohidratosSecreción de horm. Placentarias con efectos hiperglicemiantesRequerimientos de glucosa por el feto Porción libre del cortisol secreción y resistencia a la insulina.
  • 20. Estrógenos, progesterona: Hipertrofia los islotes
  • 21. HCS: ácidos grasos libres impiden la utilización periférica de insulinaSCREENING
  • 22. SCREENINGAsociación Americana de Diabetes (ADA) Marcada obesidad
  • 23. Historia personal de GDM Glucosuria
  • 24. Historia Fliar diabetes ALTO RIESGO TEST DE GLUCOSA VALORACIÓN DE RIESGOSDMG1er CPN Reevaluar 24 y 28 Sem. <25 años
  • 26. Grupo étnico de predominio bajo de GDM.
  • 29. Sin historia de resultado obstétrico adversoNO REQUIEREN BAJO RIESGO Diabetes management in pregnancy Haiju Henry Chirayath * Maternal & Fetal Health Research Centre, St. Mary’s Hospital, Manchester M13 0JH, United Kingdom Received 15 November 2005; accepted 6 March 2006
  • 31. DIAGNOSTICOTEST DE GLUCOSAO’SULIVAN S: 59-79%, E: 91%>200 mg/dl140-199 mg/dlCONFIRMA DXCONFIRMAR DXPTGOAmerican Diabetes Association. American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1): S1–133.Guia para la Detección Temprana de Alteraciones del Embarazo. Programa de Apoyo a la Reforma de la Saud. Ministerio de la Protección SocialThe Increasing Prevalence of Diabetes in Pregnancy. Kelly J. Hunt, PhD*, Kelly L. Schuller, PhD. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 173–199
  • 34. Deficit mioinositol y Ac. araquidónico
  • 36. exceso ROIPericonceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
  • 37. Manejo PreconcepcionalEducación combinada con la accesibilidad al cuidado preconcepcional es lapiedra angulardel cuidado en mujeres diabéticas y sus infantes.Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
  • 39. Proteinuria (>500 mg/24 h P- totales o >300 mg/24 h excreción urinaria albúmina)COMPLICACIONES MATERNASHipertensión crónica y la preeclampsia 40%
  • 41. Cesárea 70%COMPLICACIONES FETALESParto Pretérmino 25%
  • 43. Tasa mortalidad perinatal 5%Kitzmiller JL. Diabetes in women: adolescence, pregnancy, and menopause. In: Reece EA, Coustan DR, Gabbe SG, editors. 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 382–423.Reece EA, LeguizamonG, HomkoC. Pregnancy performance and outcomes associated with diabetic nephropathy. Am J Perinatol 1998 Jul;15(7):413–21, Review.
  • 44. Manejo PreconcepcionalNefropatíaCONCLUSIONEvaluación temprana de la función renal en el embarazo puede ser de ayuda en la predicción de la progresión a largo plazo de la enfermedad renal en el embarazo.
  • 45. Disfunción renal Leve a moderada (creatinina sérica, 1.4mg/dL y depuración de creatinina sobre 90mL/min), el embarazo NO empeora el resultado a largo plazo.
  • 46. El embarazo parece acelerar el deterioro de la función renal en mujeres con disfunción renal moderada a severa en el inicio de este.Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
  • 47. Manejo PreconcepcionalRetinopatía ESTADIOS: no-proliferativa y retinopatía proliferativa.
  • 48. Duración de la diabetes
  • 49. Grado de control metabólico
  • 50. Desordenes hipertensivosFACTORES:progresión retinopatía proliferativa.Retinopatía Presente: Reducción planeada y lenta de la HbAlc, evitando cambios súbitos en la glicemia.
  • 51. Identificación FR: Sugerirá un seguimiento intensivo de la patología retiniana durante el embarazo.Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
  • 52. Manejo PreconcepcionalNeuropatía DiabéticaInvolucran el sistema nervioso autónomo y periféricoNEUROPATIA AUTONOMICASCardiovascular (taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, e hipotensión ortostática),
  • 53. GI (movilidad esofágica anormal, gastroparesias, diarrea, constipación),
  • 54. GU (vejiga neurogénica, disfunción sexual)
  • 55. Inconciencia por HipoglicemiaNEUROPATIA SOMATICAPolineuropatía distal simétrica
  • 57. Radiculopatía o Mononeuropatia truncalCONCLUSIÓNLas mujeres con moderada o sin evidencia de neuropatía no son afectadas por el embarazo.
  • 58. Estrechos controles de glucosa disminuyen significativamente la progresión de la enfermedad.
  • 59. El embarazo NO es un FR para el desarrollo o progresión de neuropatía diabética somática o autonómica.Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
  • 60. Manejo PreconcepcionalMANEJOAdministración de ácido fólico y control adecuado de glucosa sanguínea
  • 61. Monitorización mensual de niveles HbAlc hasta que se estabilicen en menos de 1% por encima del límite normal.
  • 62. Evaluación con HC, EF, y laboratorios para determinar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes:
  • 63. Nefropatía diabética: Proteinuria en 24h. Depuración de Cre, Cre sérica, y BUN
  • 64. Retinopatía diabética: Examen retiniano (oftalmólogo).
  • 65. Sistema cardiovascular: Determinación TA. Si están siendo usados los IECA, se podrían reemplazar por tto < embriotóxico. Un EKG (10 o más años de diabetes, hipertensión, o otra evidencia de vasculopatía).
  • 66. Endocrino: Evaluar función tiroidea. Periconceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
  • 67. Manejo PreconcepcionalEMBARAZO EN ETAPA TEMPRANAControl MetabólicoAc. FólicoTto ComplicacionesPRECONCEPCIÓNEducación,Planear el Control Metabólico,Ac. Fólico,COMPLICACIONES:Nefropatia,Hipertensión, Enf. CV,Neuropatía, HipotiroidismoENF. ESTABLECIDACONSEJO:Impacto EmbarazoImpacto DiabetesPreocuparse por Tto Complicaciones: GastroparesiaImportante el CuidadoPreconcepcionalContracepciónDXInformación de la Enfermedad.Manejo MédicoESCALA DE CUIDADO PRECONCEPCIONAL DE LAS MUJERES DIABETICASPericonceptional Care of Women with Diabetes Mellitus Gustavo Leguizamo´ n, MDa, Marı´ a L. Igarzabal, MDa, E. Albert Reece, MD, PhD, MBA. Obstetrics Gynecology Clinics of North America 34 (2007) 225–239
  • 68. Manejo de la diabetes en el embarazo
  • 69. Manejo de la diabetes en el embarazoINTERVENCIONES IMPORTANTES EN EL MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONALEducación y autocontrol
  • 70. Dieta
  • 74. Seguimiento Ecográfico y Bienestar Fetal Objetivos obstétricos:• Disminución de la macrosomía fetal• Lograr embarazo a término• Evitar traumatismo obstétrico• Disminuir las complicaciones metabólicas de RNObjetivos metabólicos:• Glicemia de ayuno entre 70 y 90 mg/dl• Glicemia postprandial a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl• Cetonurias negativas• Glucosurias negativasSalinas P, Hugo. Guias Clinicas Hospital Universitario de Chile. 2005. p 315
  • 75. Manejo de la diabetes en el embarazoEducación y autocontrol1.Comunicar el DXInformar los aspectos básicos de la enfermedad.Explicar y analizar las pautas del tratamiento de la diabetes: 4. Evitar malos hábitos como:
  • 76. Manejo de la diabetes en el embarazoEducación y autocontrolPrevención de las Complicaciones agudas de la Diabetes: Informar sobre las complicaciones Crónicas:7. Brindar pautas a seguir en situaciones especiales:8. Información completa a la familia del diabético.
  • 77. Manejo de la diabetes en el embarazoEducación y autocontrolLa autosupervisión de la glucosa en sangre (método para la normoglicemia.)
  • 78. Idealmente las pacientes (régimen dietética y ejercicio) realizarse:
  • 79. Pruebas con glicemias post prandiales 3 veces por semana
  • 80. 1 vez a la semana en ayunas.
  • 81. Las pacientes que utilicen insulina deberán controlarse 2 a 3 veces al día
  • 82. Estos valores se deben correlacionar con los valores de HbA1CChirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114
  • 83. Manejo de la diabetes en el embarazoDieta Es la base para el manejo DMG
  • 84. Recomendado: Pacientes con grado medio de ITG
  • 85. Debe tener en cuenta
  • 87. Edad
  • 91. Grado de actividad física RECOMIENDA: Disminuir la ingesta de CHON a un 40% de la alimentación diaria.REGIMEN: 3 comidas principales y 3 a 4 comidas rápidas entre las principales.
  • 92. Manejo de la diabetes en el embarazoDietaAsignación de calorías diarias (IMC):Se ha demostrado que restricciones Calóricas del 30% en pacientes obesas se asocia con la misma tasa de macrosomía que en la población general.Ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos pueden aumentar (evaluación diaria de la cetonuria)Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78
  • 93. Manejo de la diabetes en el embarazoDietaEnfocarse: comidas ricas en micronutrientes (fruta, verduras, leche baja en grasa, y carne magra, peces)Los carbohidratos recomendados son polisacáridos de absorción lenta.De absorción rápidaDe absorción lenta• Azúcar• Bombones• Caramelos• Chocolate • Gaseosas• Helados• Mermeladas• Miel  • Panes y galletas• Pastas• Arroz• Papa y batata• Masas de tarta• Legumbres.X
  • 94. Manejo de la diabetes en el embarazoEjercicioMejora el control de la glucosa reforzando la sensibilidad a la insulina.
  • 95. Ejercicio Aeróbico: Minimiza [ ] de glucosa en ayuno y postprandial.
  • 96. Recomendar teniendo en cuenta contraindicaciones médicas u obstétricas.Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114
  • 97. Manejo de la diabetes en el embarazoEjercicioCARACTERÍSTICASRealizado regularmente, por lo menos 3 veces por semana.Ser aeróbico: caminar, natación.Duración: No >de 30 min.Evitar ejercicios físicos de alto riesgo.Chirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114
  • 98. Manejo de la diabetes en el embarazoTerapia insulinicaDX > 30 Semanas: Poco tiempo
  • 100. DX al comienzo del 3er trimestre
  • 101. iniciar primero control de la dieta y ejercicio.FALLAiniciar manejo Farmacológico:Ayuno < 5.8 mmol/l (105 mg/dl),
  • 102. 1 h postprandial < 8.6 mmol/l (155 mg/dl) 2 h postprandial < 7.2 mmol/l (130 mg/dl).Mantener glicemiaChirayath, Haiju. Diabetes management in pregnancy. Gynaecological and Perinatal Practice 2006. 106–114
  • 103. Manejo de la diabetes en el embarazoTerapia insulinicaAumentado el usos de nuevos análogos de acción rápida de la insulina durante el embarazo.
  • 104. Estudios han concluido que el lispro y aspart no son teratogenicos.
  • 105. Se espera las conclusiones del usos del Detemir, un nuevo análogo de la insulina de acción larga que promete evitar los casos de hipoglicemia. Chapman TM, Perry CM. Insulin detemir: a review of its use in the management of type 1 and type 2 diabetes mellitus. Drugs 2004; 64:2577—95.
  • 106. Manejo de la diabetes en el embarazoTerapia insulinicaPreparados insulinicosDewit, Dawn. Outpatient Insulin Therapy in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA, 2003—Vol 289, No. 17
  • 107. Manejo de la diabetes en el embarazoTerapia insulinicaLos requerimientos de insulina aumentan durante el embarazo principalmente debido al aumento de la resistencia a la insulina.PRIMERA FASE: Marcado incremento de la resistencia a la insulina hasta la semana 30, momento en el cual se estabiliza. Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78
  • 108. Manejo de la diabetes en el embarazoTerapia insulinicaLa dosificación de la insulina máxima (IMC).Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78
  • 109. Manejo de la diabetes en el embarazoHipoglicemiantes oralesNo se recomendaba durante el embarazo.
  • 112. Estimular la producción excesiva de insulina fetal (complicaciones)
  • 113. Elliott y col. Demostraron:
  • 114. Glibenclamida cruza mínimamente la placenta humana.
  • 115. En contraste en un estudio in vivo a demostrado que la glibenclamida cruza la placenta en ratas embarazadas. Lander, Oded. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin 2006; 53–78
  • 116. Manejo de la diabetes en el embarazoHipoglicemiantes oralesEstudio retrospectivo que compara glibenclamida e insulina para el manejo DGM:
  • 117. Glibenclamida era tan eficaz como la insulina logrando control glicemico
  • 118. Similar peso al nacimiento quienes falla la terapia con dieta.
  • 119. Riesgo aumentado de preeclampsia y ictericia neonatal (grupo de la glibenclamida) Jacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS, Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005;193:118–24.
  • 120. Manejo de la diabetes en el embarazoHipoglicemiantes oralesJacobson GF, Ramos GA, Ching JY, Kirby RS, Ferrara A, Field DR. Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization. Am J Obstet Gynecol 2005;193:118–24.
  • 121. Seguimiento Ecográfico1er Trimestre3er Trimestre11-12 sem: Malformaciones
  • 122. 20-22 sem drllo anatómico
  • 123. 28 sem: C/2 sem, hasta termino embarazo Peso.PRUEBA DE BINESTAR FETAL28 Sem C/2 sem36 Sem C/SemanalPerfil Biofisico?Doppler?Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307.What is appropriate fetal surveillance for women with diet-controlled gestational diabetes?. Lucy Loomis, MD, Jay Lee, MD, Elizabeth Tweed, MLISUniversity of Colorado at Denver Health Sciences Center. JFP_0306_CI.FinalREV2 2/21/06 8:55 AM Page 238.Antenatal Fetal Testing in Pregnancies Complicated by Gestational Diabetes Mellitus. Barak M. Rosenn. Copyright 2002, Elsevier Science (USA).
  • 125. Manejo Intraparto en DMGCOMPLICACIONES DE LA DG QUE HAY QUE TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DEL PARTOCiertas comorbilidades: obesidad (2 a 3 veces >r riesgo de macrosomia fetal), HTA crónica preecampsia= RCIU
  • 126. Manejo Intraparto en DMGMACROSOMIA FETALPrincipales preocupaciones tamaño del feto y el riesgo de un parto difícil. El parto por vía vaginal de un bebé macrosómico Distocias de hombros
  • 127. R potencial de asfixia o lesiones fetalesMadre:laceración del periné.
  • 128. Incontinencia urinaria o fecal. Manejo Intraparto en DMGUna serie de casos de 157 mujeres con y sin diabetes Distocia de hombro en el 18,5%.
  • 129. Parálisis de Erb en aprox. el 25% de los niños.
  • 130. fracturas Claviculares proporción similar.
  • 131. Dos de estos RN murieron.CONCLUYÓ: Diabetes se relaciona con macrosomia fetal y el riesgo de distocias de hombros con el peso del fetoLabor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.
  • 132. MORTINATOEn las mujeres con diabetes el riesgo de muerte fetal independientemente de la etiología. Tasa de muerte fetal 11 a 21 por 1000Las mujeres con DG con pobre control de la glucemia tienen >r riesgoMujeres con IR y tto con insulina tienen >r R.Mujeres con IR tratados con dieta no parecen tener > R Manejo Intraparto en DMGLabor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.
  • 133. Manejo Intraparto en DMGEl MOMENTO OPTIMO PARA EL NACIMIENTO:Equilibrar los riesgos de muerte fetal y el PPI.
  • 134. El desarrollo de complicaciones maternas
  • 135. Para mejorar el bienestar
  • 136. En mujeres diabéticas cuyos embarazos son complicados por tto insulina programación del partoRayburn y colegas nacimiento 38 sem.No la morbilidad
  • 137. Tamaño del bebe es <r
  • 138. <r Incidencia de distocias de hombros.
  • 139. Amniocentesis es adecuada para valorar madurez pulmonarLabor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.
  • 140. Labor and Delivery Management for Women With Diabetes J. Seth Hawkins, MD, Brian M. Casey, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 323–334.Diabetic-Associated Stillbirth: Incidence,Pathophysiology, and Prevention. Donald J. Dudley, MD. Obstettric Gynecology of Clinics North America 34 (2007) 293–307.
  • 141. Manejo Intraparto en DMGEL RIESGO DE MUERTE FETAL NO SE EN LAS MUJERES TRATADAS CON DIETA.Sánchez Ramos y colegas: metanálisis de 11 estudios= inducción del trabajo se asoció con un >r riesgo de cesárea sin disminución en la tasa de distocia de hombro.
  • 142. Otro estudio informó de que la inducción del parto aumentó la tasa de cesárea, y no disminuyó las distocias de hombro cuando peso fetal estimado es superior al percentil 90. Inducción de trabajo de parto electivoEstimación del peso fetal
  • 143. Manejo Intrateparto en DMGCUANDO REALIZAR CESAREAPeso fetal >r a 4000gr
  • 144. C. profiláctica: 4000 a 4500gr.
  • 145. El American Collage of Obstetricians 4250gr.
  • 146. Ginecólogos establece un umbral de 4.500 g .
  • 147. Exceso innecesario de cesárea en mujeres con DG.
  • 148. morbilidad materna
  • 149. general en los costos de salud. inexactitud Mujer con diabetes y una historia de distocias de hombros: considerar cesárea
  • 150. Mujer con diabetes y peso fetal <r de 4000gr: no cesárea.
  • 151. Evaluación de la pelvis materna.MANEJO INTRAPARTOa.- Paciente sin tratamiento insulínico b.- Paciente con tratamiento insulínicoNo requiere tratamiento especialInfundir solución glucosada 5 %  a 125cc/h1.- Parto programado No se administrara la dosis de insulina de la mañana
  • 153. Suero glucosado 5%, a 125 cc/h
  • 154. Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina
  • 155. Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl
  • 156. Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiológico. Ajustar según titulación
  • 157. Suspender infusión de insulina después del parto2.- Cesárea electivaProgramar la cirugía a primera hora
  • 158. No administrar la dosis de insulina de la mañana
  • 159. Administrar infusión de insulina a 1 U / h. Regular dosis
  • 160. Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl
  • 161. Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5% a 125 cc/hMANEJO POSPARTO
  • 163. PUERPERIO INMEDIATODURANTE HOSPITALIZACION:Control y monitoreo de glicemia al 2º y 3º dia, y al normalizarse los niveles de glucosa en ayunas (<100mg/dL) dar de alta.FR de Diabetes persistente :Niveles de glucosa en ayunas > 126 mg/dL.Diagnóstico de DMG durante el primer trimestreHistorial previo de DMG sin documentación de tolerancia normal a la glucosa fuera del embarazo.MANEJO POSPARTO
  • 164. MANEJO POSPARTOPara dar el Dx de diabetes se requiere por lo menos dos niveles de glucosa sérica en ayunas > 126 mg/dL.** American Diabetes Association. Standards for medical care in diabetesd2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4–41.
  • 165. MANEJO POSPARTOASESORAMIENTO DIETETICOConsulta a un médico nutricional deberá hacerse a todas las mujeres con DMG o diabetes preexistenteIngesta calórica: 25 Kcal/kg/día  mujeres que no amamantan 27 - 30 Kcal/kg/día  mujeres que amamantan
  • 166. MANEJO POSPARTOLACTANCIA MATERNAExclusiva por lo menos durante los primeros 6 meses de la vida. Seguimiento en el posparto temprano 1 a 2 semanas después del parto es útil para evaluar la evolución en el control de la glucemiaLa DMG o la diabetes pregestacional no es una contraindicación para la lactancia materna
  • 167. MANEJO POSPARTORIESGO MATERNO DE DIABETESLas mujeres con DMG tienen a lo largo de su vida un riesgo del 50% al 60% de desarrollar diabetes, ppal/ del tipo 2.Factores clinicos (drllo de diabetes 5 años):La mayoría de las medidas de glucosa sérica durante, o después del embarazo alteradas
  • 169. ITG por tiempo prolongado.MANEJO POSPARTOKim y col.:Estudios de seguimiento de mujeres con DMG, con TTGO realizados usando criterios de la NDDG:Altos niveles de glucosa en ayunas en el embarazo
  • 170. 21 veces más riesgo de diabetes posparto (36,7%) cuando cualquiera de los niveles de glucosa plasmatica en ayunas durante el embarazo era > 121 mg / dL
  • 171. IGT Posparto excelente predictor independiente de la diabetes en los diferentes grupos étnicos* Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1862–8.
  • 172. MANEJO POSPARTOLa 5ª Conferencia Taller Internacional sobre DMG recomienda que la glicemia debe hacerse a la 6 semanas posparto utilizando TTGO con una carga de 75g y repetirla en 1 año y luego cada 3 años*. DX de diabetes: 1. GPA > 126 mg/dL 2. GP a 2 horas > 200 mg/dL confirmadas por medio de una nueva GPA > 126 mg/dL. Riesgo potencial de diabetes: Glucosa en ayunas (> 110 - < 126 mg/dL) o ITG (GP a 2 horas > 140 y < 200 mg/dl)Incidencia anual de diabetes en mujeres con DMG o ITG posparto  16% **.* Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care,in press.** Kjos SL, Peters RK, Xiang A, et al. Predicting future diabetes in Latino women with gestational diabetes: utility of early postpartum glucose tolerance testing. Diabetes 1995;44: 586–91.
  • 173. MANEJO POSPARTODos ensayos controlados encontraron que las intervenciones en los estilos de vida por mas de 4 a 6 años, reducía el riesgo de diabetes en un 58%, en comparación con la no intervención*.El uso de metformina*, acarbosa** y orlistat*** disminuian el riego de diabetes en un 31, 25 y 37% respectivamente.Estudio aleatorio controlado realizado en mujeres hispanas con DMG de alto riesgo  la troglitazona reducia el riesgo de diabetes en un 55% mediante la reducción de la secreción de insulina (“ descando de cel. B”).* * Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403.** Chisson JL, Josse RG, Gomis R, et al, STOP-NIDDMTrial Research Group. JAMA 2003; 290:486–94.*** Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. XENical in prevention of diabetes in obese subjects for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27: 155–61.
  • 174. MANEJO POSPARTOINTERVENCION EN EL ESTILO DE VIDAManejo integral para las pacientes con diabetes tipo 2: Tto medico nutricionalPeso corporal normal o razonable Programa diario de ejercicio.Varios ensayos clínicos han demostrado que los programas de dieta y ejercicio aeróbico: la utilización de glucosaMejora los niveles lipidicos los factores de coagulaciónpromueve la reducción de peso.
  • 175. ANTICONCEPCIONMANEJO POSPARTOElegir un método No altere la tolerancia de los CHONSea eficazMELA : 98% Efectividad (> proteccion: uso de condón)ANTICONCEPCIÓN HORMONAL:< del 1% de la dosis se transfiere por la leche maternaLos ACO con solo progestina se indican:No tienen efecto sobre el volumen de leche, (ACO combinados no es concluyente.* )La OMS desalienta el uso de ACO combinados hasta después de seis meses para fomentar la lactancia materna.*** Truit ST, Fraser AB, Grimes DA, et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Chochrane Syst Rev 2003;(2):CDC003988.**World Health Organization (WHO). Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Geneva: 2002.***ACOG Educational Bulletin No 258, Breastfeeding: maternal and infant aspects. American College of Obstetricians and Gynecologists 2004 Compendium of Selected Publications, Washington DC, 2004.