Generalidades de la diabetes en dialisis peritoneal. Factores pronosticos, control metablico.

1. DIALISIS PERITONEAL EN EL
PACIENTE DIABETICO
DRA. INGRID ARCE
HOSPITAL DE VALDIVIA
CLINICA ALEMANA DE VALDIVIA
UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

2. o La nefropatía diabética es la causa mas común de ingreso a diálisis.
o Entre todas las causas de ERC V, la sobrevida de los pacientes diabéticos es
la PEOR.
o La mortalidad esta determinada por la alta prevalencia de enfermedad
cardiovascular

3. Existen diferencias…
Los pacientes diabéticos inician diálisis antes que los no diabéticos:
 Manifestaciones precoces de sobrecarga de volumen y de insuficiencia cardiaca
congestiva.
 Desnutrición calórico-proteica.
 Micro y macroangiopatía
 Anemia severa

4. Dificultad en la confección de accesos vasculares

6. Annual number of ESRD incident cases
(in thousands)

8. Resultados del trabajo cooperativo de los registros españoles de diálisis peritoneal:
Análisis de 12 años de seguimiento
Nefrología 2014;34(1):18-33

9. Estudio de supervivencia (registros de Andalucía, Cataluña y Levante); curvas de
supervivencia mediante el test de log-rank, según presencia de diabetes.

10. Jose Ignacio Minguela
Servicio de Nefrología, Osakidetza, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Álava, España

12.  Estudio observacional de los registros de USRDS, que iniciaron diálisis entre
1995 y 2000.
 Se comparó la sobrevida de los pacientes que ingresaron a HD vs PD, en
diabéticos y no diabéticos, distintas edades, con o sin comorbilidades.
 Seguimiento a 3 años, hasta la muerte o hasta el trasplante.
 En toda la cohorte de pacientes no hubo diferencia en sobrevida en
ninguna modalidad.

13. En el análisis del subgrupo Diabéticos:
Los diabéticos menores de 45 años con o sin comorbilidades, tenían mejor
sobrevida en DP.
Los diabéticos mayores de 45 años tenían mejor sobrevida en HD.
Al ver la evolución del primer año en diálisis:
Diabéticos hasta los 64 años tenían mejor sobrevida el primer año si iniciaban
con DP.
Los diabéticos mayores de 65 años tenían mejor sobrevida en HD

14. Los autores concluyeron que; iniciar diálisis en DP, en la mayoría
de los diabéticos, podría ofrecer una ventaja en cuanto a
sobrevida.

15. J Am Soc Nephrol 21: 499–506, 2010

16. Usando la metodología de “pareamiento por propensión”
Se comparó un paciente incidente de HD con otro de PD, con
similar edad, sexo, tamaño corporal y comorbilidades, todo ello
en forma retrospectiva.
6.337 pacientes de HD y 6.337 pacientes de DP, que ingresaron
a TRR el año 2003 y que tenían un seguimiento de 5 años.

17. En un seguimiento desde el día 0, los diabéticos en DP tenían mejor sobrevida
en el primer año. A partir de ese punto, la sobrevida era mayor en HD.
Al partir el análisis en el día 90, la evolución de los diabéticos era similar en HD
que en PD, hasta el primer año. Luego de eso el riesgo de muerte era mayor
que en HD.
Los autores concluyeron que se debe considerar una abordaje “dual” en el
manejo de los pacientes diabéticos:
 Partir en DP y transferencia a HD luego del primer año.

18. El riesgo de mortalidad de PD respecto de HD puede variar con la edad y las
comorbilidades.
Se benefician los pacientes menores de 45 años con poca comorbilidad
Punto de inflexión ¿1-5 años?...
Beneficio adicional posterior ? (tratamiento integrado)
DP como técnica de inicio no tiene diferencias con HD-FAVI y es mejor que HD-
catéter en los primeros años (1-3 años).
En pacientes diabetícos “añosos”, la diálisis peritoneal parece ofrecer peor
supervivencia que la hemodiálisis
Mensaje de estudios de supervivencia

19. DIABETES INFLUENCES PERITONEAL MORPHOLOGY IN UREMIC
PATIENTS AT THE INITIATION OF PERITONEAL DIALYSIS
Perit Dial Int 2013; 33(2):175-181
 El espesor del tejido conectivo submesotelial era significativamente mayor
en los diabéticos que en los no diabéticos
 El numero de capilares también era mayor en los pacientes diabéticos

21. DIABETES INFLUENCES PERITONEAL MORPHOLOGY IN UREMIC PATIENTS AT THE INITIATION OF
PERITONEAL DIALYSIS
Perit Dial Int 2013; 33(2):175-181

22. ¿Se debe desaconsejar la DP en los
pacientes diabéticos?
Si___ No___

25. 7. CHAPTER 1: ISSUES RELATED TO RENAL REPLACEMENT
MODALITY SELECTION IN PATIENTS WITH DIABETES AND END-
STAGE RENAL DISEASE
¿Deben los pacientes con Diabetes y ERC etapa V comenzar con
DP o con hemodiálisis, como primera modalidad de terapia de
sustitución de la función renal?
“Nosotros recomendamos dar prioridad a la condición y
a la preferencia del paciente en la selección de la
terapia de reemplazo renal, esto debido a la ausencia
de la superioridad de una modalidad sobre otra en este
grupo de pacientes (1C)”

26. Recomendamos proporcionar a los pacientes información
no sesgada acerca de las diferentes opciones de
tratamiento disponibles (1 A)

27. Ventajas de la DP en pacientes diabéticos
Terapia continua y domiciliaria
Mejor control de la Presión Arterial
Menos episodios de hipotensión y de arritmias *
Mejor preservación de la función residual
No requiere acceso vascular *
No hay punciones
No necesita anticoagulación *

28. Desventajas
 Gastroparesia diabética
 Enfermedad oseometabólica adinámica
 Mayor tasa de infecciones?
 Y el control metabólico???

29. GLUCOSA en la cavidad peritoneal!!!!
Absorción
Aumento de la dosis de insulina
Aumento de peso
Mayor resistencia a la insulina
Alteraciones del perfil de lípidos

30. Dieta

31.  Hay disminución de la secreción de insulina por la células Beta del páncreas
 Hay insulinoresistencia en los tejidos periféricos
 El catabolismo de la insulina esta disminuido
 Es difícil alcanzar un control estricto de la glicemia debido a la ingesta
irregular y al efecto de la diálisis.
Factores que influyen en el metabolismo
de los hidratos de carbono en ERC

32. Por qué el control metabólico óptimo?
Menor progresión de la complicaciones relacionadas a la micro y
macroangiopatía diabética.
Se mantiene la gradiente osmótica dializado/plasma necesaria para alcanzar
una buena UF.
Pero además..
Evitar el catabolismo proteico y la desnutrición.
Prevenir la sobrecarga de volumen.
Disminuir la incidencia de trastornos hidroelectrolíticos.
Mejorar el perfil lipídico.
Disminuir el riesgo cardiovascular.
Mejorar la calidad de vida.

33. Como conseguirlo:
 Insulinoterapia
 Estrategias para horrar glucosa:
 Restricción de sodio
 Control de la ingesta de agua
 Icodextrina

34. Icodextrina
Almidón oligosacórido
Absorcion: via linfatica
Amilasa sérica se metaboliza a maltosa y otros polisacaridos de cadena corta.
Maltosa se degrada a compuestos de glucosa vía la enzima maltasa en el
intracelular.
Estrategias de ahorro de glucosa

35. Metabolismo de la icodextrina
Amilasa
Icodextrina Oligosacáridos
(maltosa, maltotriosa, etc)
Maltasa
Maltosa Glucosa

36. Precaución!!!
 No usar dispositivos, para medir glucosa en sangre capilar, que emplean el
reactivo Glucosa Dehidrogenasa Pyrrololinequinona (GDP-PQQ) que no es
especifíco para glucosa y detecta también maltosa.
 Los pacientes deben usar un brazalete o identificación que advierta al
personal médico acerca de este error potencial.

37. ¿Como vigilar el control metabólico de un paciente
con DM en diálisis peritoneal?

38. ¿Como vigilar el control metabólico de un paciente
con DM en diálisis peritoneal?

39. Factores que influyen en la glicosilación de la
hemoglobina
Factores que elevan HA1c Factores que disminuyen HA1c
Hiperglicemia Hipoglicemia
Hipotiroidismo Aumento del pH en el Glóbulo Rojo
Anemia ferropriva Acortamiento de la sobrevida del GR
Déficit de Vitamina B12 Agentes estimulantes de la eritropoyesis
Esplenectomía Hemoglobinopatías
Hemoglobinopatías Pérdidas sanguíneas
Hipoxia Trasfusiones
Alcoholismo

40. En 1982 Roger N. Johnson introdujo el término "fructosaminas" en la
literatura para referirse de manera general a las proteínas glicosiladas del
suero, pero en la práctica este refleja básicamente la concentración de
albúmina glicosilada.
La fructosamina seria un promedio de las glicemias de 1 a 2 semanas
previas.
Considerar: Perdida de albumina a través del dializado y proteinuria en caso
de FRR.

41. Uso de hipoglicemiantes orales en
ERC

46. ¿Insulina subcutánea o intraperitoneal?
Nevalainen et al 1997 encontró que la Insulina ip ofrecía mejor control de la
glicemia y reducía el perfil de resistencia insulínica propia de la DM+ERC
Ventajas de la insulina intraperitoneal
 Se absorbe a través del sistema portal, simulando la actividad pancreática.
 “Su acción seria más fisiológica” con menores concentraciones séricas de
insulina; mayor sensibilidad a insulina y mayor potencial de control glicé́mico.
 El paciente evita “los pinchazos”
 La absorción sería mas homogénea que la observada en algunas formulaciones
de insulina

47. Desventajas
 Se ha descrito esteatosis subcapsular hepática (Nevalainen, 1997)
 Mayor dosis de insulina (la droga queda adsorbida a bolsa y líneas con
pérdida estimada entre 30 y 70%)
 Posible riesgo de infección por la manipulación.
 Efecto deletéreo sobre los lípidos.
Aumento del LDL y de triglicéridos junto a una disminución de la APO A1 y
de HDL3 lo cual es aterogénico.

49. Para finalizar…
 Los pacientes diabéticos tienen mas riesgo de presentar problemas de acceso
vascular y enfermedad cardiovascular lo que constituye una indicación
importante de ingreso a diálisis peritoneal.
 La diálisis peritoneal es una opción recomendable como terapia de sustitución
de la función renal en pacientes diabéticos menores de 45 años.
 Considerar a los pacientes con visión, habilidades motoras y cognitivas acordes
a la técnica.
 Las nuevas formulaciones de insulina permiten mantener glicemias en rangos
seguros, garantizando un buen control metabólico.
 En nuestra experiencia, los pacientes diabéticos mejoran su control metabólico
gracias al cambio de conducta en relación al autocuidado.