1. Papel de la infección por H. pylori
en el estudio del dolor abdominal
crónico
Mª Luz Cilleruelo. Carmen Ramos
H. Puerta de Hierro-Majadahonda
Noviembre-2013
crónico

2. Trastornos Intestinales relacionados con
dolor abdominal crónico. Criterios de
Roma III
≥ 1 vez/semana ≥ 2 meses
• Dispepsia funcional• Dispepsia funcional
• Síndrome del intestino irritable
• Migraña abdominal
• Dolor abdominal funcional
– Síndrome de dolor abdominal funcional

3. ¿Signos de alarma
Anamnesis y/o Exploración
física?
SI NO
Sospecha de DAC
Orgánico
Sospecha de DAC
Funcional
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL DAC
¿Buena respuesta?
Exploraciones
complementarias 1º Nivel
Tto específico y/o
Consulta a Digestivo
Tranquilizar a los padres
Tto empírico
Seguimiento
SI
NO
Exploraciones
complementarias 1º Nivel
¿Normales?
NOSIConsulta a Digestivo y/o
Salud Mental
Tto específico y/o
Consulta a Digestivo

4. Niña de 10 años con dolor abdominal de 6-8 meses de evolución, más intenso y
prácticamente diario en los últimos 2 meses. Aparece a cualquier hora del
día pero con mayor frecuencia tras las comidas. Dificulta conciliar el sueño
y ocasionalmente le ha despertado por la noche. Presenta ligera disminución
del apetito sin repercusión en el peso. Asocia náuseas, no vómitos. Realiza
una deposición al día de consistencia algo dura. En dos ocasiones han tenido
que recogerla del colegio por intensificación del dolor.
Exploración física: Dolor difuso leve a la palpación profunda sin masas
ni megalias.
DAC. Caso clínico 1
ni megalias.
Ante el cuadro clínico de esta paciente, ¿cuál sería nuestra actitud inicial?
1. Solicitar pruebas diagnósticas: analítica y ecografía
2. Tranquilizar a los padres sin pruebas diagnósticas
3. Realizar una RX simple de abdomen
4. Remitir a la consulta de digestivo infantil

5. Dolor Abdominal Funcional
TODO lo siguiente ≥ 1 vez/semana ≥ 2 meses
Dolor abdominal continuo o episódico.
No cumple criterios de otros problemas funcionales
Criterios Roma III
No cumple criterios de otros problemas funcionales
No evidencia de patología orgánica.

6. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL DAC
Signos de alarma en la anamnesis
Dolor no periumbilical.
No
¿Signos de alarma
Anamnesis y/o Exploración
física?
Signos de alarma en la exploración física
Evidencia de pérdida de peso o desnutrición.
Visceromegalias.
Palpación de masas.
Úlcera perirrectal o fisura anal.
Tacto rectal doloroso o restos de sangre.
Síntomas constitucionales: Fiebre, aftas, artritis, pérdida peso
Sangre en heces.
Vómitos significativos.
Diarrea crónica.
Dolor nocturno que despierta al niño.
Uso crónico de AINES
Hª familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o ulcus. Tranquilizar a los padres
Tto empírico
Sospecha de DAC
Funcional

7. La paciente consulta de nuevo por persistencia del cuadro clínico. Ha acudido
en una ocasión al servicio de urgencias del hospital donde realizaron stco. de
orina y RX simple de abdomen con resultados normales. Hace una semana que
no acude al colegio.
DAC. Caso clínico 1
Ante la persistencia de la sintomatología, ¿cuál sería nuestra siguiente actitud?
1. Tranquilizar al paciente y sus padres dado que las exploraciones
realizadas han sido normales
2. Realizar un test del aliento con urea marcada con C 13 o determinar
Ag en heces de H. pylori
3. Realizar pruebas complementarias: analítica y ecografía
4. Iniciar tratamiento con espasmolíticos

8. Las exploraciones complementarias han sido normales. Cuando se comentan
estos resultados, lejos de tranquilizar a la familia, los padres se muestran
muy preocupados e insisten en seguir realizando más pruebas diagnósticas
que conduzcan a la solución del problema.
DAC. Caso clínico 1
En la familia no han ocurrido acontecimientos estresantes de interés.
La paciente tiene buenos resultados escolares y, en general, es una
“buena niña” que nunca ha dado problemas. No parecen existir conflictos
en el colegio ni con los hermanos.
En la situación actual, ¿qué debemos hacer para intentar reconducir el caso?
1. Remitir a consulta de digestivo
2. Derivar a consulta de salud mental
3. Realizar un test del aliento con urea marcada con C 13 o
determinar Ag de H. Pylori en heces
4. Solicitar un tránsito digestivo
5. 1 y 2 pueden ser correctas
en el colegio ni con los hermanos.

9. Sospecha de DAC
Funcional
No
¿Signos de alarma
Anamnesis y/o Exploración
física?
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL DAC
DAF no dispéptico con y sin
alteración del ritmo intestinal
- Hemograma
- VSG, PCR
- Bioquímica básica
¿Buena respuesta?
Tranquilizar a los padres
Tto empírico
NO
Exploraciones
complementarias 1º Nivel
¿Normales?
NO Tto específico y/o
Consulta a Digestivo
- Bioquímica básica
-Sedimento de orina
-Serología de enfermedad celíaca
- Parásitos y sangre oculta en heces
- RX de abdomen
- Ecografía abdominal
SIConsulta a Digestivo
y/o Salud Mental

10. Niño de 11 años con dolor epigástrico de un año de evolución. Aparece
a temporadas, aunque en el último mes el dolor es diario. No asocia
ardor retroesternal ni vómitos. El dolor empeora tras la ingesta
y cursa con cierta plenitud postprandial. Realiza una deposición al día
normal
Antecedentes familiares: Abuelo operado de ulcera duodenal.
Exploración física: Dolor selectivo en epigástrico sin otros hallazgos.
DAC. Caso clínico 2
Ante el cuadro clínico de esta paciente, ¿cuál sería nuestra actitud inicial?
1. Tratamiento empírico con antisecretores durante 4 semanas
2. Realizar un test de urea espirada marcada con C 13 o determinar Ag
H pylori en heces
3. Derivar a la consulta de digestivo para gastroscopia
4. Solicitar serología de H. pylori y analítica completa
Ante el cuadro clínico de esta paciente, ¿cuál sería nuestra actitud inicial?

11. Dispepsia Funcional
TODO lo siguiente ≥ 1 vez/semana ≥ 2 meses
Dolor persistente o recurrente en hemiabdomen superior
No mejora con la defecación
Criterios Roma III
No mejora con la defecación
No asociado con cambio en el ritmo intestinal
No evidencia de patología orgánica
Se ha eliminado la obligatoriedad de la gastroscopia para realizar el diagnóstico
Náuseas, ocasionales vómitos. Plenitud temprana
Regurgitación oral. Gases. Relación con las comidas

12. El paciente realizó tratamiento con omeprazol durante un mes observándose
mejoría sin desaparición completa del dolor. Cuando ha retirado el tto el
dolor se ha intensificado.
DAC. Caso clínico 2
Dada la evolución tras la retirada de la medicación, ¿cuál sería el siguiente paso?
1. Derivar a la consulta de digestivo para efectuar una gastroscopia
2. Prolongar el tratamiento con antisecretor hasta completar 8 semanas
3. Realizar un test de urea espirada marcada con C 13 o determinar Ag H
pylori en heces
4. Solicitar analítica y remitir a la consulta de digestivo.
5. 1 y 4 son correctas

13. Infección por H. pylori en el niño
La infección por H. pylori da lugar a una gastritis crónica con/sin
actividad y está implicada en el desarrollo de enfermedad ulcerosa
gástrica y duodenal.
La infección por H. pylori da lugar a una gastritis crónica con/sin
actividad y está implicada en el desarrollo de enfermedad ulcerosa
gástrica y duodenal.
Carcinógeno clase I: Aumenta riesgo de cáncer gástrico e implicado
en la patogenia del linfoma MALT.
Carcinógeno clase I: Aumenta riesgo de cáncer gástrico e implicado
en la patogenia del linfoma MALT.
Diferencia niños vs adultos
Menor prevalencia de la infección
Menor frecuencia de enfermedad ulcerosa
Casi ausencia de cáncer
Mayor frecuencia de resistencia antibióticos
Expresan mal la localización y características del dolor
Diferencia niños vs adultos
Menor prevalencia de la infección
Menor frecuencia de enfermedad ulcerosa
Casi ausencia de cáncer
Mayor frecuencia de resistencia antibióticos
Expresan mal la localización y características del dolor
La gastritis por Hp no se asocia a síntomas específicosLa gastritis por Hp no se asocia a síntomas específicos

14. Infección por H. pylori en el niño
Estudio prospectivo, multicéntrico, durante un mes
694 niños europeos
Estudio prospectivo, multicéntrico, durante un mes
694 niños europeos
Kalach N et al. Eur J Gastroenterol Nutr. 2010
27% relacionados con Hp27% relacionados con Hp
8,5% (56) úlceras y/o
erosiones gastro-duodenales
8,5% (56) úlceras y/o
erosiones gastro-duodenales
27% relacionados con Hp27% relacionados con Hp
(Infraestimación: 21 casos Hp no válido)
43%: No factor de riesgo
Factores de riesgo
OR
- Dolor epigástrico 2,9
- Estancamiento ponderal 3,6
- Melena 6,6
- Dolor que despierta 4,4
- Hematemesis 12,7

15. Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and
NASPGHAN for H. pylori Infection in Children
Koletzko S et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2011; 53: 230-243
¿Qué niño debe ser investigado?
¿Qué test debe usarse en cada situación?
¿Quién debe ser tratado?
¿Qué tratamiento debe aplicarse en cada situación?

16. Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and
NASPGHAN for H. pylori Infection in Children
Koletzko S et al. JPGN 2011; 53: 230
El objetivo primario de la investigación de los síntomas GI
¿Qué niño debe ser investigado?¿Qué niño debe ser investigado?
El objetivo primario de la investigación de los síntomas GI
es determinar su causa y no exclusivamente la presencia de
la infección por Hp.
No se recomienda la investigación del Hp en niños con dolor
abdominal funcional.

17. Relación dolor abdominal crónico e infección por H. pylori
Macarthur 1995: 8 estudios
Meta-análisis
- Dolor abdominal recurrente: 22% infección por Hp
- DAR (Apley): 6% infección por Hp
- DAR (Apley):OR : 1-1,2
- DA inespecífico: Hospital (OR 2,87)
- DA inespecífico: Atención Primaria (OR 0,99)
- Dudosa evidencia con dolor epigástrico (2/3 estudios)
- No asociación con: Diarrea, vómitos, flatulencia, estreñimiento,
náuseas, plenitud postprandial, halitosis, regurgitación.
Spee 2010: 38 estudios (baja calidad)

18. Dolor abdominal crónico e infección por H. pylori
Respuesta clínica a la erradicación
Ashorn M et al. J Clin Gastroenterol 2004
Estudio doble ciego controlado frente a placebo
10 pacientes en cada brazo de estudio
OCA vs Omeprazol y 2 placebosOCA vs Omeprazol y 2 placebos
Síntomas: Disminución similar en el índice de síntomas en ambos grupos
(desaparición del dolor abdominal en el 50%)
Gastritis: 71,4% resuelta grupo erradicación
12,5% resuelta en grupo placebo
Evolución al año del tratamiento

19. Estudio randomizado
16 niños OCA vs 15 niños (aluminio+magnesio)
Dolor abdominal crónico e infección por H. pylori
Respuesta clínica a la erradicación
Buonavolonta R et al. J Pediatr 2011
Síntomas: No diferencia
Evolución al año del tratamiento
Síntomas: No diferencia
Gastritis:

20. Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and
NASPGHAN for H. pylori Infection in Children
Koletzko S et al. JPGN 2011; 53: 230
¿Qué niño debe ser investigado?
Debe considerarse el estudio en niños con familiares de 1º gradoDebe considerarse el estudio en niños con familiares de 1º grado
con cáncer gástrico.
Riesgo de cáncer gástrico: x2-3 en infectados por Hp
(x20 en Maastrich IV-2012)
Factores familiares:
- Virulencia de la cepa,
- Base genética del huésped,
- Factores ambientales (dieta…)

21. Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and
NASPGHAN for H. pylori Infection in Children
Koletzko S et al. JPGN 2011; 53: 230
¿Qué niño debe ser investigado?
Debe considerarse el estudio en niños con anemia ferropénica
refractaria, cuando se han descartado otras causas.
Aclorhidria 2ª a pangastritis reduce la absorción de FeAclorhidria 2ª a pangastritis reduce la absorción de Fe
Disminución de la secreción de ácido ascórbico
Utilización de Fe por la bacteria para crecimiento
Secuestro de hierro en lactoferrina de mucosa gástrica
No evidencia de relación causal de la infección por Hp con:
OMA, infecciones respiratorias de vías altas, enfermedad periodontal,
alergia alimentaria, muerte súbita, PTI y talla baja.

22. Diagnóstico de la infección por H. pylori
El estudio inicial de la infección por Hp debe basarse en el estudio
histopatológico de las biopsias + el test de ureasa rápido o el cultivo
¿Qué test debe usarse en cada situación?
Gastritis nodular antral Hp +

23. Diagnóstico de la infección por H. pylori
¿Qué test debe usarse en cada situación?
Test de ureasa
S: 90-95%S: 90-95%
E: 95-100%
Histología
S: 96%
E: 98%
Más eficaz

24. ¿Qué test debe usarse en cada situación?
El test del aliento con C 13 es útil y no invasivo para
determinar la erradicación del Hp.
Diagnóstico de la infección por H. pylori
+: > 2,5 ppm
Falsos + en < 6 años
Retirar: IBP 15 días y AB 1 mes
Retirar: 48 h anti-H2 y antiácidos

25. La detección de Ag de Hp en heces es adecuado para determinar
si el germen ha sido erradicado.
¿Qué test debe usarse en cada situación?
Diagnóstico de la infección por H. pylori
Ac monoclonales: ELISA o Test inmunocromatográfico
Pueden mantenerse a tª ambiente 5 días o congelarse meses o años
Raguza JPGN 2010
50 niños
ELISA
Pueden mantenerse a tª ambiente 5 días o congelarse meses o años
Menor precio que test del aliento
Mismas precauciones con IBP o AB que test del aliento
Poca experiencia con < 6 años
S: 100% y E: 97,7
≤ 2 años: S y E: 100%
2-4 años: S: 100%; E: 97,6%
4-7 años: S: 100%; E: 96,6%

26. ¿Quién debe ser tratado?
Los pacientes con ulcus péptico
Debe considerarse la erradicación cuando se detecte la infección en
ausencia de ulcus
Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and
NASPGHAN for H. pylori Infection in Children
Koletzko S et al. JPGN 2011; 53: 230
ausencia de ulcus
La estrategia “test and treat” no se recomienda en niños.
Se recomienda vigilar la resistencias a antibióticos en diferentes países
y áreas geográficas.
Debe ofrecerse tratamiento en niños infectados con familiares
de primer grado con cáncer gástrico

27. ¿Qué tratamiento debe aplicarse en cada situación?
IBP + A + Metronidazol
IBP + A + Claritromicina
Sales de Bismuto + A + M
Tratamiento secuencial:
Primera línea de tratamiento
Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and
NASPGHAN for H. pylori Infection in Children
Koletzko S et al. JPGN 2011; 53: 230
Estudiar la susceptibilidad antibiótica a la claritromicina antes de iniciar
una triple terapia con este antibiótico si nivel de resistencia >20%
IBP + A + Claritromicina Tratamiento secuencial:
- IBP+A 5d
- IBP+C+M 5d
Duración : 7 a 14 días
Se recomienda el uso de un test no invasivo eficaz para confirmar la
erradicación del germen 4-8 semanas tras finalizado el tratamiento.