Este documento presenta dos casos clínicos de urgencias pediátricas. El primer caso describe a un niño de 9 años que experimentó anafilaxia después de ingerir leche de vaca a pesar de su alergia conocida. El segundo caso involucra a una niña de 6 años con dermatitis atópica que desarrolló un exantema vesicular febril. Ambos casos discuten el diagnóstico, tratamiento y evolución de los pacientes.

1. CASOS CLÍNICOS
URGENCIAS
V JORNADA DE
COORDINACIÓN ENTRE
PEDIATRÍA DE
ATENCIÓN PRIMARIA Y
HOSPITALARIA 2015

2. CASO CLÍNICO 1

3. 9 años
AP alergia a leche de vaca.
Estando en casa de su abuela por error toma un vaso de leche de
vaca. En pocos minutos nota edema de cara y dificultad
respiratoria.
No le ponen la inyección de Adrenalina autoinyectable pautada en el
Servicio de Alergia
Acude de urgencia con palidez de piel, sudoración, babeo y dificultad
respiratoria intensa.
Triángulo de evaluación TEP (Triángulo de Evaluación Pediátrica):
– Apariencia: consciente, edema facial, aspecto de enfermedad
– Respiración: dificultad respiratoria, dificultad para tragar
– Circulación: palidez, no cianosis
Exploración:
– Peso 35 Kg
– Saturación O2 97%
– TA 116/71
– Palidez, sudoración, no puede hablar por la dificultad
respiratoria intensa, babeo constante
– Edema de úvula, AC taquicardia, AP hipoventilación
generalizada

4. 1. Urticaria angioedema
2. Crisis asmática
3. Shock anafiláctico
4. Anafilaxia
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO?

5. AP alergia a leche de vaca.
En pocos minutos edema de cara y dificultad respiratoria.
Palidez de piel, sudoración
TA 116/71 No hipotensión, AC taquicardia
Babeo, edema de úvula
Dificultad respiratoria intensa
AP hipoventilación generalizada
ANAFILAXIAPUNTOS CLAVE
FALLO RESPIRATORIO

6. DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA
Guía GALAXIA 2009, para el diagnóstico y el tratamiento de la anafilaxia, con
el consenso de:
Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP)
Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP)
Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC)
Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES)
80% de los casos se identifican por los criterios siguientes pero un 20% son
casos atípicos en los que no hay afectación cutánea, sólo
hipotensión.
AP: la existencia de un alergeno conocido apoya el diagnóstico, con lo que se
identifican hasta 95% de los casos
Las manifestaciones digestivas se asocian a mayor gravedad
En niños los síntomas respiratorios y digestivos son predominantes en un
porcentaje similar y son también los que más se asocian entre sí.
En niños la alergia alimentaria la es más frecuente y la atopia aumenta el
riesgo de anafilaxia

7. DIAGNÓSTICO: La anafilaxia es muy probable cuando se cumple 1 de los
3 criterios siguientes:
1. Inicio agudo (minutos a horas) de un síndrome que afecta a la piel
y/o mucosas (ej.: urticaria generalizada, prurito, eritema, “flushing” o
sofoco, edema de úvula, labios o lengua), junto con al menos 1 de los
siguientes:
a. Compromiso respiratorio (ej.: disnea, sibilancias, estridor, disminución
PEF, hipoxemia)
b. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica (ej.:
hipotonía, síncope, incontinencia)
2. Aparición rápida (minutos a algunas horas) de 2 o más de los
siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial para
ese paciente:
a. Afectación de piel y/o mucosas
b. Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica
c. Síntomas gastrointestinales persistentes (ej.: dolor abdominal cólico,
vómitos)
3. Disminución de la TA en minutos o algunas horas tras la exposición a
un alérgeno conocido para ese paciente:
a. Lactantes y niños: TA sistólica baja (menor de 70 mm Hg de 1 mes-1
año, menor de [70 mm Hg + (2 x edad)] de 1-10 años, menor de 90
mm Kg de 11-17 años) o descenso superior al 30% de la TA sistólica
b. Adultos: TA sistólica inferior a 90 mm Hg o descenso superior al 30%
sobre la basal

8. Edema úvula
Edema lengua Edema labios
Urticaria

9. ¿Qué es lo primero que hay que hacer en este
caso?
1. Llamar al 112
2. Poner Adrenalina IM 0,15 mg
3. Poner Adrenalina IM 0,3 mg
4. Darle corticoide oral
TRATAMIENTO INICIAL

10. Aspecto general, consciencia (si está alterada aumenta la gravedad)
Piel: Urticaria y/ angioedema. En un 20% no existe afectación
cutánea lo que dificulta el diagnóstico
Orofaringe: edema úvula, obstrucción respiratoria alta
FR, saturación O2, auscultación pulmonar
– Indican gravedad del compromiso respiratorio
– La saturación puede mantenerse normal inicialmente por el aumento
de la frecuencia respiratoria y del trabajo respiratorio
FC, TA, auscultación cardíaca:
– En los niños existe menos tendencia al compromiso circulatorio. Si
presenta hipotensión shock anafiláctico
Lo característico de la anafilaxia es la rápida progresión en la
gravedad o intensidad de los síntomas por lo que hay que repetir
exploraciones para valoración de gravedad:
– Cianosis
– Saturación ≤ 92% (94% en niños)

11. Tratamiento en el Centro de Salud:
– Adrenalina IM en vasto externo 0,3 cc
– O2 con gafas nasales 8 litros/minuto con 5 mg de Ventolin
– Postura semi-incorporada
– Metilprednisolona (Estilsona) oral o Prednisona oral (Dacortin) a 2 mg/Kg/
día en una dosis: 60 mg (Max. 60 mg)
– Dexclorfeniramina (Polaramine) oral 0,1 mg/Kg (Max. 2 mg)
– No se pudo conseguir acceso venoso
– Si estridor Adrenalina nebulizada 0,5mg/Kg (Max. 5 mg)
– Si signos de shock: SSF por IV a 20 cc/Kg rápido
SUMMA 112:
– Vía periférica Dexclorfeniramina (Polaramine) IV lento 0,1 mg/Kg (Max. 2
mg)
– Traslado al hospital para monitorización mínimo 4-6 horas
Evolución:
– En 10 minutos mejoría del estado general y de la dificultad respiratoria
– Mejoría del edema de úvula
– Mejoría de AP con sibilancias diseminadas y menor trabajo respiratorio
TRATAMIENTO INICIAL Y EVOLUCIÓN

12. EVOLUCIÓN DE LA ANAFILAXIA
La gravedad se relaciona con:
– La rapidez en la progresión de los síntomas
– El tipo de antígeno y su vía de entrada
– La afectación de los órganos
– El tipo de paciente:
• Edad avanzada (salvo en anafilaxia por alimentos)
• Patología respiratoria (asma) o cardiovascular
• Tratamientos con IECA o betabloqueantes
• Mastocitosis
Las anafilaxias más graves son las que presentan hipoxia,
hipotensión y compromiso neurológico
Si existe afectación cardiovascular con hipotensión
shock anafiláctico

13. Debe ser el alergólogo quien indique la dosis necesaria en cada caso y
la conveniencia de disponer de más de un autoinyector según
valoración del riesgo en cada caso individual. Se puede repetir en 5-15
minutos.
Toda persona en riesgo de anafilaxia que tenga prescrita por su
médico especialista la adrenalina autoinyectable debe llevarla
consigo en todo momento y en todo lugar, y ser instruidos en el
reconocimiento de los síntomas más graves, pautas de actuación y modo
de uso del autoinyector tanto la persona afectada como todo su entorno,
especialmente en menores de edad (familiares, cuidadores, educadores...)
Ante la duda, es preferible administrar el autoinyector de adrenalina
que no hacerlo porque los efectos secundarios de la adrenalina son
leves y transitorios en la mayoría de las personas (palpitaciones,
nerviosismo, sudoración...), y dado el riesgo vital que supone una
anafilaxia, no hay contraindicación absoluta al uso de la adrenalina
si se sospecha reacción anafiláctica. Algunos estudios relacionan el
retraso en su administración con un mayor riesgo de desenlace fatal.
ADRENALINA AUTOINYECTABLE

14. Más de 30 Kg y adultos: 300 mg
De 15 a 30 Kg: 150 mgMEDA Pharma S.A.

15. Más de 30 Kg y adultos: 300 mg
De 15 a 30 Kg: 150 mg
JEXT de ALK-ABELLÓ

16. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INMUNOLOGÍA Y ALERGIA PEDIÁTRICA
NORMAS DIETÉTICAS PARA ALÉRGICOS A PLV
1. Deben eliminarse de la dieta la leche de vaca y todos los derivados lácteos: yogur,
queso, flan, natillas, cuajada, mantequilla, nata, crema de leche, arroz con leche, etc
2. NO puede tomar queso ni leche de cabra, de oveja o de búfala (mozzarella)
3. Leer atentamente las etiquetas de los alimentos. Dentro de una misma categoría,
unos pueden llevar proteínas de leche de vaca y otros no.
4. Las proteínas de la leche de vaca pueden aparecer bajo diversas denominaciones:
• Caseinato de sodio
• Caseinato de calcio
• Caseinato potásico
• Caseinato magnésico
• Hidrolizado proteico
• Caseína
• Suero láctico
• H4511 (caseinato cálcico)
• H4512 (caseinato sódico)
• Lactalbúmina
• Lactoglobulina.
5. En la elaboración de pan de panadería, pan de molde o de "Viena" se emplean este
tipo de substancias. Hay que tener especial atención con dichos productos,
informándose debidamente en la panadería de consumo habitual.
6. Productos etiquetados como "no lácteos" contienen con frecuencia caseinato sódico
Pacientes altamente sensibilizados puede presentar excepcionalmente reacción alérgica
en relación con productos que contengan lactosa contaminada por la proteína de
origen.

17. CASO CLÍNICO 2

18. Niña de 6 años
AP dermatitis atópica
Presenta desde hace 3 días cuadro febril tratado con Paracetamol, con
dolor abdominal, algún vómito. Presenta unas lesiones dolorosas en
mucosa bucal y una lesión cutánea en cuero cabelludo con
secreción amarillenta.
Desde hace 48 horas presenta lesiones similares en frente y cara no
pruriginosas, motivo por el que acuden a su pediatra que le pauta
propionato de fluticasona tópica y betametasona para las lesiones
de la cabeza.
Acude a Urgencias porque desde entonces estas lesiones se han
extendido al abdomen, espalda, extremidades superiores y alguna
aislada en extremidades inferiores.
Ambiente epidémico familiar negativo.
Va a la guardería.

19. Febril, decaimiento, buen estado de hidratación y perfusión
Lesiones vesiculares eritematosas, la mayoría escoriadas con costra
fina amarillenta en superficie, que afecta a flexuras de miembros
superiores, cuero cabelludo, región facial y están salpicadas en
espalda y abdomen
Lesiones vesiculosas en pilares faríngeos y paladar duro
Resto de la exploración normal.

20. 1. Infección por un virus con sobreinfección bacteriana
2. Infección bacteriana
3. Infección por virus
4. Reacción medicamentosa
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO?

21. AP dermatitis atópica
Fiebre de 3 días de duración con vómitos y dolor abdominal.
Lesiones vesiculares dolorosas en mucosa bucal
Exantema vesicular no pruriginoso
PUNTOS CLAVE

22. Son elevaciones circunscritas de la piel de contenido líquido. Se llaman
ampollas si su tamaño es superior a 0,5 cm. Son más tensas y
resistentes cuanto más profundamente se originen
Según el nivel donde se acumula el líquido pueden ser:
– Intradérmicas: son más frágiles y se rompen con facilidad (signo de
Nikolsky)
– Subdérmicas: pueden ser hemorrágicas
Pueden dar lugar a otras lesiones elementales:
– El techo a escamas
– El contenido a costras
– La base a erosiones (pérdida incompleta de epidermis) o úlceras
(pérdida de todo el espesor de la epidermis)
En la práctica es habitual que coexistan simultánea o secuencialmente estas
lesiones.
Los exudados y costras amarillentas sugieren impetiginización
En las mucosas es excepcional observar vesículas o ampollas intactas.
Vesícula y Ampolla

23. 1. Infección por herpes simple
3. Infección por virus varicela-zóster
5. Infección por Coxsakie
7. Acrodermatitis papulosa infantil o Síndrome de Gianotti-
Crosti
¿CUAL EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
DD CON ECCEMA HERPETICUM O ERUPCIÓN
VARICELIFORME DE KAPOSI
Test de citodiagnóstico Tzanck +:
En infecciones por virus herpes simple 1 y 2 y
herpes-zóster

24. Infección virus herpes simple 1
Etiología: Virus ADN de la familia de Herpesviridae, subfamilia
Alfaherpesviridae, juntos con Herpes simple 2 y Varicela-
zoster
Patogenia:
Fuente de contagio:
– Secreciones orofaríngeas de portadores
– Contacto con lesiones activas
– Utensilios contaminados
Primoinfección:
– Gingivoestomatitis es la más frecuente
– Panadizo herpético
– Queratoconjuntivitis
– Meningoencefalitis

25. Infección virus herpes simple 1
Manifestaciones cínicas de gingivoestomatitis:
Fiebre, malestar general, dolor bucal intenso. Disminución de
ingesta, hipersalivación y problemas de deglución
A la exploración:
– Enantema en orofaringe, lesiones vesiculosas con tendencia
rápida a erosionarse en mucosa bucal anterior, velo del
paladar, encías, labios y lengua
– Puede haber lesiones cutáneas peribucales con vesículas
agrupadas
– Puede haber adenopatías cervicales bilaterales
Duración 7-10 días sin secuelas
Diagnóstico clínico

26. Es una variedad dermatológica diseminada y más agresiva del virus
Coxsackie.
Los criterios clínicos para su diagnóstico son un enantema o
exantema característico de enfermedad mano-pie-boca y
además morfología, localización y/o extensión inusual de los
hallazgos cutáneos, asociado, al menos, uno de los 5 siguientes
hallazgos:
1. Afectación ≥ 5% de superficie corporal
2. Vesículas, erosiones y/o bullas de predominio acrofacial
3. Lesiones purpúricas, petequiales o hemorrágicas
4. Erupción similar al síndrome de Gianotti-Crosti
5. Presencia de bullas de >2 cm.
Los brotes se producen por trasmisión directa a la población
susceptible. El virus comporta una viremia que determina las
lesiones dermatológicas y la sintomatología general (fiebre,
malestar general, cefalea).
En general es una enfermedad autolimitada que se resuelve con
tratamiento sintomático.
Eccema coxsackium

27. Eccema coxsackium

28. Síndrome mano-pie-boca
Etiología:
– Coxsakie A16 o enterovirus 71 en epidemias.
– Brotes pequeños o aislados por Coxsakie A4, A5, A6, A7, A9, A10;
B2 y B5
Patogenia:
– Fuente de contagio: boca y heces
– Se implanta en la mucosa oral e ileón, después se disemina a
ganglios regionales.
– Se produce viremia y después lesiones cutáneas y mucosas.
– Se excretan virus por las heces
Epidemiología:
– Sobre todo en niños de 1-7 años de edad
– Frecuentes infecciones subclínicas
– Epidemias en épocas calurosas
– Altamente contagioso
– Período de incubación 2-15 días

29. Síndrome mano-pie-boca
Manifestaciones clínicas:
12-48 horas
febrícula o fiebre,
anorexia, astenia
y dolor abdominal
Fiebre 50%
Adenopatías
submandibulares
90% lesiones
orales dolorosas
de 1-2 mm
en nº de 5 a 20
con base eritematosa
en 2-3 días se rompen
dando lugar a úlceras
Desaparecen en 4-5 d
Prodromos Lesiones orales Lesiones en piel Complicaciones
Simultáneas o a las
pocas horas
Lesiones
vesiculosas
de 2-15 mm
en manos y pies
Ocasionalmente
erupción máculo
papulosa en cara,
brazos y nalgas
En niños atópicos
cuadro similar a la
Erupción variceliforme
de Kaposi, llamada
Eccema Coxsakium
Otras: miocarditis
meningoencefalitis
mengigitis

30. Enterovirus
Virus ARN de la familia de los Picornavirus. Forman parte los poliovirus
(no suelen dar manifestaciones cutáneas), los Coxsakie A y B y los
ECHO; más de 70 serotipos diferentes
Exantemas específicos:
– Enfermedad mano-pie-boca
– Herpangina: Coxsakie, ECHO, Herpes simple
– Exantema de Boston: por ECHO 16, en verano, con fiebre y
afectación del estado general, con faringitis, aparece durante o
después un exantema rubeiliforme a veces con afectación
palmoplantar
– Infección por ECHO 9: en verano, con fiebre y en 1/3 casos
exantema maculopapular que se inicia en cara y se extiende al resto
del cuerpo de 3.5 días de duración. Frecuente meningitis linfocitaria
Exantemas inespecíficos:
– Rubeliformes
– Morbiliformes
– Petequiales
– Vesiculosos
– Tipo eritema multiforme