Sesión clínica conjunta Atención Primaria- Hospital del Sureste impartida el 18 de mayo 2016 por Pedro Alonso López, Pediatra Gastroenterólogo del HSE

1. Actualización sobre laActualización sobre la
infección porinfección por
Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
Pedro Alonso López – Pediatra GastroenterólogoPedro Alonso López – Pediatra Gastroenterólogo
Hospital Universitario del Sureste/Arganda del ReyHospital Universitario del Sureste/Arganda del Rey
18 de Mayo de 201618 de Mayo de 2016

2. Índice
I. Generalidades acerca del Helicobacter pylori.
II. Recomendaciones de las principales sociedades de
gastroenterología pediátrica del 2011.
III. Guía sobre el manejo de la infección por HP en
Atención Primaria.
IV. Nuevas estrategias diagnósticas y de manejo
mediante una revisión monográfica publicada en
diciembre de 2014.
V. Nuevos criterios de ROMA sobre los trastornos
digestivos funcionales.
VI. Conclusiones.

3. Generalidades HPGeneralidades HP
 Bacilo gram negativo de morfología espiral descubierto en 1979Bacilo gram negativo de morfología espiral descubierto en 1979
por los patólogos Warren y Marshall (Premio Nobel de medicinapor los patólogos Warren y Marshall (Premio Nobel de medicina
en 2005).en 2005).
 Único organismo conocido que puede subsistir en el ambiente ácido delÚnico organismo conocido que puede subsistir en el ambiente ácido del
estómago humano.estómago humano.
 Es una de las causas más frecuentes de infección bacterianaEs una de las causas más frecuentes de infección bacteriana
crónica.crónica.
 Mayor prevalencia en países en vías de desarrollo desde el 1º año de vidaMayor prevalencia en países en vías de desarrollo desde el 1º año de vida
(2/3 infectados).(2/3 infectados).
 En países industrializados entre el 30-40%.En países industrializados entre el 30-40%.
 En nuestro medio entorno alEn nuestro medio entorno al 22%.22%.
 Transmisión de persona a persona (1º fecal-oral, 2º oral-oral).Transmisión de persona a persona (1º fecal-oral, 2º oral-oral).
 Se han descrito reservorios en gatos, perros así como en aguas fecales.Se han descrito reservorios en gatos, perros así como en aguas fecales.

4. Generalidades HPGeneralidades HP
 En adultosEn adultos::
 Asociación demostrada con gastritis crónica y ulcusAsociación demostrada con gastritis crónica y ulcus
péptico.péptico.
 Riesgo aumentado de adenocarcinoma gástrico yRiesgo aumentado de adenocarcinoma gástrico y
Linfoma MALT.Linfoma MALT.
 Manejo “test and treat”Manejo “test and treat”  curación de las lesiones ycuración de las lesiones y
reducción de las recidivas.reducción de las recidivas.
 En niñosEn niños::
 Hallazgos endoscópicos más frecuentesHallazgos endoscópicos más frecuentes 
nodularidad antralnodularidad antral (>50%) + gastritis crónica.(>50%) + gastritis crónica.
 Baja incidencia de ulcus péptico.Baja incidencia de ulcus péptico.
 NO se recomienda el manejoNO se recomienda el manejo “test and treat”.“test and treat”.

10.  Publicada en el JPGN de agosto delPublicada en el JPGN de agosto del 20112011..
 Se revisaron más de 700 publicaciones/80 revisiones.Se revisaron más de 700 publicaciones/80 revisiones.
 Incluyendo pacientes de Europa y América del NorteIncluyendo pacientes de Europa y América del Norte 
conclusiones aplicables sólo a esta población.conclusiones aplicables sólo a esta población.
 Expertos enExpertos en 4 áreas de investigación4 áreas de investigación::
1.1. Quién debe ser estudiado?Quién debe ser estudiado?
2.2. Qué test debe ser utilizado?Qué test debe ser utilizado?
3.3. Quién debe ser tratado?Quién debe ser tratado?
4.4. Qué pauta de tratamiento es más apropiada?Qué pauta de tratamiento es más apropiada?
 Se presentaron 43 declaraciones/recomendaciones,Se presentaron 43 declaraciones/recomendaciones,
alcanzando acuerdo unánime en 21 de ellas.alcanzando acuerdo unánime en 21 de ellas.

11. Recomendaciones DestacablesRecomendaciones Destacables
A.A. El test de aliento NO debería incluirse en el estudio básicoEl test de aliento NO debería incluirse en el estudio básico
inicial de un dolor abdominal crónico funcional, excepto eninicial de un dolor abdominal crónico funcional, excepto en
casos con algún familiar de 1º grado afectos de cáncer gástrico.casos con algún familiar de 1º grado afectos de cáncer gástrico.
B.B. Investigar su presencia en anemias ferropénicas refractarias alInvestigar su presencia en anemias ferropénicas refractarias al
tratamiento.tratamiento.
C.C. El diagnóstico se basa en al menos 2 tests + o 1 cultivo +.El diagnóstico se basa en al menos 2 tests + o 1 cultivo +.
D.D. Terapia empírica inicial en nuestro medio: sales de bismuto +Terapia empírica inicial en nuestro medio: sales de bismuto +
amoxicilina + metronizadol; preferible tener cultivo yamoxicilina + metronizadol; preferible tener cultivo y
antibiograma para evitar resistencias.antibiograma para evitar resistencias.
E.E. Tanto el test de aliento como la detección en heces son válidosTanto el test de aliento como la detección en heces son válidos
para determinar la erradicación.para determinar la erradicación.

13. Razones para esta actualizaciónRazones para esta actualización
1)1) Cambios recientes en las técnicas diagnósticasCambios recientes en las técnicas diagnósticas
disponibles tanto en AP como en régimendisponibles tanto en AP como en régimen
hospitalario.hospitalario.
 Detección del Ag del HP en heces como 1ª técnicaDetección del Ag del HP en heces como 1ª técnica
NO invasiva (test cualitativo rápido monocolonal).NO invasiva (test cualitativo rápido monocolonal).
 Test del aliento sólo en casos individualizados.Test del aliento sólo en casos individualizados.
1)1) La sencillez y accesibilidad de esta prueba estáLa sencillez y accesibilidad de esta prueba está
conllevando su frecuente estudio en pacientes deconllevando su frecuente estudio en pacientes de
todas las edades con dolor abdominal crónico.todas las edades con dolor abdominal crónico.
2)2) Cuales son las guías o recomendacionesCuales son las guías o recomendaciones
disponibles en AP??disponibles en AP??

15.  Cuándo y cómo estudiar la infección por HPCuándo y cómo estudiar la infección por HP (ESPGHAN y(ESPGHAN y
NASPGHAN):NASPGHAN):
 Niños con clínica GI deben ser estudiados para descartar otras causasNiños con clínica GI deben ser estudiados para descartar otras causas
distintas al HP.distintas al HP.
 Pacientes con familiares de 1º grado afectos de cáncer gástrico deben serPacientes con familiares de 1º grado afectos de cáncer gástrico deben ser
estudiados.estudiados.
 NO se aconseja estudiar niños con dolor abdominal funcional.NO se aconseja estudiar niños con dolor abdominal funcional.
 Para el diagnóstico inicial se aconseja endoscopia con biopsia valorandoPara el diagnóstico inicial se aconseja endoscopia con biopsia valorando
test de ureasa rápida y cultivo.test de ureasa rápida y cultivo.
 NO se aconseja tratar el HP tras un test NO invasivo positivo aislado sinNO se aconseja tratar el HP tras un test NO invasivo positivo aislado sin
otros procedimientos de diagnóstico.otros procedimientos de diagnóstico.
 El test de aliento y la detección del Ag de HP en heces se aconseja para elEl test de aliento y la detección del Ag de HP en heces se aconseja para el
control tras terapia erradicadora.control tras terapia erradicadora.
SÓLO en pacientes con dolor abdominal y/o
epigástrico con signos de organicidad estaría
claramente indicado realizar pruebas
diagnósticas frente al HP.
SÓLO en pacientes con dolor abdominal y/o
epigástrico con signos de organicidad estaría
claramente indicado realizar pruebas
diagnósticas frente al HP.

17.  Los métodos invasivos no están justificados de 1ªLos métodos invasivos no están justificados de 1ª
elección en el estudio de la dispepsia en niños***.elección en el estudio de la dispepsia en niños***.
 Según Evidencias en Pediatría, la gastroscopia seríaSegún Evidencias en Pediatría, la gastroscopia sería
aconsejable:aconsejable:
 En pacientesEn pacientes > 10 años:> 10 años:
a.a. con clínica de larga evolución (> de 6 meses)con clínica de larga evolución (> de 6 meses)
que afecte de manera clara a la vida diaria.que afecte de manera clara a la vida diaria.
b.b. con AF de úlcera péptica y/o infección por HP.con AF de úlcera péptica y/o infección por HP.

19.  Síntomas asociados a la infección por HPSíntomas asociados a la infección por HP::
 La mayoría de las infecciones se comportan comoLa mayoría de las infecciones se comportan como
SILENTESSILENTES o sin síntomas clínicos llamativos.o sin síntomas clínicos llamativos.
 El objetivo primordial ante un paciente con síntomasEl objetivo primordial ante un paciente con síntomas
GI deberá ser la determinación de una causaGI deberá ser la determinación de una causa
subyacente ysubyacente y NONO la presencia del HP.la presencia del HP.
 Los estudios existentesLos estudios existentes NONO han conseguidohan conseguido
demostrar una clara asociación entre los síntomasdemostrar una clara asociación entre los síntomas
dispépticos y el HP.dispépticos y el HP.

20.  Enfermedad gastroduodenal asociada a HPEnfermedad gastroduodenal asociada a HP::
 Clara asociación con gastritis y úlcerasClara asociación con gastritis y úlceras
gastroduodenales.gastroduodenales.
 Linfoma MALT y adenocarcinoma gástrico (casosLinfoma MALT y adenocarcinoma gástrico (casos
aislados).aislados).
 Enfermedades extradigestivas asociadas a HPEnfermedades extradigestivas asociadas a HP::
 Anemia ferropénica refractaria a tratamiento deAnemia ferropénica refractaria a tratamiento de
etiología no filiada (estudios en Alaska).etiología no filiada (estudios en Alaska).
 Retraso en el crecimiento (estudios en Colombia).Retraso en el crecimiento (estudios en Colombia).
 Púrpura trombopénica idiopática (contradictorios).Púrpura trombopénica idiopática (contradictorios).

21. Recomendaciones DiagnósticasRecomendaciones Diagnósticas
 SÓLO se deberían estudiar pacientes con clínicaSÓLO se deberían estudiar pacientes con clínica
sugerente de enfermedad ulcerosa: dolor epigástricosugerente de enfermedad ulcerosa: dolor epigástrico
y sangrado digestivo alto.y sangrado digestivo alto.
 Síntomas inespecíficos como dolor abdominalSíntomas inespecíficos como dolor abdominal
periumbilical, náuseas u otros síntomas dispépticos NOperiumbilical, náuseas u otros síntomas dispépticos NO
recomiendan su estudio.recomiendan su estudio.
 La presencia de un familiar de 1º grado afecto deLa presencia de un familiar de 1º grado afecto de
cáncer gástrico es una indicación DEFINITIVA.cáncer gástrico es una indicación DEFINITIVA.
 Niños con anemia ferropénica refractaria aNiños con anemia ferropénica refractaria a
tratamiento oral y otras causas descartadastratamiento oral y otras causas descartadas
recomiendan ser testados.recomiendan ser testados.
 Estudios contradictorios acerca de la respuesta de laEstudios contradictorios acerca de la respuesta de la
anemia tras la erradicación del HP.anemia tras la erradicación del HP.

22. Recomendaciones DiagnósticasRecomendaciones Diagnósticas
 En la actualidad, la gastroscopia con estudioEn la actualidad, la gastroscopia con estudio
histológico sigue siendo el GOLD STANDARDhistológico sigue siendo el GOLD STANDARD
para el diagnóstico de la infección por HP enpara el diagnóstico de la infección por HP en
pediatría.pediatría.
 Tanto las guías europeas como americanasTanto las guías europeas como americanas
recomiendan al menos 2 tests positivos pararecomiendan al menos 2 tests positivos para
confirmar el diagnóstico.confirmar el diagnóstico.
 Recuerdan que se deben suspender los antibióticosRecuerdan que se deben suspender los antibióticos
e IBPs entre 2-4 semanas antes de la realización dee IBPs entre 2-4 semanas antes de la realización de
los tests.los tests.

23. Recomendaciones DiagnósticasRecomendaciones Diagnósticas

24. Recomendaciones DiagnósticasRecomendaciones Diagnósticas
 Test No invasivosTest No invasivos::
 Test de urea marcada:Test de urea marcada:
 Fiable pre y post tratamiento erradicador.Fiable pre y post tratamiento erradicador.
 Niveles altos de S y E.Niveles altos de S y E.
 Mayor número de falsos positivos en niños < de 6 años.Mayor número de falsos positivos en niños < de 6 años.
 Ag fecal:Ag fecal:
 Técnica fiable y de precio razonable como test de screeningTécnica fiable y de precio razonable como test de screening
tanto previo como tras el tratamiento erradicador.tanto previo como tras el tratamiento erradicador.
 El tipoEl tipo EIAEIA monoclonalmonoclonal es el que muestra > niveles de S y Ees el que muestra > niveles de S y E
frente al policlonal.frente al policlonal.
 Serología: alto grado de evidencia de su escasa fiabilidadSerología: alto grado de evidencia de su escasa fiabilidad
para el diagnóstico clínico en niños.para el diagnóstico clínico en niños.
ESPGHAN y NASPGHAN
NO recomiendan el manejo test-
and-treat por falta de evidencia
científica
ESPGHAN y NASPGHAN
NO recomiendan el manejo test-
and-treat por falta de evidencia
científica

26. Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
 Clara tendencia de disminución en las tasas deClara tendencia de disminución en las tasas de
erradicación y a su vez aumento de laserradicación y a su vez aumento de las
resistencias a los antibióticos.resistencias a los antibióticos.
 Importancia de conocer nuestras propias tasasImportancia de conocer nuestras propias tasas
de resistencia:de resistencia:
 En zonas conEn zonas con tasas de R a Claritromicinatasas de R a Claritromicina > 20%> 20%
((EspañaEspaña, Italia, Turquía, Alaska, China, Japón y, Italia, Turquía, Alaska, China, Japón y
Camerún), recomiendan la realización de un cultivoCamerún), recomiendan la realización de un cultivo
con antibiograma antes de tratar.con antibiograma antes de tratar.

28. Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
 Nuevos estudios y algunos clínicos consideran que laNuevos estudios y algunos clínicos consideran que la
Terapia Secuencial es MEJORTerapia Secuencial es MEJOR que la triple terapiaque la triple terapia
clásica, apoyando su inclusión como terapia de 1ª línea.clásica, apoyando su inclusión como terapia de 1ª línea.
 Hipótesis de que la amoxicilina inicial reduce la cargaHipótesis de que la amoxicilina inicial reduce la carga
bacteriana evitando las resistencias posteriores a los otrosbacteriana evitando las resistencias posteriores a los otros
antibióticos.antibióticos.
 Remarcan la importancia de comprobar la erradicaciónRemarcan la importancia de comprobar la erradicación
por la elevada tasa de resistencias.por la elevada tasa de resistencias.
 Test de aliento o estudio en heces trasTest de aliento o estudio en heces tras 4-8 semanas4-8 semanas de haberde haber
finalizado el tratamiento erradicador.finalizado el tratamiento erradicador.
 Se necesitan más estudios para apoyar los beneficios deSe necesitan más estudios para apoyar los beneficios de
los probióticos en las tasas de erradicación.los probióticos en las tasas de erradicación.

30. Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
 Se plantean dudas acerca de si es necesario tratarSe plantean dudas acerca de si es necesario tratar
a TODOS?? los pacientes portadores de HP:a TODOS?? los pacientes portadores de HP:
 Estudios recientes sugieren ciertos beneficios de laEstudios recientes sugieren ciertos beneficios de la
infección al menos por un periodo de tiempo.infección al menos por un periodo de tiempo.
 Menores incidencias de asma y atopia en estos niños.Menores incidencias de asma y atopia en estos niños.
 FFaactor protector frente algunas patologías como lactor protector frente algunas patologías como la
obesidad, la diabetes así como frente a algunasobesidad, la diabetes así como frente a algunas
complicaciones del RGE.complicaciones del RGE.

31. Definiciones del Dolor AbdominalDefiniciones del Dolor Abdominal
 Dolor abdominal recurrenteDolor abdominal recurrente (Apley):(Apley):
 Edad mayor o igual a 4 años.Edad mayor o igual a 4 años.
 Al menos 3 episodios de dolor en los últimosAl menos 3 episodios de dolor en los últimos 2-3 meses2-3 meses..
 Intensidad suficiente para interrumpir la vida cotidiana.Intensidad suficiente para interrumpir la vida cotidiana.
 Dolor abdominal funcionalDolor abdominal funcional ((Roma IIIRoma III):):
 Durante los últimosDurante los últimos 2 meses2 meses al menos 1 vez por semana presenta:al menos 1 vez por semana presenta:
 Dolor abdominal continuo o esporádico.Dolor abdominal continuo o esporádico.
 No cumple criterios de otro TFD (dispepsia funcional, migraña abdominal,No cumple criterios de otro TFD (dispepsia funcional, migraña abdominal,
síndrome de intestino irritable).síndrome de intestino irritable).
 Asociando durante al menos el 25% del tiempo al menos 1 de los sigueintesAsociando durante al menos el 25% del tiempo al menos 1 de los sigueintes
criterios:criterios:
 pérdida de alguna actividad diariapérdida de alguna actividad diaria
 síntomas adicionales somáticos: cefalea, dificultad para dormir o dolor desíntomas adicionales somáticos: cefalea, dificultad para dormir o dolor de
miembros.miembros.
 Descartando cualquier proceso orgánico que explique los síntomas.Descartando cualquier proceso orgánico que explique los síntomas.
 En ausencia deEn ausencia de signos y síntomas de alarma…signos y síntomas de alarma…

34. Criterios Roma IVCriterios Roma IV
 Publicados este mes de mayo de 2016.Publicados este mes de mayo de 2016.
 Modificaciones expuestas por la Dra. San Roman (H.Modificaciones expuestas por la Dra. San Roman (H.
Puerta de Hierro) en el Congreso Nacional de laPuerta de Hierro) en el Congreso Nacional de la
SEGHNP en Gijón la semana pasada.SEGHNP en Gijón la semana pasada.
 Definen alteraciones asociadas en la inmunidad,Definen alteraciones asociadas en la inmunidad,
microbiota y relación intestino-cerebro.microbiota y relación intestino-cerebro.
 Dan mayor relevancia a la gravedad de los síntomas.Dan mayor relevancia a la gravedad de los síntomas.
 Enfoque desde un perfil clínico multidimensional.Enfoque desde un perfil clínico multidimensional.
 Mantienen los 2 grupos de trastornos por edad (+/-5 a).Mantienen los 2 grupos de trastornos por edad (+/-5 a).
 Eliminan la condición obligatoria de descartar causasEliminan la condición obligatoria de descartar causas
orgánicas siendo sustituida por la impresión diagnósticaorgánicas siendo sustituida por la impresión diagnóstica
del facultativo basada en la ausencia de signos de alarma.del facultativo basada en la ausencia de signos de alarma.

35. a.a. La detección de Helicobacter pylori NO deberíamos incluirla en elLa detección de Helicobacter pylori NO deberíamos incluirla en el
estudio básico inicial de un dolor abdominal crónico de tipo funcional,estudio básico inicial de un dolor abdominal crónico de tipo funcional,
excepto en aquellos casos con algún familiar de 1º grado afecto deexcepto en aquellos casos con algún familiar de 1º grado afecto de
cáncer gástrico o antecedentes familiares de patología gastroduodenalcáncer gástrico o antecedentes familiares de patología gastroduodenal
grave.grave.
b.b. SÓLO en pacientes con dolor abdominal y/o epigástrico con signos deSÓLO en pacientes con dolor abdominal y/o epigástrico con signos de
organicidad estaría claramente indicada la realización de pruebasorganicidad estaría claramente indicada la realización de pruebas
diagnósticas frente al HP.diagnósticas frente al HP.
c.c. Antes de tratar deberíamos derivar a la consulta especializada todoAntes de tratar deberíamos derivar a la consulta especializada todo
aquel resultado positivo siempre que asocie signos de organicidadaquel resultado positivo siempre que asocie signos de organicidad
para valorar su posible indicación de estudio endoscópico.para valorar su posible indicación de estudio endoscópico.
d.d. En nuestro medio NO se recomienda las pautas con ClaritromicinaEn nuestro medio NO se recomienda las pautas con Claritromicina
como terapia de 1ª línea sin la realización de un cultivo concomo terapia de 1ª línea sin la realización de un cultivo con
antibiograma previo por la alta tasa de resistencias.antibiograma previo por la alta tasa de resistencias.
e.e. Siempre que pautemos una terapia erradicadora, deberemosSiempre que pautemos una terapia erradicadora, deberemos
comprobar su eficacia con un test no invasivo tras 4-8 semanas de sucomprobar su eficacia con un test no invasivo tras 4-8 semanas de su
finalizaciónfinalización..