1. EDUARDO MALPARTIDA CHAUPIN
MEDICO PEDIATRA

2. EL DOLOR ABDOMINAL
RECURRENTE (DAR)
Fue definido por Apley como un dolor localizado en abdomen, de
intensidadsuficiente como para interrumpir la actividad del niño, con
tres o más episodios en los últimos 3 meses, en niños mayores de 4
años.
Afecta a un 10% de la población, con predominio en niñas sólo en la
edad prepuberal.
Puede acompañarse de palidez, vómitos, febrícula,cefalea e ir seguido
de somnolencia.
Un DAR puede tener una causa orgánica, que se diagnostica en menos
de un 10% de los casos, o deberse a un trastorno emocional, cuyo
diagnóstico ha de basarse en pruebas aceptables para el mismo y no en
la incapacidad para descubrir una causa orgánica. En un pequeño
porcentaje de casos no se diagnosticaron trastornos orgánicos ni
emocional

3. DEFINICION
-Tres episodios de dolor
- Durante los últimos 3 meses
- Interferencia con las actividades diarias
Apley, Naish 1,958

4. CRITERIOS DE ROMA II
Clasificación de los desordenes Funcionales
Pediátricos
G 1 Vómitos
G 2 Dolor abdominal
G 2 a Dispepsia
G 2 b Síndrome de intestino irritable
G 2 c Dolor abdominal funcional
G 3 d Migraña abdominal
G 2 e Aerofagia
G 3 Diarrea funcional
G 4 Desórdenes de la defecación

5. ENFERMEDADES ORGÁNICAS
ASOCIADAS
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiaca
Infecciones
Malabsorción de Carbohidratos
Insuficiencia pancreática
Enfermedad hepática
Enfermedad vesicular
Enfermedad del tracto urinario
Relujo Gastroesofágico
Gastritis
Ulcera duodenal o gástrica

6. SIGNOS DE ALARMA
Pérdida de peso
Retardo el crecimiento
Retardo de la pubertad
Enfermedad perianal
Historia familiar de enfermedad GI
Vómitos persistentes
Disfagia
Hematemesis
Fiebre
Rash
Diarrea persistente y/o nocturna
Incontinencia fecal
Artritis

7. Chitkara, D y col : The Epidemiology of Chilhood Recurrent
Abdominal Pain in Western Countries : A Systematic Review .
Am Jour Gastr 2005 ; 100 : 1868 – 1875
Variable de 0.3 - 19 %
Mayor prevalencia en mujeres
Dos picos de mayor frecuencia : 4 a 6 años y
en la adolescencia temprana.
Mayor asociación en niños con compromiso
familiar y socioeconómico
Asociado con psicológica comorbilidad en la
infancia y en la etapa adulta
No puede establecer la incidencia, los
factores que predicen la prolongación de los
síntomas o si es un factor de riesgo para
desórdenes funcionales en la etapa adulta.

9. CONTROL INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LA
MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

10. Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in
gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33
Suppl 1. 2002
Sensación de dolor inducida
por la distensión rectal en
pacientes
con Síndrome de intestino
irritable y en pacientes
sanos

11. VIAS RESPONSABLES DEL
CONTROL DEL DOLOR
ABDOMINAL

12. Di Lorenzo, C y col : Visceral hyperalgesia in children
with functional abdominal pain. Journal of Pediatrics
Vol 139 N 6 Dec 2001
Disminución del umbral de percepción
visceral en el recto en pacientes con SII y en
pacientes con DAR vs controles.
Disminución del umbral de percepción
visceral en el estómago en pacientes con
DAR pero no en SII .
Elevado score de ansiedad en 45 % de los
pacientes.
Duración de los síntomas está asociado con
alto score de ansiedad y depresión .

13. FISIOPATOLOGIA
Puede estar asociado con hiperalgesia visceral, a una
disminución del umbral de dolor en respuesta a
cambios en la presión intraluminal
Procesos mucosos inflamatorios pueden causar
sensibilización de los nervios aferentes y estar
asociados con el inicio de la hiperalgesia visceral.
Tienen mayor frecuencia cefalea, dolor articular,
anorexia, vómitos, náuseas,excesivos gases y
alteración de los movimientos intestinales

14. FISIOPATOLOGIA
Anormalidades en el sistema nervioso entérico
Disregulación en la comunicación cerebrointestino
No se identifican anormalidades motoras severas
Pueden tener una anormal reactividad del intestino a
estímulos fisiológicos, estímulos nocivos tensionales
o estímulos psicológicos .

15. Walker, L y col : Recurrent abdominal pain : Symptom
subtypes based on the ROME II criteria for Pediatric
Functional Gastrointestinal Disorders . Jour Ped Gastro
Nutr Vol 38 N 2 . Feb 2004

16. HISTORIA CLINICA
Tiempo del dolor, frecuencia, localización, calidad.
Síntomas asociados : diaforesis, nauseas, mareos.
Factores precipitantes : enf. Viral reciente, ingesta
de ciertas comidas, relación con stress o ansiedad,
relación con el ciclo menstrual, y medicación usada
Presencia de signos de alarma
Historia familiar de enfermedad inflamatoria
intestinal o enfermedad ulcero péptica.

17. EXAMEN FISICO
Examen completo
Evaluación del crecimiento
Dedos en palillo de tambor, rashes, artritis,
inflamación perirrectal
Generalmente es irrelevante e inespecífico
No deben haber signos peritoneales

18. Por el examen físico
Signos de alarma
• Evidencia de pérdida de peso, por pesos previos fiables o
signos clínicos de desnutrición.
• Presencia de organomegalias o masas.
• Úlcera perirrectal o fisura anal.
• Tacto rectal, obligado en todo niño con
DAR, con presencia de fecalomas o dedil manchado de
sangre

19. Por datos de laboratorio
Signos de alarma
• Hemograma alterado y/o anemia y/o trombocitosis.
• Marcadores de enfermedad inflamatoria o infección:
V de S y PCR.
• Anomalías en el sedimento urinario y/o bioquímica
de orina.
• Presencia de sangre oculta en heces.

20. Por estudio de imagen
Radiografía simple de abdomen
Aunque se incluye en la mayoría de los protocolos
de diagnóstico de DAR, su aportación
es muy escasa, salvo en la comprobación de
un fecaloma en la retención fecal funcional o
en la detección de heces abundantes tras la
deposición en niños con "estreñimiento oculto".
Ocasionalmente pueden verse cuerpos
extraños en luz intestinal o apendicolitos.

21. Ecografía
Las posibles causas orgánicas de DAR, que se
pueden diagnosticar ecográficamente, van a
ser fundamentalmente del tracto urogenital
(riñón, vía urinaria y, en niñas, quiste de ovario),
hígado, vía biliar, páncreas y bazo. En el tracto digestivo,
únicamente quistes en mesenterio, omento y quiste
duodenal.

22. Si Apley hubiera dispuesto de ecografía en los primeros 100
pacientes, con un 8% de organicidad, sólo en tres habría
encontrado hallazgos ecográficos positivos: una
hidronefrosis, un quiste ureteral y un páncreas con
calcificaciones.
Actualmente, ecografistas muy expertos pueden identificar
inflamación de la pared intestinal en íleon terminal o
colon, en caso de sospecha de enfermedad inflamatoria
intestinal

23. Tránsito intestinal superior
Estaría indicado en
caso de sospecha de
dispepsia ulcerosa o
EII. Este estudio sería
más adecuado en un
segundo nivel
asistencial.

24. Enema opaco
Podría indicarse en el estreñimiento severo, pero su
indicación sería más adecuada tras una manometría
anorrectal alterada, y ésta también sería más adecuada
en un segundo nivel. En la EII, la colonoscopia ha
reemplazado al enema opaco.

25. Tomografía axial computarizada,
endoscopia y
colonoscopia
Son técnicas cuya indicación y realización
deben ser reservadas al especialista.

26. Formas clínicas del DAR
Los niños con síntomas de dolor abdominal
recurrente presentan una clínica con tres
patrones clínicos:
DAR asociado a síntoma de dispepsia
Dolor o molestias en epigastrio asociado con la
ingesta, sensación de plenitud, náuseas o
vómitos, pirosis, regurgitación e hipo o eructos
profusos.
Se consideran tres formas: tipo ulceroso, con
predominio del dolor; tipo dismotilidad, con
predominio de molestias como saciedad precoz o
sensación de plenitud o hinchazón, y dispepsia
inespecífica, no definida en los anteriores cuadros

27. El diagnóstico diferencial se debe hacer con
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE) (pirosis
retrosternal y regurgitación) y disquinesia biliar (dolor
en hipocondrio derecho).

28. Dada la excepcionalidad del cáncer gástrico en niños y la
infrecuencia del ulcus (irradiación del dolor, sangrado en
vómitos o en heces) se puede hacer tratamiento empírico
con un anti-H2 o inhibidor de bomba de protones
En caso de mala respuesta al tratamiento o recurrencia, se
realizará tránsito intestinal superior y/o endoscopia con
biopsia, para descartar-confirmar esofagitis, gastritis o
ulcus. Si el HP es positivo, efectuar tratamiento
En la dispepsia tipo dismotilidad, tratamiento empírico con
procineticos
Si se sospecha enfermedad por RGE, realizar pH-metría. La
dispepsia en la que se descarta enfermedad orgánica por
endoscopia y no se asocia a trastorno del ritmo intestinal se
denomina dispepsia inespecífica o funcional.

29. DAR asociado a alteraciones del ritmo
intestinal
 Se caracteriza por dolor o molestia en región infraumbilical y
menos frecuentemente en epigastrio, que se alivia con la
defecación o se asocia a alteraciones en el ritmo defecatorio o en
las características de las heces.
 En ausencia de signos de alarma, que hagan sospechar EII, y en
ausencia de trastornos metabólicos o estructurales, se puede
establecer el diagnostico de síndrome de intestino irritable que
puede presentar un patrón de estreñimiento (menos de tres
deposiciones por semanas) o de diarrea (más de tres deposiciones
por día).
 Insistiremos en la necesidad de un alto índice de sospecha de
enfermedad inflamatoria intestinal en el niño con DAR de estas
características; la demora habitual en el diagnóstico de EII es de
meses y no es infrecuente la apendiceptomía previa al diagnóstico.
La confirmación diagnóstica se realiza por colonoscopia y biopsia.

30. DAR como dolor abdominal
paroxístico periumbilical
Definido por su típica localización periumbilical e intensidad variable.
Es un dolor de difícil descripción por el niño, que no se irradia ni se
relaciona con las comidas.
Dificulta el sueño, pero no despierta.
 El niño adquiere posturas extrañas buscando que le alivien, puede
acompañarse de fatiga, mareo o dolor de cabeza.
Tiene frecuente relación con problemas psicosociales, entre los que se
incluyen la ansiedad y/o depresión en el niño y en la familia,
somatización y beneficio secundario.
Así mismo, son frecuentes los problemas escolares por exceso o por
defecto. Con todo anteriormente dicho y en ausencia de signos de
alarma, se cumplen los criterios del síndrome de dolor abdominal
funcional

31. EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL CON
OTROS DOLORES ABDOMINALES
RECURRENTES de localización periumbilical
se ha de hacer, entre otros, con el cólico
apendicu l a r, migraña abdominal, porfiria
aguda intermitente, trastornos ginecológicos,
obstrucción de la unión urétero-pélvica,
obstrucción parcial del intestino delgado,
dolores musculosqueléticos, hernia de la
línea alba, discitis, etc

32. Caso 1 : Síndrome de intestino
irritable
Paciente de 15 años, mujer con historia de 4 meses de
intenso dolor abdominal y se asocia a diarrea
intermitente
Antecedente de muchos años de dolor abdominal
pero menos intenso. Ocurre en el día , en cuadrantes
inferiores del abdomen y empeora en las mañanas. Es
agudo y tipo retortijón. Se acompaña de náuseas pero
no de vómitos,palidez y diaforesis. Refiere urgente
urgencia de defecar .
Las heces son líquidas o blandas y tiene sensación de
evacuación incompleta. El dolor frecuentemente es
después de comer y por eso ha restringido su ingesta.

33. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE
INTESTINO IRRITABLE

34. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Dolor o discomfort abdominal al menos por 12 semanas, no
necesariamente consecutivas, en un período previo de 12 meses.
Cambio en la frecuencia (Mayor de 3 movimientos/día o menor
de 3 / sem) y forma de las heces .
Mejoría con la defecación
Anormal pasaje de las heces ( Urgencia, esfuerzo o sensación de
incompleta defecación).
Pasaje de moco, gases o sensación de distensión abdominal
No hay evidencia de anormalidades estructurales ni metabólicas

35. MANEJO
Cambios dietéticos : Eliminar alimentos ricos en
grasa, OH , cafeina, carbohidratos pobremente
absorbibles, fructuosa ,estachiosa y rafinosa.
Lactosa no debe restringirse si no hay evidencia de
malabsorción.
Medicación : terapia anticolinérgica,
Antidepresivos, Antagonistas de rectores de
Serotonina.
Terapia psicológica para el manejo del stress

36. La eficacia de los anticolinérgicos-
Antiespasmodicos

37. CASO 2 : DISPEPSIA FUNCIONAL
Niño de 8 años de edad con discomfort epigástrico
luego de la alimentación. Sensación de náuseas y
llenura luego de algunos bocados. Ocasionalmente
ardor epigástrico.
Nunca ha presentado vómitos, regurgitación dolor
torácico subesternal, dolor a la deglución o sensación
de atoro.
 Ocasionalmente lodespierta en la noche pero es más
severo en la mañana y frecuentemente no va al
colegio. No ha presentado pérdida de peso .

38. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

39. DIAGNOSTICO DE DISPEPSIA
FUNCIONAL
Persistente o recurrente dolor abdominal de al menos
12 semanas , en los últimos12 meses, ubicado en el
hemiabdomen superior.
No aliviada exclusivamente con la defecación o
asociada a un cambio en la consistencia de las heces.
No evidencia de enfermedad orgánica, aún con
endoscopia digestiva alta.

40. MANEJO
Cambios en la dieta : eliminación de cafeína,
comidas abundantes o ricas en grasa, tabaco y OH
Terapia antiácida : Bloqueadores H2 o IBP. Si no
hay respuesta realizar endoscopia alta.
Procinéticos
Otros : Antieméticos , antidepresivos tricíclicos a
bajas dosis.

41. Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A
prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000

42. Resultados de Endoscopia digestiva alta

43. GRACIAS
POR SU ATENCION