3. Histología
Páncreas exocrino (85%):
Constituido por células acinares y
centroacinares: enzimas digestivas.
Células de los ductos: solución alcalina.
Páncreas endocrino (1-2%):
Compuesto por islotes de
Langerhans, con rica
vascularización.
5. PANCREATITIS AGUDA
• Grupo de lesiones reversibles que se caracterizan por inflamación que varia en gravedad: desde
edema y necrosis grasa a necrosis del parenquima y hemorragia.
• Epidemiologia: 20 casos / 100,000 en EE. UU., 80% asociado con enfermedad del tracto
biliar o alcoholismo
• Etiología
- Infecciosas: Actinomyces , adenovirus en inmunocomprometidos, toxoplasmosis
relacionada con SIDA, Ascaris lumbricoides , Aspergillus , Campylobacter
jejuni , Clonorchis sinensis , CMV, Coccidioides , coxsackievirus, Cryptococcus ,
EBV, Echinococcus granulosus , hepatitis A y B , herpes simple, Histoplasma , VIH,
paperas, Mycobacterium , Mycoplasma pneumoniae , Nocardia ,
rubéola, Paracoccidioides , Pneumocystis jiroveci, Fiebre maculosa de las Montañas
Rocosas / Rickettsia, Salmonella typhi , Strongyloides stercoralis , Yersinia enterocolitica
- Fármacos: antirretroviral, azatioprina, estrógeno, furosemida, metildopa, pentamidina,
procainamida, sulfa, tiazidas
- Otros: isquemia aguda (tromboembolia, vasculitis, shock), anomalías anatómicas como
páncreas divisum, hiperlipidemia, hiperparatiroidismo u otras causas de hipercalcemia,
hipertiroidismo, idiopático (10%), LES, traumatismo (incluido posoperatorio)
6. PANCREATITIS AGUDA
• Fisiopatología:
Auto digestión por enzimas activadas de manera inapropiada.
- La tripsina activa las enzimas digestivas y precalicreina, que activa los sistemas
de coagulación y complemento, amplificando la trombosis de vasos pequeños.
- La obstrucción por cálculos biliares o acumulaciones asociadas al alcohol
aumenta la presión intraductal, lo que hace que se acumule líquido intersticial
rico en enzimas, lo que causa necrosis grasa, que atrae a los neutrófilos que
liberan citocinas y causa edema intersticial, lo que altera el flujo sanguíneo y
causa isquemia y lesión de las células acinares.
- La lesión de las células acinares también es causada por infecciones, fármacos,
traumatismos, shock, liberación prematura de proenzimas e hidrolasas
lisosomales.
- La obstrucción o el alcohol hacen que las proenzimas se liberen en un
compartimento intracelular con hidrolasas lisosomales, lo que puede activarlas
prematuramente.
7.
8. Diagnostico
• Amilasa elevada (también se observa en aneurisma aórtico
abdominal, úlcera duodenal, colecistitis gangrenosa, trombosis
mesentérica, vólvulo)
• lipasa elevada
• proteína C reactiva elevada
• rayos X (páncreas grande e inflamado)
9. Macroscopia
La lesión celular de los ácinos pancreáticos conduce a la
liberación de poderosas enzimas que dañan la grasa
mediante la producción de jabones, y estas aparecen de
forma grosera como las áreas blandas y blancas como
la tiza que se ven aquí en las superficies cortadas.
•Nódulos amarillos inflamados,
indurados, edematosos o hemorrágicos
/ necróticos: representan necrosis
grasa en el páncreas, la grasa
mesentérica y peritoneal
•Puede extenderse al colon y causar
íleo, estenosis, perforación, fístulas.
10. Microscopia
Hay algunos esteatocitos restantes a la izquierda que no
son necróticos . Las células grasas necróticas de la
derecha tienen contornos celulares vagos, han perdido sus
núcleos periféricos y su citoplasma se ha convertido en una
masa amorfa rosada de material necrótico.
•Clasificados como tipos
intersticiales agudos o
hemorrágicos agudos
-Intersticial agudo: típicamente un
infiltrado de células inflamatorias
agudas mezclado con edema y
exudado fibrinoso
•Hemorrágico agudo: necrosis en
parches típicamente en una
distribución periductal o
perilobulillar con preservación de
porciones del páncreas; edema
intersticial difuso debido a fuga
microvascular, necrosis grasa,
neutrófilos, destrucción de vasos
sanguíneos y acinares, hemorragia
intersticial
11. • Factores pronósticos
- 5% muere de shock durante la primera semana
- La mortalidad general es del 20% (10% si está inflamado /
edematoso frente al 50% si es hemorrágico / necrótico)
- El síndrome de dificultad respiratoria aguda o la insuficiencia
renal aguda son factores de mal pronóstico
• Tratamiento
Descanso del páncreas por restricción de alimentos / líquidos
• Diagnóstico diferencial
- Abdomen agudo (colecistitis aguda con rotura, apendicitis , oclusión
de vasos mesentéricos con infarto intestinal , úlcera péptica perforada)
12. PANCREATITIS CRONICA
• Ataques repetidos de inflamación pancreática con pérdida del
parénquima pancreático y reemplazo con fibrosis, dolor
variable y síntomas de insuficiencia pancreática (malabsorción,
diabetes)
• Puede simular o coexistir con el carcinoma de páncreas.
• Hombres, mayores de 40 años, a menudo alcohólicos (70%)
13. Subtipos de pancreatitis crónica
• Pancreatitis hereditaria familiar:
- Inicio en la niñez, primera década, mayor riesgo de carcinoma de páncreas
- Autosómico dominante con mutación en tripsinógeno ( PRSS1 ), codón 117 (80% de los casos) que
elimina un sitio de escisión proteolítica, lo que provoca la activación persistente de la tripsina.
- Otras mutaciones en el regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística ( CFTR )
o en el inhibidor de la serina proteasa Kazal tipo 1 ( SPINK1 )
• Pancreatitis paraduodenal o del surco:También se llama adenomioma / mioadenomatosis,
distrofia quística del páncreas heterotópico, hamartoma pancreático de la pared pancreática o
quiste de la pared periampular o periduodenal
- Se desarrolla una cicatriz entre la cabeza del páncreas y el duodeno
- Involucra un área entre el páncreas, el conducto colédoco y el duodeno, típicamente involucra la
papila menor.
- Asociado con abuso de alcohol, tabaquismo e hipertensión
- La submucosa y la muscular duodenal muestran un infiltrado celular inflamatorio crónico prominente
que se extiende al páncreas, proliferación mioide, hiperplasia de la glándula de Brunner
14. Subtipos de pancreatitis crónica
• Pancreatitis tropical crónica no alcohólica:Personas más
jóvenes, en India, sur de Asia, África central y Brasil
- Debido a desnutrición proteico-calórica, toxicidad por cianógeno en
la dieta, deficiencia de antioxidantes, predisposición genética
(mutaciones en el gen inhibidor de tripsina secretora pancreática)
-Descripción macroscópica: páncreas encogido, firme, nodular y
arenoso debido a la presencia de cálculos difusos en los conductos
dilatados
- Microdescripción: conductos pancreáticos con epitelio denudado,
metaplasia escamosa, infiltrado linfoplasmocitario periductal, atrofia
acinar e islotes, fibrosis
• Pancreatitis infecciosa: En pacientes inmunodeprimidos
15. Diagnostico
• La tríada clínica de esteatorrea, diabetes y calcificación
pancreática en los estudios radiográficos requiere un alto grado
de sospecha
• Amilasa levemente elevada durante los ataques
• La tomografía computarizada muestra calcificaciones
• Pérdida de peso, dolor abdominal intratable, hipoalbuminemia y
edema asociado debido a insuficiencia pancreática
16. Macroscopia
•Conductos duros,
encogidos y dilatados,
concreciones calcificadas
visibles (tapones de
proteínas),
pseudoquistes frecuentes
•El 5% tiene obstrucción
por tumor o cálculos.
La superficie cortada de la cabeza pancreática muestra esclerosis
difusa con pequeños cálculos en el conducto pancreático principal, lo
que sugiere una masa tumoral "dura como una piedra"; nótese la
estenosis tubular del conducto biliar en la cabeza pancreática
superior.
17. Microscopia
• Pérdida de tejido acinar y ductal, con relativa preservación de los islotes,
fibrosis periductal distribuida irregularmente, obstrucción variable de los
conductos pancreáticos de todos los tamaños
• Inflamación crónica (incluidos los mastocitos) alrededor de lóbulos y
conductos; Inflamación perineural e intraneural con hiperplasia de los
nervios.
• Conductos dilatados con concreciones
• El epitelio ductal es atrófico, hiperplásico o sufre metaplasia escamosa
• Los islotes pueden volverse escleróticos y desaparecer
• Asociado con hiperplasia de la glándula de Brunner en el duodeno
• Puede tener proliferación de células de los islotes con un patrón de tipo
invasivo (agregación de islotes) en el tejido adiposo peripancreático
18. Reemplazo de grandes áreas del
parénquima acinar por tejido
esclerótico
fibrosis extensa y la atrofia de los islotes de
langerhans y conductos con infiltración de células
inflamatorias crónicas y tejido acinar.
19. Conductos interlobulillares dilatados
que contienen tapones de proteínas; el
tejido circundante muestra esclerosis y
reacción inflamatoria; pequeño islote en
la parte inferior.
20. LESIONES QUISTICAS (no neoplásicas)
• QUISTES CONGENITOS:
- Suelen coexistir con quistes en riñón e hígado (enf poliquística)
- Varían entre mm a 3-5 cm. Solitarios, peripancreaticos.
- Revestidos por capsula de tejido conectivo con epitelio cuboidal a plano
ahusado, con material serosos o mucoide.
• PSEUDOQUISTES:
- 75% de quistes, solitarios, 2 a 30 cm.
- Tras una pancreatitis aguda por pancreatitis crónica alcohólica. Otros:
traumatismo abdomen
- Colecciones localizadas de material hemorragico y necrótico, revestidos por
tejido de granulacion
- Carecen de revestimiento epitelial
21. NEOPLASIAS
• QUISTICAS:
-Cistoadenoma seroso (25%): Benignos
Revestidos por células cubicas
Contienen liquido claro, espeso o rojizo
2:1=M:H, 70 años.
-Cistoadenoma mucinoso:
Diferente grado de malignidad, según atipia celular e invasión estromal.
En mujeres
En cola o cuerpo de páncreas
Epitelio columnar mucinoso, con estroma denso (similar al estroma del
ovario)
22. NEOPLASIAS QUISTICAS
Neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI):
o Quistes que contienen mucina, a nivel de la cabeza del páncreas
o Diferentes grados de benignidad y malignidad
o Mas frecuentes en hombres
o Se producen a nivel de los conductos pancreáticos, no presentan estroma ovárico
Tumor solido-pseudopapilar:
o Infrecunte, en niñas, adolescentes y mujeres jóvenes
o Benignos, localmente invasivos
o Masas de gran tamaño, bien delimitadas con áreas solidas (nidos y papilas) y
quísticas (hemorragia)
23. CARCINOMA PANCREATICO
Precursores:
PanIN: neoplasias pancreáticas intraepiteliales
• Principal lesión precursora de adenocarcinoma d epancreas, es
microscópica
• En la reunión de consenso de Baltimore (2014) se recomendó
la clasificación de 2 niveles, bajo grado versus grado alto, para
reemplazar la clasificación anterior de 3 niveles para PanIN
• Solo las lesiones de tipo carcinoma in situ se consideran de alto
grado y requieren atención clínica.
24. •Cambios moleculares tempranos: acortamiento de los telómeros, activación del
oncogén KRAS (se puede ver en PanIN 1 / grado bajo), regulación positiva de p21
•Pasos intermedios: inactivación del gen supresor de tumores p16 CDKN2A
•Etapas tardías: inactivación del gen supresor de tumores BRCA2,
SMAD4 ( DPC4 ) y TP53
25. Adenocarcinoma de pancreas
4° causa de muerta
Edad avanzada: 60-80 años
Localización:
• Cabeza del páncreas: 60 - 70%; cuerpo: 5 - 15%; cola: 10 - 15%
-Tumores de cabeza: el 50% presenta distensión del árbol biliar e ictericia
progresiva; 85% tiene extensión más allá del páncreas en el momento del
diagnóstico
-Tumores del cuerpo / cola: típicamente más grandes en el momento del
diagnóstico, ya que estos tumores no causan síntomas hasta tarde; El 25% tiene
trombos venosos periféricos; metástasis común
• Rara vez surge de tejido pancreático heterotópico en el tracto gastrointestinal
26. Etiologia
• Surge en asociación con lesiones precursoras: PanIN
• Factores de riesgo: tabaquismo, abuso de alcohol, obesidad,
alto consumo de grasas saturadas en la dieta, pancreatitis
crónica, diabetes
• Síndromes hereditarios: síndrome de Peutz-Jeghers,
pancreatitis hereditaria, melanoma familiar atípico por lunar
múltiple (FAMMM), cáncer de páncreas familiar, síndrome de
Lynch, cáncer de mama familiar y otros genes de la anemia de
Fanconi, poliposis adenomatosa familiar (FAP)
27. Clínica
Dolor de espalda, pérdida de peso, malestar general, ictericia,
diabetes mellitus
Signo de Trousseau: tromboflebitis migratoria en el 10% por tumor o
necrosis tumoral productora de factores de agregación plaquetaria y
procoagulantes; causa trombos arteriales y venosos
Pancreatitis coexistente en 10%
Metástasis:
• Ganglios linfáticos locales (metástasis microscópicas encontradas en 75%
con enfermedad T1 / T2)
• Hígado, pulmón, peritoneo, suprarrenal, hueso, ganglios distales
• La metástasis del ganglio supraclavicular puede ser un síntoma de
presentación
• Las metástasis al ovario pueden simular tumores ováricos mucinosos
primarios
28. MACROSCOPIA
• Masa blanquecina gris,
esclerótica, poco definida
• > 75% son tumores sólidos
• El 25% de los tumores de
cabeza se extienden a la pared
duodenal
• Si está avanzado, puede ser
difícil determinar el sitio de
origen entre el páncreas, la
ampolla y el conducto
colédoco
• 20% tiene múltiples tumores
29. MICROSCOPIA
• Proliferación de estructuras glandulares/tubulares, mal delimitadas rodeadas por un
estroma notablemente desmoplásico
• La producción de mucina es específica para el origen ductal versus la diferenciación
acinar o neuroendocrina
• Invasión perineural presente en el 90%, típicamente con glándulas mejor diferenciadas
• Invasión angiolinfática en 50%; la invasión vascular puede imitar PanIN
GRADOS DE DIFERENCIACION:
- Bien diferenciado: banda apical rosada compuesta por gránulos de mucina, de forma y
distribución irregular; desmoplasia, pleomorfismo nuclear marcado con nucléolos, pérdida
de polaridad, figuras mitóticas
- Moderadamente a poco diferenciado (la mayoría de los tumores); estructuras tubulares,
patrón de crecimiento profundamente infiltrativo, mitosis frecuente, producción de mucina
irregular
Sistema de clasificación histológica TNM (College of American Pathologists), basado
en el grado de diferenciación glandular:
G1 = bien diferenciado (> 95% de tumor compuesto por glándulas)
G2 = moderadamente diferenciado (50 - 95% de glándulas)
G3 = poco diferenciado (<50% de glándulas)
34. Tratamiento
La mayoría (85%) de los tumores no son susceptibles de
cirugía curativa
Para tumores de cabeza / periampulares: resección de Whipple
(pancreaticoduodenectomía subtotal); Mortalidad
perioperatoria: ~ 2%
Para tumores de cuerpo / cola: pancreatectomía distal
Resecar los ganglios y los nervios retroperitoneales si está en
estadio I / II para reducir la recurrencia local
Tratamiento paliativo: operaciones de bypass, quimioterapia y
radioterapia.
35. Factores pronósticos
Depende del estadio y el tamaño del tumor
Resecable y tamaño <4,5 cm son factores favorables
La invasión perineural y la invasión vascular son factores
pronósticos adversos
Alto grado histológico desfavorable
Cualquier componente escamoso indica un peor pronóstico
(mediana de supervivencia: 7 a 11 meses)
