Este documento describe la neutropenia febril en pacientes con cáncer, incluyendo su definición, epidemiología, factores de riesgo, prevención, beneficios del uso de factores de crecimiento de colonias, evaluación del riesgo, y manejo tanto de pacientes de bajo riesgo como de alto riesgo. El documento provee pautas detalladas para el tratamiento antimicrobiano empírico y dirigido, así como la duración apropiada del mismo.

1. Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
NEUTROPENIA FEBRIL EN
CÁNCER
MR2 JORGE HUARINGA MARCELO

2. NEUTROPENIA FEBRIL
 FIEBRE: T ≥ 38,3°c oral
T ≥ 38°c durante una hora
 NEUTROPENIA: PMN < 1000/ml
 NEUTROPENIA SEVERA: PMN: < 500/ml
 NEUTROPENIA PROFUNDA: PMN < 100/ml

3. NEUTROPENIA FEBRIL
Un episodio de Fiebre
T ≥ 38,3°c oral
ó
T ≥ 38°c durante 1hora
PMN < 500/mm3
ó
PMN < 1000/mm3 que
se espera que llegue a
< 500/mm3 durante las
siguientes 48 horas

4. EPIDEMIOLOGIA
 NF una de las mayores causas de morbi-mortalidad, retraso y
disminución de dosis de QT
 Mortalidad de NF en tumores sólidos: 5%
 Mortalidad de NF en neoplasias hematológicas: 11%
 Mortalidad gram - : 18% y para gram + : 5%
 Más frecuente infección por gram positivos
 Aumento de infecciones por bacterias resistentes
 Mortalidad score MASCC ≥ 21: 3%, pero llega hasta 36% si
score MASCC < 15
 Pacientes ancianos mayor mortalidad

5. FACTORES DE RIESGO A INFECCIONES
 Inmunodeficiencia asociada al tumor primario: LNH,
SMD, LLC, MM, neoplasias avanzadas, malnutrición
 Neutropenia
 Disrupción de las barreras mucosas
 Esplenectomía
 Corticoides y otros agentes linfotóxicos
 Transplante de Stem cell hematopoyéticas

6. FACTORES DE RIESGO PARA NEUTROPENIA
 Edad ≥ 65 años
 QT previa o RT previa
 Neutropenia prexistente o afectación de la médula por el
tumor
 Condiciones prexistentes: neutropenia, infección, heridas
abiertas o cirugía reciente
 Performance pobre
 Pobre función renal
 Disfunción hepática, sobretodo cuando exite elevación
de la bilirrubina

7. ETIOLOGIA

9. PREVENCIÓN

10. BENEFICIO DE CSF
 Reduce la incidencia, duración y severidad de la neutropenia
inducida por QT en tumores sólidos y hematológicos
 Permite la administración de dosis completas de QT y
aumentar la intensidad o densidad de la dosis de QT,
mejorando la respuesta terapéutica
 Reduce el costo por NF, disminuye las hospitalizaciones y la
necesidad de ATB
 Disminuye la tasa de infección y el riesgo de neutropenia pero
no beneficio en la sobrevida general
 Profilaxis primaria disminuye el riesgo de NF, aumenta la
intensidad de QT, disminuye el riesgo de muerte asociada a
infección y el riesgo de muerte precoz durante la QT

11. CSF
 La vía de administración SC
 No administrar el mismo día que la QT: aumento de NF y
efectos adversos (mayor toxicidad hematológica, mayor
duración de la neutropenia, mayor días con ATB)
 Interrupción de tratamiento de CSF luego de la recuperación de
los neutrófilos puede ir acompañado de una caída de PMN
hasta 50%, retornando a la línea base en 5 días
 Iniciar otro ciclo de QT luego de 24 de la ultima dosis de CSF
 Mantener hasta que PMN ≥ 1500 cel/m3
 Administrar por 5 a 7 días vs ≥ 7 días
 No retrasar el inicio de CSF más de 72 horas: aumento de la
intensidad, duración de la neutropenia

14. PEGFILGASTRIM
Administrar luego de 24 horas de la QT
Administrar 1 vez cada 21 días
6mg por dosis por ciclo
No evidencia para administrar en regímenes menos de 2
semanas
 Pegfilgastrim: reduce la incidencia de NF mejor que Filgastrim
RR 0.56 (0.35-0.89).
 Metanálisis, el Pegfilgastrim reduce el riesgo de neutropenia
febril en 36% mejor que el Filgastrim RR 0.64 (0.43-0.96)





17. EVALUACIÓN DEL RIESGO

23. MANEJO

24. EVALUACIÓN INICIAL
ANAMNESIS
Tipo de Neoplasia
Naturaleza de la QT
Profilaxis ATB
Medicación: corticoides
Comorbilidades
Alergias
Historial de infecciones y el tipo de agente involucrado
Infección VIH
Exposiciones o contactos

25. EVALUACIÓN INICIAL

26. LABORATORIO
 Hemograma completo
 Urea, Creatinina, e-, transaminasas y
bilirrubinas
 Hemocultivos: al menos 2, uno del CVC y otro
periférico
 Cultivos de otros sitios según evidencia clínica
 Radiografía de tórax

28. SCORE DE MASCC

29. EVALUACIÓN DEL RIESGO
 Determinar el riesgo de desarrollar complicaciones
de infecciones severas
 Permite determinar el ATB empírico, VO o EV, el
manejo hospitalario, la duración del tratamiento.
 Score MASCC
 Alto Riesgo: PMN ≤ 100 y duración > 7d,
comorbilidades, hipotensión, neumonía, dolor
abdominal nuevo, y cambios neurológico.
Hospitalización
 Bajo riesgo: manejo ambulatorio y/o VO

30. MANEJO DE PACIENTE CON BAJO RIESGO
 Manejo con ATB empírico VO o EV en el hospital o
clínica.
 Puede ser manejo ambulatoriamente con ATB EV o
VO si cumplen criterios clínicos específicos
 Si fiebre persiste o recurre dentro de 48 horas en
pacientes ambulatorios, deben ser hospitalizados y
manejados como de alto riesgo
 Ciprofloxacino y amoxicilina-acido clavulámico es el
tratamiento de elección VO. Alternativas
ciprofloxacino y clindamicina.

32. MANEJO DE PACIENTES CON ALTO RIESGO
 Pacientes con Alto Riesgo deben ser hospitalizados
 ATB empírico: Monoterapia
 Betalactámico antipseudomónico (cefepime), carbapenem,
Pipe/tazo (A-1)
 Adicionar otro ATB: AMG, fluoroquinolona y/o vancomicina, si
presenta hipotensión, neumonía o se sospecha de un germen
resistente
 Vancomicina sólo si: Infección asociada a CVC, piel y partes
blandas, neumonía, inestabilidad hemodinámica
 Riesgo de germen resistente: infección previa o colonización
con germen resistente.

33. MANEJO DE PACIENTES CON ALTO RIESGO
 Duración del tratamiento ATB: depende del tipo de germen y
el sitio de infección
 Tratamiento debe ser continuado durante toda la neutropenia
o más si es clínicamente necesario
 Si existe fiebre inexplicable continuar tratamiento hasta PMN
sean mayor de 500 cel/m3
 Alternativamente si todos los signos de infección y el
tratamiento ATB se ha completado y el paciente persiste
neutropénico podría usar profilaxis con Fluoroquinolonas
hasta la recuperación medular

34. MANEJO DE PACIENTES CON ALTO RIESGO
 Modificación al régimen ATB inicial debe ser guiado por datos
microbiológicos o clínicos
 Paciente que persista con inestabilidad hemodinámica luego
de terapia ATB empírica, debe recibir ATB amplio espectro
para cubrir bacterias resistentes y/o hongos
 De-escalonar si se determina el agente infeccioso
 Si se inicia con Vancomicina se debe suspender luego de 2
días si no existe evidencia de un germen gram positivo

36. MANEJO DE PACIENTES CON ALTO RIESGO
 Terapia antifúngica empírica: iniciar terapia ante la primera
evidencia clínica de infección por hongos: fiebre persistente o
recurrente
 Terapia antifúngica preemptive: más selectiva, sólo en
pacientes con hallazgos adicionales de infección fúngica
invasiva: serología, TEM
 Terapia antifúngica empírica e investigación para hongos se
debe realizar en pacientes con fiebre persistente y recurrente
luego de 4-7 días de ATB y cuando la duración total de la
neutropenia se espera que sea mayor de 7 días (A-I)
 Paciente que persista febril luego 4-7 días, estable, TEM -,
serología- y no identificación del hongo: terapia puede ser
suspendida; de lo contrario iniciar terapia antifúngica

37. PROFILAXIS
 Fluoroquinolona debe ser considerado en pacientes con alto
riesgo y en quienes se espera una neutropenia ≤ 100 por más
de 7 días
 Levofloxacino o ciprofloxacino
 Profilaxis para candida: Pacientes con alto riesgo de infección
invasiva: Transplante de stem cel hematopoyético o QT de
salvataje para leucemia. Fluconazol, itraconazol, voriconazol,
equinocandinas
 Profilaxis para Aspergilus: pacientes mayor 13 años y QT por
LMA o SMD
 Profilaxis con aciclovir si seropositivo para VHS y recibirá QT
inducción por leucemia o TMO

38. ROL DE G-CSF o GMCSF EN NF
 Reduce la duración de la neutropenia, días de hospitalización
y el uso de ATB EV, pero no disminuye la mortalidad
secundaria a infección o incremento de la sobrevida general
 3 Situaciones:
1. Paciente que esta recibiendo profilaxis CSF: continuar
2. Paciente que ha recibido profilaxis con Pegfilgastrim: No
3. Paciente que no ha recibido profilaxis: Dar si factores de
riesgo de complicaciones asociadas a infección

45. FACTORES PRONÓSTICOS

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


Sepsis
Edad mayor de 65 años
Neutropenia severa
Neutropenia esperada que dura más de 10 días
Neumonía
Infección fúngica invasiva
Hospitalización en el momento de la fiebre
Episodio previo de Neutropenia febril