Este documento describe la diversidad de los vasos sanguíneos en diferentes órganos y tejidos, y cómo esto determina diferencias en su estructura y función. Explica que los vasos no solo transportan sangre, nutrientes y oxígeno, sino que también interactúan con los tejidos durante el desarrollo y maduración. Además, discute cómo los cambios en los vasos durante el crecimiento, desarrollo y envejecimiento los hacen más vulnerables a las enfermedades vasculares.

1. DR. JORGE HUARINGA MARCELO
Medicina Interna
Pabellón 2 - II
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Hospital Nacional Arzobispo Loayza

2. • Inflamación de la pared de los vasos sanguíneos
A. Infecciosa
B. No Infecciosa

3. • Los vasos no son solamente conductos que llevan sangre, nutrientes y O2.
• Las interacciones entre los vasos en desarrollo y maduros; y sus tejidos
determinan diferencias en estructura y función
• Los vasos del mismo calibre en diferentes órganos son tan diferentes como
las células de dichos órganos y reflejan funciones especializadas
• Los vasos son estructuras competentes inmunológicamente
• Las células endoteliales dentro de los órganos muestran un patrón de
antigénico único
• Cambios ocurren dentro de la microcirculación de cada órgano durante el
desarrollo, crecimiento y el envejecimiento.
• Los roles especializados de los vasos en diferentes localizaciones y las
variaciones en respuesta a estímulos, injuria y reparación son los que
determinan los patrones de las vasculitis

5. • Lechos vasculares en diferentes órganos varían en relación a su
morfología y función de células endoteliales, uniones
intercelulares, matriz subendotelial, tipos de pericitos que rodean
al endotelio
• Variaciones en las proteínas de membrana y la cantidad y tipo de
componentes de la matriz influencian la proliferación, migración,
diferenciación, pasaje transvascular de solutos, leucocitos y
patrones de respuesta de injuria
• Diversidad intravascular intra-órgano

7. • Diversidad semejante a la de los pequeños vasos
• Diversidad en adaptación a la localización y función
• Diferencias en las propiedades físicas, extensión de la vasa vasora, densidad
de fibras elásticas
• Diversidad en especialización: embriogénesis.
• Arterias tienen un único perfil de TLR, que difieren entre los vasos y
determinan el riesgo de daño y enfermedad
• Rol de los vasos medianos y grandes en la vigilancia de la inmunidad

9. • Microrganismos prefieren ciertos lugares para establecer su “residencia”
• Existen diferencias en las moléculas de adhesión y ligandos en los vasos de
diferentes órganos
• Estos patrones de ligandos pueden determinar que vasos de que órganos
serán afectados
• Las células dendríticas tienen un único patrón de TLR en las diferentes
arterias.
• Mediadores inflamatorios locales, sitios de unión en las células
parenquimales determinan la respuesta inmune frente a patógenos
• El patrón de daño vascular está relacionado al rol del patógeno y del sistema
inmune del huésped: tropismo, rpta inmune órgano especifica alterada

11. • El conocimiento de antígeno blanco podría explicar los patrones de
enfermedad y además proveer oportunidades terapéuticas
• Identificación del antígeno: modificación del antígeno vs perdida de
tolerancia selectiva
• Modificaciones de proteínas post-traduccionales: ocurren en el 50-90% de
proteínas , pero estas crean nuevos autoantígenos.
• Vasculitis multisistémica vs órgano especifico
• Vasculitis multisistémica: antígenos compartidos, depósitos de Ag circulantes,
similitud de antígenos

13. • El crecimiento, desarrollo y envejecimiento de los vasos están asociados con
adaptaciones que modifican su función y vulnerabilidad
• Endotelio embrionario tiene plasticidad y se adapta bien a cambios dentro de
su microambiente
• Endotelio del adulto es poco capaz de responder a estímulos (GF, citocinas)
• El endotelio con la edad es más permeable, produce menos NO y tiene
menos capacidad de vasodilatación
• Hay una producción incrementada de metaloproteinasas.
• Existe un endurecimiento, engrosamiento y perdida de elasticidad de los
vasos

17. 1. VASCULITIS DE VASO GRANDE
2. VASCULITIS DE VASO MEDIANO
3. VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO
4. VASCULITIS DE VASO VARIABLE
5. VASCULITIS ORGANO ESPECIFICO
6. VASCULITIS ASOCIADO A ENFERMEDAD SISTEMICA
7. VASCULITIS ASOCIADO A ETIOLOGÍA PROBABLE

19. • Vasculitis que afecta a las arterias grandes más frecuentemente que otras
• Vaso grande es la aorta y sus principales ramas, no son vasos grandes las
que están dentro de órganos
• La frecuencia de afectación de vasos de mediano y pequeño calibre se
desconoce
• Vasculitis predominante en mujeres
1. Arteritis de Células Gigantes (ACG)
2. Arteritis de Takayasu (ATK)

21. • Vasculitis de predominantemente de vaso grande (VVG) granulomatosa que
afecta la aorta y sus principales ramas con predilección por las ramas de la
carótida y arterias vertebrales
• Las células gigantes son observados frecuentemente en Bx, frecuentemente
granulomatosa
• Causa oclusión luminal, aortitis puede complicarse con disección y
aneurismas
• Vasculitis crónica
• No es recomendable usar el termino de Arteritis de la Temporal: no todos los
pacientes tienen afectación de la temporal y además otras vasculitis pueden
afectarla.

22. • Más frecuente en mujeres 65% - 75%
• Edad: mayores de 50 años, pico 70 – 80 años
• 11 – 29/100 000 personas mayores de 50 años
• El 50% presentan Polimialgia reumática
• Más frecuente en blancos del norte de Europa
• Raro en asiáticos, latinos y africanos
• HLA modula el riesgo de enfermedad
• 18% sufre perdida de la visión

23. • ACG afecta vasos grandes principalmente
• Estas arterias tienen prominente membrana elástica interna y vasa vasorum
• Papel fundamental de las células dendríticas que se encuentran en la
adventicia
• Papel fundamental de los linfocitos TCD4. polarización a Th1 y Th17
• Rol poco importante de los linfocitos B
• Rol importante en fase establecida de los macrófagos y CG

24. • Existen 3 eventos en la patogénesis de ACG
1. Activación de las células dendríticas en la adventicia por estimulación de
los TLR
2. Reclutamiento y activación de las células T CD4
3. Reclutamiento de macrófagos y remodelación vascular
• Activación de la respuesta inmune humoral
• Edad y ACG
• IL- 6: una citoquina clave

30. • Cefalea aguda usualmente unilateral en el área de la arteria temporal
• Arteria temporal hipersensible, engrosada con pulso disminuido o ausente
• Dolor en cuero cabelludo
• Claudicación mandibular y de la lengua
• Síntomas visuales: amaurosis fugaz, opacidad y diplopía. Defectos en campos
visuales
• Disco óptico pálido edematoso con hemorragia
• Síntomas sistémicos: fiebre, perdida de peso, hiporexia, depresión y cansancio
• Mialgias
• Claudicación en extremidades
• Parálisis de nervios craneales superiores

38. 1. Edad ≥ 50 años. Desarrollo de los síntomas a la edad de 50 años o mayor.
2. Dolor de cabeza. Cefalea de nuevo comienzo o nuevo tipo de localización.
3. Anormalidad de la arteria temporal. Sensibilidad a la palpación de la arteria
temporal o disminución de pulso no relacionada con arterioesclerosis de arterias
cervicales.
4. VSG ≥ 50 mm Hg/hora por el método de Westergren.
5. Biopsia anormal de arteria temporal. La biopsia debe mostrar una vasculitis
caracterizada por predominio de infiltración de células mononucleares o
inflamación granulomatosa normalmente con células gigantes multinucleadas.
Para etiquetar a un paciente de Arteritis de la Temporal es preciso que se cumplan al
menos 3 de estos 5 criterios. S : 93,5% y E: 91,2%

44. • Complicaciones neuro-oftalmológicas: perdida de la visión y stroke.
• Desarrollo de aneurisma aórtico, disección de aorta
• Complicaciones vasculares periféricas
• Asociado a los corticoides y otros inmunosupresores

45. • Corticoides altas dosis +/- MTX
• Terapia inmunosupresora adyuvante?
• ACG refractaria a corticoide: Terapia inmunosupresora, terapia biológica
• Aspirina bajas dosis
• Terapia para prevenir efectos adversos por corticoides

46. • Iniciar con altas dosis de corticoides para inducción de remisión
• Prednisona 1mg/Kg/día. Max 60 mg/día
• Altas dosis deben ser mantenidas por al menos 1 mes
• Pulso de Metilprednisolona 1gr por 3 días en caso de perdida visual por
compromiso vascular ocular
• Descenso de dosis gradual. A los 3 meses 10 – 15 mg/día
• Duración de corticoides es variable y puede durar años
• 86% presentó algún efecto adverso por corticoterapia en un seguimiento a 10
años
• En un metanálisis el Metotrexate 10 – 15mg/sem como terapia adyuvante
disminuyó la tasa de recaída y disminuyó la dosis acumulada de corticoide (IA)
• Aspirina 75 – 150 mg/d para disminuir el riesgo cardiovascular

47. • Dosis altas de corticoides deben ser iniciado cuando exista la alta
sospecha de AGC
• Prednisona 40-60 mg/día.
• Si existe amaurosis fugaz: MP 1gr/día por 3 días luego pasar a VO
• Si existe perdida visual de un ojo 60 mg/día
• Reducción de dosis de corticoides sólo cuando no haya síntomas,
signos y alt de laboratorio que sugieran enfermedad activa
• Dosis bajas de Aspirina
• Monitoreo basado en la clínica y laboratorio
• Recaída: Síntomas de ACG, Polimialgia, complicaciones isquémicas,
fiebre.
• Terapia adyuvante: Metotrexate/inmunosupresor

56. • Anti-TNF no se recomiendan como monoterapia para ACG por la insuficiente
evidencia de su eficacia.
• Anti-TNF como terapia adyuvante no se recomienda de primera intención
debido a su pobre eficacia.
• Anti-TNF podría ser usado en ACG refractaria (≥2 flares, recaída o recaídas a
pesar de tratamiento con GC y IS)
• Tocilizumab en ACG refractaria
• Evaluar eficacia a los 4 meses, sino mejoría, descontinuar el tratamiento.

57. • Vasculitis que afecta predominantemente a la aorta y sus ramas principales
produciendo formaciones aneurismáticas, estenosis y oclusión
• Panarteritis granulomatosa, crónica
• Afecta principalmente a la aorta, subclavia y arterias carótidas.
• Arbitrariamente definida como una enfermedad que ocurre antes de los 50
años

58. • Incidencia de 0.7 por 100 000 personas
• Prevalencia de 5 – 7 por millón de habitantes
• El 23% dejan el trabajo
• 74% tienen limitación en sus actividades diarias . Alto compromiso de la
calidad de vida
• Mortalidad 3 – 15% aproximadamente

60. • El perfil de distribución de los TLR determina el patrón de afectación
vascular.
• Células dendríticas. Variaciones alélicas en CMH II constituye un factor de
riesgo genético
• Células NK, linfocitos gama-delta y vías pro-apoptoticas en TA
• Mimetismo molecular puede estimular la respuesta inmune.
• Reclutamiento celular e infiltración de células inflamatorias
• Citocinas pro-inflamatorias y mecanismos de lesión en TA

63. • La clínica va a depender de la topografía y del tipo de lesión vascular
• Lesión suele ser bilateral y simétrica
• Curso clínico tórpido insidioso y asociado a recaídas frecuentes
• El concepto de remisión no es claro
• Es difícil saber si la enfermedad está inactiva
• La presencia de síntomas/signos oclusivos no siempre indica inflamación
arterial

73. 1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años. Desarrollo de los síntomas
o hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos.
2. Claudicación de extremidades. Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en los
músculos de una o más extremidades con la actividad, especialmente de extremidades
superiores.
3. Disminución del pulso de arteria braquial. Disminución de pulsación de una o ambas
arterias braquiales.
4. Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg. Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en
la sistólica entre ambos brazos.
5. Soplo sobre arterias subclavia o aorta. Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos
arterias subclavias o la aorta abdominal.
6. Arteriografía anormal. Estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta sus ramas
primarias o grandes arterias en la zona próximal de extremidades superiores e inferiores, no
debida a arterioesclerosis, displasia fibromuscular o causas similares; cambios habitualmente
focales o segmentarios.
Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos 3 de estos 6
criterios. S: 91% Y e: 98%

83. • OBJETIVO: prevenir los daños relacionados a la enfermedad y los efectos de la
enfermedad arterial
• Diferenciar entre daño irreversible y actividad de enfermedad. No tratar daños
establecidos
• VDI (Vasculitis Damage Index): vasculitis vaso pequeño
• Corticoides altas dosis
• 46-84% requieren un segundo agente para lograr remisión sostenida con reducción
de dosis de corticoide
• Recaídas son más frecuentes que en ACG, sobre todo al disminuir la dosis del
corticoide
• La toxicidad de los tratamientos es una de las principales causa de morbi-mortalidad
en pacientes con takayasu
• Evaluar la calidad de vida y el estado funcional

85. • Prednisona 1mg/kg/día. 2/3 en la mañana y 1/3 por la tarde
• Iniciar Inmunosupresores al disminuir corticoides.
• No existe ensayo clínico sobre la eficacia de los inmunosupresores.
• MTX barato y seguro. AZA, CYP, MFM, CSA
• Biológicos: anti-TNF (infliximab), RTX, tocilizumab
• Aspirina en bajas dosis. Disminuye los eventos isquémicos en TA
• Revascularización: cirugía o endovascular, luego de suprimir la inflamación.
Tratamiento postprocedimiento es recomendado
• Indicaciones de cirugía: isquemia critica cerebrovascular o coronaria,
claudicación extrema y estenosis de arteria renal. Crecimiento de aneurisma,
regurgitación aortica severa y coartación

86. • Los síntomas o signos de isquemia no siempre indican inflamación
vascular
• Los datos de laboratorio : PCR y VSG no son ni sensible ni específicos
para monitorizar la actividad de la enfermedad.
• AngioTAC: limitado rol por la cantidad de radiación y contraste yodado
• AngioRM: informa acerca de el grosor de la pared, edema y captación
del contraste: inflamación vascular?. Equipo especial y protocolos
validados y estandarizados.
• FDG-PET: mide la actividad metabólica. 18F fluordeoxyglucosa se
acumula en células hipermetabólicas. Diferenciar vs ateroesclerosis?.
Nuevos marcadores 11C: receptor de BDZ de macrófagos.
• US: puede ayudar a determinar inflamación vascular. Hipoecogenicidad
y engrosamiento de pared vascular.

87. • Actividad (NIH): presencia de síntomas constitucionales, soplo nuevo,
reactantes de fase aguda elevados e imágenes angiográficas patológicas
nuevas
• BVAS: validado sólo para vasculitis vaso pequeño y mediano
• DEI.Tak (Índice de extensión de enfermedad para Takayasu). Es una
adaptación del BVAS. Poca sensibilidad. No adecuada discriminación entre
actividad de enfermedad y daño establecido relacionado a la enfermedad
• ITAS (Indian Takayasu Arteritis Score): consta de sólo 6 sistemas y está
asociado a los ítems vasculares.

89. • 64 publicaciones donde se evidenció que el 40-48% de pacientes con ACG y
46-84% de Arteritis de Takayasu requerían inmunosupresión adicional. Para
lograr la remisión o disminuir corticoides.
• MTX en un reciente metanálisis se evidencia menos recaídas y menor dosis
de corticoides.
• Anti-TNF. IFX ensayo para su uso en mantenimiento, no se vio mejoría vs el
uso de corticoide solo. El ensayo clínico ETA no se evidenció ventajas
significativas.

103. • Anti-TNF no pueden ser recomendados como monoterapia en TA por la
pobre evidencia
• Tocilizumab aún es necesaria más evidencia
• Anti-TNF no se recomiendan como primera línea en el tratamiento adyuvante
por la poca evidencia.
• Tocilizumab, aún no evidencia robusta
• Anti-TNF se recomienda TA persistente o refractaria.
• Tocilizumab se recomienda en TA persistente, ≥2 flares, recaída

106. rbamt97@gmail.com