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- 1. Hospital Periférico de Pariata Dr. “Rafael Medina Jiménez” servicio de cirugía General DR. RAFAEL GOMEZ MARMOLEJOS R1 CIRUGÍA GENERAL
- 3. Embriología
- 7. Anatomía • Hígado • Vias Biliares • Pancreas • Bazo • Colon Transveso Relaciones • Longitud: 25cm • Ancho:12cm • Profundidad: 8cm • Capacidad media: 1,300cm3 Dimensiones Anatomía Humana Henry Rouvier tomo II pag 400-414
- 8. • Fundus Gástrico • Cuerpo • Antro • Región pilórica Porción Vertical Porción Horizontal • Curvatura menor • Curvatura mayor Bordes Anatomía Humana Henry Rouvier tomo II pag 400-414
- 9. Capas Túnica Serosa Túnica Muscular Capa superficiales (Fibras longtudinales) Capa Media (Fibras Circulares) Capa profunda (Fibras en asa) Túnica Submucosa Túnica Mucosa
- 10. Capas • Túnica Serosa • Túnica Muscular Capa superficiales (Fibras longtudinales) Capa Media (Fibras Circulares) Capa profunda (Fibras en asa) • Túnica Submucosa • Túnica Mucosa
- 11. Capas Túnica mucosa (epitelio de células cilíndricas altas) Glandulas cardiacas se encuentran en el cardias Glandulas parietales (Oxinticas) en el cuerpo y fundus (ac. Clorhidrico, pepsinógeno, factor intrinseco y moco) Glandulas Piloricas, en antro y canal pilórico (Moco y gastrina)
- 12. Aorta abdominal Tronco celíaco A. gástrica izquierda A. Esplenica A. Hepática común
- 14. N. Vago
- 15. Fisiología Funciones del estomago: Almacenamiento temporal de entrada de alimentos Descomposición mecánica de los alimentos en particulas mas pequeñas Regulación de salida del quimo al duodeno Digestión química, con desglose de las proteínas Secretor del factor intrínseco, fundamental para la absorción de vitamina B12. Fisiología de guyton 14ta edición pag 797
- 16. Función de almacenamiento El fondo y cuerpo del estomago actúan como reservorio Sus capas de músculo liso son relativamente delgadas, altamente distensibles Reflejo Vagal Fisiología de guyton 14ta edición pag 797
- 17. Función de mezcla El jugo gástrico se produce en respuesta a la alimentación Estómago contiene alimentos Inician débiles ondas peristalticas Se dirigen al antro siguiendo la pared (1/c15- 20s) Hacia el antro aumentan de intensidad Potentes anillos peristálticos de constricción El Ms. Pilórico se contrae, dificultando el vaciamiento . Fisiología de guyton 14ta edición pag 797
- 18. Regulación de salida del quimo Regulación del vaciamiento gástrico Factores gástricos(Estimulan) Factores duodenales(Inhiben) Efecto del volumen alimentario Efecto de la hormona gastrina Retroalimentación hormonal del duodeno Efecto inhibidor de los reflejos nerviosos entero-gástricos del duodeno • Contracciones peristálticas antrales intensas • Control del vaciamiento gástrica por el píloro Fisiología de guyton 14ta edición pag 797
- 20. ENFERMEDADES BENIGNAS • Úlcera Péptica • Hemorragia Digestiva Superior • Pólipos • Lipomas • Leiomiomas • Divertículos
- 21. ÚLCERA PÉPTICA Erosiones Úlcera Lesiones a nivel de mucosa gástrica pero no sobrepasan la mucosa Lesiones a nivel de mucosa gástrica que si sobrepasan la capa mucosa Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 22. Clasificación
- 23. Etiología • Helicobacter pylori • AINES • Idiopático CLÍNICA • Epigastralgia urente • Emesis • Abdomen en tabla • Signos de irritación peritoneal Tumores benignos de estómago / Cirugía Digestiva – F. Galindo Argentina (2011)
- 24. DIAGNÓSTICO • Endoscopia digestiva superior • Rx Tumores benignos de estómago / Cirugía Digestiva – F. Galindo Argentina (2011)
- 25. Tumores benignos de estómago / Cirugía Digestiva – F. Galindo Argentina (2011)
- 26. Complicaciones • Hemorragia • Perforación • Penetración • Estenosis Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 27. Tratamiento • Antiácidos • Antagonistas de receptores de H2 Famotidina 20mg BID Ranitidina 150mg BID • Agentes protectores de la mucosa Sucralfato 1gr QID Subcitrato de bismuto 240mg BID • Inhibidores de la Bomba de Protones • Omeprazol 20-40mg OD • Pantoprazol 40-80mg OD Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 29. Perforación Factores de riesgo: AINES, tabaquismo, edad avanzada Gástricas VS Duodenales Fase Clínica Fase Latente Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 31. Penetración Gástricas Duodenales Pueden formar: ◦ Fistulas coledocoduodenales ◦ gastrocólica Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 33. Obstrucción Vaciado gástrico Clínica ◦ Dolor epigástrico ◦ Saciedad precoz ◦ Náuseas ◦ Pérdida de peso ◦ Vómitos Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 35. HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR Se define como toda pérdida de sangre que ocurre en el tubo digestivo, específicamente entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 36. Mortalidad 5% 50-150 por cada 100.000 habitantes Mas frecuente en hombres 2:1 La incidencia se incrementa con la edad 5 veces mas frecuente que la HDI Causa mas común: úlcera péptica HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR EPIDEMIOLOGÍA Tumores benignos de estómago / Cirugía Digestiva – F. Galindo Argentina (2011)
- 37. Hematemesis Vómitos en borra de café Melena Hematoquecia HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR CLÍNICA Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal And Ulcer Bleeding - The American Journal of Gastroenterology (2021)
- 39. HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR Factores de riesgo que incrementan la morbimortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta – AEG (2017) CLASIFICACIÓN
- 40. Diagnóstico Constatar Anamnesis Antecedentes Clínica y examen físico Laboratorios ◦ HC ◦ PLT ◦ Enzimas hepáticas ◦ Tiempos de coagulación ◦ Urea/creatinina Estudios Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 41. Tratamiento • O2 • HP • Transfusiones • Dieta líquida • IBP: -> 80mg bolo seguido de dosis de 40mg cada 8 horas • Egreso Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal And Ulcer Bleeding - The American Journal of Gastroenterology (2021)
- 42. PÓLIPOS Protrusión circunscrita, pediculada o sésil de la mucosa que de acuerdo a su morfología puede ser semiesférica u oval, lobulada o papiliforme Estos pueden ser: • No neoplásicos • Neoplásicos Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 43. Clasificación No Neoplásicos Neoplásicos • Hiperplásicos • Hiperplasia difusa • Hamartomatosos • Pólipo fibroide inflamatorio • Páncreas heterotópico • Adenomatosos Tubular Velloso Tubulo-velloso • Poliposis múltiples Peutz-Jeghers Cowden Cronkhite-Canada Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 44. Clasificación Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 45. Hiperplásicos o regenerativos Hiperplasia Difusa Hamartomatoso Fibroide Inflamatorio Páncreas Heterópico Ubicación Estómago Estomago, duodeno y yeyuno Estómago y duodeno Antral o prepilórica Submucosa de esófago, estomago, duodeno y yeyuno Características Únicos, pequeños, <2cm, sésiles o pediculados Formado por elementos epiteliales normales. Pueden formar quistes glandulares Lesión única Cubierta por mucosa normal con cambios inflamatorios o regenerativos Protuberancia mamelonada con depresión central Riesgo de malignidad No tienen 14% carcinoma gástrico No tienen Muy bajo Muy bajo Síntomas Dolor abdominal, n/v, anemia, obstrucción Dolor abdominal, n/v, anemia, hipoclorhidria Dolor abdominal, n/v, anemia, obstrucción Dolor abdominal Pueden ulcerarse y sangrar Dolor abdominal, nauseas o perdida de peso Diagnostico Endoscópico y biopsia Endoscópico y biopsia Endoscópico Endoscopica Inmunohistoquímica Rx: formación redondeada con depresión central (escarpela) Tratamiento No requiere tto Qx • Tto medico • Tto Qx Resección endoscópica Tto quirúrgico Resección endoscópica
- 46. LIPOMAS • Infrecuentes • Mayormente son pequeños y asintomáticos • Hallazgo incidental • Mas frecuente en antro, submucosa. Son capsulados y únicos Tumores benignos de estómago / Cirugía Digestiva – F. Galindo Argentina (2011)
- 47. LIPOMAS Clínica • Hemorragia aguda o crónica • Dolor • Obstrucción Diagnóstico • Endoscopia • TAC Tumores benignos de estómago / Cirugía Digestiva – F. Galindo Argentina (2011)
- 48. Leiomiomas Es un tumor intramural, extramucoso, localizado, en la mayoría de los casos, en el 1/3 distal del esófago y cardias Tumores benignos de estómago / Cirugía Digestiva – F. Galindo Argentina (2011)
- 49. Mucoso y de consistencia dura Tiene aspecto umbilicado y con sangrado, al ulcerarse Se origina en musculo liso < 2cm son asintomáticos y benignos. Vigilancia > 2cm sintomáticos y pueden malignizar. Resección en cuña Tumores benignos de estómago / Cirugía Digestiva – F. Galindo Argentina (2011)
- 50. DIVERTÍCULOS Cirugía de Michans – 6ta Ed. (2021)
- 51. Tumores benignos de estómago / Cirugía Digestiva – F. Galindo Argentina (2011)
- 52. Tumores benignos de estómago / Cirugía Digestiva – F. Galindo Argentina (2011)
- 53. |
Notas del editor
- Según su localización: Gastrica Duodenal Esofagica En divertículo de Meckel marginal
- Etiologia Gástrica: secreción de acido normal con retraso del vaciamiento con solidos Duodenal: alteraciones de secreción acida, secreción de bicarbonato disminuida y aumento de vaciamiento gástrico de liquidos
- Dx EDS: lesiones excavadas y definidas con base blanquecina benignas tienen bordes lisos y regulares, pliegues engrosados Malignas: bordes irregulares, pliegues circundantes y se acompañan de una masa Rx:
- PERFORACION 5-10% - Mayor perforación de pared anterior del duodeno - Dolor de mayor intensidad, generalizado - Pérdida de matidez hepática (signo de llover) -> Rx de abdomen de pie (hígado separado de diafragma por un espacio de aire) PENETRACIÓN -úlceras de pared posterior de duodeno que penetran a páncreas ESTENOSIS -Úlceras de larga data, se genera fibrosis a lo largo de la ulcera que fibrosa también el lumen que obstruye
- Antiacidos: (álcalis) neutralizan el acido gástrico (hidróxido de magnesio y carbonato de calcio) c/12 horas Antagonistas de recpetores de histamina H2 suprmir la secreción acida basal IBP: reducen la secrrecion de acido gástrico mediante la inhibición de la ATPasa Protectores de la mucosa: se adhieren a los cráteres ulcerosos donde forma una barrera
- Úlcera péptica gástrica es mas sangrante pero menos frecuente
- Las gástricas se perforan en la curvatura menor Las duodenales se perforan hacia la pared anterior del bulbo duodenal Fase clínica: dolor abdominal intenso, inicio repentino, puede acompañarse de HTA, duración variable de minutos a horas Aparente mejoría mas signos de peritonitis Fase latente: peritonitis franca y signos de respuesta inflamatoria
- Úlcera péptica gástrica es mas sangrante pero menos frecuente
- Duodenales: de la pared posterior del bulbo penetran hasta el páncreas Gastricas: al lóbulo izquierdo del higado
- Úlcera péptica gástrica es mas sangrante pero menos frecuente
- Obstruccion del vaciado gástrico Evacuar el contenido con sonda NG En promedio de 4 horas unos 300ml y 200ml luego de una noche de ayuno
- Úlcera péptica gástrica es mas sangrante pero menos frecuente
- Causas: 1 - Ulcera Peptica mas sangrante pero menos frecuente 2 – Gastritis Erosiva por AINES o Alcohol 3 – Varices esofágicas 4 – Esofagitis 5 – Sx Mallory Weiss
- Hematoquecia: deposiciones de sangre rutilante, roja oscura, fresca. Asociada a inestabilidad hemodinámica cuando la pérdida supera los 1000 ml de sangre. Melena: negra, brillante, pegajosa, maloliente, alquinatrada Las dos primeras son patognomónicas de una hemorragia digestiva alta. Por el contrario, la melena y la hematoquecia pueden ser manifestaciones de una hemorragia digestiva baja; en este caso la simple colocación de una sonda nasogástrica puede orientar al diagnóstico diferencial: el gasto hemático confirma el origen alto, mientras que un débito de bilis sin contenido sanguíneo no necesariamente descarta ya que la hemorragia puede haber cesado momentáneamente
- IA sangrado arteria IB sangrado venoso IA al IIB requiere tratamiento endoscopico
- -Constatar sangrado -Anamnesis: alimentos rojos, morcilla, carnes… fármacos para anemia hierro PSEUDOMELENA Antecedentes patológicos de coagulopatía Laboratorios: HGB: mas certeros después de 24-48 hrs ya que en ese tiempo hay hemoconcentración y puede arrojar un valor de Hb normal o no tan bajo PLT: descenso o trombocitopenia Enzimas hepáticas: sugetivas de hepatopatía Tiempos de coagulación: puede haber trastorno de coagulabilidad que lo lleve al sangrado Urea/Creatinina: sirve para diferenciar si es alta o baja - urea aumentada porque hay digestión de compuestos a nivel del duodeno, y pasan a la sangre, elevando los productos nitrogenados - Siempre que haya hemorragia hay elevación de de urea/creatinina, porque hay hipoxia, menos sangre llegando al riñon y por ende es menor la filtración Endoscopia: + Localizar e identificar el origen de la hemorragia + Evaluar la velocidad del sangrado + Definir cuál de todas las lesiones visibles es la causante del sangrado
- O2: según requiera Transfusiones: plaquetas o PFC Dieta líquida: los solidos pueden generar barrido del coagulo IBP: si el pH>6, se favorece la agregación plaquetaria y estabilización del coagulo Endoscopia: terapéutica / diagnostica Egreso: Forrest IIC-III
- No neoplásicos: Mas frecuentes (90%) Cualquier parte del estómago pero mayormente en fundus y cuerpo Diagnóstico endoscópico No requiere tratamiento quirúrgico
- Clasificación histológica
- TIPO 1: formaciones submucosas benignas, que deben ser estudiadas por endoscopia y biopsias profundas TIPO 2: Formación sésil, menores de 1cm generalmente benignas, mayor a 1cm presentan degeneración . Resección endoscópica es el tratamiento de elección TIPO 3: Formación sésil con una base menos amplia que el tipo 2. benignos generalmente cuando tienen menos de 1cm TIPO 4: pediculados, generalmente benignos cuando tienen menos de 2cm. Los mas fáciles de ser resecados por vía endoscópica
- HIPERPLASICOS: 2dos mas frecuentes después de los pólipos glandulares fundidos. Tto Qx: >5mm HIPERPLASIA DIFUSA: tto medico es antiácidos, bloqueadores de secreción gástrica y tto de HP | tto Qx es gastrectomía total PANCREAS HETEROTOPICO: - 30-40% presentan síntomas inespecíficos - asintomáticos no requieren tratamiento
- Clínica se presenta >3-4cm Tratamiento resección quirúrgica
- Sintomaticos: sangrado, obstrucción y dolor
- Son malformaciones muy raras, en forma de dedo de guante o saculares, de dimensiones variables, que comunican con la luz del tracto digestivo por medio de un orificio. Luego del colon, el duodeno constituye el lugar con mayor incidencia de divertículos
- Los divertículos gástricos, generalmente únicos, asientan con mayor frecuencia inferior al cardias de la curvatura menor o en la cara posterior del tercio proximal La ubicación más frecuente de los divertículos duodenales es en la segunda porción, en el borde interno, por detrás o en el espesor de la cabeza pancreática, cerca de la ampolla de Vater
- En la mayoría de los casos son asintomáticos —constituyen hallazgos radiológicos— y no requieren tratamiento, por lo que debe investigarse la coexistencia de otras lesiones cuando aparecen síntomas. No tienen un cuadro clínico específico, pero puede indicarse la resección del divertículo cuando la sintomatología es continua e invalidante y no se encuentra otra patología