1. EMISIONES,
RENOVACIONES,
CANCELACIONES
Y RESCISIONES
Ramón Nieves González

2. HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND
ACCOUNTABILITY ACT OF 1996
• Garanteed Availability
Every health insurance issuer that
offers health insurance coverage in
the individual or group market in a
state must accept every employer
and individual in the state that applies
for such coverage.
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3. HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND
ACCOUNTABILITY ACT OF 1996
• Guaranteed Renewability
A health insurance issuer that offers
health insurance coverage in the
individual or group market must renew or
continue in force such coverage at the
option of the plan sponsor or individual.
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4. LEY NÚMERO 196 DE 25 DE AGOSTO DE 2000
Enmienda el Código de Seguros para imponer ciertas obligaciones
a las Aseguradoras respecto a que:
• Ningún asegurador que no sea asegurador de vida
o asegurador de incapacidad establecerá ni
permitirá se establezca ninguna diferencia en favor
de determinadas personas y en perjuicio de otras.
• Ningún asegurador cancelará una cubierta de
seguros o se negará a otorgar o renovar una póliza
utilizando como único fundamento el historial de
crédito de dicho solicitante.
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5. FIRMAS ELECTRÓNICAS
Ley Número 359 de 16 de
septiembre de 2004
Reglamento para
Procedimientos Investigativos y
Adjudicativos ante el Comité de
Infraestructura de Firmas
Electrónicas, Dpto. de Justicia
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6. LEY NÚMERO 18 DE 8 DE ENERO DE 2004
A través de esta ley se regula:
• El utilizar la solicitud como prueba
• Penalidades por fraude
• Reclamaciones o pruebas falsas
• Preparación y/o Presentación de Escritos Falsos; Apropiación
Ilegal
• Informes y declaraciones falsos para obtener seguros
• Requisito de informar actos fraudulentos en el negocio de seguros
• Requisito de proveer información de reclamaciones a un banco de
información central
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7. LEY NÚMERO 10 DE 19 DE ENERO DE 2006
Enmienda el Código de Seguros a los fines de:
• Adoptar la legislación modelo promulgada por la NAIC
conocida como «Producer Licensing Model Act»
• Crea un nuevo Capítulo 9 al Código de Seguros para
atemperarlo a las nuevas prácticas en el campo de los
seguros
Este nuevo Capítulo 9 promulga los criterios que deben
cumplir aquellas personas que interesen obtener una licencia
para participar en la contratación de seguros en Puerto Rico, y
establece guías y normas para promover la justa competencia.
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8. NOTIFICACIONES DE CANCELACIÓN
Ley de Transacciones Electrónicas
(Ley Número 148 de 8 de agosto de 2006)
Establece quién está autorizado a
solicitar y expedir pólizas de
seguro a través del internet,
además de establecer cómo se
realizarán éstas transacciones.
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9. NOTIFICACIONES DE CANCELACIÓN
Ley de Transacciones Electrónicas
(Ley Número 148 de 8 de agosto de 2006)
Expresamente prohíbe la notificación
por medios electrónicos de la
cancelación o terminación de una
póliza o contrato de seguros, o de
los beneficios de una póliza de
seguro médico o seguro de vida.
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10. OFICINA COMISIONADO SEGUROS
CARTA NORMATIVA DE 21 DE DICIEMBRE DE 2007 (2007-86-AV)
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11. OFICINA COMISIONADO SEGUROS
CARTA NORMATIVA DE 21 DE DICIEMBRE DE 2007 (2007-86-AV)
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12. OFICINA COMISIONADO SEGUROS
CARTA NORMATIVA DE 21 DE DICIEMBRE DE 2007 (2007-86-AV)
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13. LEY NÚMERO 230 DE 9 DE AGOSTO DE 2008
Enmienda el Código de Seguros para imponer ciertas obligaciones
a las Aseguradoras respecto a:
• Obligación de informar cubierta; copia de póliza
• Restricción irrazonable del mercado de seguros,
suscripción condicionada
• Ofrecer acuse de recibo sobre reclamaciones
• Prácticas o actos desleales en el ajuste de
reclamaciones
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14. LEY NÚMERO 230 DE 9 DE AGOSTO DE 2008
La ley prohíbe:
• Negar la existencia de la cubierta de una póliza cuando el
asegurado rechazó la oferta de pago de una reclamación de
esa cubierta.
• Negar el pago de una reclamación válida sólo por la mera
sospecha que se cometió fraude o hubo falsas
representaciones de hecho.
• Negar el pago de una reclamación bajo el pretexto de
información insuficiente cuando la misma pudo ser obtenida
bajo métodos ordinarios de investigación.
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15. Coop. Ahorro y Crédito Oriental
v. David Oquendo Camacho
2003 TSPR 26
OQUENDO
& GARCÍA
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16. COOPERATIVA V. OQUENDO
DOCTRINA:
• Mientras está vigente una póliza de
seguro, cuando ocurre el evento incierto
que activa la póliza, el asegurador está
obligado a cumplir su compromiso al
asegurado por el término que acordaron
en la póliza.
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17. COOPERATIVA V. OQUENDO
El cumplimiento por la
aseguradora no puede estar
sujeto a que el asegurado siga
pagando las primas una vez
ocurra el suceso para el cual
se adquirió el seguro, pues ya
no hay riesgo envuelto.
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18. CARTA DE DERECHOS Y
RESPONSABILIDADES DEL
PACIENTE
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19. CARTA DE DERECHOS Y
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Artículo 7 (a)
Establece el requisito de
notificar al asegurado
con treinta (30) días de
anticipación en casos
de terminación o
cancelación.
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20. CARTA DE DERECHOS Y
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Artículo 7 (b)
Establece un período de
transición de noventa (90)
días, donde el asegurado
seguirá disfrutando de los
beneficios del plan o
proveedor en casos de
terminación o cancelación.
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21. Escena película The Rainmaker como
introducción al tema de rescisión.
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22. CANCELACIÓN VS. RESCISIÓN
Cancelación:
•Tiene efecto prospectivo.
•Ocurre en planes grupales e
individuales.
•Puede ser por falta de pago o
por terminación de la vigencia
de la póliza.
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23. CANCELACIÓN VS. RESCISIÓN
Rescisión:
•Tiene efecto retroactivo.
•Por lo general, ocurre en
planes individuales.
•Cuando intencionalmente se
miente o se omite información
importante en la solicitud.
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24. HONEST V. WILLFULLY
Casos de planes de California
A raíz de una serie de casos de
rescisión en California, los
Tribunales de ese estado
comienzan a hacer una
distinción entre «honest
mistake» y el «willfully
misrepresent material
information»
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25. SETTLEMENTS
HealthNet Kaiser
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26. REFORMA FEDERAL
Trae importantes
cambios y
protecciones en
beneficio del
asegurado
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27. REFORMA FEDERAL
Guaranteed
availability and
renewability
Tanto para planes grupales
como para planes
individuales.
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28. REFORMA FEDERAL
Impone requisitos
y parámetros de
notificación
Requiere 30 días de anticipación
a la cancelación y prohíbe la
notificación por correo
electrónico.
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29. REFORMA FEDERAL
Prohíbe la
rescisión
Aseguradora no puede rescindir
la póliza por errores menores
en la solicitud por parte del
patrono o individuo.
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30. RESCISIÓN
¿CUÁNDO SE JUSTIFICA?
Cuando el asegurado:
• Falla en pagar las primas a
tiempo.
• Ofrece información falsa u
omite información importante
intencionalmente.
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31. REFORMA FEDERAL
Garantiza
oportunidad de
apelación
Requiere que las aseguradoras
establezcan mecanismos de
apelación interna.
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32. REVISIÓN
La Reforma Federal también
garantiza el derecho al
asegurado a una revisión
externa de la decisión, esto
luego de finalizar el
proceso apelativo.
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33. REFORMA FEDERAL
NOTIFICACIÓN CANCELACIÓN APELACIÓN REVISIÓN
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34. VÍDEO: CASO DE ROBIN BEATON
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35. ¿ PREGUNTAS ?
¡ MUCHAS GRACIAS !
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36. “The Americans can
always be counted on
to do the right thing…
after they have
exhausted all other
possibilities.”
Winston Churchill

37. REFERENCIAS
Sitios web
• http://www.healthcare.gov/law/features/rights/cancellations/index.html
• http://www.primaryimmune.org/advocacy_center/pdfs/health_care_reform/Recission%20Restrictions%20UPDATED_20
101021.pdf
• http://mirhdeqpf.info/2011/curbing-insurance-cancellations-oeok/
• http://thehealthcareblog.com/blog/2009/05/29/cal-blue-shield-wins-recision-case-but-its-very-very-strange/
• http://attorneypages.com/hot/toc_719.htm
• http://www.healthcare.gov/glossary/04262011a.pdf
• http://www.healthcare.gov/index.html
• http://www.salud.gov.pr/Publicaciones/Leyes/Documents/Ley%20194%20-
%20Derechos%20y%20Responsabilidades%20del%20Paciente.pdf
• http://www.michie.com/puertorico/lpext.dll/lpra/1f120/1f123?f=templates&fn=document-frame.htm&2.0#JD_t26st1
• http://www.michie.com/puertorico/lpext.dll/lpra/1f120/20870?f=templates&fn=document-frame.htm&2.0#JD_t26st2
• http://www.ocs.gobierno.pr/ocspr/
• http://www.uhc.com/united_for_reform_resource_center/health_reform_provisions/non_discrimination.htm
• http://www.uhc.com/united_for_reform_resource_center/health_reform_provisions/consumer_protections_(rescissions).
htm
• http://attorneypages.com/hot/blue-shield-deny-policy-over-private-email.htm

38. REFERENCIAS
Vídeos
• http://www.youtube.com/watch?v=2H9ufue_1uI&feature=related
• http://www.youtube.com/watch?v=fEj-Mi7D_1o
• http://www.youtube.com/watch?v=dT_2GjSkzHE
• http://www.youtube.com/watch?v=LCYPC2BMmB8&feature=relmfu
• http://www.youtube.com/watch?v=yHKGi-qj4LY&feature=related
• http://www.youtube.com/watch?v=vgz1crsj8jg&feature=related
• http://www.youtube.com/watch?v=InlKf5tp6n4&feature=grec_index
• http://www.youtube.com/watch?v=9EQPrFR9KRo&feature=related
• http://www.youtube.com/watch?v=ASSDia-yQBE&feature=relmfu
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