Casos clínicos infección y lactancia materna

UNIDAD 3 LACTANCIA
MATERNA
RAUL ZUÑIGA VILLANUEVA
ACTIVIDAD 2:
4 CASOS CLINICOS DE INFECCION Y
LACTANCIA MATERNA

CASO1. MASTITIS CON CULTIVO POSITIVO A
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
SE DEJA ENLACE DEL CASO CLÍNICO COMPLETO.
http://www.enfermeria21.com/revistas/matronas/articulo/95/superando-obstaculo
s-en-la-lactancia-materna-caso-clinico/

PRESENTACIÓN DEL CASO
NOMBRE: MCGL, 37 años. Sin antecedentes personales ni familiares de interés.
NIEGA ALERGIAS. FM 5/28 días.
ANTECEDENTES: G2,P1,. Parto eutócico anterior. Lactancia materna hasta los 8
meses sin incidencias.
Tras un embarazo de bajo riesgo de curso fisiológico, EGB negativo, parto
eutócico el 20/08/14, desgarro de 1º, nace una niña de 3,350 kg, Apgar 9/10.
Inicia la lactancia materna en la primera hora tras el nacimiento.

INICIO DE PADECIMIENTO ACTUAL
Acude a su centro de salud a la visita postparto el 26/08/2014. Puerperio
fisiológico. Continúa con lactancia materna exclusiva, presenta grietas en ambos
pezones. Al no acudir con la recién nacida no se puede valorar la toma. Se
refuerza conceptos de lactancia materna en cuanto a la colocación y agarre
correcto.

INDICACIONES MÉDICAS INICIALES
Se recomienda para conseguir la cura de las grietas:
● Instrucciones para conseguir un buen agarre.
● Evitar discos absorbentes y dejar los pezones al aire el mayor tiempo
posible y/o usar conchas de lactancia.
● Lanolina 2 o 3 veces al día.
● Alternar posiciones de lactancia: balón de rugby, crianza natural, en
caballito… conseguir variar los puntos de presión y disminuir el dolor y
favorecer la cura de las grietas.
Se cita en cuatro días para ver su evolución y se recomienda acudir con
la recién nacida para valorar la toma.

PADECIMIENTO ACTUAL
El 29/08/2014 la mujer puérpera sigue presentando grietas en el pezón izquierdo,
que no han mejorado a pesar de llevar a cabo las recomendaciones y refiere un
dolor muy intenso “como pinchazos” que le hacen insoportable el
amamantamiento del pecho izquierdo, el cual la niña hace un día que lo rechaza y
no quiere mamar del mismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA
A la palpación, se aprecia una pequeña induración en el cuadrante superior
externo de la mama, sin dolor a la palpación, no presenta calor ni rubor. La grieta
del pezón derecho está cicatrizando y ya no le duele al mamar.
Se valora la toma: se observa un buen agarre y una succión eficaz en el pecho
que la lactante acepta.

TRATAMIENTO
● Vaciar eficazmente el pecho que rechaza la lactante con un sacaleches
eléctrico durante 20 minutos cada tres horas, para mantener la producción
de leche y evitar agravar el cuadro hasta que reanude la lactancia.
● Se le refuerza las instrucciones para conseguir un buen agarre.
● Animar a alimentar a demanda sin restricciones del pecho que acepta y
ofrecer el pecho afectado cada vez que tenga oportunidad. Se le informa
de los beneficios del contacto piel con piel para facilitar la lactancia y
conseguir un agarre espontáneo.

TRATAMIENTO
● Ibuprofeno cada ocho horas para controlar el dolor.
● Aplicación de compresas calientes justo antes de la toma y frío después.
● Descanso e hidratación adecuada.
● Cultivo de leche materna, la mujer prefiere que sea realizado por la
matrona, por lo que se cita el día 1/09/14 a las 8 a.m. para su extracción.

CULTIVO DE LECHE MATERNA
El 1/09/2014 se extrae el cultivo de leche materna:
● Lavado de manos.
● Tras tres horas desde la última toma, se extrae manualmente la leche de
ambos pechos, desechándose aproximadamente el primer mililitro y
recogiendo cada muestra en recipientes estériles, señalando en cada
recipiente la muestra del pecho derecho y del izquierdo.
● Se guarda en la nevera a -4 ºC hasta su recepción en el servicio de
microbiología del hospital de referencia.

SUSPENSIÓN DE LA LACTANCIA
El 4/09/2014, la médico de familia de la usuaria recibe una llamada de
la microbióloga del hospital, alertándola que las muestras recibidas de
leche materna tienen altas concentraciones de Staphylococcus aureus
aconsejándola que contacte con la puérpera para que abandone la
lactancia materna porque puede afectar a la lactante. La médico
prescribe según los resultados del antibiograma, amoxicilina- ácido
clavulánico cada ocho horas durante diez días e informa a la matrona
de la llamada.

DISCUSIÓN
EN EL PRESENTE CASO LA APARENTE INFECCIÓN SE PRESENTA EN LA
MADRE CON MASTITIS POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS QUE FUE LA
CAUSA DE LA SUSPENSIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA.
1. ANTES QUE NADA AL NO HABER GASTO PURULENTO O
HEMORRÁGICO EN LA MAMA NO EXISTE CONTRAINDICACIÓN ALGUNA
PARA SUSPENDER LA LACTANCIA MATERNA.
2. EL CUADRO CLÍNICO NO ORIENTA A UN ABSCESO MAMARIO YA QUE
NO SE REFIEREN DOLOR A LA PALPACIÓN Y NO HAY DATOS DE
INFLAMACIÓN SEGÚN LA EXPLORACIÓN FÍSICA, AUNQUE EXISTE
CONTRADICCIÓN AL REFERIR POR EL PACIENTE DOLOR INTENSO EN
EL INTERROGATORIO, POR LO QUE DEBERÍA DE DOCUMENTARSE
MEJOR.

DISCUSIÓN
3. AUNQUE EL CULTIVO PODRÍA SER UN RECURSO DIAGNÓSTICO
IMPORTANTE, NO HAY ESTANDARIZACIÓN REGULADA EN SU TOMA
ACTUALMENTE.
4. POR OTRO LADO AUNQUE LA COMADRONA ESTÉ CAPACITADA, AL SER
ELLA LA QUE TOME LA MUESTRA PUEDE RESULTAR CONTAMINADA O
MAL REALIZADA Y EL TIEMPO Y MEDIO DE TRASLADO DE LA MUESTRA NO
SE ESPECIFICAN.
5. EL STAPHYLOCOCCUS AUREUS ES UNA BACTERIA PRESENTE EN PIEL
Y MUCOSAS POR LO QUE PUEDE FÁCILMENTE CONTAMINAR UNA
MUESTRA POR PARTE DEL BEBÉ, LA MADRE, O DEL PERSONAL QUE LO
TOME.

DISCUSIÓN
6. NO EXISTE REPRESENTATIVIDAD EN LA MUESTRA YA QUE NO HAY
DATOS DE TELORREA CON PUS O SANGRE.
7. EL USO DE ANTIBIÓTICOS DEBE SER CAUTO DEBIDO A SU
SOBREUTILIZACIÓN YA QUE AUNQUE EL CULTIVO SEA POSITIVO SE DEBE
CORRELACIONAR CON EL ESTADO DEL PACIENTE.
8. LOS BETALACTÁMICOS Y LOS AINES, NO CONTRAINDICAN LA
LACTANCIA MATERNA.

DISCUSIÓN
9. SE MENCIONA QUE EL RECHAZO DEL PECHO UNILATERAL MATERNO,
POR PARTE DEL RECIÉN NACIDO, CONTINÚA PERSISTIENDO AÚN
POSTERIOR A LA RECUPERACIÓN DE LA MADRE POR LO QUE LA RAZÓN
DEBE DE ESCLARECER E INDAGARSE, OTORGANDO CONTINUIDAD A LA
LACTANCIA MATERNA.

SE PODRÍA LLEGAR A LA CONCLUSIÓN QUE TODO EL CUADRO CLÍNICO
DERIVÓ DE LA AUSENCIA DE LACTANCIA MATERNA.
ES DECIR AL NO HABER UNA CORRECTA TÉCNICA DE AMAMANTAMIENTO
APARECIÓ EL AGRIETAMIENTO DE LOS PEZONES Y AL NO HABER GASTO
DE LECHE ADECUADO, HUBO RETENCIÓN DE LECHE, OCASIONANDO
MASTOPATÍA INFLAMATORIA LEVE QUE SE PUDIERA HABER CORREGIDO
SOLO CON LA EVACUACIÓN DE LECHE Y CON AMAMANTAMIENTO
POSTERIOR CON LA TÉCNICA CORRECTA.

DE NINGUNA FORMA EN EL PRESENTE CASO SE DEBIÓ RETIRAR LA
LACTANCIA MATERNA.
LAS ÚNICAS INDICACIONES PARA SUSPENDER LA LACTANCIA EN EL
PRESENTE CASO SERÍAN:
TELORREA PURULENTA O SANGUINOLENTA
AFECCIÓN INTESTINAL DEL RECIÉN NACIDO CON PÉRDIDA DE
CONTINUIDAD DEL TUBO DIGESTIVO O ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN
INTESTINAL

RECHAZO DEL BEBÉ A LA LACTANCIA
EN ESTE CASO SE PRESENTA LA PECULIARIDAD DE QUE LA BEBÉ
RECHAZA UNA DE LAS MAMAS, Y CON CONGRUENCIA A LA
FISIOPATOLOGÍA, LA DE LA MAMA IZQUIERDA.
EN ESTE PUNTO CABE RECALCAR QUE SE ESPECIFICA QUE DESPUÉS DE
MEJORAR LA PACIENTE, LA BEBÉ CONTINUO CON ESTA CONDUCTA POR
LO QUE LA PATOLOGÍA MATERNA NO FUE LA CAUSA DEL RECHAZO, POR
EL CONTRARIO, EL RECHAZO AL AMAMANTAMIENTO DEL PECHO
IZQUIERDO COMPLICÓ EL CUADRO CLÍNICO AL NO EVACUARSE LA LECHE
MATERNA.

SEGUIMIENTO
SE SUGIERE CONTINUAR CON ASESORAMIENTO TÉCNICO PARA LA
LACTANCIA Y EN CASO DE PERSISTIR EL RECHAZO DE LA MAMA
IZQUIERDA CONTINUAR CON LA EVACUACIÓN CON TIRALECHE DE FORMA
MANUAL PARA EVITAR RECAÍDAS Y EVITAR LA PÉRDIDA DE PRODUCCIÓN
DE LECHE.

CASO 2. H1 N1 INFLUENZA
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-4634201000030
0022

Recién nacido (RN) varón pretérmino, de 36 semanas de gestación, nacido por
cesárea el 1 de julio de 2009 a las 2.30 horas, por sufrimiento fetal agudo y
oligoamnios.
APGAR 4 / 4 y 7 a los diez minutos. El RN, pesó 2,75 kg, adecuado para la EG,
hijo de madre con diagnóstico de infección por el virus de la influenza A
(H1N1) realizado por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en
transcripción reversa (RT-PCR) y tuberculosis pulmonar BAAR positivo, quién
desarrolló una insuficiencia respiratoria aguda con compromiso pulmonar grave,
permaneció con soporte ventilatorio

PADECIMIENTO ACTUAL
El RN desarrolló neumonía grave e insuficiencia respiratoria por lo que requirió
ventilación mecánica. El antecedente de historia gestacional, de la enfermedad
actual de la madre y del neonato, así como los exámenes de laboratorio iniciales,
establecen la presencia de neumonía congénita, ya que no hubo evidencia inicial
de distrés respiratorio por prematuridad, ni síndrome de aspiración de líquido
amniótico meconial o factores de riesgo para infección bacteriana.

TRATAMIENTO
El RN ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales el día 1 de julio,
con los diagnósticos de síndrome de distrés respiratorio, depresión neonatal
respiratoria y neumonía congénita.
ventilación mecánica para soporte ventilatorio y también soporte hemodinámico;
recibe terapia antimicrobiana empírica (una hora después del nacimiento) con
ampicilina 210 mg cada 12 horas vía endovenosa y cefotaxima 138 mg cada 12
horas vía endovenosa.
se agrega tratamiento antiviral con oseltamivir 12 mg cada 12 horas por vía oral,
iniciado a las 35 horas del nacimiento posterior a resultados confirmatorios de
infección por H1N1.

CONTACTO CON LA MADRE DIFERIDO
Al cuarto día de nacido, se recibe el informe de RT-PCR en tiempo real para el
virus de la influenza A (H1N1), con resultado positivo. El RN, por la gravedad de
su estado de salud (problema de depresión respiratoria y posterior síndrome de
distrés respiratorio agudo), no tuvo, en ningún momento, contacto con la
madre.
El RN evolucionó favorablemente, dejó la ventilación mecánica el día 03 de julio y
salió de alta a los 12 días de vida.

DISCUSIÓN
EN ESTE CASO AMBOS, MADRE E HIJO ESTÁN BAJO APOYO
VENTILATORIO.
LA FINALIDAD DE ESTE TRABAJO NO ES ESTABLECER EL ORIGEN DE LA
INFECCIÓN DE INFLUENZA H1N1 DEL RECIÉN NACIDO
SE MENCIONA CLARAMENTE QUE DESDE UN INICIO SE SEPARAN MADRE
E HIJO Y NO SE COMENTA SI POSTERIORMENTE HAY CONTACTO Y
LACTANCIA.
AUNQUE NO SE ESPECIFICA EL TRATAMIENTO DE LA MADRE SE INFIERE
EL OSELTAMIVIR Y ANTITUBERCULOSOS POR LOS DIAGNÓSTICOS DE
H1N1 Y TUBERCULOSIS ACTIVA CON BACILOSCOPIA POSITIVA.

DISCUSIÓN
EL DESENLACE Y EVOLUCIÓN DE LA MADRE NO SE COMENTA, Y
ASUMIENDO EL TRATAMIENTO TUBERCULOSO SE DEBIÓ CONTINUAR
CON LA EXTRACCIÓN DE LECHE HASTA OBTENER BACILOSCOPIA
NEGATIVA EN APROXIMADAMENTE 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO.
TAMBIÉN, LA EXTRACCIÓN DE LECHE MANTENDRÁ SU PROPIA
PRODUCCIÓN Y ESTIMULARÁ LA LIBERACIÓN DE OXITOCINA PARA
EVITAR HEMORRAGIA UTERINA.
EL CONTAGIO DE LA TUBERCULOSIS Y EL VIRUS H1N1 NO SE DA A
TRAVÉS DE LA LACTANCIA MATERNA, SINO POR EL CONTACTO CON
FOMITES O FLUSH DE LA MADRE.

CONCLUSIÓN
EN ESTE CASO ASUMO LA GRAN IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA
MATERNA DEBIDO A QUE LA MADRE HABRÍA GENERADO CÉLULAS
SENSIBILIZADAS Y ANTICUERPOS QUE PUDIESEN HABER APOYADO AL
RECIÉN NACIDO CONTRA EL VIRUS DE INFLUENZA Y SE HUBIERA
EVITADO EL CONTAGIO DE TUBERCULOSIS CON TRATAMIENTO
MATERNO HASTA OBTENER LA BACILOSCOPIA NEGATIVA.
LA CONDICIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA DE LA MADRE NO HABRÍA
SIDO UN IMPEDIMENTO PARA LA LACTANCIA, YA QUE SE CUENTA CON
EXTRACTORES (manuales o eléctricos) QUE HUBIESEN ESTIMULADO LA
PRODUCCIÓN DE LECHE Y EVITADO LA MASTITIS OBSTRUCTIVA O
INFECCIOSA.

EL RECIÉN NACIDO CON APOYO VENTILATORIO NO CONTRAINDICA LA
LACTANCIA MATERNA YA QUE LA ÚNICA CONTRADICCIÓN EN EL RECIÉN
NACIDO PARA RECIBIR LECHE MATERNA ES LA DISFUNCIÓN DEL TRACTO
GASTROINTESTINAL, POR LO QUE SE PUDO HABER OTORGADO POR
SONDA OROGÁSTRICA O NASOGÁSTRICA EN CASO DE SEDACIÓN Y VÍA
ORAL EN EL PROCESO DE DESTETE DEL VENTILADOR QUE PUDIESE
HABER CONTINUADO HASTA LA TOTAL RECUPERACIÓN DEL BINOMIO.
LA INMUNOTERAPIA ES COSTOSA Y LA LECHE MATERNA TE LA OTORGA
DE FORMA NATURAL PARA LAS PRESENTES Y FUTURAS ENFERMEDADES
POR LO QUE HAY QUE PRESERVARLA.

CASO 3 SÍFILIS
SE DEJA ENLACE DEL CASO CLÍNICO COMPLETO
http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol9_supl2_03/casos/c5_v9_supl203.htm

Paciente RYP, de un año y 5 meses, que es traído al cuerpo de guardia de
pediatría por presentar lesiones en los espacios interdigitales de los pies,
eritemato-pústulo-exudativas y vegetantes, con la sospecha de micosis. Se
solicita valoración por el dermatólogo, constatándose además lesiones pápulo
vegetantes en comisuras labial y región perianal; se decide su ingreso con la
impresión diagnóstica de secundarismo sifilítico.

EXAMEN FÍSICO
Se constata poliadenopatías y discreta hepatomegalia con lesiones pápulo
vegetante en las comisuras labiales y región perianal.
También la madre presentaba lesiones cutáneas típicas de secundarismo sifilítico
(leucoderma sifilítica) y adenopatías. Como dato de interés se recoge que el
niño recibió lactancia materna hasta el año de edad y en ocasiones
posteriormente. La conducta social e higiénica de la madre resultó ser pésima,
caracterizándose por la promiscuidad y la poca atención a su hijo.

LABORATORIOS
Serología(VDRL), campo oscuro de lesiones, ecografía abdominal, hemograma,
V.S.G., TGP, VIH, Ag de superficie para hepatitis B, y Rx de huesos largos.
También se indica serología(VDRL) a la madre
Se revisó la historia clínica de la madre durante el embarazo y el puerperio,
siendo todos sus estudios serológicos no reactivos.

RESULTADOS
Serología(VDRL) reactiva 1: 64 dil, campo oscuro de lesiones: se observan
estructuras espirales compatibles con Treponema Pallidum, ecografía: hígado que
rebasa 28 mm el reborde costal, hemograma con diferencial: Hb 94 g/l , leucocitos
10,6 x10 9
/l (p-0,25; l-0,71; eo-0,04), V.S.G. 44mm/h. Serología de la madre 1:32
dil. El resto de los estudios resultaron negativos.

ANÁLISIS Y TRATAMIENTO
Se entrevista a la madre del niño por la posibilidad de que esta Infección de
Transmisión Sexual (ITS) se hubiera transmitido mediante abusos lascivos de
algún adulto, pero no se confirma esta posibilidad. Se tiene en cuenta la
trasmisión congénita, pero la madre durante el embarazo y el puerperio, no
presentó manifestaciones de la enfermedad y las serologías realizadas como está
establecido resultaron negativas; además, la sífilis congénita resulta de mayor
gravedad y las manifestaciones de secundarismo no suelen demorar tanto en
aparecer. Se le impuso el tratamiento normado con penicilina rapilenta por 10
días y también a la madre; ambos remitieron su cuadro clínico rápidamente

DISCUSIÓN
LA SÍFILIS MUY DIFÍCILMENTE SE PUEDE TRANSMITIR POR LACTANCIA
MATERNA Y EN ESTE CASO TRATAN DE ADJUDICAR EL MODO DE
TRANSMISIÓN AL AMAMANTAMIENTO, DESCARTANDO TODAS LAS OTRAS
POSIBILIDADES.
NO SE EXPONE LA TÉCNICA DE AMAMANTAMIENTO NI LA PRESENCIA DE
TELORREA CON PUS Y SANGRE QUE PODRÍA CONTRAINDICAR EL
AMAMANTAMIENTO ASÍ COMO LESIONES EN MAMAS.

DISCUSIÓN
EN ESTE CASO SE TRATA DE LACTANTE DE 1 AÑO Y 5 MESES DE EDAD EL
CUAL NO HA TERMINADO DE DESARROLLAR SU SISTEMA INMUNE POR LO
QUE LA LACTANCIA MATERNA DEBE PROCURAR CONTINUAR Y TODAVÍA
MÁS SI SE ESTÁ INFECTADO POR TREPONEMA PALLIDUM.
EL TRATAMIENTO CON PENICILINAS DEL BINOMIO NO CONTRAINDICAN EL
AMAMANTAMIENTO.

EN ESTE CASO COMO EN LOS ANTERIORES SE OBSERVA EL
DESCONOCIMIENTO DE TODOS LOS BENEFICIOS DE LA LACTANCIA
MATERNA COMO TRATAMIENTO COADYUVANTE Y SE DESCONOCEN LAS
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA MISMA.
LA FALTA DE MADUREZ DEL SISTEMA INMUNE ES LA PRINCIPAL
INDICACIÓN PARA CONTINUAR LA LACTANCIA EN ESTE CASO YA QUE LA
MADRE PROVEERÁ DE LAS NECESIDADES INMUNOLÓGICAS.

LA LECHE MATERNA PROVEE UN TRATAMIENTO INMUNE NATURAL CON
CÉLULAS SENSIBILIZADAS Y ANTICUERPOS DE ORIGEN MATERNO LA
CUAL YA ESTUVO EXPUESTA.
LA CONDICIÓN DEL INFANTE NOS HACE VALORAR PROBABLEMENTE DE
ABUSO INFANTIL POR NEGLIGENCIA Y NO DEBERÍA DESCARTARSE
COMPLETAMENTE ESTÁ POSIBILIDAD ADJUDICANDO EL CONTAGIO AL
AMAMANTAMIENTO SIN DATOS CLÍNICOS QUE LO APOYEN.

CASO 4. FIEBRE Y SEPSIS PUERPERAL
https://revistas.unal.edu.co/index.php/care/article/download/51021/56304

Paciente femenina de 19 años.
con estado civil unión libre
escolaridad carrera técnica
primigestante, gestación de 39.9 semanas, siete controles prenatales y sin
antecedentes de importancia, quien asiste a consulta por inicio de trabajo de
parto; además, refiere episodios persistentes de deposiciones líquidas —cuatro al
día— y niega otra sintomatología.

EXPLORACIÓN FÍSICA
En el examen físico de ingreso se encuentra paciente con peso de 70kg, índice
de masa corporal de 27.3, signos vitales normales, dolor a la palpación
generalizada de abdomen, sin signos de irritación peritoneal y altura uterina de 32
cm.
Se valora feto único longitudinal, cefálico y frecuencia de 125 lat/min. Se realiza
especuloscopia y se halla flujo blanco homogéneo sin amniorrea.
En el tacto vaginal se encuentra cuello cerrado, corto y membranas íntegras.
Se hospitaliza con diagnóstico de embarazo a término en preparto y se define la
inducción de trabajo de parto.

EXPLORACIÓN FÍSICA A LOS 4 DÍAS
POSTERIOR A ALTA DE PUERPERIO
FISIOLOGICO
la paciente consulta a urgencias por dolor abdominal de media hora de
evolución con predominio en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, asociado a un
episodio de emesis y fiebre no cuantificada.
Ingresa normotensa, taquicardia, afebril, con mamas congestivas secretantes,
abdomen blando y doloroso a la palpación de fosa iliaca derecha, con
Blumberg dudoso y útero tónico
Tacto vaginal con cuello corto y permeable a cavidad dos dedos en el que se
palpan coágulos en canal cervical y loquios hemáticos escasos no fétidos.

DIAGNÓSTICOS
Se hospitaliza con impresión diagnóstica de dolor abdominal en estudio,
hematometra vs. endometritis postparto vs. apendicitis aguda y congestión
mamaria

PARACLÍNICOS
Los paraclínicos muestran hemograma.
con leucocitos de 9980/mm3 , neutrófilos 73%.
Hb 14mg/dl, Hcto 41%, Plaquetas 293000/mm3.
PCR 37 y uroanálisis normal.
En ecografía transvaginal se evidencia útero de 13 cm de longitud y endometrio
engrosado hiperecóico de 24mm

TRATAMIENTO
Se considera diagnóstico de loquiómetra sin sobreinfección por el
engrosamiento de la cavidad endometrial.
Se realiza legrado obstétrico, en el que encuentran restos ovulares en cantidad
moderada con un cotiledón placentario de olor fétido.
Por estos hallazgos se diagnostica endometritis y se inicia manejo antibiótico
con clindamicina y gentamicina, por tres y cuatro días respectivamente, con
adecuada evolución clínica por lo que se da salida.

SEGUIMIENTO
Al día 27 postparto consulta a urgencias por “dolor bajito”, refiere cuadro clínico
de un día de evolución dado por pico febril no cuantificado y escalofríos; también
refiere sangrado genital no fétido, dolor tipo punzada en ambas mamas y
estreñimiento desde hace dos días.

EXAMEN FÍSICO
Tensión arterial de 93/62 mmHg, frecuencia cardiaca de 108/min, frecuencia
respiratoria de 18/min y temperatura de 36.7°C;
Senos simétricos, blandos, sin signos de infección, levemente dolorosos al
tacto y con galactorrea; dolor en hipogastrio;
Vagina hipertérmica, con dolor a la movilización cervical y a la palpación de
anexos, sin sangrado, y secreción uterina fétida.
Se hospitaliza con impresión diagnóstica de sepsis de origen obstétrico,
infección puerperal tardía y salpingitis vs. absceso tuboovárico. Se inicia
manejo antibiótico con clindamicina y gentamicina.

PARACLÍNICOS
Los paraclínicos muestran uroanálisis no sugestivo de infección y contaminado.
PCR 16, hemograma con leucocitos de 13.130/mm3 , neutrófilos 69%.
Hb 13.9mg/dl, Hto 39.8% y Plaquetas 209000/mm3

TRATAMIENTO
Se cambia el manejo a piperacilina-tazobactam y se adiciona azitromicina para
cubrimiento de Chlamydia trachomatis.
Se considera paciente con sepsis puerperal dada por taquicardia, taquipnea y
leucocitosis.
se solicitan paraclínicos para complementar perfil de sepsis, hemocultivos,
ecografía transvaginal y se inicia tromboprofilaxis.

PARACLÍNICOS
Gases arteriales muestran pH: 7.45, PO2: 50.2%, PCO2: 25.9, HCO3: 18.2, BE:
12 mEq/L, delta hidrogeniones: +4.57, saturación: 87.7% con FiO2: 0.21. El
médico que valora la paciente interpreta estos datos como equilibrio
acidobásico, con hipoxemia, hipoperfusión tisular —lactato 1.2, con punto de
corte 1.0— y disfunción pulmonar leve —PaFi: 238— con pruebas de coagulación
normales.

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
En la ecografía transvaginal se encuentra útero normal, endometrio normal, no
masas anexiales, fondo de saco posterior y fosa ovárica derecha con colección
de líquido de 7cm3 .
Rayos X de tórax se encuentran infiltrados intersticiales múltiples sin signos de
consolidación.

DIAGNÓSTICO
Se diagnostica sepsis severa por disfunción pulmonar leve con PAFI de 238 sin
compromiso de otros órganos.
Por hallazgos eco- case reports e. 1.20 gráficos se descarta absceso tuboovárico.
Al segundo día de hospitalización, la paciente refiere intenso dolor en fosa iliaca
derecha, se encuentra afebril, con hipotensiones sostenidas —tensión arterial
media (TAM) de 62 mmHg— asociadas a taquicardia, taquipnea y ausencia de
diuresis por lo que se reposicion de volumen y aminas.
Se traslada a unidad de cuidados intermedios para reanimación y se sospecha
diagnóstico de miometritis puerperal.

LAPAROTOMÍA POR PERSISTENCIA DE
SÍNTOMAS
En la laparotomía exploratoria se encuentra útero de aproximadamente 8cm de
longitud, de superficie rosada, bien perfundido, ovarios de aspecto normal,
trompas ligeramente edematosas y eritematosas con membranas
fibrinopurulentas en fimbrias y fosas iliacas.
Líquido turbio en fondo de saco posterior y membranas fibrinopurulentas
interasas escasas, apéndice y vesícula de aspecto normal. Se toman dos
muestras para cultivo.

DIAGNÓSTICO POS-LAPE
Se diagnóstica una pelvi-peritonitis secundaria a salpingitis puerperal, se
realiza lavado de cavidad, se decide no realizar histerectomía dado el aspecto
normal del útero y se deja laparostomía con bolsa de Bogotá.

SEGUNDA LAPE CON LAVADO QX
En el segundo lavado quirúrgico, a las 24 horas, se encuentran trompas con
mejoría de edema y eritema, membranas fibrinopurulentas escasas en fimbrias y
fosas iliacas, infundíbulos pélvicos de aspecto normal y líquido serohemático en
fondo de saco posterior del cual se toma muestra para cultivo.
Se realiza punción del útero obteniendo material endometrial de aspecto hemático
no fétido que se envía a cultivo, se retira material de sutura y bolsa de Bogotá y
se hace cierre de laparotomía.

EVOLUCIÓN
Al quinto día de hospitalización, se evidencia reactivación de función
gastrointestinal y se inicia destete progresivo de vasopresor y disminución de
aporte hídrico, con sepsis puerperal tardía y tolerancia adecuada
Paraclínicos seriados de control que muestran mejoría progresiva; los
hemocultivos resultaron negativos a las 48 horas.

RESULTADOS DE CULTIVO
Al séptimo día de hospitalización, se recibe reporte de cultivo de líquido
peritoneal que muestra crecimiento escaso de levaduras a 48h de incubación;
la paciente continúa con mejoría clínica, tolera destete completo de vasopresor,
inicia bipedestación, presenta adecuada tolerancia a dieta blanda, función
gastrointestinal normal, disminución marcada de dolor abdominal y cese completo
de sangrado vaginal por lo cual se decide traslado a piso.

RESULTADOS DE CULTIVO
Al noveno día se recibe resultado de cultivo de líquido peritoneal que reporta
Candida spp. multisensible. Se considera contaminación dada la satisfactoria
evolución clínica y paraclínica de la paciente, quien completa esquema antibiótico
por diez días sin complicaciones y se da de alta.

CAUSAS DE FIEBRE PUERPERAL
Las causas identificadas de fiebre puerperal se encuentran asociadas a focos
infecciosos genitales, como es el caso de la endometritis, corioamnionitis,
abscesos pélvicos, tromboflebitis pélvica séptica, peritonitis, infección de
episiotomía y sitio operatorio-
Otras causas no asociadas al tracto genital como son las infecciones de vías
urinarias, mastitis, trombosis venosa profunda, infección de sitio de venopunción,
colecistitis, apendicitis, infecciones del tracto respiratorio, endocarditis reumática,
miocarditis, otras enfermedades infecciosas —malaria, tuberculosis, VIH—,
enfermedades neoplásicas malignas o fiebre inducida por medicamentos (5). A
pesar de que no hay una definición

DISCUSIÓN
EL CASO CLÍNICO, NO CONTEMPLA LOS PROBLEMAS NI TRATAMIENTO DE
LA MASTITIS, EL CUAL EN UN PRINCIPIO SE CONSIDERABA COMO UNO DE
LOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA ETIOLOGÍA DE LA FIEBRE
PUERPERAL.
EL TRATAMIENTO ESTABLECIDO FUE EMPÍRICO Y NO LOGRA
IDENTIFICARSE LA CAUSA DE LA PATOLOGÍA.
DURANTE LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE SE CONTINUÓ REFIRIENDO
SÍNTOMAS RELACIONADOS A MASTITIS NO OTORGANDO TRATAMIENTO
NI MAYOR IMPORTANCIA

DISCUSIÓN
AL NO HABER ENCONTRADO UN FOCO INFECCIOSO, NO SE DESCARTA LA
POSIBILIDAD DE MASTITIS INFECCIOSA YA QUE NO SE ESTUDIÓ ESTA
POSIBILIDAD.
LOS LÍQUIDOS Y FLUIDOS CORPORALES NO DIERON CAUSA DEL AGENTE
INFECCIOSO EN LOS CULTIVOS.
LA LACTANCIA MATERNA PREVIENE EL ORIGEN O AGREGACIÓN DE
PATOLOGÍA MAMARIA EN EL PUERPERIO Y PROVEE CONTRACCIÓN
UTERINA QUE EVITA LA HEMORRAGIA UTERINA.
LOS MEDICAMENTOS OTORGADOS EN EL PRESENTE CASO, NO
CONTRAINDICAN LA LACTANCIA.

DISCUSIÓN
LA LEUCOCITOSIS QUE PRESENTA LA PACIENTE NO ES
CUANTITATIVAMENTE IMPORTANTE EN NINGUNO DE LOS DOS REPORTES
QUE SE PRESENTAN, PERO DEBIDO A LOS SIGNOS VITALES CON
HIPOTENSIÓN Y TAQUICARDIA PERSISTENTES CON HIPOXEMIA POR
GASOMETRÍA, SE CATALOGA COMO SEPSIS, AUNQUE NO SE LOGRA
INTEGRAR EL DIAGNÓSTICO POR QUE NO SE DEMUESTRA EL FOCO
INFECCIOSO.
ES IMPORTANTE CONSIDERAR QUE LA PACIENTE CURSA PUERPERIO
DONDE PUEDE HABER LEUCOCITOSIS LEVE Y PROTEÍNA C REACTIVA
ELEVADA DE FORMA FISIOLÓGICA.

LA RAZÓN POR EL QUE ENCUENTRO ESTE CASO IMPORTANTE, ES QUE
ES TAN FLORIDA LAS POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS QUE AL FINAL NO
SE ENCONTRÓ Y DEMOSTRÓ LA ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA.
Y COMO EN MUCHOS CASOS QUE REVISE, EN CASI NINGUNO SE LE DA LA
IMPORTANCIA A LA LACTANCIA MATERNA, MUCHAS VECES NI SE
MENCIONA, CAYENDO EN SESGOS DE INFORMACIÓN, DIAGNÓSTICOS Y
FALTA DE INTEGRACIÓN EN EL TRATAMIENTO.
LA MASTITIS ES LA SEGUNDA CAUSA DE FIEBRE PUERPERAL SOLO
DESPUÉS DE INFECCIONES OBSTÉTRICAS.

NO SE MENCIONA EN NINGÚN MOMENTO SI SE CONTINUÓ CON LA
EXTRACCIÓN DE LECHE O LACTANCIA MATERNA, LA CUAL SE DEBE
INDICAR LA CONTINUACIÓN DESDE EL INICIO DEL CASO YA QUE PUDO
HABER PREVENIDO MUCHAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL
PUERPERIO COMO EL SANGRADO UTERINO Y LA MASTITIS UNAS DE LAS
PRINCIPALES CAUSAS DE FIEBRE PUERPERAL.
EN EL ESTADO SÉPTICO EL APORTE CALÓRICO DEBE VALORARSE
DURANTE LA LACTANCIA YA QUE SE REQUIERE MAYOR APORTE
CALÓRICO.

BIBLIOGRAFÍA
http://www.enfermeria21.com/revistas/matronas/articulo/95/superando-obstaculos-en-la-lactancia-matern
a-caso-clinico/
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342010000300022
http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol9_supl2_03/casos/c5_v9_supl203.htm
https://revistas.unal.edu.co/index.php/care/article/download/51021/56304
http://proyectos.cuaed.unam.mx/lic_medcirujano/moodle/pluginfile.php/1474/mod_assign/intro/infecciones
_u3.pdf
http://proyectos.cuaed.unam.mx/lic_medcirujano/moodle/pluginfile.php/1474/mod_assign/intro/capitulo22_
infecciones_u3.pdf

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