Discover how to assess the hemodynamics of a patient through echocardiography.

1. HEMODINAMIA A TRAVÉS
DE ECOCARDIOGRAFIA
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

2. Definición
La hemodinamia es el estudio de los
volúmenes y presiones de la sangre dentro
del corazón.

4. El teorema de Bernoulli
El ecocardiograma NO puede medir de
forma directa la presión de la sangre dentro
del corazón. Lo que en realidad mide el
Doppler es la velocidad con la que se
mueve la sangre (los glóbulos rojos) dentro
del corazón.

5. Ecuación de Bernouilli

6. Ecuación de Bernouilli para
ecocardiografía

9. Cuándo no son validos los
supuestos?
①Cuando hay una estenosis tubular larga,
ya que habría que tener en cuenta la
aceleración de flujo.
②Cuando aumenta de forma importante la
densidad de la sangre.
③Cuando V1 en realidad sí es una
velocidad significativa.

10. Gradiente pico

11. Gradiente medio

12. Flujos intracardiacos
El Doppler permite
calcular flujos, es decir,
el volumen de sangre
que pasa por una
estructura en el
corazón.
Flujo = Área x Integral

13. Flujos intracardiacos
Para hacer el cálculo se
necesitan dos medidas:
– El diámetro de la
estructura por donde
pasa el flujo.
– La curva Doppler
realizada con pulsado
con la muestra
obtenida exactamente
en el mismo punto en
el que se hizo la
medida.

15. Cálculo del área

16. La altura de
la columna:
integral de la
señal
Doppler

17. Fórmula para el cálculo de
flujos intracardiacos
Flujo = 0,785 x D2 x integral
Flujo = 0,785 x 2 x

18. Puntos
habituales
de medida

19. Cálculo del volumen sistólico del
ventrículo izquierdo
• Diámetro = 2 cms
• Integral = 21 cms
• Vsistólico = 0,785 x 22 x 21 = 65,9ml

20. Cálculo del gasto cardiaco
izquierdo

21. Cálculo del índice cardiaco
izquierdo

22. Conservación del flujo
En un corazón normal, el volumen de flujo
se conserva en las cuatro válvulas
cardiacas. Cuando en un segmento del
árbol circulatorio el diámetro se reduce, el
flujo se acelera y la integral de flujo
aumenta, de tal manera que el producto de
área por integral se mantiene siempre
constante.

24. Concepto de volumen regurgitante

26. VRegurgitante = VTotal -
VEfectivo
= -

27. Cálculo del
volumen
regurgitante

28. Receta para el cálculo del volumen
regurgitante en la insuficiencia
mitral
1. Medir el diámetro del anillo mitral (apical 4C en diástole).
2. Obtener el Doppler pulsado del flujo de la mitral a nivel del anillo.
3. Calcular el flujo de llenado de la válvula mitral:
Flujo llenado mitral = 0.785 x D2
MITRAL x IVTMITRAL
4. Medir el diámetro del anillo aórtico (paraesternal eje largo).
5. Obtener el Doppler pulsado del flujo aórtico a nivel del anillo.
6. Calcular el flujo sistólico aórtico:
Flujo llenado aórtico = 0.785 x D2
AORTICO x IVTAORTICO
7. Calcular el volumen regurgitante:
VR = Flujo llenado mitral - Flujo eyección aórtico
8. Calcular la Fracción regurgitante:
FR = Flujo regurgitante/Flujo de llenado mitral

29. Concepto de orificio regurgitante
Flujo = Área x Integral
Volumen regurgitación = Área regurgitación x Integral
regurgitación
Volumen regurgitante = Orificio regurgitante x Integral insuficiencia
Orificio regurgitante = Volumen regurgitante
Integral insuficiencia

30. Cuantificación de los cortocircuitos

31. Cuantificación de los cortocircuitos
QP = QP es el flujo en la circulación pulmonar
QS QS es el flujo en la circulación sistémica
= 0,785 x x
.
0,785 x x

32. Ejemplo de cálculo de la relación
QP/QS
QP/QS = Volumen derecho/ Volumen Izquierdo
Para el lado derecho se usa la pulmonar:
TSVD: 1,6 cms
ITVP: 56cms
VPulm: 0,785 x 1,62 x 56 =
113 ml
Para el lado izquierdo se usa la aórtica:
TSVI: 1,5 cms
ITVAo: 25 cm
VAo: 0,785 x 1,52 x 25 =
44 ml
QP/QS= 113/44 = 2,5

33. La ecuación de continuidad
El flujo se conserva en los diferentes
segmentos del árbol circulatorio, de tal
manera que, cuando en un segmento el
área disminuye, la velocidad del flujo
aumenta y viceversa.

36. La ecuación de continuidad en la
estenosis aórtica

37. La ecuación de continuidad en la
estenosis aórtica

38. Ejemplo de cálculo de área valvular
aórtica

39. La ecuación de continuidad en la
estenosis mitral
Flujo V mitral = Flujo Tracto Salida VI

40. Ejemplo de cálculo de área valvular
mitral

41. PISA (Proximal Isovelocity Surface
Area)

42. PISA
• Cuando un flujo se acelera para pasar por un orificio
de pequeño tamaño, las partículas del flujo que tienen
la misma velocidad tienen una forma en el espacio de
hemiesfera.
• Si se puede calcular la energía de una de las
hemiesferas del flujo, este valor se puede utilizar para
calcular el flujo y el tamaño del orificio donde se
acelera el flujo.
• Según el flujo se acelera para acercarse al orificio,
cuando alcanza la velocidad de Nyquist la
representación del Doppler cambia de color. En ese
punto exacto se puede medir el radio de la hemiesfera
y su velocidad.

46. Utilidad
Se puede utilizar para evaluar la gravedad
de la regurgitación mitral, tricúspidea y
aórtica.

47. ORE
• Flujo total orificio = Flujo total hemiesfera
• Área orificio x V flujo orificio = Área hemiesfera x V
flujo hemiesfera
• ORE x V máx. insuficiencia = Superficie hemiesfera
x V aliasing

48. Qué velocidad usar?

49. PISA en insuficiencia mitral

50. Cálculo del volumen regurgitante
por PISA
• Flujo = Área x Integral
• Volumen regurgitante = ORE x Integral regurgitación
• Volumen regurgitante = 0,76 x 136 = 103ml

51. Dos
formas de
calcular
lo mismo

52. Receta para cuantificación de la IM
por PISA
1. Obtener un buen plano de la insuficiencia mitral.
2. Ajustar la imagen para tener un buen PISA.
3. Hacer zoom sobre la válvula.
4. Modificar la línea de base, moviéndola en la
dirección del flujo
5. Medir el radio de la hemiesfera en el momento
en el que es más grande.
6. Obtener el flujo de la insuficiencia mitral y medir
la velocidad máxima y la integral del flujo.
7. Calcular el orificio regurgitante.
8. Calcular la fracción regurgitante.

53. Método simplificado para cálculo
del PISA

54. Más simple aún...
• Un método simple para determinar la
gravedad de la insuficiencia de la válvula,
especialmente regurgitación mitral, es
medir el radio de PISA. En caso de
regurgitación mitral es leve si el radio es
<0,4 cm y grave cuando > 1 cm.

55. PISA en la estenosis mitral
• Flujo total orificio = Flujo total hemiesfera
• Área orificio x V flujo orificio = Área hemiesfera x V flujo
hemiesfera
• Área mitral x V máx. estenosis = Superficie hemiesfera x V
aliasing

56. A tener en cuenta

57. Ventajas y limitaciones
• Parece ser una estimación de la regurgitación valvular
bastante independiente de los factores
hemodinámicos, etiología de la enfermedad y la
presencia de múltiples alteraciones de la válvula.
• Se puede utilizar en el centro, así como en chorros
excéntricos.
• Se trata de una estimación cuantitativa de la gravedad
de la lesión con una reproducibilidad aceptable.
• Si el orificio de la válvula no es plana o circular, la
zona de convergencia de flujo no será hemisférica.
• Los errores en el cálculo del radio de PISA se elevan
al cuadrado.

58. Tiempo de hemipresión

59. Tiempo de hemipresión

62. Cálculo de la presión sistólica de la
arteria pulmonar

63. Condiciones
①Que no haya estenosis pulmonar. Si la
válvula pulmonar es normal, la PSAP es
la misma presión que la presión sistólica
del ventrículo derecho.
②Que haya insuficiencia tricúspide. Se
debe medir el gradiente máximo usando
la velocidad máxima de flujo.

64. PSAP
PSAP = 4 V2máx IT + Presión
AD

65. Cómo estimar la presión de la
aurícula derecha?
Diámetro de vena
cava inferior
Colapso con la
inspiración
PAD estimada
≤2,1cms > 50% 0-5mmHg
≤2,1 cms < 50% 5-10mmHg
≥2,5 cms >50% 5-10mmHg
≥2,5 cms <50% 15mmHg

66. Cálculo de la presión diastólica de
la arteria pulmonar
PDiastólica AP
= PEstimada AD + 4 V2Insuf pulmonar

67. Cálculo de la presión diastólica en
aurícula izquierda
PDiastólica AI
= PDiastólica Ao - Gradiente Ao-VI

68. Ejemplo de cálculo

69. Cálculo del dp/dt
“Cuanto mejor sea la contractilidad del
ventrículo más rápido genera presión y la
curva de flujo necesita menos tiempo para
llegar al pico de velocidad”

70. Condiciones
① Es necesario que exista insuficiencia
mitral.
② Se debe obtener una curva Doppler
adecuada, preferentemente con jets
centrales.

71. dp/dt = ΔP = 36 – 4 = 32
t t t

72. Valor normal

73. Cálculo del índice de Tei

75. Valores normales

76. Gracias