Anesthetic considerations in aortic surgery

Consideraciones anestésicas
en cirugía de aorta torácica
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

¿Para qué sirve la aorta?
Sirve:
1. Como un recipiente conductor
2. Como una bomba pasiva secundaria
debido a su retroceso elástico (la onda de
pulso se transmite distalmente a
aproximadamente 5 m/s, superando la
velocidad de flujo sanguíneo aórtico de
40 a 50 cm/seg).
Augoustides JG, Pantin EJ, Cheung AT. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online
Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 637-664

Efecto Windkessel
Forma de la onda de presión sanguínea
arterial como reflejo de la interacción entre
el volumen sistólico y la distensibilidad de la
aorta y grandes arterias elásticas (vasos
Windkessel).

Tres elementos del modelo de
Windkessel
1) Oposición a flujo pulsátil (impedancia)
2) Cambio en el volumen de la aorta para
un cambio dado en la presión de
distensión (distensibilidad)
3) Resistencia de las arterias periféricas

Se asumen valores para los tres elementos
del modelo de Windkessel basados en la
edad, el ritmo cardíaco, la presión arterial
media y la forma de la onda de presión
aórtica

Anatomía
① La aorta ascendente tiene unos 9 cm de largo y comprende
la raíz aórtica y la aorta ascendente.
② El origen de la arteria innominada marca el final de la aorta
ascendente y el comienzo del arco aórtico.
③ El istmo aórtico es el segmento de la aorta donde el arco
aórtico distal se convierte en la aorta torácica descendente.
④ En el istmo aórtico, la aorta ascendente relativamente móvil
y el arco se unen a la aorta torácica descendente que se fija
a la jaula torácica posterior por reflexiones pleurales, las
arterias intercostales, el ligamento arterioso y la arteria
subclavia izquierda.
⑤ Los barorreceptores aórticos responden a una presión
umbral mayor y por lo tanto son menos sensibles en
comparación con los receptores de los senos carotideos.

Consideraciones
preanestésicas
Las enfermedades aórticas proximales a la
arteria carótida izquierda se abordan
típicamente a través de una esternotomía
mediana, mientras que las enfermedades
aórticas distales a este punto usualmente se
acercan a través de una toracotomía
izquierda o incisión toracoabdominal.

Consideraciones
preanestésicas
1) Debido a que la isquemia miocárdica es un
importante predictor de los resultados
perioperatorios, los pacientes con evidencia de
isquemia miocárdica deben someterse a una
evaluación adicional para determinar el grado y
la gravedad de la enfermedad arterial coronaria
(recomendación ACC/AHA Clase I, nivel de evidencia C).
2) Si CAD significativa es responsable de un
síndrome coronario agudo, la revascularización
está indicada antes o concomitante con el
procedimiento aórtico torácico (recomendación ACC/AHA
Clase I, nivel de evidencia C)

Medicaciones
1) Inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina y bloqueadores de los receptores
de angiotensina: interrumpir el día antes de la
cirugía
2) Todos los hipoglucemiantes orales: interrumpir la
noche anterior a la cirugía.
3) Metformina: suspender el día antes de la cirugía
4) Si un paciente está recibiendo insulina:
administrar el 50% de la dosis típica de la
mañana el día de la cirugía
5) Warfarina: interrumpir 5 días antes de la cirugía

Medicaciones
Aspirina y el clopidogrel:
deben interrumpirse 7 días antes de la
cirugía.

Debido a que los procedimientos aórticos
torácicos pueden dar lugar a sangrado masivo y
colapso cardiovascular, es esencial tener
disponibilidad inmediata de:
1. Glóbulos rojos empaquetados,
2. Acceso vascular de gran calibre,
3. Monitorización invasiva de la presión arterial y
4. Acceso venoso central.

1. Para potenciales evocados motores
(MEP): anestesia intravenosa total con
propofol y un narcótico como
remifentanilo, sin bloqueo neuromuscular
2. Para potenciales evocados
somatosensorial (SSEP): evitar
barbitúricos, bolos de propofol y
anestesia inhalada >0,5 de MAC.

Las estrategias para disminuir el sangrado:
① Cesación preoperatoria oportuna de anticoagulantes y
bloqueadores plaquetarios,
② Terapia antifibrinolítica,
③ Rescate celular intraoperatorio,
④ Pegamento biológico,
⑤ Factor VII activado,
⑥ Prevención de la hipertensión perioperatoria

Cuidados post-anestésicos
La profilaxis antibiótica se continúa durante
48 horas después de la cirugía.

Aneurisma de aorta torácica
Definición:
• Es una dilatación aórtica torácica localizada
permanente que tiene al menos un aumento de
50% de diámetro, y las tres capas de la pared
aórtica.
*Éctasis
*Ectasia anuloaórtica
*Pseudoaneurisma

A fact

Two facts
① Los aneurismas de la raíz aórtica y/o la aorta
ascendente comúnmente se asocian con una válvula
aórtica bicúspide.
② La reparación de los aneurismas de la aorta torácica
descendente requiere el sacrificio de múltiples ramas
segmentarias de la arteria intercostal que
comprometen la perfusión de la médula espinal y
resulta en un riesgo significativo de paraplejía
postoperatoria por isquemia de la médula espinal.

The harsh reality!
• La primera indicación para la resección
del aneurisma de la aorta torácica es
siempre que el paciente manifieste
síntomas, independientemente del tamaño
(recomendación de Clase I ACC/AHA, nivel de evidencia C)
• Síntomas sólo en el 5%de los
pacientes.

Otras indicaciones
1. Diámetro ≥5,5 cms
2. Diámetro ≥5,0 cms si: síndrome de Marfan, válvula aórtica bicúspide,
aneurisma/disección aórtica familiar, síndrome vascular de Ehlers-Danlos y síndrome de
Turner
3. Tasa de crecimiento anual de diámetro >0,5 cm/año
4. Mujeres con síndrome de Marfan que están planeando un embarazo y que tienen una
raíz aórtica o diámetro de la aorta ascendente >4,0 cm
5. En adultos con síndrome de Loeys-Dietz cuando el diámetro aórtico interno de la aórta
torácica proximal excede los 4,2 cm
6. En aorta toracoabdominal: cuando el diámetro aórtico >6 cm o >5,5 cms cuando se
asocia a un trastorno del tejido conectivo

Importantísimo!
• Los aneurismas que involucran el arco
aórtico requieren CPB con interrupción
temporal de la perfusión cerebral (DHCA).
• Estrategias de neuroprotección:
① Hipotermia profunda *
② ACP selectiva
③ Perfusión cerebral retrógrada

Bentall procedure

Cabrol technique

¿Cuándo operar el arco?
1. En los pacientes con aneurismas de arco aórtico que tienen un riesgo operatorio bajo:
cuando el diámetro del arco excede los 5,5 cm (recomendación de Clase IIa, nivel de evidencia B)
2. En pacientes con aneurismas de arco aórtico y comorbilidad grave concomitante:
reparación endovascular (recomendación de Clase IIb, nivel de evidencia C)
3. En los pacientes que tienen aneurismas de arco aórtico y que tienen un riesgo
quirúrgico razonable: NO reparación endovascular (recomendación de Clase III, nivel de evidencia A).

1) Si se planea una canulación arterial de la arteria
axilar, subclavia o innominada derecha para la
CEC y ACP, se requieren catéteres arteriales
radiales bilaterales para medir las presiones de
perfusión cerebral y sistémica.
2) Las temperaturas nasofaríngea, timpánica y
vesical son importantes para estimar las
temperaturas cerebrales y centrales.
3) La monitorización de la saturación venosa de
oxígeno y el EEG pueden reflejar la actividad
metabólica cerebral para guiar la conducta de la
DHCA.

¿Monitorizamos temperatura
solamente, sin EEG ni
saturación del bulbo yugular?
Percy, S. Widman, J.A. Rizzo, et al.: Deep hypothermic circulatory arrest with high cognitive needs: Full preservation of cognitive abilities.
Ann Thorac Surg. 87:117 2009
Gega, J.A. Rizzo, M.H. Johnson, et al.: Straight deep hypothermic arrest: Experience in 394 patients supports its effectiveness as a sole
means of brain preservation. Ann Thorac Surg. 84:759 2007

Paramount

¿Cuánto debe ser la duración de la
hipotermia?

Es importante recalentar
gradualmente manteniendo un
gradiente de temperatura no
>10°C con el intercambiador de
calor

Perfusión cerebral retrógrada
① Se realiza mediante infusión de sangre
oxigenada fría por la cánula de la vena cava
superior a una temperatura de 8° a 14°C.
② La presión venosa yugular interna se mantiene
a <25 mm Hg para prevenir el edema cerebral.
③ El paciente se coloca en 10º de Trendelenburg
④ Flujo de 200 a 600 mL/min

Perfusión Cerebral Anterógrada
Selectiva
① Canulación selectiva de la arteria axilar derecha, la
arteria subclavia derecha, la arteria innominada o la
arteria carótida común izquierda
② Un círculo de Willis funcional puede proporcionar
perfusión cerebral contralateral durante la interrupción
de la perfusión anterógrada
③ Con sangre oxigenada a 10◦ a 14◦ C con flujo de 250-
1000 ml/min y una presión de perfusión cerebral de 50
a 80 mm Hg.
* El ACP selectivo debe ser considerado para las
reparaciones del arco aórtico de más de 45 minutos.

¿Uni o bilateral?
El período de ACP seguro es
significativamente mayor con ACP bilateral
(86-164 minutos) Vs ACP unilateral (30-50
minutos).
*ACP bilateral para tiempos de reparación
del arco aórtico >60 minutos.

¿Hipotermia moderada?
(Temperatura sistémica = 25° C)
Seguridad limitada en:
①Los ancianos
②Comorbilidades múltiples
③Tiempo operatorio extendido

Estrategias Farmacológicas de
Neuroprotección durante el paro
circulatorio bajo hipotermia
profunda
①Tiopental
②Propofol
③Esteroides
④Sulfato de magnesio
⑤Lidocaína

Aneurismas de la aorta torácica
descendente y aorta toracoabdominal

Opciones
de manejo
quirúrgico

Derivación parcial del corazón
izquierdo
• Heparinización sin oxigenadores de membrana ni
intercambiadores de calor: circuitos revestidos con
heparina sin oxigenador.
• Heparinización para los circuitos con oxigenadores de
membrana e intercambiadores de calor: anticoagulación
sistémica completa con ACT >400 segundos.
• Flujo: 1,5 a 2,5 L/min
• MAP proximal: 80 a 90 mmHg.
• MAP distal: 60 a 70 mmHg

¿Para quién la reparación
endovascular de los aneurismas
toracoabdominales?
Cuando el diámetro aórtico es >5,5 cm y el
paciente presenta una comorbilidad
significativa
(recomendación Clase IIa, nivel de evidencia B)

Manejo anestésico de los
aneurismas toracoabdominales
El plan de anestesia debe permitir la
monitorización de la médula espinal con
SSEPs, MEPs o ambos, e incluir un plan de
analgesia postoperatoria.

Paraplejia después de la reparación del
aneurisma de la aorta toracoabdominal
Incidencia 3,8%
*Muchas series han indicado que la isquemia de la médula espinal de
inicio tardío puede presentarse días, semanas o incluso meses
después de la reparación

Paraplejia después de la reparación del
aneurisma de la aorta toracoabdominal
Factores de riesgo
Extensión del aneurisma de la aorta toracoabdominal
Hipotensión o shock cardiogénico
Cirugía de emergencia
Ruptura aórtica
Presencia de disección aórtica
Duración de la pinza aórtica
Sacrificio de las arterias intercostales o segmentarias
Reparación previa de aneurisma aórtico torácico o abdominal
Reparación previa de disección aórtica tipo A
Enfermedad vascular periférica oclusiva
Anemia

Factores para minimizar el riesgo
Minimizar el tiempo de pinza aórtica
Perfusión aórtica distal
Shunt pasivo (Gott)
Derivación parcial del corazón izquierdo
Bypass cardiopulmonar parcial
Hipotermia
Hipotermia sistémica leve a moderada (32 a 35 ° C)
Paro circulatorio hipotérmico profundo (14 a 18 ° C)
Hipotermia selectiva de la médula espinal (enfriamiento epidural, 25 ° C)
Aumento de la presión de perfusión de la médula espinal
Reimplantación de ramas arteriales intercostales y segmentarias críticas
El drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) lumbar (LCR presión ≤ 10 mm Hg)
Aumento de la presión arterial (presión arterial media ≥ 85 mm Hg)
Monitorización Intraoperatoria de la Función Neurofisiológica de las Extremidades Inferiores
Potenciales evocados somatosensoriales
Potenciales evocados motores
Evaluación Neurológica Postoperatoria para Detección Temprana de Paraplejia de inicio tardío
Exámenes neurológicos seriados
Neuroprotección farmacológica
Glucocorticoide
Barbitúricos o depresores del sistema nervioso central
Sulfato de magnesio
Manitol
Naloxona
Lidocaína
Papaverina intratecal

Estrategias nefroprotectoras en las
reparaciones aórticas torácicas abiertas
distales extensas
① Hidratación preoperatoria y administración
intraoperatoria de manitol (recomendación ACC/AHA Clase IIb, nivel
de evidencia C).
② NO se recomienda la administración de furosemida o
dopamina con el único propósito de preservar el riñón
(recomendación ACC / AHA Clase IIb, nivel de evidencia)

Analgesia Postoperatoria después de la
Reparación del Aneurisma Aórtico
Toracoabdominal
Analgesia epidural:
Bupivacaína 0,05% + fentanilo 2 μg/mL a 4 a 8 mL/h
después de que el paciente presente una función
neurológica normal.

Disección aórtica tipo A
La mortalidad sin cirugía de emergencia:
1%/hora durante las primeras 48 horas,
60% en una semana, 74%en 2
semanas y 91%en 6 meses

Clasificación de Penn
Presentación Definición Mortalidad
Tipo a Disección tipo A con ausencia de isquemia 3,1%
Tipo b Disección de tipo A con malperfusión de vasos
produciendo isquemia clínica de órganos
(accidente cerebrovascular, insuficiencia renal,
extremidad isquémica, isquemia mesentérica)
25,6%
Tipo c Disección de tipo A con colapso circulatorio
(presión arterial sistólica <80 mmHg y/o terapia
vasopresora) con o sin compromiso cardiaco
17,6%
Tipo b + c Tipos b y c juntas 40%

Complicaciones de la disección
aórtica Tipo A de Stanford
Complicaciones Porcentaje
Todas las alteraciones neurológicas 18
Coma/alteraciones de conciencia 14
Isquemia/infarto de miocardio 10
Isquemia de miembros 10
Isquemia/infarto mesentérico 4
Falla renal aguda 6,2
Hipotensión 26
Taponamiento cardiaco 17
Mortalidad 30

Disección aórtica tipo B
¿Cuándo hacer más que manejo médico?
①Malperfusión,
②Rotura aórtica,
③Dolor intenso
④Hipertensión a pesar de la terapia médica
agresiva
* (recomendación de Clase I de la ACC/AHA, nivel de evidencia B)

¿Cirugía o terapia endovascular?
“TEVAR para la disección
complicada aguda tipo B es muy
recomendable”
* (guía STS: recomendación Clase I, nivel de evidencia A)

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