Detailed review of Dr. Zoghbi's guide on the echocardiographic evaluation of the prosthetic heart valves.

1. Recomendaciones para la
evaluación de válvulas protésicas
con ecocardiografía y ecografía
Doppler
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

2. “…there
is no ideal valve, and all prosthetic
valves are prone to dysfunction”.
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Echocardiogr. 2009 Sep;22(9):975-1014; quiz 1082-4.

3. Tipos de válvulas protésicas
Los tipos de válvulas ahora implantados incluyen:
① Válvulas mecánicas de dos velos/disco basculante
② Xenoinjertos porcinos y pericárdicos con stent
③ Xenoinjertos porcinos sin stent
④ Homoinjertos cadavericos y autoinjertos
(procedimiento de Ross).
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6. Tipos de válvulas
Válvulas biológicas
① Duran 8-10 años
② No anticoagulación
③ No clic
Válvulas mecánicas
① Duran >20 años
② Anticoagulación de
por vida
③ Clic

11. Tipos de válvulas protésicas
Los diversos tipos de válvulas pueden diferir también por
su posición de implantación con respecto al anillo de la
válvula:
- Intra-anular
- Parcialmente supra-anular
- Totalmente supra-anular
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12. Evaluación de válvulas protésicas
con ecocardiografía y Doppler:
Recomendaciones generales

13. Datos clínicos
Registrar altura, peso y
superficie corporal.
¿hay
mismatch?
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14. En la evaluación ecocardiográfica:
① El movimiento de apertura y cierre de las partes
móviles de la prótesis (velos para bioprótesis y
oclusores para prótesis mecánicas)
② La presencia de calcificaciones en los velos o de
densidades anormales adheridas al anillo de sutura,
oclusores, velos, stents o jaula
③ El aspecto del anillo de sutura, incluida la inspección
cuidadosa de la separación del anillo nativo y el
movimiento anormal del balanceo durante el ciclo
cardíaco.
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15. ¿Qué mediciones Doppler hacer?
Mediciones Doppler
1. Velocidad & gradiente pico
2. Gradiente medio
3. VTI
4. DVI (cociente entre la velocidad del tracto de salida del VI y la de la válvula)
5. EOA
6. Contorno de la velocidad del jet; tiempo de aceleración
7. Tiempo de hemipresión
8. Otras evaluaciones: determinación de tamaño y función de VI y VD, tamaño
de AI, y estimación de la presión arterial sistólica pulmonar
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16. Determinación de los gradientes
En pacientes con prótesis aórticas y alto gasto cardíaco o
un tracto de salida del VI estrecho, la velocidad proximal a
la prótesis puede ser elevada y por lo tanto no
despreciable (velocidad proximal >1,5 m/s).
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17. Ecuación de Bernouilli

18. Ecuación de Bernouilli para
ecocardiografía

19. Recuperación de la presión:
condiciones hemodinámicas

20. Área efectiva del orificio

22. DVI

23. Contorno de la velocidad del jet; tiempo de
aceleración

24. Tiempo de hemipresión

25. Tiempo de hemipresión

28. Incompatibilidad prótesis-paciente
(PPM/Mismatch)
Para que los gradientes permanezcan bajos, el EOA debe
ser proporcional a los requerimientos de flujo del individuo,
que en reposo se determinan en gran medida por el
tamaño del cuerpo.
PPM ocurre cuando la EOA de la prótesis es demasiado
pequeña en relación con el cuerpo, dando como resultado
gradientes postoperatorios anormalmente altos.
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29. Mismatch
• El parámetro utilizado para caracterizar
PPM es EOA indexado a la superficie del
cuerpo del paciente.
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30. …para la válvula aórtica:
①Mismatch insignificante: EOA >0,85
cm2/m2
②Mismatch moderado: EOA entre 0,65 y
0,85 cm2/m2
③Mismatch severo: <0,65 cm2/m2
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31. …para la válvula mitral:
<1,2 a 1,3 cm2/m2
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32. ¿Por qué es importante evitar el
mismatch?
El principal resultado clínico adverso
atribuido a PPM es reducción de la
supervivencia a corto y largo plazo
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33. Regurgitación fisiológica
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Dos tipos:
① Volumen de cierre (un desplazamiento
de la sangre causada por el movimiento
del oclusor)
② Regurgitación trivial o leve en las
bisagras del oclusor.

36. Regurgitación patológica
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Dos tipos:
①Central: válvulas biológicas
②Paravalvular: con cualquiera de los tipos
de válvula y con frecuencia es el sitio de
regurgitación en válvulas mecánicas.

40. En cirugía…
Cualquier regurgitación que se clasifique como
moderada o grave: necesita ser corregida
quirúrgicamente inmediatamente antes de salir de
la sala de operaciones.
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41. En cirugía…
Otras
complicaciones
Dehiscencia de la
válvula y la disfunción
de las válvulas
adyacentes: Cirugía
Gradiente de
presión
anormalmente
alto
Folletos de
válvulas
atascadas o
trombos: Buscar
la causa
Sin anomalías:
Continuar cirugía
de acuerdo a lo
planeado
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42. Complicaciones de las válvulas
protésicas

43. Complicaciones tempranas
① Leaks paravalvulares
② Mismatch
③ Tromboembolismo
④ Atrapamiento de las cuerdas y obstrucción
⑤ Endocarditis (<1%)
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44. Complicaciones tardías
①Trombosis
②Crecimiento fibroso o pannus
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51. ¿Qué hacer sí hay trombosis?
• Válvulas protésicas izquierdas
obstruidas: Tratamiento quirúrgico;
alternativamente trombolisis
• Válvula tricúspide: Terapia fibrinolítica
* Área de trombos en TEE <0,85 cm2 : menor
riesgo de fenómenos embólicos o muerte
asociada a trombólisis.
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53. Ecocardiografía de esfuerzo en la
evaluación de la función de válvula
protésica
¿Para quién?
• Debe considerarse en pacientes con síntomas en
quienes el diagnóstico no es claro
Positiva:
• Reproducción de los síntomas + gran aumento en la
diferencia de presión sin anormalidad en el movimiento
de la pared
Interpretación:
• Mismatch u obstrucción
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55. Evaluación ecocardiográfica
postoperatoria
¿Cuándo?
• Dos a cuatro semanas después del egreso
Válvulas bioprótesicas:
• Ecocardiografía después de los primeros 5 años en
ausencia de un cambio en el estado clínico.
Válvulas cardíacas mecánicas:
• La ecocardiografía no está indicada en ausencia de un
cambio en el examen físico o el estado clínico
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56. Evaluación de las válvulas
protésicas aórticas

57. Estenosis
Parámetro Normal
Posible
estenosis
Estenosis
significativa
Velocidad pico (m/s) <3 3-4 >4
Gradiente medio (mmHg) <20 20-35 >35
DVI ≥0,30 0,29-0,25 <0,25
EOA (cm2) >1,2 1,2-0,8 <0,8
Contorno del jet a través de la
válvula protésica
Triangular, pico
temprano
Triangular a
intermedio
Redondeado,
contorno simétrico
Tiempo de aceleración (m/s) <80 80-100 >100
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60. Insuficiencia
Parámetro Leve Moderado Severo
Estructura valvular y movilidad
Mecánica o bioprótesis Normal Anormal Anormal
Parámetros estructurales
Tamaño del VI Normal Normal o levemente dilatado Dilatado
Parámetros Doppler (cualitativos o
semicuantitativos)
Anchura del jet central(% diámetro del
tracto de salida)
Estrecho (≤25%) Intermedio (26-64%) Ancho (≥65)
Densidad del jet: CW Doppler Incompleto o tenue Denso Denso
Velocidad de desaceleración del jet
(Tiempo de hemipresión, ms): CW Doppler
Lento (>500) Variable (200-500) Agudo (<200)
Flujo en el tracto de salida del VI vs flujo
pulmonar: PW Doppler
Ligera/ incrementado Intermedio Grande/ incrementado
Reversión del flujo diastólico en la aorta
descendente: PW Doppler
Ausente o breve en la
diástole temprana
Intermedio Prominente, holodiastólico
Parámetros Doppler (cuantitativos)
Volumen regurgitante (mL/latido) <30 30-59 >60
Fracción regurgitante(%) <30 30-50 >50
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62. Evaluación de las válvulas
protésicas mitrales

63. Estenosis
Parámetro Normal
Posible
estenosis
Estenosis
significativa
Velocidad pico (m/s) <1.9 1.9-2.5 >2.5
Gradiente medio (mmHg) ≤5 6-10 >10
VTIPrMv/VTILVO <2.2 2.2-2.5 >2.5
EOA (cm2) ≥2.0 1-2 <1
Tiempo de hemipresión <130 130-200 >200
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65. Insuficiencia
Hallazgos ecocardiográficos transtorácicos sugestivos de regurgitación mitral protésica significativa en válvulas
mecánicas con tiempo de hemipresión normal
Hallazgo Sensibilidad Especificidad Comentarios
Velocidad mitral máxima ≥1,9m/s 90% 89%
También se considera flujo
alto, mismatch
VTIPrMV / VTILVO ≥2.5 89% 91%
Los errores de medición
aumentan en la fibrilación
auricular debido a la
dificultad de parear los
ciclos cardiacos;
considerar mismatch
Gradiente medio ≥5 mmHg 90% 70%
A ritmos fisiológicos del
corazón; también
considerar flujos altos,
mismatch
Velocidad máxima del jet de
regurgitación tricuspídea >3 m/s
80% 71%
Considere hipertensión
pulmonar residual
postoperatoria
Volumen latido del VI >30% del sistémico Moderada sensibilidad Especifico
RM significativa se sospecha
cuando la función del VI es
normal o hiperdinámica y
VTILVO es <16 cm
Convergencia sistólica del flujo en el
ventrículo izquierdo hacia la prótesis
Baja sensibilidad Especifica
Falta validación;
técnicamente difícil
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66. Insuficiencia
Criterios ecocardiográficos y Doppler para la severidad de la RM protésica utilizando hallazgos de TTE y TEE
Parámetro Leve Moderado Severo
Parámetros estructurales
- Tamaño VI Normal Normal o dilatado Dilatado
- Válvula protésica Usualmente normal Anormal Anormal
Parámetros Doppler
- Área del jet de color
Jet pequeño y central
(generalmente <4 cm2 o
<20% del área de la AI)
Variable
Jet central grande
(usualmente >8 cm2 o
>40% del área de la AI)
- Convergencia de flujo Ninguna o mínima Intermedia Grande
- Densidad del jet: Doppler CW Incompleto o tenue Denso Denso
- Contorno del jet: Doppler CW Parabólico Parabólico Triangular, pico temprano
- Flujo venoso pulmonar Sistólico Disminución sistólica
Reversión del flujo
sistólico
Parámetros cuantitativos
- Ancho de la vena contracta (cm) <0.3 0.3-0.59 ≥0.6
- Volumen de regurgitación (mL/latido) <30 30-59 ≥60
- Fracción regurgitante (%) <30 30-49 ≥50
- EROA (cm2) <0.20 0.20-0.49 ≥0.50
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68. Evaluación de las válvulas
protésicas pulmonares

69. Estenosis
Hallazgos sospechosos de estenosis de la válvula pulmonar protésica
① Engrosamiento o inmovilidad de los velos
② Estrechamiento del mapa de color hacia adelante
③ Velocidad máxima a través de la prótesis >3 m/s o >2 m/s a ​​través de un homoinjerto
④ Incremento de la velocidad pico en estudios seriados
⑤ Alteración de la función del VD o elevación de la presión sistólica del VD
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71. Insuficiencia
Criterios ecocardiográficos y Doppler para la severidad de la RP protésica utilizando hallazgos de TTE y TEE
Parámetro Leve Moderado Severo
- Tamaño VD Normal Normal o dilatado Dilatado
- Estructura valvular Usualmente normal
Anormal o dehiscencia de la
válvula
Anormal o dehiscencia de
la válvula
- Tamaño del jet por Doppler color (jets
centrales)
Delgado con un origen
estrecho; anchura del
jet ≤25% del anillo
pulmonar
Intermedio; anchura del jet
26-50% del anillo pulmonar
Usualmente grande con
un origen amplio; anchura
del jet >50% del anillo
pulmonar. Puede ser
breve en duración.
- Densidad del jet: Doppler CW Incompleta o tenue Denso Denso
- Velocidad de desaceleración del jet:
Doppler CW
Lenta desaceleración Desaceleración variable
Desaceleración aguda con
terminación temprana del
flujo diastólico
- Flujo sistólico pulmonar Vs flujo
sistémico: Doppler PW
Ligeramente
incrementado
Intermedio
Grandemente
incrementado
- Reversión del flujo diastólico en la
arteria pulmonar
No Presente Presente
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72. Evaluación de las válvulas
protésicas tricuspídeas

73. Estenosis
Hallazgos sospechosos de estenosis de la válvula tricuspídea protésica
① Velocidad pico >1,7m/s
② Gradiente medio ≥6 mmHg
③ Tiempo de hemipresión ≥ 230 msec
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75. Insuficiencia
Criterios ecocardiográficos y Doppler para la severidad de la RT protésica utilizando hallazgos de TTE y TEE
Parámetro Leve Moderado Severo
- Atrio derecho, ventrículo derecho,
VCI
Normal Dilatado Marcadamente dilatado
- Estructura valvular Usualmente normal
Anormal o dehiscencia de la
válvula
Anormal o dehiscencia de
la válvula
- Área del jet por Doppler color,
únicamente jets centrales (cm2)
<5 5-10 >10
- Ancho de la vena contracta (cms) No definido <0,7 >0,7
- Densidad/contorno del jet
Incompleto o tenue,
parabólico
Denso, de contorno variable Denso, con pico temprano
- Flujo sistólico hepático por Doppler Normal o disminuido Disminuido Reversión holosistólica
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76. Gracias