Este documento describe la aplicación del ultrasonido Doppler en obstetricia. Explica los principios físicos del efecto Doppler y cómo se utiliza para evaluar el flujo sanguíneo fetal. Describe los diferentes sistemas Doppler como el continuo, pulsado y color Doppler, y cómo se usan para evaluar vasos como las arterias uterinas, umbilical y cerebral. También cubre conceptos como la resistencia periférica y la redistribución del flujo en casos de hipoxia fetal.

1. DOPPLER EN
OBSTETRICIA
CLASES R3 MAYO 2016
COORDINA: Dra: LUCIA SARMIENTO
PRESENTA: MR3 DANIEL GOMEZ

2. Introducción
 La aplicación del ultrasonido Doppler en Obstetricia ha
determinado un avance importante en el cuidado de la salud
fetal. Para el correcto uso de esta metodología es necesario
poseer un acabado conocimiento de los principios fisicos y de
instrumentación. Asímismo es necesaria la adecuada
interpretación de los resultados en cada uno de los diferentes
territorios vasculares que se exploren.

3. Introducción
Christian Andreas Doppler
(1803 - 1853)
 Describió en 1842 el efecto Doppler.
 Estableció el principio de cambio de frecuencia
en la transmisión del sonido cuando existen
movimientos relativos entre la fuente emisora del
sonido y el receptor.
 En obstetricia, la primera aplicación consistió en
la detección de los latidos cardiacos fetales en
1964

4. Efecto Doppler
 Cuando una onda de ultrasonido
se encuentra con un
determinado blanco estático,
una porción de la misma (eco)
retorna al traductor con la
misma longitud de onda con la
que partió y, por ende, con la
misma frecuencia.

6. Efecto Doppler
 Si impacta con un blanco
en movimiento, retorna
con la longitud de onda y
la frecuencia modificada.
 Si el movimiento es de
aproximación la
frecuencia que retorna al
traductor será mayor que
la frecuencia emitida y
viceversa.

7. Ultrasonido Doppler
 Se utiliza para evaluar el flujo
sanguíneo por medio de la
medición del movimiento de
los glóbulos rojos. Éstos
actúan como pequeños
reflectores que devuelven el
sonido a modo de un eco.

8. tipos de sistemas de doppler
 Continuo: Continous Wave Doppler: CW
 Pulsado: Pulsed Wave Doppler: PW
 En el doppler continuo: el transductor emite y recibe la señal al mismo
tiempo, adquiriendo todos los flujos y movimientos a lo largo del haz
permite evaluar velocidades muy altas,
 En el doppler pulsado permite discriminación espacial,

9. sistema pulsado
 En el, los cambios de frecuencia o las velocidades
se pueden codificar de distintas maneras:
 a. Doppler Espectral
 b. Doppler Color
 c. Doppler Poder o Power Angio

10. Doppler espectral
 Curva de velocidad versus tiempo, que representa la variación de la velocidad
de flujo de los glóbulos rojos a lo largo del ciclo cardiaco.
La dirección del flujo se muestra por el signo de la velocidad. Los valores
positivos se acercan al transductor y los negativos se alejan.

11. Doppler color:
 Codifica la velocidad media
del flujo sanguíneo en
colores, de acuerdo a una
determinada escala,
superponiéndola a la imagen
Modo B
 El color muestra la dirección
del flujo. Mientras mayor sea
la velocidad, el color es más
brillante

12. Power Angio
 Representa la potencia o intensidad del espectro del flujo, no la velocidad
como los otros modos. Se obtiene de la misma curva espectral. Cuanto mayor
sea el número de glóbulos rojos moviéndose, mayor información.
 Tiene una sensibilidad entre 3 y 5 veces el doppler color, no presenta aliasing y
es independiente del ángulo de incidencia.

13. Desventajas de Doppler
 Operador dependiente
 factores en el paciente que limitan: obesidad, el
meteorismo intestinal en estudios de abdomen y
las calcificaciones vasculares

14. recomendaciones
 El equipo debe contar con flujo color y onda espectral con visualización
en pantalla de las escalas de velocidad o la frecuencia de repetición de
pulsos
 El índice mecánico (mechanical index = MI) y el TI (MI) deben
visualizarse en la pantalla.
 El sistema de ultrasonido debe generar un trazado del contorno de
la velocidad máxima demostrando toda la forma de onda espectral
Doppler.
 El software debe ser capaz de estimar el pico sistólico máximo (peak
sistolic velocity = PSV), velocidad de fin de diástole (end-diastolic
velocity = EDV) y la velocidad máxima promedio calculada a partir del
trazado de la onda y calcular los índices Doppler habituales

15.  Los registros deben ser obtenidos durante la ausencia de movimientos
respiratorios y corporales fetales y, si es necesario, durante la retención
temporal de aire por parte de la madre.
 La utilización de Doppler Color no es obligatorio, aunque es muy útil para la
identificación del vaso de interés y para definir la dirección del flujo sanguíneo.
 La insonación óptima es la alineación completa con el flujo sanguíneo
(ángulo de insonación de 0o). Esto garantiza mejores condiciones para evaluar
velocidades y formas de ondas

16.  Es recomendable comenzar con un volumen de muestra
(VM) amplio para garantizar el registro de las velocidades
máximas durante todo el pulso.
 Las mediciones Doppler deben ser reproducibles. Si hay
evidente discrepancia entre las mismas se recomienda
que se repita el registro
 El filtro de la pared del vaso, llamado también “rechazo de
velocidad baja”, “filtro de movimiento de la pared”, “filtro
de pared” o “filtro de paso alto”, es utilizado para eliminar
el ruido del movimiento de las paredes del vaso.

17. HEMODINAMIA
RESISTENCIA PERIFERICA

18. Evaluación mediante Doppler

19. Análisis de la forma de la onda de
velocidad de flujo
 Representación espectral de las
diferentes velocidades en función al
tiempo.
 Dependen del ciclo cardíaco
observándose un pico de máxima
velocidad coincidente con la sístole
ventricular con posterior descenso de la
velocidad alcanzando el mínimo al final
de la diástole

20. Anatomia

21. Doppler de arterias uterinas
 Es una forma de rastreo para predecir con alto
grado de certeza el desarrollo de un embarazo sin
complicaciones
 La evaluación de la forma de onda de velocidad de
flujo de la arteria uterina alerta cuando un índice de
resistencia sea anómalo ( IR más de 0.62) o haya
un notch protodiastólico a partir de la semana 24

22. Doppler de arterias uterinas
 Los resultados Doppler tienen un valor predictivo + del
50% para preeclampsia y retardo del crecimiento
intrauterino.
 Por lo tanto, un 50% de las pacientes con resultados
Doppler anormales tendrán un embarazo sin
complicaciones.
 Esto se explica porque los resultados indican una
placentación inadecuada que puede ser compensada
por la circulación uterina.

23. Evaluación mediante
Doppler de las arterias
uterinas en el
embarazo

24. Evaluación
mediante Doppler
de las arterias
uterinas en el
embarazo
)

25. Abnormal waveform from the uterine artery. Note notch (arrow)
implying increased resistance in the uterine artery

26. Evaluación
mediante Doppler
de las arterias
uterinas en el
embarazo

27. Normal waveform from the uterine artery

28. Doppler arterias uterinas
 Usando la ecografía Doppler, la rama principal de
la arteria uterina se localiza fácilmente en la unión
cérvico-corporal del útero

29. Técnica transabdominal
 Por vía transabdominal, se obtiene un corte sagital del útero y
se identifica el canal cervical. Es preferible que la vejiga materna
esté vacía.
 El transductor se mueve lateralmente hasta que se identifica el
plexo vascular paracervical.
 Mediante la utilización de Doppler color se identifica a la arteria
uterina en su trayecto ascendente hacia el cuerpo uterino.
 Las mediciones se toman en este punto, antes de que la arteria
uterina se divida en las arterias arcuatas.
 El mismo proceso se repite en el lado contralateral.

30. Tecnica transvaginal
 Por vía transvaginal, el transductor se coloca en el fondo de saco
anterior. Similar a la técnica transabdominal, el transductor se
moviliza lateralmente para visualizar el plexo vascular
paracervical, y los pasos siguientes se llevan a cabo en la misma
secuencia que para la técnica transabdominal.
 Se debe tener cuidado de no insonar la arteria cervicovaginal (que
corre de cefálico a caudal) o las arterias arcuatas. Las velocidades
de más de 50 cm/s son típicas de arterias uterinas, lo que puede
ser usado para diferenciar estos vasos de las arterias arcuatas.

31. Evaluación mediante Doppler de la
arteria umbilical
 Registra indirectamente lo que esta ocurriendo en la
placenta.
 Con el aumento progresivo de los vasos placentarios
se va disminuyendo la resistencia de la arteria
umbilical.
 Cuando la vasculatura placentaria es anormal y los
canales placentarios escasos, la resistencia de la
arteria umbilical aumenta.

32. Evaluación
mediante
Doppler de la
arteria
umbilical

35. Técnica para medir arteria umbilical
 las mediciones deben realizarse en cordón libre.
 Sin embargo, en gestaciones múltiples, y/o cuando
deban compararse mediciones longitudinalmente, el
registro en un punto determinado como ser a nivel del
extremos fetal, placentario o en porción
intraabdominal, puede ser más fiable.

36. Evaluación mediante Doppler de la
circulación cerebral fetal
 La circulación cerebral se evalúa habitualmente a nivel de la
arteria cerebral media (ACM) la cual es identificada mediante
Doppler color a nivel del polígono de Willis.
 La forma de onda de velocidad de flujo de la ACM se
caracteriza por mostrar un patrón altamente pulsátil, si bien
experimenta cambios durante el transcurso de la gestación.

37. Evaluación mediante Doppler de la
circulación cerebral fetal

38. Evaluación mediante Doppler de la
circulación cerebral fetal

39. Evaluación mediante Doppler de la
circulación cerebral fetal
La vasodilatación cerebral en el feto
hipóxico no se debe interpretar como un
signo ominoso sino como el reflejo de
compensación hemodinámica que debe
poner al obstetra en situación de alerta
efectuando una vigilancia cuidadosa de la
salud del feto.

40. Uso del Doppler de la arteria cerebral
media en la predicción de la anemia
fetal
 Velocidad de flujo de la
ACM aumenta
progresivamente durante
la gestación y la
velocidad sistólica
máxima se encuentra
mas elevada en fetos
con anemia.

41.  tecnica
 Debe obtenerse y magnificarse un corte axial del cerebro
incluyendo el tálamo y las alas mayores del hueso esfenoides.
 Se utilizará Doppler color para identificar el polígono de Willis y
la porción proximal de la ACM.
 El volumen de muestra debe colocarse en el tercio proximal de
la ACM, cerca de su origen en la arteria carótida interna10 (la
velocidad sistólica disminuye progresivamente desde el origen
del vaso)

42.  El ángulo entre el haz de ultrasonido y la dirección del flujo sanguíneo
debe mantenerse lo más cerca posible a 0°.
 El PSV se puede medir utilizando calipers manuales o mediante
autotrazado automático. La última metodología demostró medianas
significativamente menores a las obtenidas mediante trazado manual,
pero que se aproximan a las medianas publicadas que se usan en la
práctica clínica. El PI se calcula habitualmente mediante autotrazado,
pero el trazado manual también es aceptable.

43. Ductus venoso

44. Evaluación Doppler del sistema
venoso fetal

45. Figura 1. Componentes normales de la
Onda de
Velocidad de Flujo del Ductus Venoso
Figura 2. Flujo normal del ductus
venoso en un feto
de 12,2 semanas de gestación

47. El ductus venoso (DV) conecta la porción intraabdominal de la vena
umbilical con la porción izquierda de la vena cava inferior (VCI) justo
por debajo del diafragma.
El DV se identifica visualizando esta conexión mediante ecografía 2D
tanto en un plano medio-sagital del tronco fetal como en un corte
transverso oblicuado del abdomen superior.
Mediante el uso de Doppler color que demuestra el flujo de alta
velocidad presente en el origen estrecho (istmo) del DV se confirma su
identificación e indica el lugar estándar para realizar las mediciones
Doppler.

48. Las mediciones se logran mejor en el plano sagital desde el
abdomen inferior, ya que a ese nivel se puede verificar la
alineación con el istmo.
La insonación sagital a través del pecho es también una buena
opción, pero más dificultosa. Una sección oblicua proporciona
un acceso adecuado para una insonación anterior o posterior,
produciendo formas de ondas robustas, pero con menor control
del ángulo y las velocidades absolutas.

49. Secuencia de eventos en el feto hipóxico

50. REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO
• Normalmente la arteria umbilical debe tener
menor resistencia que la arteria cerebral media.
• Cuando esta relación se invierte, se define la
redistribución de flujo.
ISD AU: mayor de 3 (normal)
ISD ACM: menor de 3 (normal)
Indice cerebro/umbilical normal: mayor a 1
Indice cerebro/umbilical < 1 define la
redistribución de flujo.

52. Bibliografia
Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, et al ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler
ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.’
Cafici D. Doopler en obstetricia. Rev Chil Ultrasonog. 2010; 12: 4-17.
Figueras F, Doppler en Medicina Fetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i
Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona, 2014
Martínez P. et al, flujometría Doppler en medicina materno fetal, rev med hondur,
vol. 82, no. 1, 2014