El documento presenta dos casos clínicos. El primer caso es de una mujer de 39 años con dolor hepático y disnea de esfuerzo que mediante ecocardiograma se diagnostica con estenosis mitral severa sintomática. Se realiza una valvuloplastia mitral percutánea antes de una cirugía biliar concurrente. El segundo caso es de un hombre de 61 años con soplo cardiaco de larga data y estenosis aórtica severa asintomática que requiere una cirugía prostática. Se recomienda realizar la cirugía prost

2. Casos clínicos

3. Caso 1
• Paciente mujer de 39 años, con sobrepeso, refiere
dolor en hipocondrio derecho de 2 semanas de
evolución. A través de ecografía se le diagnostica
colecistitis-colelitiasis. No obstante en la revisión por
sistemas refiere además disnea de esfuerzo de 6
meses de evolución.
• Examen físico: PA 110/80 mmHg, FC 64’, FR 17’.
Primer ruido cardiaco regular en dos tiempos,
segundo ruido cardiaco hiperfonético, soplo diastólico
tipo retumbante en foco mitral 4/6 y soplo sistólico 1/6
en foco mitral, clic de apertura audible.

4. Caso 1
• Electrocardiograma: ritmo sinusal, sobrecarga
biauricular.
• Ecocardiograma transtorácico bidimensional:
Válvula mitral con fusión comisural,
engrosamiento de sus cúspides y reducción de la
apertura valvular, gradiente diastólico entre
aurícula y ventrículo izquierdo máximo de 22
mmHg y medio de 12 mmHg, área valvular
estimada 0,9 cm2, regurgitación discreta.

9. Análisis clínicos

10. ¿Cuál es el diagnostico?

14. Paso 1

17. Paso 2

19. Capacidad funcional
 Excelente (> 10 MET)
 Buena (7 MET a 10 MET)
 Moderada (4 MET a 6 MET)
 Mala (< 4 MET)
 Desconocida
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

20. Paso 3

21. Ecocardiografía preoperatoria ?
①No ecocardiografía dentro del año previo
②Cambio significativo en el estado clínico
o examen físico desde la última
evaluación
(Recomendación clase I, nivel de evidencia C)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

22. Prueba de esfuerzo
① Para los pacientes con riesgo elevado y excelente capacidad
funcional (> 10 MET) es razonable no hacer prueba de esfuerzo e
imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)
② Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional
desconocida, puede ser razonable realizar prueba de esfuerzo (Clase
IIb, Nivel de evidencia: B)
③ Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional de
moderada a buena (4 a 10 MET) es razonable no hacer prueba de
esfuerzo e imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIb, Nivel de
evidencia: B)
④ Para los pacientes con riesgo elevado y pobre capacidad funcional
(<4 MET) o CF desconocida, es razonable realizar la prueba de
esfuerzo e imágenes cardíacas (Clase IIb, Nivel de evidencia: C)
⑤ La prueba de esfuerzo no es útil para los pacientes con bajo
riesgo (Clase III: no beneficio, Nivel de evidencia: B)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

23. Paso 4

25. Estadios de la estenosis mitral
Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al; EAE/ASE. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2009 Jan;10(1):1-25.
doi: 10.1093/ejechocard/jen303. Epub 2008 Dec 8. Review. Erratum in: Eur J Echocardiogr. 2009 May;10(3):479

26. Estadios de la estenosis mitral
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

27. Caso 1
• Electrocardiograma: ritmo sinusal, sobrecarga
biauricular.
• Ecocardiograma transtorácico bidimensional:
Válvula mitral con fusión comisural,
engrosamiento de sus cúspides y reducción de la
apertura valvular, gradiente diastólico entre
aurícula y ventrículo izquierdo máximo de 22
mmHg y medio de 12 mmHg, área valvular
estimada 0,9 cm2, regurgitación discreta.

28. ¿El paciente esta sintomático?

29. ¿La paciente se puede operar
antes de corregir el defecto
valvular?

30. Paciente sintomático + estenosis
mitral severa
• Se recomienda la comisurotomía con balón percutáneo para pacientes sintomáticos con
EM severa (área de la válvula mitral ≤1.5 cm2, estadio D) y favorable morfología de la
válvula en ausencia de trombo de la aurícula izquierda o MR moderada a grave. (Recomendación
clase I, Nivel de evidencia: A)
• La cirugía de la válvula mitral (reparación, comisurotomía o reemplazo valvular) está
indicada en pacientes severamente sintomáticos (clase III a IV de la NYHA) con EM
severa (área de la válvula mitral ≤1.5 cm2, etapa D) que no son de alto riesgo de cirugía y
quienes no son candidatos para o que no han fallado la comisurotomía previa con balón
mitral percutáneo. (Recomendación clase I, Nivel de evidencia: B)

31. Score de Wilkins-Block

32. Interpretación

33. Intervención
Se realiza valvuloplastia mitral percutánea con
catéter-balón.
El procedimiento se monitoriza mediante
ecocardiografía transesofágica en la sala de
hemodinámica.
Se hicieron dos inflados del balón de valvuloplastia,
obteniendo un área final de la válvula mitral de 1,6
cm2.
Un mes después, la paciente pudo ser operada de la
patología biliar.

34. Punto para llevar a casa
Si no es una cirugía emergente, la
valvulopatía de un paciente sintomático (por
la valvulopatía)debe ser corregida antes de
la cirugía concurrente

35. Caso 2
• Paciente de 61 años de edad, con antecedentes de
hipertensión arterial, con un soplo cardiaco
diagnosticado desde hace diez años. Recibe tratamiento
con atenolol (50 mg/día) y enalapril (10 mg/día).
• Desde hace dos meses presenta síntomas prostáticos,
diagnosticándosele hiperplasia prostática benigna.

36. Paso 1

38. Paso 2

40. Capacidad funcional
 Excelente (> 10 MET)
 Buena (7 MET a 10 MET)
 Moderada (4 MET a 6 MET)
 Mala (< 4 MET)
 Desconocida
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

41. Paso 3

43. Prueba de esfuerzo
① Para los pacientes con riesgo elevado y excelente capacidad
funcional (> 10 MET) es razonable no hacer prueba de esfuerzo e
imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)
② Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional
desconocida, puede ser razonable realizar prueba de esfuerzo (Clase
IIb, Nivel de evidencia: B)
③ Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional de
moderada a buena (4 a 10 MET) es razonable no hacer prueba de
esfuerzo e imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIb, Nivel de
evidencia: B)
④ Para los pacientes con riesgo elevado y pobre capacidad funcional
(<4 MET) o CF desconocida, es razonable realizar la prueba de
esfuerzo e imágenes cardíacas (Clase IIb, Nivel de evidencia: C)
⑤ La prueba de esfuerzo no es útil para los pacientes con bajo
riesgo (Clase III: no beneficio, Nivel de evidencia: B)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

44. Ecocardiografía preoperatoria ?
①No ecocardiografía dentro del año previo
②Cambio significativo en el estado clínico
o examen físico desde la última
evaluación
(Recomendación clase I, nivel de evidencia C)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

47. Paso 3
En el estudio se observó:
 Dilatación de la aurícula izquierda (diámetro
anteroposterior de 49 mm, área de 29 cm2)
 Dilatación de ventrículo izquierdo (diámetro diastólico de
62 mm) con hipertrofia excéntrica (índice de masa de
165 g/m2)
 Severa calcificación de la válvula aórtica con estenosis
 Reflujo mitral, que alcanza su tercio distal por la pared
lateral de la aurícula dilatada

48. Paso 4

49. ¿Cuál es el diagnostico?

51. Estadios clínicos de la estenosis
aórtica
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

52. Estadios

53. Estadios

55. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.
Estadios

56. ¿La paciente se puede operar
antes de corregir el defecto
valvular?

57. Paciente asintomático + estenosis
aórtica severa
En pacientes con estenosis aórtica severa las cirugías
no cardiacas electivas de alto riesgo pueden ser
realizadas, siempre y cuando:
1. Haya una apropiada monitorización hemodinámica
intra y postoperatoria
2. El paciente este asintomático
(Recomendación clase IIa, nivel de evidencia: B)

58. ¿Cómo monitorizo al paciente?
El uso de cateterismo de la arteria pulmonar
se puede considerar cuando las condiciones
médicas subyacentes que afectan
significativamente la hemodinámica no se
pueden corregir antes de la cirugía
(Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

59. ¿Qué tipo de anestesia le doy al
paciente?
El uso de un agente anestésico volátil o de
una anestesia total intravenosa es
razonable para los pacientes que se
someten a una cirugía no cardiaca (Recomendación clase IIa,
nivel de evidencia: A)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

60. …pero el paciente va para una próstata: no
le puedo poner una raquídea que me ayude
a controlar el dolor postoperatorio?
La anestesia neuraxial para el alivio del dolor
postoperatorio puede ser efectiva para reducir eventos
coronarios en pacientes sometidos a cirugía aórtica
abdominal (Recomendación clase IIa, nivel de evidencia: B)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

61. ¿Qué otros aspectos debo tener en cuenta?
El mantenimiento de la normotermia puede ser razonable
para reducir los eventos cardiacos perioperatorios.
(Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

62. Punto para llevar a casa
Evitar la vasoplejía no controlada de la
anestesia conductiva en el paciente con
estenosis aórtica severa

63. Caso 3
• Paciente de 21 años de edad, segundigestante, con
embarazo de 37 semanas, a quien se le ausculta soplo
sistólico en el ápex cardiaco durante ultimo control
prenatal.

64. Caso 3
En el ecocardiograma se observó:
 Fusión comisural y los folletos de la válvula mitral en
forma de domo durante la diástole
 Área valvular por planimetría 1,6 cm2
 Aumento de las velocidades de flujo transmitral
 Tiempo de hemipresión <150 ms
 Agrandamiento leve a moderado de LA
 Presión de pulmonar normal en reposo

65. Paso 1

67. Paso 2

69. Prueba de esfuerzo
① Para los pacientes con riesgo elevado y excelente capacidad
funcional (> 10 MET) es razonable no hacer prueba de esfuerzo e
imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)
② Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional
desconocida, puede ser razonable realizar prueba de esfuerzo (Clase
IIb, Nivel de evidencia: B)
③ Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional de
moderada a buena (4 a 10 MET) es razonable no hacer prueba de
esfuerzo e imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIb, Nivel de
evidencia: B)
④ Para los pacientes con riesgo elevado y pobre capacidad funcional
(<4 MET) o CF desconocida, es razonable realizar la prueba de
esfuerzo e imágenes cardíacas (Clase IIb, Nivel de evidencia: C)
⑤ La prueba de esfuerzo no es útil para los pacientes con bajo
riesgo (Clase III: no beneficio, Nivel de evidencia: B)
Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF,
Wijeysundera DN; American College of Cardiology.; American Heart Association.. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 9;64(22):e77-137.

70. Paso 3

71. Estenosis aórtica
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

73. Paso 4

74. ¿Cuál es el diagnostico?

75. Estadios de la estenosis mitral
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members.. 2014
AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92.

76. ¿La paciente esta sintomática?

77. Caso 3
En el ecocardiograma se observó:
 Fusión comisural y los folletos de la válvula mitral en
forma de domo durante la diástole
 Área valvular por planimetría 1,6 cm2
 Aumento de las velocidades de flujo transmitral
 Tiempo de hemipresión <150 ms
 Agrandamiento leve a moderado de LA
 Presión de pulmonar normal en reposo

78. Paso 7

79. Parto vaginal
Nanna M, Stergiopoulos K. Pregnancy complicated by valvular heart disease: an update. J Am Heart Assoc. 2014 Jun 5;3(3):e000712.

80. ¿Analgesia peridural?