Caso clínico anestesiologia, paciente con predicción de via aerea difícil.

1. z
Caso Clínico
Anestesiología
MR I Stephanie Martínez
Anestesiología Hospital del Norte
HC
146180
2

2. z
1. Anamnesis- filiación
 Sexo: masculino
 Edad: 65 años
 Residente: ciudad del Alto
 Ocupación. Albañil
2. Motivo de consulta
o Dolor intenso en rostro lado
izquierdo
o Disfagia
o Aumento de volumen región
maxilar superior e inferior
izquierdo
Fuente HC 146180
3

3. z
3. Historia de la
enfermedad actual
Paciente
HC 146180
4
Cuadro clínico de 2
semanas de
evolución,
caracterizado por
dolor al masticar de
inicio súbito, intenso,
lasciante en arcada
dental superior lado
izquierdo.
Acompañado de
aumento de
volumen
progresivo de
rostro lado
izquierdo
Acude al odontólogo el cual
realiza curación y le receta
antinflamatorios ( no
recuerda cuales)
Al no haber mejora y empeora el
cuadro con mayo dificultad para
comer debido al dolor acude a
nuestro hospital al servicio de
emergencias

4. z
3. Antecedentes personales
Patológicos y no patológicos
 Ninguno
 Quirúrgicos
 Ninguno
 Alergias
 No refiere
 Transfusiones
 No refiere
Fuente: HC 146180
5

5. z
4. Examen físico
 Examen físico general
 Paciente en regular estado general ,álgido , con
piel y mucosas deshidratadas, normocoloreadas,
lúcido, consciente y orientado.
Fuente: HC 146180
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Signos vitales:
PA: 90/58 mmhg
FC: 70 lpm
FR: 21 rpm
T: 36,5 grados
SO2: 90 % s/a
Peso: 62 kg
Talla: 1,68 cm
IMC: 20,4 kg/ m2

6. z
4. Examen físico
 Tono y tropismo conservado en m.superiores e inferiores, no existe presencia de
edemas, perfusión distal conservada.
 Neurologico: paciente lúcido, conciente, orientado en las 3 esferas neurógicas,
lenguaje claro, motilidad activa, reflejos presentes, sensibilidad superficial y
profunda integro.
Fuente: HC 146180
7

7. z
4. Examen físico
 Toráx simétrico, amplexión y amplexación conservada, ruidos
cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos.
 Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
Blando, distendido, al momento no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, RHA(+) hiperactivos en cuandrante
superior , en cuadrante inferior débiles.
 Sin desviaciones, coleman I
Fuente: HC 146180
8

8. z
4. Examen físico
Vía aérea
AB: 2,5 cm
DTM: 4
Fuente: HC 146180
9

9. z 4. Examen físico
 DEM: 10
 Mallampati: no valorable
 Belhouse dore: 2
 Dientes: mal estado de conservación, múltiples caries en arcada superior e inferior, piezas
dentarias faltantes en ambas arcadas
Fuente:HC 146180
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4. Examen Físico
11
Fuente: HC 146180
 Cuello: corto, aumentado de volumen, en
región cervical
 Palpación: doloroso, calor, rubor,
presencia de masa que a la presión deja
impronte.
 Se evidencian adenopatías

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5. Exámenes complementarios
Fuente:HC 146180
12
Hemograma
Hematocrito:47,8%
Hemoglobina 15.9 gr/dl
Grupo y factor: O Rh (+)
GB: 17.000 mm3
Neutrofilos:70%
Plaquetas: 216000 x m2
Química sanguínea
Na: 149mmol/l
K:3.6mmol/L
Cl: 103 mmol/L
PCR: 149 mg/dl
Glicemia: 116 mg/dl
Creatinina: 0.92 mg/dl
NUS. 15 mg/dl
Urea: 6mg/dl
VIH : no reactivo
Cuagulograma
T. Protrombina: 12
seg
Actividad: 100%
INR: 1
27/05/22

12. z
5. Exámenes complementarios
 Ecografía : pequeña colección, celulitis derecha en región
maxilar superior derecha, adenopatías
Fuente: HC 146180
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13. z
6. Impresión diagnóstica
Abceso
cervico facial
odontogénico
Probable Vía
aérea difícil

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7 tratamiento
 Ingreso
 NPO
 CSV por turno
 Venoclisis , solución ringer
normal
 Ceftriaxona 1gr IV c, 8
horas
 Metamizol 1gr IV c/8 horas.
 Valoración por
anestesiología
 Comunicar cambios
 Programación
27/05/22 como :
 Drenaje
descompresivo
Fuente: HC 146180 15

15. z
8. Estado físico ASA -Plan anestésico
ASA II U
PLAN ANESTESICO:
anestesia general
Fuente: HC 146180
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16. z 9. Manejo anestésico
Monitorización
• Paciente ingresa a quirófano
con monitorización inicial de PA:
108/71mmhg
• FC:79 Lpm
• FR:22pm
• SO2: 96%,
• se mantiene monitorización con
ECG,SO2, PA y capnografia
Anestesia general – Inducción
• fentanil 100 mcg
• propofol 50 mg
laringoscopia
• Se intenta con laringoscopia(1
intento) sin éxito
• Se intenta videolaringoscopia
sin éxito(1 intentos)
• Se intenta fibrobroncoscopia 1
intento satisfactorio
• Cormark Lahane tipo IV
• Parámetros ventilatorios:
VC:475 ml
• FR: 12 rpm
• Presión max:30 cmH2O
• PEEP: 5 cmH20
• I:E: 1:2
• FiO2: 68
Fuente:HC 146180
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17. z
9. Manejo anestésico
• con bolos de fentanil
• rocuronio
• sevoflorano al 2%
• coadyuvantes: atropina
0,1 mg, etilefrina 2 mg, hidrocortisona
100 mg, dexametazona 8 mg
mantenimiento
Fuente:HC 146180
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18. z
Fuente HC 146180
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PA : 108/61-95/57 mmhg
PAM: 77- 69mmhg
FC: 70-80 lpm
Duración anestesia: 3horas
Duración cirugía: 1 hora

19. z
9. Manejo anestésico
 Concluye procedimiento sin
complicaciones, extubación sin
complicaciones paciente pasa a
URPA con:
 PA: 95/57 mmhg
 FC: 91 lpm
 SO2: 95%
 FR: 22 rpm
 Paciente pasa a sala
Fuente HC 146180
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20. z
10. Procedimiento Quirúrgico
Diagnóstico
postoperatorio
Angina de Ludwing
Fuente HC 146180
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Drenaje
descompresivo

21. 1. ANGINA DE LUDWIG
Etiología
• Caries dentales: 75 a 90% , asociada con infección de tercer molar
inferior
• Trauma bucal
• Inmunodepresión
• Sustancias psicoactivas (alcohol y drogas de abuso)
La angina de Ludwig (AL) es una infección del espacio submandibular, primeramente
descrita por por Wilhelm Frederickvon Ludwig en 1836
• Taboada- Fellini R, Volquind D, Haygert- Schnor O, Angeletti MG, Egger de Souza O. Manejo da via aérea na angina de Ludwig - um desafio: relato de caso. Rev
Bras Anestesiol. 2017; 67(6):637-640
• Ferreira W, Lima AL, Chaves C, Pereira C, Pimentel L, Martiniano RG, et al. La importancia del mantenimiento de la vía aérea en el paciente con angina de Ludwig.
Brasil J. de Develop. 2020 septiembre; 6(9): 66398-664090.

22. 1. ANGINA DE LUDWIG
Clínica
• Ferreira W, Lima AL, Chaves C, Pereira C, Pimentel L, Martiniano RG, et al. La importancia del mantenimiento de la vía aérea en el paciente con angina de Ludwig. Brasil J. de Develop.
2020 septiembre; 6(9): 66398-664090.
• Sensación de asfixia
• Edema cervical
• Disfagia
• Disfonía
• Odinofagia
• Hiperemia
• Anorexia
• Cambio de voz
• Trismo
• Mal olor
• Intenso babeo
• Sensibilidad
• Fiebre
Diagnóstico
• Clínico (historia clínica y un examen físico)
• Exámenes complementarios (gravedad): laboratorio y las
imágenes (planificación y tratamiento)
Tratamiento
• Drenaje
• Mantenimiento de la vía respiratoria  reto importante 
asfixia muerte
• Antibioticoterapia adecuada e hidratación parenteral

23. 1. DEFINICIONES
VÍA AÉREA DIFÍCIL: situación clínica en la cual un anestesiólogo entrenado
convencionalmente, experimenta dificultad en la ventilación con mascarilla facial, en la
intubación endotraqueal o ambas.
Aquella en la que un anestesiólogo completamente capacitado se encuentra con una
situación que cumple con alguno de los siguientes criterios:
(a) Sospecha o evidencia de dificultad por antecedentes médicos y / o exploración física
que requieran manejo de la vía aérea en ventilación espontánea;
(b) Dificultad (más de 2 intentos o un cambio de dispositivo u operador) encontrada durante
uno de los pasos involucrados en el establecimiento de la vía aérea;
(c) Dificultad que conduce a una disminución significativa en la saturación de O2 con o sin
complicaciones, o causa lesiones relacionadas con los dispositivos de las vías
respiratorias.
American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway,2022

24. 1. DEFINICIONES
LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL: Incapacidad para ver total o parcialmente la glotis, a pesar
de la aplicación de maniobras de mejora como la presión laríngea externa (BURP) o
cambio de posición, que se refleja en un grado de Cormack Lehane 3 o 4 (es necesario
especificar el tipo de laringoscopio o videolaringoscopio [VLS] utilizado)
INTUBACIÓN DIFÍCIL: Dificultad para avanzar el tubo traqueal que requiere más de
2 intentos por uno o más de un operador, el uso de guías o cambio de técnica
American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway,2022

25. 1. DEFINICIONES
VÍA AÉREA POTENCIALMENTE DIFÍCIL: Pacientes con criterios de riesgo de VAD
que cumplen los siguientes criterios de seguridad:
a) Ventilación con MF o DSG posible. Bajo riesgo de aspiración.
b) Bajo riesgo de desaturación rápida
c) Alta probabilidad de intubación con un VLS (si está disponible)
d) Posibilidad de ayuda competente y material suficiente para las técnicas
de rescate.
American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway,2022

26. 1. DEFINICIONES
VÍA AÉREA DIFÍCIL ANTICIPADA: Se predice una vía aérea difícil cuando el
administrador de la vía aérea anticipa dificultades con alguno o todos los valores de
FMV, intubación traqueal, uso de PEG o eFONA.
American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway,2022

27. 1. DEFINICIONES
INTUBACIÓN TRAQUEAL DESPIERTO: La intubación traqueal despierto (ATI) se
refiere a la intubación traqueal de un paciente que está lo suficientemente consciente
para mantener una vía aérea abierta sin ayuda, para mantener un intercambio de
gases adecuado mediante ventilación espontánea y para proteger la vía aérea contra
la aspiración de contenido gástrico u otro material extraño. La intubación traqueal con
el paciente despierto puede ocurrir a través de las vías nasal, oral o frontal del cuello, y
se facilita con anestesia infiltrativa local, regional o tópica de las vías respiratorias.
American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway,2022

28. 2. EVALUACIÓN
Law JA, Duggan LV, Asselin M, Baker P, MBChB, Crosby E, Downey A, et al. Canadian Airway Focus Group updated consensus-based recommendations for management of the difficult airway: part 1. Difficult airway management
encountered in an unconscious patient. Can J Anesth. 8 de junio de 2021: 1–32
Predictores
publicados
del manejo
de la vía
aérea difícil E.F
Predicción
de dificultad
en el manejo
de la VA

29. z
Predictores
predictores
de vía aérea
difícil según
la ASA
Examen de vía aérea Elemento a buscar
Historia previa de vía aérea
Largo de incisivos superiores Relativamente largos
Relación de incisivos superiores e inferiores
durante la oclusión normal de mandíbula
Incisivos superiores prominentes en
relación a inferiores
Relación de incisivos superiores e inferiores
durante la protrusión voluntaria
Incisivos inferiores prominentes en
relación a superiores
Distancia interincisivos (apertura oral) Menor a 3 cm
Visibilidad de la úvula (Mallampati) Mallampati mayor a II
Forma del paladar Muy alto o muy bajo
Espacio mandibular Duro, ocupado por masa, etc.
Distancia tiromentoniana Menor a 3 traveses de dedo
Largo del cuello Corto
Grosor del cuello Grueso
Rango de movilidad de cabeza y cuello
Paciente no puede flectar o
extender la cabeza
American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway,2022]
30

30. 31
Manejo de la vía aérea prevista
Guidelines, Difficult Airway Society, 2020

31. 32
Manejo vía aérea no prevista
Guidelines, Difficult Airway Society ,2022

32. z 3. Manejo vía aérea
potencialmente
difícil
 Algoritmo vía aérea difícil
American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway,2022
33

33. z
Pasos a seguir importantes para el
manejo de la vía aérea
1. Planificación
2. Comunicación
3. Material
4. Posición
5. Preoxigenación
6. Monitorización
7. Técnicas de extubación
8. Seguimiento postextubación
34
López AM, et al. Recomendaciones para la evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no
prevista de la Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor, basadas en la adaptación de guías
de práctica clínica y consenso de expertos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2020.

34. z
35
López AM, et al. Recomendaciones para la evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no
prevista de la Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor, basadas en la adaptación de guías
de práctica clínica y consenso de expertos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2020.

35. z
Uso de fibrobroncoscopio en anestesia
 Indicaciones
 Limitación de la apertura bucal
 Anatomía de la vía aérea anormal o una masa obstruyendo las
cuerdas vocales
 Columna cervical inestable
 Posición prono o lateral que requiera rescate de intubación
36
Carin A Hagberg, MD, FASACarlos Artime, MD, uptodate, review May 2022

36. z
 Contraindicaciones
 Sangre o secreciones copiosas de la vía aérea
 Control rápido de la vía aérea
 Inexperiencia del manejo por parte del anestesiólogo
 Paciente no colaborador ( si esta despierto)
37
Carin A Hagberg, MD, FASACarlos Artime, MD, uptodate, review May 2022

37. z
Preparación del paciente
 Antisialogógos ( después de la inducción o en paciente
despierto antes , 15 min antes de la intubación para lograr un
efecto óptimo) glicopirrolato 0.2 mg
 Profilaxis de aspiración
 Topicalización ( disminuye reflejos protectores) bloqueo del
nervio faríngeo
 Posición: silla de playa, lateral, supino (prono para rescate)
38
Carin A Hagberg, MD, FASACarlos Artime, MD, uptodate, review May 2022

38. z
sedación
6180
39
Es muy importante realizarla, siempre con
topicalización con spray de lidocaína en el
tubo se puede realizar con:
• Remifentanil en infusión 0.05-0.1 mcg/
kg/ min con midazolam 1-2 mg en
repetidas dosis
• Dexmedetomidina 1 mg/ kg en bolo
luego en infusión 0.2 a 1 mcg/kg/hora
con o sin midazolam
• Midazolam y fentanil 200 mcg
Carin A Hagberg, MD, FASACarlos Artime, MD, uptodate, review May 2022

39. z
técnica
40
Introducir con la
punta hacia
anterior hasta el
nivel de la carina
Carin A Hagberg, MD, FASACarlos Artime, MD, uptodate, review May 2022

40. z
Recomendaciones
 Este tipo de pacientes debería tener una TC , no solo de
confirmación de la angina sino también para ver desplazamiento
traqueal importante para manejo de la vía aérea
 Tener una sólida técnica de manejo del fibrobroncoscopio
 Una evaluación con más de un plan estratégico para la
anestesia
41

41. z
 Gracias…
HC
146180
42