Enfermedad diarreica producida por el V. cholerae

1. Cólera
El cólera es una enfermedad infecto-contagiosa intestinal aguda, provocada por los serotipos O1 y O139
de la bacteria Vibrio cholerae
Produce una diarrea secretoria caracterizada por deposiciones semejantes al agua de arroz, con un
marcado olor a pescado, una elevada cantidad de sodio, bicarbonato y potasio, y una escasa cantidad
de proteínas
En su forma grave, se caracteriza por una diarrea acuosa de gran volumen que lleva rápidamente a
la deshidratación

2. Historia
Las primeras descripciones de la enfermedad se pueden ver en los escritos de Hipócrates (460-
377 a. C.), Galeno (129-216) y Wang Shuhe (180-270)
En la historia de la India antigua, existen escritos que describen la enfermedad en las poblaciones
asentadas en la ribera del río Ganges
La primera referencia documentada en la historia occidental de la existencia del cólera en India, se
encuentra poco después de la llegada de Vasco de Gama a Calicut el año 1498
Fue en el año 1503 cuando se describe una epidemia de cólera asiática en la armada del soberano de
Calicut y posteriormente en el año 1543 en la población de la ciudad
La primera referencia documentada de un brote de cólera fuera de la India es del año 1629, y
ocurrió en Yakarta, de la isla de Java
Cólera

3. En 1854 el médico italiano Filippo Pacini aisló el bacilo Vibrio cholerae
También en 1854, John Snow, médico británico, demostró que el cólera era causado por el
consumo de aguas contaminadas con materias fecales
Comprobó que los casos de esta enfermedad se agrupaban en las zonas donde el agua consumida
estaba contaminada con heces
A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta
del Ganges, en la India
Seis pandemias en sucesión mataron a millones de personas en todos los continentes
En la actualidad el cólera es endémico en muchos países
Cólera

4. Etiología
El cólera es causado por el Vibrio cholerae y pertenece a la familia Vibrionacea
Es un bacilo curvo, gramnegativo, móvil y flagelado
Existen dos serogrupos el 01 y el no 01 donde se encuentra incluido 0139 que son los que causan brotes
epidémicos
En el serogrupo 01 existen 3 serotipos: Ogawa, Inaba,Hikojima y se reconocen dos biotipos: el biotipo clásico y el
biotipo El Tor
El 01 causa la mayor parte de los brotes, mientras que el 0139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en
1992, está confinado al Asia Sudoriental
Las cepas distintas de la 01 y la 0139 pueden causar diarrea leve, pero no dan origen a epidemias
Cólera

5. Epidemiología
El hombre es el reservorio natural de V. cholerae
El vehículo es la materia fecal
Las fuentes de infección mas frecuentes son el agua contaminada de pozos, riachuelos, cisternas,
alimentos contaminados principalmente las hortalizas y los mariscos
El periodo de incubación es de dos horas a cuarto días
El periodo de contagiosidad puede prolongarse hasta tres semanas
Cólera

6. Epidemiología
Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, guerra e
inanición
Áreas endémicas son: Asia, África, el Mediterráneo y más recientemente, América Central y del Sur
La enfermedad ha estado asociada con los mariscos, especialmente ostras crudas
También son factores de riesgo residir en áreas endémicas o viajar por ellas, así como beber agua
contaminada o no tratada
Cólera

7. Epidemiología
El cólera es endémico en más de 50 países y ha producido varias epidemias de alcance mundial
Desde 1816, siete pandemias de cólera se han extendido desde Asia al resto del mundo
La última de ellas ocurrió el año 1961 y afectó entre 3 y 5 millones de personas por año, muriendo
alrededor de 120.000 personas
En enero de 1991 surgió una epidemia de cólera en varios países del norte de América del Sur que
se difundió rápidamente
Cólera

8. Patogenia
El V. cholerae produce una potente exotoxina que se une a los receptores de la proteína GM1, en las
células de la mucosa intestinal, atraves de su subunidad B, lo que facilita la entrada de la subunidad A
bloqueando la GTPasa , impidiendo que esta proteína se inactive
Dentro de la célula la toxina estimula la producción de AMP cíclico que condiciona hipersecreción de
agua y electrolitos
El volumen de líquido intraluminal supera la capacidad de absorción de las células epiteliales dando
como resultado evacuaciones liquidas abundantes
Cólera

9. Cuadro clínico
La principal manifestación es la diarrea ,cuya gravedad varia dependiendo del biotipo infectante
En los casos de diarrea moderada a grave las evacuaciones son liquidas abundantes, y en las fases
iniciales sin alguna característica particular
Algunas horas después puede tener el aspecto típico de color blanquecino, se torna fétida con
contenido variable de moco
Se acompaña de vómitos y no se presenta fiebre y si ocurre es más frecuente en los niños
En los casos graves los adultos pueden perder de 1 a 2 litros por evacuación y los niños entre 10 a 15
ml/Kg/h
Cólera

10. Complicaciones
Cuando no se reponen las perdidas de líquidos se presentan:
Deshidratación Grave
Estado de choque:
Es de tipo hipovolémico
No participan toxinas lo que facilita su tratamiento
Desequilibrio electrolítico:
En las formas graves debido a la gran pérdida de potasio se presentan:
Espasmos de músculo estriado
Íleo paralítico
Arritmias cardíacas
Alteraciones electrocardiográficas
Cólera

11. Complicaciones
Acidosis metabólica:
Es secundaria tanto a la perdida exagerada de bicarbonato como al estado de choque
Insuficiencia renal:
Se relaciona con el tratamiento tardío y en la etapa inicial de la deshidratación el enfermo cursa
con insuficiencia prerrenal
Si se prolonga el estado de deshidratación y el paciente presenta estado de choque aparece daño
orgánico renal(necrosis tubular)
Cólera

12. Diagnóstico
Solo el aislamiento de V. cholerae 01 y 0139 permite establecer el diagnostico de cólera
Los estudios de laboratorio más útiles son el coprocultivo y cultivo del vomito
El cólera se sospecha frente a una diarrea muy acuosa, en gran volumen y alta frecuencia en
zonas endémicas
Hemograma:
Presencia de leucopenia aunque la toxina de la salmonelosis también puede provocarla
Cólera

13. Diagnóstico
Examen de heces: no hay leucocitos en las heces
Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnóstico de epidemias no
tiene relevancia clínica para un caso concreto:
Examen directo del bacilo en heces
Antisueros para detectar el antígeno del Vibrio
Inmunofluorescencia
Cólera

14. Tratamiento
La acción terapéutica más importante es la prevención y el tratamiento de la deshidratación
La decisión terapéutica deberá basarse en la evaluación del estado de hidratación del paciente y en
la selección del plan terapéutico
Existen tres planes terapéuticos para el abordaje de la deshidratación:
Plan A
Plan B
Plan C
Cólera

15. Plan A
Consiste en prevenir la deshidratación de manera ambulatoria
Se basa en las siguientes recomendaciones:
Ofrecer sales de rehidratación oral según la fórmula de la OMS:
Cloruro de sodio 3.5g
Citrato de sodio 2.9g
Cloruro de potasio 1.5g
Glucosa 20.0 g
En los niños se calcula entre 75ml y 150ml después de cada evacuación
Cólera

16. Plan A
Continuar con la dieta normal y aumentar la ingesta de líquidos caseros
Evitar el uso de líquidos azucarados ya que agravan la diarrea
Capacitar al familiar en el reconocimiento de los signos de deshidratación o de alarma:
Aumento en el numero de evacuaciones
Vómitos frecuentes
Sed intensa
Disminución de la orina
Cambios en la conducta
Ausencia de lagrimas
Sequedad de las mucosas
Cólera

17. Plan B
Corresponde al tratamiento de la deshidratación sin choque con la participación activa de la madre
o del familiar
Se basa en los siguientes aspectos:
Hidratación oral con la fórmula de la OMS a dosis de 100ml/Kg de peso en cuatro horas, evaluando
al paciente cada 20 minutos
Si el paciente no mejora o si empeora antes de las cuatro horas debe iniciarse la hidratación
intravenosa(plan C)
Cólera

18. Plan B
Hay que vigilar el estado de :
Hidratación
Frecuencia y volumen delas evacuaciones
Características de los vómitos
Aparición de distención abdominal o de oliguria
Si el paciente mejora y se corrige la deshidratación reanudara la dieta normal y
continuará con las recomendaciones del plan A hasta que ceda la diarrea
Cólera

19. Plan C
Corresponde al tratamiento de la deshidratación con choque y se realiza en una unidad médica
Tiene por objetivo principal expandir rápidamente el volumen intravascular en un periodo de
dos a cuatro horas y convertir una deshidratación grave en una moderada
Se debe canalizar una o dos venas y por infusión rápida administrar solución de Ringer-lactato o
una solución polielectrolítica
La dosis se calcula a 50ml/Kg de peso durante la primera hora y 50ml/Kg durante las dos horas
siguientes
Cólera

20. Plan C
Es necesario evaluar al paciente cada 15 minutos
Si al termino de las primeras tres horas persiste la deshidratación grave se repite el
tratamiento
Si mejora se inicia suero oral a dosis de 25ml/Kg de peso por hora
Si no hay vómitos y mejora la deshidratación se puede retirar la venoclisis y continuar
con el plan B y posteriormente con el A
Cólera

21. Antibioterapia
Opciones de antibióticos deben ser informados por los patrones locales de
susceptibilidad antibiótica
En la mayoría de los países, doxiciclina se recomienda como primera línea de
tratamiento para los adultos
Azitromicina se recomienda como primera línea de tratamiento para niños y mujeres
embarazadas
Las tetraciclinas han demostrado ser mas eficaz en el tratamiento para el cólera
superior a furazolidona , cloranfenicol, en la reducción de morbilidad por cólera
Cólera

22. Prevención
El saneamiento básico constituye la condición fundamental para la prevención de la
enfermedad
Incluye aspectos como:
Dotación de agua potable con vigilancia permanente de los niveles de cloro
Eliminación correcta de excretas mediante drenaje, fosas sépticas o letrinas
Higiene estricta de los alimentos
Prohibición del uso de aguas negras para riego de sembradíos de hortalizas y legumbres
de consumo humano
Cólera

23. Prevención
Actualmente están disponibles dos vacunas contra el cólera que se administran por
vía oral:
Dukoral®
ShanChol®
Las vacunas ofrecen protección incompleta
Por lo tanto, la vacunación no debe reemplazar la medidas de prevención y control
básicas
Cólera