Cetoacidosis y ehh

1. CAD Y EHH
R1 Moisés Samuel López
Ramírez

2. • TIME LINE OF DKA HISTORY
Ketan K. Dhatariya, Nicole S. Glaser. Diabetic Ketoacidosis. Nature Reviews Disease Primers

3. Generalidades
• La cetoacidosis diabética (CAD) y el
esado hipeosmolar hiperglucémico
(EHH) son complicaciones agudas de la
diabetes.
• Anteriormente se consideraba que la
CAD era piedra angular de la DM1.
• Actualmente se sabe que se puede
presentar en pacientes con DM2, con
mayor predilección a pacientes obesos,
de origen hispano o estadounidenses de
raza negra.
• El EHH se observa de manera
primordial en individuos con DM2.
Rozman, C. (2016). Medicina Interna (18ª ed.). Barcelona, España: Elsevier. PP 1833-1837

4. EPIDEMIOLOGÍA
En 2009 en EUA causo 140 000 hospitalizaciones
con un coste global aproximado de 2.4 billones de
dólares.
La frecuencia de la cetoacidosis diabética ha
aumentado durante la última década, con más de
160 000 ingresos hospitalarios en 2017 en los
EE. UU.
En el Reino Unido, el costo promedio de un
episodio de cetoacidosis diabética se estima en £
2064 ($ 2682; € 2384) por paciente.
Causas: la creciente prevalencia de diabetes, así
como factores psicosociales, culturales y
económicos que a menudo limitan el acceso a la
insulina y la atención médica ambulatoria.
Rozman, C. (2016). Medicina Interna (18ª ed.). Barcelona, España: Elsevier. PP 1833-1837

5. MÉXICO
• Incidencia anual en México de 4.6-8
por cada 1000 diabéticos.
• Ligero predominio en mujeres y
adolescentes.
• Presentación inicial en 30-40% DM1.
• DM2 (20-50%): masculinos, raza negra
o latinos, edad media, sobrepeso u
obesidad, diagnóstico reciente.
Gulias A. (2016). Manual de Terapeutica Medica y Procedimientos de Urgencias. Mexico D.F: McGraw-
HILL/INTERAMERICANA EDITORES S.A de C.V.

6. Definición
La CAD se define por una tríada de
hiperglucemia (o diagnóstico de
diabetes), acidosis metabólica y
cetonemia.
El HHS se define por hiperglucemia
grave, alta osmolalidad sérica y
deshidratación.

7. FISIOPATOLOGÍA

8. Insulina
Lipasa
Triglicéridos
Glicerol Ácidos grasos libres
Ingresan a
Glucagon
Se convierten en
Cuerpos cetónicos
(acetona,
acetoacetato
y B-Hidroxibutirato)
Aclaramiento
renal de
cuerpos
cetónicos
Disminución
de reservas
de HCO3
Diuresis
osmótica
Hipovolemia y
diminución de
TFG
Pérdida de
Na, K, Cl, P,
Ca, Mg
Alteraciones
Hidroelectrolíticas

9. ytkowski1, M. (2019, 29 mayo). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. Recupera

10. Factores
predisponentes
Causa No. 1: Infecciones (45%)
IVU Más común
Neumonía (UK)
Transgresión de tratamiento
médico (20%)
Enfermedades graves agudas:
IAM, EVC, sepsis o pancreatitis
Medicamentos que afectan el
metabolismo de los carbohidratos:
Glucocorticoides, diuréticos
tiazídicos en dosis altas, agentes
simpaticomiméticos y agentes
antipsicóticos "atípicos" de
segunda generación
Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019, 29 mayo).
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome:
review of acute decompensated diabetes in adult patients.
Recuperado de https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

11. Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019a, 29 mayo). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of
acute decompensated diabetes in adult patients. Recuperado de https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

12. Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019a, 29 mayo). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of
acute decompensated diabetes in adult patients. Recuperado de https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

13. Cuadro clínico
En la CAD el cuadro clínico es de Instauración súbita (<24 hr).
En EHH la instauración es por lo regular más sub aguda, puede durar
incluso días.
POLIDIPSIA, POLIURIA,
POLIFAGIA
Conlleva a deplesión de
volumen, hipotensión
ortostática, deshidratación y
Lesión renal aguda
SÍNTOMAS
GASTROINTESTINALES
ALTERACIONES
NEUROLÓGICAS
OTRAS SÍNTOMAS
Náusea, vómito, dolor
abdominal
Letargia, alteraciones
visuales (hemianopsia),
estupor, coma.
Taquicardia, Taquipnea,
Respiración de Kussmaul,
“Olor a frutas”, hipotermia.
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acute decompensated diabetes in adult patients. Recuperado de https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

14. Estudios iniciales
Biometría hemática completa con diferencial.
Química sanguínea.
Gasometría arterial.
Electrolitos séricos (determinar anión GAP y
K).
EGO
Osmolaridad plasmática efectiva
Cetonas séricas???
Otros: Rx tórax, amilasa, lipasa.
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HILL/INTERAMERICANA EDITORES S.A de C.V.

15. • Hiperglucemia:
• 250-850 mg/dL.
• 1-5% normo o hipoglucemia (insuf. Hepática, consumo alcohol, ayuno prolongado,
uso de insulina o SGLT2 previo a ingreso).
• Cetosis (B- hidroxibutirato/acetona/acetoacetato):
• B- Hidroxibutirato predominante en fase inicial. (75%)
• Cetonemia capilar, corte diagnostico: 3 mmol/L.
• Acidosis Metabólica: Anión GAP amplio.
• Puede asociarse a alcalosis metabólica o respiratoria.
Gulias A. (2016). Manual de Terapeutica Medica y Procedimientos de Urgencias. Mexico D.F: McGraw-HILL/INTERAMERICANA EDITORES S.A de C.V.

16. • Leucocitosis:
• Cifras mayores a 25,000 se relacionan con sepsis.
• Electrolitos:
• Hiponatremia por hiperglucemia
• Hiperkalemia por deficiencia de insulina, hipertonicidad, y acidosis.
• Perdidas urinarias de K, Mg y P.
Gulias A. (2016). Manual de Terapeutica Medica y Procedimientos de Urgencias. Mexico D.F: McGraw-HILL/INTERAMERICANA EDITORES S.A de C.V.

17. Hiponatremia inducida por glucosa
Efecto sec. de crisis hiperglucémica
• Katz correction: 1.6 mEq/L por cada 100 mg/dl menor de 400
• Hillier correction: 2.4 mEq/L por cda 100mg/dl incremento de glucosa
>400
• Osmolaridad Efectiva: 2xNa (mEq/L) + glucosa (mEq/L) /18
• Osmolaridad Efectiva normal: 290 ± 5 mOsm/L
BRIAN CORWELL, BRANDI KNIGHT, LAURA OLIVIERI. CURRENT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HYPERGLYCEMIC EMERGENCIES. 2014 ELSEVIER INC.

18. Criterios
Diagnósticos
Hiperglucemia > 250 mg/dL.
Acidosis Metabólica (AG amplio y HCO3 <
18.)
Cetonuria
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19. ytkowski1, M. (2019, 29 mayo). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. Recupera

20. ytkowski1, M. (2019, 29 mayo). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. Recupera

21. Tratamiento

22. LÍQUIDOS
INTRAVENOSOS
¡Constituyen la primera línea de tratamiento!
Tanto la ADA como las guías Británicas
recomiendan solución salina 0.9% como
tratamiento inicial.
El déficit estimado de agua es de 100 ml/kg en
pacientes con CAD y de 100 a 200 ml/kg en
EHH.
Déficit de agua estimado:
Déficit de agua= (0.6)(peso en kg) x (1-[Na
corregido/140])
Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019, 29 mayo).
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review
of acute decompensated diabetes in adult patients. Recuperado de
https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

23. LÍQUIDOS
INTRAVENOSOS
Tanto la ADA como las guías Británicas
recomiendan solución salina 0.9% como
tratamiento inicial.
Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019, 29 mayo).
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of
acute decompensated diabetes in adult patients. Recuperado de
https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

24. LÍQUIDOS
INTRAVENOSOS
Después de la primera hora ADA recomienda
ajustar con base en el estado hidroelectrolítico
del paciente.
Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019, 29 mayo).
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome:
review of acute decompensated diabetes in adult patients.
Recuperado de https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

25. LÍQUIDOS
INTRAVENOSOS
Se deberá cambiar solución salina a
glucosada de acuerdo a niveles séricos de
glucosa:
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acute decompensated diabetes in adult patients. Recuperado de
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26. Electrolitos
Cuidado especial del K. Revisar niveles de K
antes de comenzar infusión de insulina.
Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019, 29 mayo).
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of
acute decompensated diabetes in adult patients. Recuperado de
https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

27. Electrolitos
Cuidado especial del K. Revisar niveles de K
antes de comenzar infusión de insulina.
Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019, 29 mayo).
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome:
review of acute decompensated diabetes in adult patients.
Recuperado de https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

28. INSULINA
Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019, 29 mayo).
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review
of acute decompensated diabetes in adult patients. Recuperado de
https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

29. INSULINA
Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019, 29
mayo). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic
syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients.
Recuperado de https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

30. INSULINA
Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019, 29 mayo).
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome:
review of acute decompensated diabetes in adult patients. Recuperado
de https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

31. INSULINA
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ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute
decompensated diabetes in adult patients. Recuperado de
https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

32. Manejo con insulina subcutánea
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33. BICARBONATO DE
SODIO
Las revisiones muestran evidencia
retrospectiva de empeoramiento de la
cetosis y un incremento de la
suplementación de K.
Guías UK.- No recomiendan el uso de
HCO3 en ningún paciente con CAD
Guías ADA.- A falta de estudios en
pacientes con pH <6.9 y por el alto riesgo de
complicaciones recomiendan evaluar
administración de 50-100 mEq de Na HCO3
en 2 hr si el ph es menor a 6.9.
Karslioglu French, E., Donihi, A., & Korytkowski1, M. (2019, 29
mayo). Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic
syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult
patients. Recuperado de https://doi.org/10.1136/bmj.l1114

35. Primeras 24 hr
Glucosa capilar
cada 1-2 hr K cada 4 hr
HCO3 y pH
cada 4 hr
Disminución de
glucemia inicial 10%
por hora
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36. Criterios de resolución
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37. Transición a insulina subcutánea
Guías ADA y UK.- Recomiendan que en pacientes previamente tratados
con insulina subcutánea el tratamiento puede ser reiniciado con su
dosis habitual siempre y cuando sea apropiada.
De otro modo debe iniciarse un régimen de insulina calculado a una dosis
total de 0.5 UI/kg/día y administrar 50% del total de la dosis una vez al
día como como esquema basal (insulina larga acción) y el otro 50%
dividido equitativamente pre-desayuno, pre-comida y pre-cena de
insulina de acción rápida.
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38. Complicaciones
relacionadas con el
manejo
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ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute
decompensated diabetes in adult patients. Recuperado de
https://doi.org/10.1136/bmj.l1114
• Edema cerebral
• Alteraciones electrolíticas
• Insuficiencia cardiaca
congestiva
• Edema agudo pulmonar
• Rabdomiolisis

39. DM principal
causa de
ESKD
DKA
infrecuente en
DP
Promedio AG
(27.2± 6.4) y
HCO3 (12±4.6)
AG > 20
mEq/L
Management of adult diabetic ketoacidosis. Diabetes, Metabolic Syndrome and
Obesity: Trgets and Therapy. 30 June 2014
Treatment of DKA in
dyalisis patients

40. Tx Hídrico
•Ausencia de depleción volumen
•Bolos de sol salina 0.9% 250ml
insulina
•Bolo inicial de insulina 0.1 U/kg
•Infusión continua 0.05 U/kg/h
K
•Reemplazo de rutina K no esta indicado
•Solo caso de K< 3.3 mmol/L
Management of adult diabetic ketoacidosis. Diabetes, Metabolic Syndrome and
Obesity: Trgets and Therapy. 30 June 2014