Presentación magistral sobre crisis hiperglucémicas: estado hiperosmolar hiperglicémico y cetoacidosis diabética

1. Crisis
hiperglicémicas:
Cetoacidosis Vs.
Estado hiperosmolar.
WILLIAM DAVID MEZA RUIZ
INTERNO II NIVEL
UNICARTAGENA
TUTOR: DR. LUIS ARBOLEDA
RIVERO.
OCTUBRE 26/2016

2. CONTENIDOS
 Generalidades.
 Epidemiología.
 Definiciones y criterios.
 Fisiopatología.
 Desencadenantes.
 Manifestaciones clínicas.
 Abordaje y diagnóstico.
 Tratamiento.

3. Generalidades sobre las crisis hiperglicémicas
• Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, FIsher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-
43.
Complicaciones
agudas
potencialmente
fatales de DM
Deficiencia de
insulina variable,
más alteraciones del
volumen y ácido-
básicas
Cetoacidosis
Diabética:
Principalmente en
DM1
Estado Hiperosmolar
hiperglicémico:
Predomina en DM2

4. Estado del arte
Umpierrez G, Pasquel F. Hyperosmolar Hyperglycemic State: A Historic Review of the Clinical Presentation, Diagnosis, and
Treatment. Diabetes Care. 2014;37:3124-31.
1928. Surgieron las 1ªs descripciones sobre coma diabético
1883/84: Se descubre por 1ª vez el β-hidroxibutirato en
pacientes con diabetes.
1884/86: Se describe por primera vez el coma diabético
no cetósico.
1962: Se establece el vínculo entre hiperosmolaridad e
hiperglicemia.

5. Epidemiología y cifras: Cetoacidosis
 Cetoacidosis diabética
 Incidencia: 4-8 casos por cada 1000 personas
con diabetes / año
 Mortalidad 4-10%
 Incidencia en aumento / mortalidad ha
descendido
 Mayor riesgo de mortalidad en casos con
recurrencia.
• Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, FIsher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.
• Kitabchi A, Nyenwe E. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006;35:725-51.
• Kk Gibb F, Teng-Leoh W, Graham J, Lockman A. Risk of death following admission to a UK hospital with diabetic ketoacidosis. Diabetologia. 2016;59:2082-7.

6. Epidemiología y cifras: Estado hiperosmolar
Estado hiperosmolar hiperglicémico
 Incidencia: <1 caso por cada 1000 personas con
diabetes / año
 Mortalidad 20 - 40%
 Incidencia tiende a aumentar / Mortalidad estable.
• Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, FIsher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.
• Kitabchi A, Nyenwe E. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol
Metab Clin N Am. 2006;35:725-51.
• Umpierrez G, Pasquel F. Hyperosmolar Hyperglycemic State: A Historic Review of the Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment. Diabetes
Care. 2014;37:3124-31.

7. Epidemiología
IncidenciaMortalidad
Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2013;42:677-95.

8. Definiciones
Cetoacidosis diabética
• Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2013;42:677-95.
• Hamdy O. Diabetic Ketoacidosis. WebMD: Medscape; 2016 [updated 2016; cited 2016 October 14th, 2016]; Available from:
http://reference.medscape.com/article/118361?src=medscapeapp-android&ref=email.
Triada: Hiperglicemia,
Cetonemia/cetonuria,
acidosis metabólica
con anion Gap
Osmolaridad normal
(<320 mOsm/kg)
Manifestaciones se
presentan en pocas
horas
Mas frecuente en
pacientes con DM
establecida

9. Definiciones
Estado hiperosmolar hiperglicémico
 Hiperglicemia, mas marcada que en DKA
 Hiperosmolaridad >320 mOsm/kg
 Cetonemia / Cetonuria. Usualmente ausente, se puede
presentar
 Sin acidosis metabólica
 Alteración del estado de conciencia
 Manifestaciones se desarrollan en días - semanas
Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am.
2013;42:677-95.

10. Definiciones
30% Estados “Mixtos”
Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am.
2013;42:677-95.

11. Fisiopatología
Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State.
Endocrinol Metab Clin N Am. 2013;42:677-95.

12. Fisiopatología
Metabolismo de Carbohidratos
↓ Insulina ↑ Catecolaminas,
cortisol, glucagón
↑ Glucogenólisis↓ Uso de glucosa ↑ Gluconeogénesis ↑ Proteolisis
Alanina, GlutaminaAcido láctico
HIPERGLICEMIAMaletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2013;42:677-95.
Corwell B, Knight B, Olivieri L, Willis G. Current Diagnosis and Treatment of Hyperglycemic Emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2014;32:437-52.

13. Fisiopatología
Metabolismo de lípidos
↓ Insulina ↑ Catecolaminas,
cortisol, glucagón
↑ Lipolisis
Acidos Grasos Libres
Glicerol
↑ Gluconeogénesis:
Hiperglicemia
↑ Cetogénesis:
Acetoacetato, β-
Hidroxibutirato
↑ B-oxidación:
Hipertrigliceridemia
Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2013;42:677-95.
Corwell B, Knight B, Olivieri L, Willis G. Current Diagnosis and Treatment of Hyperglycemic Emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2014;32:437-52.

14. Fisiopatología
Alteraciones hidroelectrolíticas
 Tanto en DKA como en HHS
 Diuresis osmótica por hiperglicemia:
 Perdida de Na, Cl, Ca, K, PO4
 Excreción de cetoácidos (obliga excreción de cationes)
 Hiperosmolaridad plasmática
 Redistribución de K+ al espacio extracelular: acidosis, déficit
de insulina
Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2013;42:677-95.
Corwell B, Knight B, Olivieri L, Willis G. Current Diagnosis and Treatment of Hyperglycemic Emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2014;32:437-52.

15. Fisiopatología
Alteraciones ácido-base
Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2013;42:677-95.
Corwell B, Knight B, Olivieri L, Willis G. Current Diagnosis and Treatment of Hyperglycemic Emergencies. Emerg Med Clin N Am.
2014;32:437-52.
Cuerpos cetónicos
existen como
cetoacidos que son
neutralizados por
bicarbonato
Cuando se agotan los
depósitos de
bicarbonato
sobreviene la acidosis
metabólica
Elevación del Anion
GAP

16. Fisiopatología
Estado hiperosmolar
• Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am.
2013;42:677-95.
• Hemphill R. Hyperosmolar Hyperglycemic State. WebMD: Medscape; 2016 [updated 2016; cited 2016]; Available from:
http://reference.medscape.com/article/1911470?src=medscapeapp-android&ref=email.
Por un lado…
•Fisiopatología similar a cetoacidosis
diabética, con algunas diferencias:
Por otro…
•Menor déficit de insulina
•Suficiente insulina para prevenir lipolisis
•No cetonemia
•Mayor deshidratación
•Menor incremento de hormonas contra-
reguladoras

17. Desencadenantes
• Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2013;42:677-95.

18. Desencadenantes
Estado hiperosmolar hiperglicémico
• Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2013;42:677-95.
Debut de
DM2, hasta
en 30%
Disminución
de ingesta
de agua
Además de algunos compartidos con la DKA, existen otros
desencadenantes propios de HHS, como…

19. Manifestaciones clínicas
Cetoacidosis diabética
• Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2013;42:677-95.
• Hamdy O. Diabetic Ketoacidosis. WebMD: Medscape; 2016 [updated 2016; cited 2016 October 14th, 2016]; Available from:
http://reference.medscape.com/article/118361?src=medscapeapp-android&ref=email.
Se desarrollan en
pocas horas
Nauseas y
vómito
Dolor abdominal
Deshidratación,
hipotensión y
taquicardia
Estado
neurológico
relativamente
conservado

20. Manifestaciones clínicas
Estado hiperosmolar hiperglicémico
Deshidratación profunda
Hipotensión, Taquicardia
Alteración del estado mental (30% en coma)
Ocasionalmente focalización
Usualmente Ausentes: vomito, dolor abdominal y respiración de Kussmaul
• Maletkovic J, Drexler A. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2013;42:677-95.
• Ronald van Ness-Otunnu, Hack J. Hyperglycemic crisis. The Journal of Emergency Medicine. 2013;45(5):797-805.

21. Manifestaciones clínicas
Kitabchi A, Nyenwe E. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin
N Am. 2006;35:725-51.

22. Evaluación de Laboratorio
 Glicemia
 Electrolitos
 Bun, Creatinina
 Cetonas en plasma y orina
 Gases arteriales
 HLG y diferencial
 Electrocardiograma
 HbA1C
 Amilasa y lipasa pancreaticas
 RX de tórax, cultivos (si se
indican)
 Na Corregido, K Corregido, Anion
Gap y Osmolaridad efectiva
Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, FIsher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.

23. Monitorización
 Cada 2-4 horas
 Electrolitos
 Glucosa
 BUN, Creatinina
 pH venoso – no repetir gases arteriales
 Calcular Anión GAP
 No medir cuerpos cetónicos (b-hidroxibutirato → acetoacetato)
Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, FIsher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.

24. Diagnóstico
Criterios Diagnósticos y Clasificación
Cetoacidosis Diabética Síndrome
Hiperglicemico
Hiperosmolar
Leve Moderada Severa
Glicemia >250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25 – 7.3 7.0 – 7.24 < 7.0 > 7.3
Bicarbonato 15-18 10-15 <10 >15
Cetonas urinarias Positivas Positivas Positivas Bajas
Cetonas plasma Positivas Positivas Positivas Ausente/Bajas
Osmolaridad
efectiva
Variable Variable Variable >320
Anion Gap >10 >12 >12 Variable
Estado Mental Alerta Alerta/
Somnolencia
Estupor/
Coma
Variable
Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, FIsher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.

25. Diagnóstico
Cálculos bioquímicos relevantes en crisis hiperglicémicas
Variable Cálculo Rango
Anion Gap Na+ – (Cl- + HCO3-) 7 – 13 mmol/L
Osmolaridad plasmática total 2 x (Na+) + (Glucosa / 18) + BUN (2.8) 290 +/- 5 mO2m/kg
Osmolaridad efectiva 2 x (Na+) + (Glucosa / 18) -
Na Corregido Na+ Medido + ( ( (Glucosa plasmática -100) / 100 ) x 1,6 )
pH corregido (gases venosos) pH venoso + 0.03
Corwell B, Knight B, Olivieri L, Willis G. Current Diagnosis and Treatment of
Hyperglycemic Emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2014;32:437-52.

26. En cuanto al HHS
Umpierrez G, Pasquel F. Hyperosmolar Hyperglycemic State: A Historic Review of the
Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment. Diabetes Care. 2014;37:3124-31.

27. Diagnóstico diferencial
Kitabchi A, Nyenwe E. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol
Metab Clin N Am. 2006;35:725-51.

28. Déficit típicos
Variable Cetoacidosis diabética Estado hiperosmolar
hiperglicemico
Agua total 6 9
Agua (ml/kg) 100 100-200
Na /mEq/kg) 7-10 5-13
Cl /mEq/kg) 3-5 5-15
K /mEq/kg) 3-5 4-6
Mg /mEq/kg) 1-2 1-2
Ca /mEq/kg) 1-2 1-2
PO4 /mEq/kg) 5-7 3-7
Kitabchi A, Nyenwe E. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol
Metab Clin N Am. 2006;35:725-51.

29. TRATAMIENTO

30. Prioridades del tratamiento
1. Hidratación
2. Reposición de Potasio
3. Insulinoterapia
4. Detectar y modificar desencadenante
5. Otras: Bicarbonato, Reposición de Fosfato
Kitabchi A, Nyenwe E. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol
Metab Clin N Am. 2006;35:725-51.

31. Líquidos endovenosos
Kitabchi A, Nyenwe E. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol
Metab Clin N Am. 2006;35:725-51.
Disminución de la
osmolaridad no debe
ser mayor a 3
mEq/l/h
Corregir el déficit en
las primeras 24
horas (adultos) a 48
horas (niños)
Hidratación por si
sola puede disminuir
la glicemia y las
hormonas
contrarreguladoras
Mejora respuesta a
la insulina
Insulinoterapia sin
hidratación puede
agravar la
hipotensión
Falla cardiaca, Falla
renal: Hidratación
cuidadosa, vigilancia
de signos de
sobrecarga

32. Líquidos endovenosos
Cetoacidosis diabética
• Kitabchi A, Nyenwe E. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin N
Am. 2006;35:725-51.
• Corwell B, Knight B, Olivieri L, Willis G. Current Diagnosis and Treatment of Hyperglycemic Emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2014;32:437-52.
Primera hora: 15-20 ml/kg (o más). Solución Salina al 0.9%
A partir de segunda hora: 4-14 ml/kg/hora. Depende de Na (corregido) y estado de
Hidratación
•Deshidratación moderada a severa: SS 0.9%
•Na normal – alto. SS 0.45%
•Na bajo. SS 0.9%
•Glicemia <200. SS 0.9% y DAD 5%

33. Líquidos endovenosos
Laine, C. et al (2010). Diabetic Ketoacidosis. Ann Intern Med.
Ronald van Ness-Otunnu, Hack J. Hyperglycemic crisis. The Journal of Emergency
Medicine. 2013;45(5):797-805.

34. Líquidos endovenosos
Estado hiperosmolar hiperglicemico
 Hidratacion mas agresiva (10-12 L en primeras 24 horas)
 Bolo 1500-2001ml. Solución Salina al 0.9%
 Luego: 1500 ml/hora 2 horas, 500 ml/hora 4 horas, 300
ml/hora 6 horas, 200 ml/hora por otras 12 horas.
 Según Na (corregido) y estado de Hidratación
 Deshidratación moderada a severa: SS 0.9%
 Na normal – alto. SS 0.45%
 Na bajo. SS 0.9%
 Glicemia <250. SS 0.9% y DAD 5%
• Kitabchi A, Nyenwe E. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Endocrinol Metab Clin
N Am. 2006;35:725-51.
• Corwell B, Knight B, Olivieri L, Willis G. Current Diagnosis and Treatment of Hyperglycemic Emergencies. Emerg Med Clin N Am. 2014;32:437-52.

35. Reposición de Potasio
 El potasio sérico puede ser normal – alto, pero usualmente
hay disminución en el potasio corporal total
 Insulinoterapia, hidratación y corrección de acidosis. Producen
disminución rápida del potasio sérico
 Reponer K+ si concentración sérica < 5.0 – 5.3 mEq/l y
diuresis adecuada (50 ml/h).
 Entre 4.0 y 5.0 mEq/l: 20 mEq de K+ por cada Litro de LEV
 Entre 3.0 y 4.0: 30 mEq por cada litro de LEV
 K+ <3.3 mEq/l. Se difiere insulinoterapia
Kitabchi A, Nyenwe E. Hyperglycemic Crises in Diabetes Mellitus: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar
State. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006;35:725-51.

36. Insulinoterapia
 Debe iniciarse después de hidratar y demostrar K+ >3.3
 Insulina cristalina IV
 Bolo 0.1U/kg
 Infusión continua de 0.1 U/Kg/hora
 Meta: disminuir la glicemia en 50-75 mg/dl/h
 Una vez Glicemia <250 mg/dl (<300 en HHS), disminuir
velocidad
Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, FIsher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients
With Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.

37. Insulinoterapia
Esquema de Insulina para crisis hiperglicémicas
Glucometría Infusion de insulina* Infusion de Dextrosa
Cetoacidosis Est. hiperosmolar
>450 8 12
400-449 7 10
350-399 6 8
300-349 5 6
250-299 4 4
200-249 3 3 DAD 5% 50 cc/hora
150-199 2 2 DAD 5% 100 cc/hora
90-149 1 1 DAD 5% 150 cc/hora
< 90 Suspender Suspender DAD 10% 100 cc en bolo
* Diluir 1 ampolla de Insulina regular de 100 unidades en 100 cc de solución
salina (concentración 1 unidad/cc), administrar en bomba de infusión.

38. Otras medidas
Bicarbonato
 No afecta función cardiaca ni tasa de recuperación de
hiperglicemia o cetosis
 Efectos adversos: hipokalemia, disminución de la oxigenacion,
edema cerebral, acidosis paradójica en el SNC
 Puede estar indicado en acidosis severa pH <6.9
 Bicarbonato 100 mEq + 400 ml de agua esteril, en 2 horas
 Si el pH venoso persiste < 7.0 puede repetirse
Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, FIsher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With
Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.

39. Otras medidas
Corrección de Fosfato
 El fosfato sérico puede ser normal – alto, pero usualmente hay
disminución en el fosfato corporal total
 Insulinoterapia se asocia con disminución rápida
 Reponer en caso de: disfuncion cardiaca, anemia, depresión
respiratoria, hipofosfatemia <1 mg/dl
 Reemplazar Cloruro de Potasio por fosfato de potasio: 20 mEq
por cada litro de LEV
Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, FIsher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With
Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.

40. Criterios de resolución
Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, FIsher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With
Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.
Cetoacidosis
diabética
• Glicemia <200mg/dl y 2 de los siguientes
• Bicarbonato ≥15mEq/l
• pH venoso >7.3
• Anión GAP ≤12
Estado
Hiperosmoloar
Hiperglicémico
• Normalización de la osmolaridad
• Recuperación del estado mental.
• Signos vitales normales.

42. ¡GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!