1. CCUURRSSOO DDEE AACCTTUUAALLIIZZAACCIIÓÓNN::
MMaanneejjoo ddee EEmmeerrggeenncciiaass yy
DDeessaassttrreess
CCRRIISSIISS HHIIPPEERRGGLLIICCEEMMIICCAASS
DR. CARLOS HUAUYA LEUYACC
Médico Asistente del Servicio de Medicina Interna – HNDAC
Docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Miembro del American College of Physicians

2. DDeeffiinniicciióónn

3. CCrriissiiss HHiippeerrgglliiccéémmiiccaa
 EEmmeerrggeenncciiaass mmeettaabbóólliiccaass,, qquuee ddeebbeenn sseerr
ddeetteeccttaaddaass yy ttrraattaaddaass aa ttiieemmppoo..
 IInncclluuyyeenn llooss ssiigguuiieenntteess ccuuaaddrrooss::
aa..CCeettooaacciiddoossiiss ddiiaabbééttiiccaa ((CCAADD))
bb..EEssttaaddoo hhiippeerroossmmoollaarr hhiippeerrgglliiccéémmiiccoo
((EEHHHH))
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment.
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

4. FFiissiiooppaattoollooggííaa

5. FFiissiiooppaattoollooggííaa
 Niveles disminuidos de insulina y aumento
de niveles de hormonas contra reguladoras.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.

7. FFaaccttoorreess PPrreeddiissppoonneenntteess

8. FFaaccttoorreess PPrreeddiissppoonneenntteess
 Infecciones (neumonia, ITU, sepsis).
 Tratamiento inadecuado.
 Debut de diabetes mellitus.
 Enfermedades cardiovasculares (IMA).
 Ingesta excesiva de alcohol.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.

9. Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

10. CCEETTOOAACCIIDDOOSSIISS DDIIAABBEETTIICCAA

12. DDeeffiinniicciióónn
 GGlliicceemmiiaa >> 225500 mmgg//ddLL ((1133..99 mmmmooll//LL))
 HHCCOO33 ≤≤ 1188 mmEEqq//LL ((1188 mmmmooll//LL))
 PPHH sséérriiccoo << 77..33
 NNiivveelleess sséérriiccooss eelleevvaaddooss ddee cceettoonnaass
 DDeesshhiiddrraattaacciióónn
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment.
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

13. PPoobbllaacciióónn eenn RRiieessggoo
 Diabetes mellitus tipo 1.
 Es la forma de presentación clínica en el
30%-35% de pacientes con debut de
diabetes mellitus.
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment. Am Fam Physician.
2013 Mar 1;87(5):337-46
Whetsfal SA. Ocurrence of diabetic ketoacidosis in non insulin dependent diabetes and
newly diagnosed diabetic adults. Am J Med.
1996;101(1):19-24.

14. PPoobbllaacciióónn eenn RRiieessggoo
 Puede ocurrir en patientes con diabetes
mellitus tipo 2:
 “Diabetes tipo 2 ketosis-prone“: 20%-50% casos
de CAD.
.Umpierrez GE, Smiley D, Kitabchi AE. Narrative review: ketosis-prone
type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2006;144(5):350-357.

15. CCaarraacctteerrííssttiiccaass
 Hiperglicemia: aceleración de la gluco
neogénesis y glucogenolisis.
 Cuerpos cetónicos: incremento de la lipolisis,
ocasiona aumento en la produccion ácidos grasos
libres, que luego se convierten en cuarpos
cetónicos en el hígado (beta-hidroxibutirato y
acetoacetato)
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.

16. CCuuaaddrroo CCllíínniiccoo
 Incremento de síntomas (poliuria, polidipsia,
polifagia)
 Fatiga
 Disnea
 Dolor abdominal
 Nauseas, vómitos, cefalea, confusion,
letargia (sospechar de edema cerebral)
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment. Am Fam
Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

17. J Clin Endocrinol Metab. May 2008; 93(5): 1541–1552.

18. CCuuaaddrroo CCllíínniiccoo
 Signos of deshidratación (taquicardia,
hipotensión, mucosas secas).
 Polipnea (Respiración de Kussmaul).
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment. Am Fam
Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

19. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.

20. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.

21. DDiiaaggnnóóssttiiccoo
 GGlliicceemmiiaa >> 225500 mmgg/ddLL ((1133..99 mmmmooll/LL))
 HHCCOO33 ≤≤ 1188 mmEEqq/LL ((1188 mmmmooll/LL))
 PPHH sséérriiccoo << 77..33
 NNiivveelleess sséérriiccooss eelleevvaaddooss ddee cceettoonnaass
 AAnniioonn GGaapp eelleevvaaddoo
 DDeesshhiiddrraattaacciióónn
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment.
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

22. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.

23. Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment. Am
Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

24. EExxáámmeenneess CCoommpplleemmeennttaarriiooss
 Séricos
– Glucosa
– Electrolitos: Na+, K+(con anion gap medible y
osmolaridad)
– Urea y creatinina
– Cetonas
– TGO y TGP
– Hemograma completo
– Fósforo y magnesio
– HbA1c
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment. Am Fam
Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

25. EExxáámmeenneess CCoommpplleemmeennttaarriiooss
 Examen de orina y tamizaje de cetonuria
(dipstick).
 AGA
 EKG
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment. Am Fam
Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

26. CCoonnssiiddeerraacciioonneess
 Reacción con nitroprusiato detecta acetoacetato y
acetona, pero no beta-hidroxibutirato, lo cual
puede ocasionar una sub estimación de la
severidad.
 Medida cuantitativa de beta-hidroxibutirato, venosa
o capilar:
– Normal < 1.5 mmol/L
– CAD: cetonemia ≥ 3 mmol/L
– Beta-hidroxibutirato capilar mostró similar
sensibilidad y menos tasa de falsos positivos que el
tamizaje con tira reactiva urinaria. (Nivel de
evidencia 2)
Bektas F, Eray O, Sari R, Akbas H. Point of care blood ketone testing of diabetic patients in
the emergency department. Endocr Res. 2004;30 (3):395-402.

27. CCoonnssiiddeerraacciioonneess
Comparación del rendimiento diagnóstico del
dosaje de beta-hidroxibutirato capilar vs tira
reactiva urinaria:
Sensibilidad 98.1% vs. 98.1%
Especificidad 78.6% vs. 35.1% (p < 0.01)
Valor predictivo (+) 34.9% vs. 15%
Valor predictivo (-) 99.7% vs. 99.4%
Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. Diagnostic accuracy of point-of-care
testing for diabetic ketoacidosis at emergency department triage: beta-hydroxbutyrate
versus the urine dipstick. Diabetes Care. 2011;34(4):852-854.

28. CCoonnssiiddeerraacciioonneess
 Dosaje de pH venoso puede ser una
aletrnativa al dosaje arterial (nivel de
evidencia 2)
– Diferencia promedio fue de 0.03 (rango 0.0-
0.11)
– Alta correlación entre ambas mediciones
 pH (coeficiente de correlación= 0.9689)
 Bicarbonato (coeficiente de correlación = 0.9543)
Kelly AM. The case for venous rather than arterial blood gases in diabetic
ketoacidosis. Emerg Med Australas. 2006;18(1):64-67.
Ann Emerg Med 1998 Apr;31(4):459
Emerg Med J 2001 Sep;18(5):340

29. Formulas: BUN (mg/dl) = Urea (mg/dl) /2.1428

30. CCoonnssiiddeerraacciioonneess
Ausencia de cetonas en tira reactiva urinaria
tiene un valor predictivo negativo > 99% (level
2 [mid-level] evidence)
Sensibilidad: 99%
Especificidad: 69%
Valor predictivo (+): 35%
Valor predictivo (-): 100%
Ann Emerg Med 1999 Sep;34(3):342

31. CCoonnssiiddeerraacciioonneess
Comparación del rendimiento diagnóstico del
dosaje de beta-hidroxibutirato capilar vs tira
reactiva urinaria:
Sensibilidad 98.1% vs. 98.1%
Especificidad 78.6% vs. 35.1% (p < 0.01)
Valor predictivo (+) 34.9% vs. 15%
Valor predictivo (-) 99.7% vs. 99.4%
Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. Diagnostic accuracy of point-of-care
testing for diabetic ketoacidosis at emergency department triage: beta-hydroxbutyrate
versus the urine dipstick. Diabetes Care. 2011;34(4):852-854.

33. TTrraattaammiieennttoo
 Insulina R, en infusión continua EV, es el
tratamiento de elección.
 Bolo 0.1 UI/kg luego infusión continua de 0.1
UI/kg/hora
 Alternativa: Infusión continua de 0.14 UI/kg/hora
sin bolo.
 Si no hay una disminución de la glicemia en 10% (ó
50-75 mg/dL [2.8-4.2 mmol/L]) en la primera hora,
administar bolo EV de insulina R de 0.14 UI/kg ,
luego continuar con la infusión.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343

34. OObbjjeettiivvoo
 Continuar con la infusión hasta que la
glicemia sea de 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
 Cuando se llega a este objetivo:
 Reducir la infusión de insulina R a 0.02-0.05
UI/kg/hora EV (o administar insulina de
acción rápida 0.1 UI/kg SC cada 2 horas)
 Cambiar solución base a dextrosa al 5%
con 0.45% ClNa a 150-250 mL/hora)
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343

35. AAlltteerrnnaattiivvaass
 Análogos de insulina ultra rápidos (lispro o
aspart) pueden ser tan seguro y efectivos
como la infusión EV de insulina R (nivel de
evidencia 2)
 Reservado para pacientes
hemodinamicamente estables, con CAD
leve a moderada, sin requerimiento de
hospitalización en UCI.
Mazer M, Chen E. Is subcutaneous administration of rapid-acting
insulin as effective as intravenous insulin for treating diabetic
ketoacidosis? Ann Emerg Med. 2009;53(2):259-263.

36. AAlltteerrnnaattiivvaass
 Esquema: SC:
 Bolo de 0.3 UI/kg/hora seguido de 0.1
UI/kg/hora hasta glicemia < 250 mg/dL
 Bolo de 0.3 UI/kg/hora seguido de 0.2
UI/kg/ cada 2 horas hasta glicemia < 250
mg/dL
 Seguido de 0.05 to 0.1 UI/kg/hora hasta
resolución de CAD (pH ≥ 7.3, bicarbonato ≥
18 mEq/L)Mazer M, Chen E. Is subcutaneous administration of rapid-acting
insulin as effective as intravenous insulin for treating diabetic
ketoacidosis? Ann Emerg Med. 2009;53(2):259-263.

37. Mazer M, Chen E. Is subcutaneous administration of rapid-acting insulin as effective as
intravenous insulin for treating diabetic ketoacidosis? Ann Emerg Med. 2009;53(2):259-263.
J Clin Endocrinol Metab. May 2008; 93(5): 1541–1552.

38. SSeegguuiimmiieennttoo
 Revisar electrolitos, pH, urea, creatinina y
glicemia cada 2 – 4 horas.
 Mantener glicemia entre 150-200 mg/dL
(8.3-11.1 mmol/L) hasta resolución de CAD.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343

39. ¿CCuuáánnddoo ssuussppeennddeerr llaa
iinnffuussiióónn??
 Una vez resuelta la CAD y cuando el
paciente pueda ingerir alimento:
– Iniciar transición a régimen de insulina SC de
mantenimiento.
– Continuar infusión de insulina EV por 1-2 horas.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343

40. CCrriitteerriiooss ddee RReessoolluucciióónn
 Resolución: todos los siguientes
criterios:
 Glicemia < 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
 HCO3 ≥ 15 mEq/L (15 mmol/L) o anion gap
≤ 12 mEq/L
 pH (venoso) > 7.3
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343

41. ¿QQuuiieenneess ddeebbeerrííaann sseerr mmaanneejjaaddooss
eenn UUCCII??
 CAD severa
 Hipotensión
 Anasarca
 Comorbilidad: cualquier enfermedad en
estado crítico o avanzado.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343

42. ¿Quienes deberían ser manejados
en UCI?
 Joint British Diabetes Societies recomienda
tratamiento en área crítica, si se cumple alguna
de las siguientes condiciones:
 Edad: menos de 25 años y más de 60 años
 Embarazo
 Falla renal o cardiaca
 Alguna otra comorbilidad en estadio crítico.
 CAD severa
Joint British Diabetes Societies (JBDS) guideline on management of diabetic
ketoacidosis. Diabet Med. 2011 May;28(5):508-15

43. CCAADD SSEEVVEERRAA
 Joint British Diabetes Societies
 CAD severa, alguno de los siguientes criterios:
 Cetonas sérica > 6 mmol/L
 HCO3 venoso < 5 mmol/L (5 mEq/L)
 pH (venoso/arterial) < 7.1
 Anion Gap > 16
 Hipokalemia (K < 3.5 mmol/L [3.5 mEq/L])
 Escala de Glasgow < 12
 PAS < 90 mm Hg
 FC > 100 latidos por minuto < 60 latidos por minuto.
 Saturación de O2 < 92%
Joint British Diabetes Societies (JBDS) guideline on management of diabetic
ketoacidosis. Diabet Med. 2011 May;28(5):508-15

44. EEssttaaddoo HHiippeerroossmmoollaarr HHiippeerrlliiccéémmiiccoo

45. PPoobbllaacciióónn eenn RRiieessggoo
 Diabetes mellitus tipo 2.
 Ancianos.
 Niños, estos además son mas propensos a
padecer de estados mixtos (CAD + HHS).
Scott A, Claydon A. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management
of hyperosmolar hyperglycaemic state (HHS) in adults with diabetes.
Joint British Diabetes Societies 2012 Aug

46. FFiissiiooppaattoollooggííaa
 Niveles disminuidos de insulina y aumento
de niveles de hormonas contra reguladoras.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.

47. FFiissiiooppaattoollooggííaa
 Hiperglicemia: aceleración de la gluco
neogénesis y glucogenolisis.
 Hiperosmolaridad: glucosuria ocasiona diuresis
osmótica, pérdida de agua y electrolitos, y
alteración de la función renal.
 Deshidratación.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.

48. CCuuaaddrroo CCllíínniiccoo
 Incremento de síntomas (poliuria, polidipsia)
 Pérdida de peso
 Debilidad
 Alteración del estado y nivel de conciencia
(sospechar de edema cerebral)
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment. Am Fam
Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

49. CCuuaaddrroo CCllíínniiccoo
 Signos of deshidratación (taquicardia,
hipotensión, mucosas secas).
 Estado neurológico alterado.
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment. Am Fam
Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

50. DDeeffiinniicciióónn
 GGlliicceemmiiaa >> 660000 mmgg//ddLL ((3333..33 mmmmooll//LL))
 HHCCOO33 ≥≥ 1188 mmEEqq//LL ((1188 mmmmooll//LL))
 PPHH sséérriiccoo >> 77..33
 DDeesshhiiddrraattaacciióónn
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment.
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

51. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in
adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.

55. CCoommpplliiccaacciioonneess yy PPrroonnóóssttiiccoo

56. CCoommpplliiccaacciioonneess
 Hipoglicemia
 Hipokalemia
 Falla renal aguda
 Deshidratación severa
 Shock
 Hipofosfatemia
 Edema cerebral: 0.5%-1% de casos.
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment. Am Fam
Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

57. MMoorrttaalliiddaadd
 Tasa de mortalidad de la CAD es de 1-5%
en USA. La mortalidad aumenta si se
desarrolla edema cerebral, llegando a
20%-25%
 Tasa de mortalidad del EHH es de 2 -5%,
en niños 30-35%.
Westerberg DP. Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment. Am Fam
Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

58. GGRRAACCIIAASS